Apresentação do PowerPoint
Propaganda
ONCOFERTILIDADE Andréa Paiva Gadêlha Guimarães Oncologista Clínica do Hospital A.C.Camargo Cancer Center e do Centro Paulista de Oncologia • Aumento da incidência de câncer geralmente ocorre em pacientes com > 50 anos, mas milhares jovens a cada ano também são diagnosticados com câncer • Tratamentos : aumentam sobrevida mas podem ter efeito sobre fertilidade • Infertilidade : fator stress / risco pode afetar na decisão de tratamento, conhecimento das opções de preservação Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Formas de Preservação da Fertilidade Tradicionais Criopreservação de esperma Criopreservação de oócitos ou embrião Experimentais Proteção farmacológica gonadal Criopreservação de tecido ovariano Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Há aumento risco de câncer de mama em pacientes com estimulação ovariana por infertilidade ? Adicione seu título Terapia de Reposição Hormonal TRH (Terapia de Reposição Hormonal) : aumenta risco RR 1.35 uso por 05 anos ou mais Níveis elevados de estrógenos aumentam risco de câncer de mama Estimulação ovariana em pacientes inférteis Aumento níveis estrógenos transitório e por curto tempo Revisão e metaanálise 20 estudos mais 207.914 pacientes Sem aumento de risco , mas estudos heterogêneos Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Há aumento risco de câncer de mama em pacientes com estimulação ovariana por infertilidade ? • Análise de subgrupo : FIV Sem aumento risco de câncer de mama (SR= 0,96; 95%(CI 0,81-1,14) • Análise subgrupo : fora FIV Aumento de risco (SR =1,26; 95% (CI1,06-1,50), porém estudo realizados antes 1980 Metaánalise: não há aumento do risco de câncer de mama com os tratamentos hormonias para infertilidade Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Há aumento risco de câncer de mama em pacientes com estimulação ovariana por infertilidade ? • Estudo coorte EUA • Efeitos longo prazo Clomifeno X Gonadotrofinas • Follow up 30 anos 9892 mulheres problemas infertilidade,749 desenvolveram ca de mama Clomifeno: não aumentou risco (HR1,05; 95% CI 0,90-1,22), exceto Dose >225mg e múltiplos ciclos > ou = 6 ciclos (HR 1,27 (95%CI1,02-1,59) Gonadodrofinas: não aumentou risco (HR1,14. 95% CI 0,89-1,44), independente da dosagem , número de ciclos e idade do primeiro uso Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Deve o paciente ser referenciado a uma clínica de fertilidade antes de iniciar o tratamento do câncer ? SIM Cirurgia : alterações anatômicas ou vasculares Quimioterapia e radioterapia: efeitos gonadais diretos (destruição folículos, comprometer número, motilidade, morfologia e integridade do DNA dos espermatozóides) Terapia endócrina : efeito direto: durante o tratamento (alterando função ovulatória e endometrial) Efeito indireto: atraso na concepção Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Deve o paciente ser referenciado a uma clínica de fertilidade antes de iniciar o tratamento do câncer? Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Deve o paciente ser referenciado a uma clínica de fertilidade antes de iniciar o tratamento do câncer ? • Discutir: Impacto do tratamento na fertilidade Opções de preservação de fertilidade • Infertilidade: Idade Tipo de câncer História de tratamento infertilidade prévio e comorbidades Tratamento do câncer : tipo e dose QT / necessidade tratamento adjuvante Tipo, dose e campo de radioterapia SIM TODOS OS QUE DESEJAM CONCEPÇÃO FUTURA Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Gravidez pós diagnóstico de câncer é segura? • SIM • População de pacientes em idade reprodutiva com diagnóstico de câncer, cerca de 50% deseja engravidar após tratamento • Os sobreviventes de câncer tem fecundidade inferior a população geral • Sobreviventes de câncer de ovário, testículo e Linfoma Hodgkin em homem apresentam aumento de gestações com o tempo, diferente de leucemias, câncer de colo uterino e mama onde este número se reduz. Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Gravidez pós diagnóstico de câncer é segura? • Em câncer de mama ocorre uma redução de 67% de chance de gestação após tratamento por dano na reserva ovariana, ou por receio de piora da evolução do câncer de mama, possível ocorrência alterações congênitas ou risco obstétrico ou no nascimento • Pós câncer de mama há maior incidência (30%) de aborto, cesárea, prematuro ou de baixo peso Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Gravidez pós diagnóstico de câncer é segura? SIM • Gravidez não deve ser desestimulada inclusive pacientes com câncer de mama RE + que fazem hormonioterapia adjuvante • Estudo POSITIVE em andamento (interrupção temporária da HT adjuvante ) • Intervalo ideal??? (idade, reserva ovariana, risco de recidiva individual, tempo do término do tratamento ) • Ideal período de menor risco de recidiva, 3 a 6 meses após última dose QT Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Estratégia de criopreservação de gametas ou embriões são aceitas pelo pacientes jovens com câncer quando disponíveis e acessíveis? Sim • Criopreservação de esperma: fácil coleta, sem atraso para ínicio do tratamento • Criopreservação de oócitos ou embriões: mais difícil se há necessidade de início de tratamento urgente, excelente interação entre oncologista e unidade de fertilização • Homens : opção por preservação fertilidade ocorreu em 95% dos casos • Mulheres: opção por preservação fertilidade varia de 2 a 50% (discussão oncologista com centros fertilização sobre formas e segurança ) Quais os resultados e segurança das tecnologias de reprodução assistida em homens tratados com quimioterapia? • Quimioterapia e radioterapia levam a danos no epitélio germinativo e consequentemente a oligozoospermia ou azoospermia • A idade pre- pubere não é um fator protetor dos insultos gonadotróficos, o câncer por si pode levar a alteração da espermatogênese Não há estratégia médica para proteção do epitélio germinativo Padrão: criopreservação do semen Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Quais os resultados e segurança das tecnologias de reprodução assistida em homens tratados com quimioterapia? Concepção espontânea Concepção com ART pós RT/QT com espermatogêse residual (ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides)) Concepção com ART com semen criopreservado #Dados recentes (estudo EUA): extração semen testicular através de microcirurgia : usado em pacientes com azoospermia pós QT Eficácia • Semelhante a pacientes infertéis sem câncer, que usaram semen criopreservado • Mal formações semelhantes a população normal • Terapia para o câncer prévia não aumentou mal formação , nem utilização de semen criopreservado Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 É seguro o controle de estimulação ovariana em mulheres com câncer ? • “Random start protocols ”, protocolos de estimulação randômico estimula a luteólise , permitindo a estimulação ovariana em qualquer período do ciclo menstrual sem esperar até a fase folicular (requer 02 semanas ) • Exposição curta a altos níveis de estrógeno – mais seguro (menos síndrome de hiperestimulaçao ovariana e menor risco nas pacientes com câncer de mama ) • Não há atraso para ínicio do tratamento do câncer Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Kathryn Coyne et al. Frontiers in Public Heath 05 dec 2014 vol 2, article 246 É seguro o controle de estimulação ovariana em mulheres com câncer ? “Random start protocols ”: • Gonadotrofinas (HCG ) • Tamoxifeno ou Letrozol (doença hormonioresponsiva/ e ou redução da reserva ovariana (pacientes com mutação BRCA1/2 e /ou doença concomitante) • *sem consequência na qualidade de óocitos ou embriões , similar taxa gestação da população sem câncer Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Kathryn Coyne et al. Frontiers in Public Heath 05 dec 2014 vol 2, article 246 É seguro o controle de estimulação ovariana em mulheres com câncer ? Evitar a COS : • Criopreservação de oócitos imaturos ou oócitos maturados in vitro (em investigação) Coleta ocorre em 3 a 5 dias Oócitos imaturos podem ser criopreservados após a maturação in vitro Oócitos imaturos podem ser criopreservados e a maturação in vitro ser realizada antes da insseminação Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Kathryn Coyne et al. Frontiers in Public Heath 05 dec 2014 vol 2, article 246 É seguro o controle de estimulação ovariana em mulheres com câncer ? • TRA(terapia reprodução assistida) em paciente com câncer de mama • Mais favoráveis : tumores hormonioresponsivos , baixo grau tumoral e sem linfonodos comprometidos • Seguimento 50 meses sem alteração sobrevida global ou livre de doença entre a gestação espontânea e naquelas com TRA • Dados atuais são limitados para segurança com COS em pacientes com câncer Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Kathryn Coyne et al. Frontiers in Public Heath 05 dec 2014 vol 2, article 246 Quais são as estratégias de preservação de fertilidade em pacientes com câncer de mama? Nicoletta TC et al. The Breast 23(2014) 503-10 Estratégias de preservação de fertilidade em pacientes com câncer de mama Nicoletta TC et al. The Breast 23(2014) 503-10 Estratégias de preservação de fertilidade em pacientes com câncer de mama Nicoletta TC et al. The Breast 23(2014) 503-10 O Que é preferido criopreservaçao de embriões ou oócitos? E o que esperar com estas estratégias em mulheres com câncer ? • Criopreservação de embriões é proibida na Itália Tanto a criopreservação de embriões ou oócitos são feitos através : Slow freezing Vitrificação: altos níveis de crioprotetores , congelamento rápido , evita toxicidade , taxas de sobrevida dos oócitos e fertilização são maiores Metanalise Cochrane : vitrificaçao oferece maior taxa de gestação que slow freezing RR=3,86, 95%CI 1,63-9,11) Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 O Que é preferido criopreservação de embriões ou oócitos? E o que esperar com estas estratégias em mulheres com câncer ? Taxa de gestação é fortemente dependente : idade Sendo > 40% em pacientes com < 35 anos < 20% em pacientes com > 40 anos * Dados geralmente são das pacientes com infertilidade e a resposta estimulação são diferentes nas pacientes com câncer Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Deve a supressão ovariana com análogo LHRH ser proposto como estratégia para preservar função e fertilidade pré quimioterapia ? • Ainda é experimental • Dados conflitantes de segurança, eficácia (gestação e preservação de função ovariana) • 2 estudos em câncer de mama POEMS – SWOG S0230 doença hormônio insensível PROMISE – GIM6 doença RH+ • Metaánalise Mostraram redução incidência de falência ovariana primária, aumenta da taxa de gestação e da recuperação menstrual Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Deve a supressão ovariana com análogo LHRH ser proposto como estratégia para preservar função e fertilidade pré quimioterapia ? St Gallen 2015 e NCCN - análogo LHRH prevenir falência da função ovariana em câncer de mama RH negativo Análogo LHRH durante a QT+ Técnicas de preservação ovariana Há uma melhor candidata a preservação de tecido ovariano ? • Ainda é experimental Após reimplantação, a função ovariana se recupera em 3 a 6 meses • Taxa de gestação é de 25% pacientes pré puberes que farão terapias gonadotóxicas pacientes com alto risco de insuficiência ovariana com terapia gonadotóxica e que não podem atrasar início do tratamento Pacientes que já fizeram quimioterapia Pacientes com contraindicação a estimulação ovariana Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Mahmoud Salama et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 103 (2016) 10-21 Há uma melhor candidata a preservação de tecido ovariano ? • Vantagem : poucos dias para realização , não atrasa ínicio do tratamento qualquer período do ciclo menstrual não requer estimulação ovariana • Desvantagem : Invasivo ( laparoscopia ou laparotomia ) Risco de reintrodução células malignas com o reimplante • Sucesso depende: Reserva ovariana ( Pacientes com mais de 40 anos não são bons candidatos) Boa triagem (não incluir pacientes risco de contaminação ovariana, como doença malignas hematologicas agressivas e sem análise molecular pré transplante) Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Mahmoud Salama et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 103 (2016) 10-21 Há uma melhor candidata a preservação de tecido ovariano ? • Técnica promissora: criopreservação do cortex ovariano • Indicação: pacientes que já realizaram quimioterapia (após alguns ciclos de QT alguns fóliculos sobrevivem e ficam no córtex ) #coleta oócitos maduros ou imaturos não é recomendado, não resposta a COS, oócitos geneticamente anormais, efeitos deletérios na reprodução (aborto e mal formações) Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Mahmoud Salama et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 103 (2016) 10-21 O Banco de tecido ovariano deve ser encaminhado para laboratório local ou central ? Central • É uma técnica mais aplicada para pacientes com exaustão gonadal • Requer conexão com laboratórios mais especializados para detectar células malignas tanto patológica quanto molecular • Otimização da técnicas de congelamento *Inicialmente a coleta e manejo com paciente em centro local e depois congelamento e estocagem em laboratório central Matteo L et al. BMC Medicine. (2016) 14;1, 1-16 Mahmoud Salama et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 103 (2016) 10-21 Estratégias de preservação de fertilidade em pacientes com câncer ginecológico Federica T et all. Critical Reviews in Oncology /Hematology 97(2016) 206-219 Polat Dursun et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 92 (2014) 258-267 . Estratégias de preservação de fertilidade em pacientes com câncer ginecológico Federica T et all. Critical Reviews in Oncology /Hematology 97(2016) 206-219 Polat Dursun et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 92 (2014) 258-267 Preservação fertilidade em pacientes com Tumores ovário • Epitelial Cirurgia preservadora de fertilidade em selecionados EC precoce(EC I grau ½ e ocasionalmente grau3 e IC ). Deve ser evitada EC IB e IC envolvimento ovariano bilateral e em pacientes jovens <40 anos Tipo de cirurgia não influenciou sobrevida Recidiva ocorreu 1,6% e 4,8% ovário contralateral Preservação fertilidade 60% Cirurgia conservadora e QT : 16 a 50% ficaram grávidas Sucesso concepção ocorreu em > 60% casos e 17 % aborto Federica Tomao et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 97 (2016) 206-219 Preservação fertilidade em pacientes com Tumores ovário • Boderline Preservação fertilidade associada a aumento risco de recidiva mas não aumento da mortalidade Fatores associados aumento do risco de recidiva: idade >30 anos, bilateralidade, cirurgia (cistectomia ou anexectomia) , padrão micropapilar , EC e implantes invasores Sem tem parceiro estimular gestação 03 meses pós cirurgia Se preferir atrasar gestação estimulação ovariana e criopreservação oocitos Estimulação ovariana risco controverso? Alguns autores sugerem aguardar 1 a 2 anos para engravidar e tentar gestação espontânea e evitando estimulação ovariana Federica Tomao et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 97 (2016) 206-219 Preservação fertilidade em pacientes com Tumores ovário • Germinativo • 20% dos tumores de ovário e só 3 a 5% destes são malignos • Geralmente diagnóstico precoce pois sintomas importantes (distensão capsula, sangramentos , necrose) • Envolvimento bilateral raro mais em disgerminoma 10 a 15% Salpingoooforectomia unilateral estadiamento peritoneal e retroperitoneal Taxa de infertilidade baixa mesmo com cirurgia e QT 5 a 10% Criopreservação de oócitos pode ser proposto em pacientes que não querem ou não podem planejar gestação, deve ser realizada 12 meses pós termino do tratamento • Nos casos EC avançado, cirurgia preservadora fertilidade pode ser realizada sem prejuízo na sobrevida Federica Tomao et al. Critical Reviews in Oncology /Hematology 97 (2016) 206-219 Preservação fertilidade em câncer de colo uterino • Cirurgia preservadora de orgão: Estadios precoce : tu <2 cm Conização Traquelectomia vaginal, abdominal ou minimamente invasiva + laparoscopia com linfadenectomia pélvica • QT neoadjuvante Tu > 2 cm • Doença avançada : contraindicada preservação fará QT/RT , pode ser feito coleta oócitos se parceiro e transferir embrião • Transplante útero Preservação fertilidade em câncer de endométrio • Cirurgia padrão : HTA +SOB e linfadenectomia paraórtica Cirurgia preservadora fertilidade casos isolados: 40 anos,EC precoce, tu baixo grau, sem invasão miometrial, paciente altamente desejosa gestação Progestágenos medroxiprogesterona e acetato megestrol , taxa de resposta 42 a 100% • Tratamento por 3 meses e reavaliação: se persistir doença ou progressão – realizar tratamento definitivo radical • Dados limitados desta estratégia Objetivo Proporcionar a capacidade de gestação mas sem esquecer da segurança! Obrigada pela atenção ! [email protected]
