Infecções do Trato Respiratório
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Infecções do Trato Respiratório Michelle Zicker Junho/2011 Caso clínico 1 Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas. EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares. ◦ OBS: terceiro paciente semelhantes naquela noite. com queixas Caso clínico 1 Plantonista faz as hipóteses: ◦ IVAS viral ◦ Sinusite bacteriana aguda – cefaleia. ◦ Não quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta. Caso clínico 1 Plantonista solicita: ◦ Hemograma ◦ Radiografia de tórax ◦ Teste rápido para Influenza na secreção nasal. Caso clínico 1 Resultados... ◦ Hemograma: Hb 14,1 g/dL Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda Plaquetas: 162 000 ◦ Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES ◦ Teste rápido para Influenza: POSITIVO Influenza Doença respiratória aguda, auto-limitada Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno) A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias ◦ Alta taxa de ataque ◦ Aumento da mortalidade Influenza Transmissão: ◦ Gotículas ◦ Aerossóis gerados por tosse e espirros Três gêneros: ◦ A – mudança antigênica contínua ◦B ◦ C – raramente causa doença humanos em Influenza • Desnudamento mucosa por liberação viral de toda lise e • Supressão da quimiotaxia de neutrófilos • Aumento da bacteriana aderência Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção! Influenza Quadro clínico: ◦ Sintomas não específicos para estabelecer diagnóstico definitivo. ◦ Pista: apresentação de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%). ◦ Maior taxa de infecção em crianças e adultos jovens Ausência de imunidade por exposição ◦ Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos Influenza Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dor de garganta Lacrimejamento Coriza abundante Dor de ouvido Rouquidão Cansaço Dor torácica Influenza Exacerbação de doenças crônicas: ◦ Asma e DPOC Tosse persistente por meses ◦ Insuficiência cardíaca ◦ ↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia Influenza Complicações infecciosas ◦ ¾ das mortes atribuídas ao Influenza ◦ Infecção bacteriana ◦ Idosos e pacientes com doenças metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas ◦ Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 714 dias do quadro agudo Influenza Complicações infecciosas: ◦ Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Diagnóstico ◦ Teste rápido Influenza A e B Diferencia Influenza de outros vírus e de infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle Influenza Diagnóstico: ◦ Outros: cultura viral, PCR, sorologia ◦ HMG, perfil metabólico, cultura de escarro e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto Influenza Manejo: ◦ Pacientes saudáveis, +48h de sintomas: Sintomáticos: antitérmicos, descongestionantes analgésicos, ◦ Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: Redução da duração da doença em 1,5 dia Não previne pneumonia ou hospitalização por Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias Influenza Prevenção: ◦ Pacientes internados: precauções respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC) ◦ Vacina: Estimular a vacinação nos grupos indicados em todas as oportunidades. Até 70% dos pacientes com complicações por Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação. Influenza Indicações: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Pessoas > 60 anos Crianças de 6 meses – 2 anos Profissionais da saúde Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas TOS, TMO, HIV/AIDS Imunodeficiência congênita Doadores de órgãos e medula cadastrados Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear Doenças neurológicas incapacitantes Usuários crônicos de aspirina Caso clínico 1 Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica Caso clínico 2 Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%; Caso clínico 2 Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente. Sinusite aguda Definições: ◦ Processo inflamatório que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários. ◦ Aguda: até 4 semanas de sintomas ◦ Crônica: > 12 semanas Sinusite aguda Pacientes com sintomas sinusais Rinosinusite aguda Rinosinusite infecciosa aguda Rinosisnusite bacteriana aguda Sinusite aguda Causas: ◦ Fatores do hospedeiro Rinite alérgica Anormalidades anatômicas Neoplasias Fibrose cística Síndrome dos cílios imóveis ◦ Fatores externos Infecções bacterianas, virais e fúngicas Tabagismo Exposição ocupacional Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda: ◦ Infecção viral aguda: Obstrução dos óstios de drenagem dos seios Distúrbio dos mecanismos de clearence de muco ◦ Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo) Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda: ◦ Aspiração do seio maxilar de pacientes com sinusite comunitária: 383 Crescimento de bactéria em 59% Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaeróbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espécies de estreptococos Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461 Sinusite aguda Fungos: ◦ Suspeitar em imunossuprimidos: TOS Neoplasias hematológicas Neutropenia AIDS avançado Diabetes Sinusite aguda Quadro clínico: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dor/pressão facial Obstrução nasal ↓ olfato Secreção nasal Gotejamento nasal posterior Espirros Cefaleia Dor maxilar Febre Sinusite aguda Complicações: ◦ Celulite periorbitária (eritema, edema, febre e toxemia) ◦ Tromboflebite séptica do seio cavernoso ◦ Meningite ◦ Empiema subdural ◦ Abscesso cerebral Sinusite aguda Diante de um paciente com sinusite aguda: Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos? Sinusite aguda Esse paciente tem sinusite aguda? Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana? Sinusite aguda Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda: ◦ Padrão ouro: punção paranasais com cultura dos seios Tecnicamente difícil Desconfortável Cara Utilidade no PS??? Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro! Sinusite aguda Williams et al, prospectivamente: ◦ 247 pacientes com sintomas de sinusite ◦ Registrou presença ou ausência de 16 itens da história médica + 5 itens de exame físico ◦ Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições ◦ 5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado Nenhum fator discriminatório isoladamente teve poder Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710. Sinusite aguda Característica Sensibilidade Especificidade Dor maxilar 18% 93% Ausência de melhora com descongestionante 80% 28% Secreção nasal colorida 75% 52% Transiluminação anormal 73% 54% Secreção purulenta ao exame 51% 76% Número de preditores Probabilidade de sinusite radiográfica 0 9% 1 21% 2 40% 3 63% 4 81% 5 92% Sinusite aguda Hansen et al: ◦ 147 pacientes com suspeita ◦ TC seios da face Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento ◦ 70% submetida a punção ◦ 53% receberam o diagnóstico Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236. Sinusite aguda Exame de imagem: ◦ Engels et al em meta-análise: Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80% “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de membrana: S90% e E61% “Opacificação”: S41% e E85% Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862 Sinusite aguda Tratamento: ◦ Sintomáticos: Descongestionante oral x nasal Anti-histamínico Anti-inflamatórios AINE Corticoide intranasal ATB: ◦ Efeitos adversos ◦ Custo ◦ Emergência de resistência Sinusite aguda Antibioticoterapia: ◦ Duas meta-análises semelhantes: com resultados Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicações bacterianas ◦ ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso Sinusite aguda Qual ATB escolher? • Preferir o menor espectro: o Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato o Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae Sinusite aguda Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Azitromicina +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++ Sinusite aguda Duração do tto: ◦ Maxilar: 5 a 7 dias ◦ Demais 7 a 10 dias Sinusite aguda Recomendações: ◦ Imagem não é recomendada nos casos não complicados: Imagem não é superior ao exame clínico Na ausência de forte evidência clinica: a duração da doença é útil: Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!! Sinusite aguda Recomendações: ◦ Sinusite bacteriana aguda leve moderada não precisa de ATB: ou Sintomáticos! ◦ Devem receber ATB: Sintomas graves Persistência de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda. Caso clínico 3 Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga. EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD Caso clínico 3 Plantonista hipóteses: faz as ◦ IVAS ◦ Pneumonia ◦ Sinusite bacteriana aguda Solicitou: ◦ RX tórax ◦ Hemograma, bioquímica ◦ Gasometria arterial seguintes Caso clínico 3 Pneumonia comunitária Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas. Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse) + Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso) + Pelo menos um dos dados abaixo: Sinais focais de pneumonia à ausculta Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra explicação Ausência de outra explicação para a doença Pneumonia comunitária Ocorre: ◦ ◦ ◦ ◦ Aspiração de secreção orofaríngea Via hematogênica (endocardite D) Inalação de aerossóis (TB ou Legionella) Contiguidade (abscesso hepático) Pneumonia comunitária Pneumonia comunitária Pneumonia comunitária • Exames recomendados ◦ Radiografia de tórax PA e perfil • Exames desejáveis ◦ Hemograma ◦ Oximetria de pulso Gasometria arterial se oximetria alterada • Exames adicionais ◦ De acordo com características clínicas e história do paciente Pneumonia comunitária RX tórax: ◦ Infiltrado intersticial difuso Pneumonia comunitária RX tórax: ◦ Consolidação focal ou lobar Pneumonia comunitária RX tórax: ◦ Opacidades multifocais Pneumonia comunitária 21 anos Saudável Sinais vitais e oximetria normal Infiltrado no RX Assistência médica 76 anos DM Hipotenso Hipoxemia Opacidade multilobar Pneumonia comunitária Guidelines IDSA/ATS: ◦ Uso de scores de gravidade ou prognóstico CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos PIS: Pneumonia Severity Index Mortalidade em 30 dias Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais Classe I: 0,1-,04% Classe II: 70 - 0,6-0,7% Classe III: 71-90 - 0,9-2,8% Classe IV: 91-130 - 9,3% internação Classe V: > 130 - 27% UTI Pneumonia comunitária Pneumonia comunitária Duração do tto: ◦ ◦ ◦ ◦ Mínimo 5 dias Até completar 48-72h sem febre Nenhum sinal de instabilidade. Prolongar pode ser necessário: Complicações: endocardite e meningite Quando o agente for identificado e a terapia inicial inadequada S.aureus, Legionella, Burkholderia Pneumonia comunitária Reavaliações radiológicas: ◦ No paciente com melhora clínica necessárias novas avaliações (B+) ◦ Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com evolução clínica satisfatória (D) ◦ Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem ou houver risco de tumores (C) ◦ É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento dos pacientes internados (D). não são Caso clínico 3 Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto. OBRIGADA!
