artigofisioterapia2016

Atendimento Fisioterapêutico em Pacientes oncológicos criticamente
enfermos internados na Unidade de Tratamento Intensivo.
Autor: Daniel Xavier
Pesquisador da Fcecon -DCP/CNPQ
www.fisioterapiamanaus.com.br
Lattes: http://lattes.cnpq.br/7994818037398569
dgp.cnpq.br/dgp/espelhorh/7994818037398569
A Fisioterapia em oncologia: O Nascimento de uma nova especialidade
O ano de 2009 com o reconhecimento da fisioterapia onco-funcional como
especialidade fisioterapêutica, coroou a luta incessante de todas as organizações e entidades
que agiam em prol de uma melhor prestação de serviços fisioterapêuticos, contemplando o
profissional habilitado para lidar com as nuances e especificidades inerentes tão somente ao
paciente oncológico34,22.
Conforme a resolução nº. 364/2009 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (COFFITO), de 20 de Maio de 2009 e publicado no DOU nº. 112, Seção 1, em
16/6/2009, página 42, Reconhece a Fisioterapia Onco-Funcional como especialidade do
profissional Fisioterapeuta e dá outras providências:
“… Considerando a necessidade de prover, por
meio de uma assistência
profissional adequada e específica, as exigências clínico-cinesiológicofuncionais dos
decorrentes
indivíduos
de
portadores
de
débitos
funcionais,
doenças oncológicas.”
O fisioterapeuta, assim como os demais profissionais da área da saúde estão sujeitos
a presenciarem frequentemente situações de óbito, devendo este estar preparado para tais
ocorrências. No entanto, durante os cursos de formação profissional, primou-se pela
qualidade técnico-científica, subvalorizando os aspectos humanistas. Os cursos de
fisioterapia raramente abordam as necessidades dos pacientes terminais e tampouco o tema
morte, resultando em profissionais que se baseiam somente em conceitos técnicos e dão
pouco crédito aos relatos do paciente22.
Quando
o
profissional
está
apto
a
prever
as
possíveis
complicações,
consequentemente estará mais bem preparado para o caso destas ocorrerem. A ocorrência de
úlceras de decúbito, infecções, dispneia ou parada cardiorrespiratória, são alguns exemplos
de complicações que se forem deixados para terem seus cuidados decididos na hora em que
acontecem podem levar a tomada de decisões equivocadas ou errôneas, além de causar um
custo adicional ao tratamento desta complicação24,22 .
A terapia física, a seleção de técnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados
esperados. Implementar técnicas fisioterapêuticas sem estabelecer objetivos claros gera
insegurança para o profissional e diminuem a confiança do paciente. O benefício a ser
buscado é preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possível,
para a independência funcional do paciente24,25.
A fisioterapia onco-funcional é uma especialidade que tem como objetivo preservar,
manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do
paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico19.
O fisioterapeuta onco-funcional deve estar apto para desenvolver suas atividades
com pacientes infantis, adolescentes, adultos jovens e idosos, em situações que vão desde a
cura aos casos em que ela é irreversível, e desenvolver seus programas de tratamento dentro
deste contexto22. O profissional dessa área deve saber lidar com as sequelas próprias do
tratamento oncológico, atuando de forma preventiva para minimizá- las19,34.
A existência de poucos trabalhos que contemplam a fisioterapia onco-funcional
reflete a contextualização de uma das mais recentes especialidades do fisioterapeuta.
Imperioso, portanto, que as instituições, bem como os profissionais que desenvolvem seu
trabalho com este grupo específico de pacientes, procurassem e disponibilizassem cursos de
aprimoramento profissional e que sejam ofertadas maiores possibilidades de especializações
nesta área única da atuação fisioterapêutica 34.
Entrementes, é necessário também que as Instituições de Ensino Superior (IES),
reformulem as suas grades curriculares de forma a oferecerem para seus graduandos à
possibilidade de vivenciarem
em
caráter teórico-prático a área
da oncologia.
Fundamentando, portanto, a formação integral do futuro profissional com experiência e
vivência em todas as especialidades que contemplam a fisioterapia atualmente34 .
A Unidade de Tratamento Intensiva Oncológica
A fisioterapia dedicada ao paciente crítico tem seu início no mundo na década de
1950 com a crise da poliomielite. Inicialmente tinha seu enfoque na assistência ventilatória
com manuseio dos ventiladores não invasivos chamados de pulmão de aço (Iron Lung).
Após este período, vem sido incorporada ao atendimento dos pacientes principalmente no
aspecto respiratório, a chamada fisioterapia pneumo-funcional, e a neurológica então neurofuncional15.
No ano de 2011 através da resolução COFFITO Nº 392, de 04 de outubro de 2011 (DOU nº. 192, Seção 1, em 05/10/2011, página 160) - Reconhece a Fisioterapia em Terapia
Intensiva como especialidade do profissional fisioterapeuta o que estabelece normas e
diretrizes que nortearão a formação de profissionais habilitados e capacitados no manejo do
paciente criticamente enfermo internado na UTI.
Nos últimos anos, avanços nos cuidados dos pacientes com câncer possibilitaram
maior probabilidade de controle ou cura da doença. Entretanto, os usos de tratamentos
quimioterápicos e cirúrgicos mais agressivos implicam diretamente na maior utilização de
leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)19. Também, na última década, estudos têm
demonstrado que os avanços recentes nos cuidados intensivos se traduziram na redução da
mortalidade de pacientes críticos com câncer, mesmo em populações de maior risco como
pacientes com sepse ou submetidos à ventilação mecânica21.
Uma UTI de hospital oncológico guarda características próprias em relação às UTIs
gerais, pois permite admissão de pacientes que não teriam espaço em outras unidades por
questões éticas e necessidade constante de rotatividade pela falta de vagas2.
Entretanto, ainda que o papel da fisioterapia intensiva atualmente esteja bem
estabelecido dentro dos critérios de inclusão e atuação como componente da equipe
interdisciplinar, o seu papel em áreas específicas como a prestação de serviços em uma UTI
oncológica, carece de respaldo técnico-científico34.
As particularidades inerentes a estes clientes como o caráter progressivo de suas
disfunções clínicas, a mielossupressão, a maior predisposição às infecções das vias
respiratórias, a caquexia, a plaquetopenia, as alterações cinético-funcionais provenientes da
intervenção cirúrgica e das técnicas adjuvantes ao controle/combate da neoplasia, parecem
em um primeiro momento contra-indicar ou no mínimo tornar o processo fisioterapêutico
menos atuante27,34.
A intervenção fisioterapêutica em pacientes oncológicos é relativamente recente, a
sua aceitação enquanto medida terapêutica efetiva ainda é controversa, na medida em que a
existência do paradigma câncer-morte ainda impera e resiste na mentalidade e no manejo do
cliente oncológico34.
Em todos estes pacientes, o câncer e sua intervenção terapêutica necessária muitas
vezes produzem significativa perda funcional permanente ou em longo prazo, requerendo
reabilitação para retorno do indivíduo à independência funcional e para melhorar a qualidade
de vida2.
A fisioterapia intensiva em oncologia apresenta um considerável leque de
possibilidades terapêuticas para o manejo do paciente grave internado nas UTIs, entretanto,
as indicações e contra-indicações das manobras usuais, bem como seus objetivos
terapêuticos, se mostram insuficientes como norteadores dos procedimentos e das condutas
profissionais, principalmente ao estendermos a prestação de serviço ao cliente oncológico 34.
A atuação do fisioterapeuta intensivista em oncologia
Atualmente existem poucos estudos com qualidade metodológica satisfatória quanto
à utilização dos recursos fisioterapêuticos em pacientes oncológicos. Entretanto, mais
escasso ainda é o material disponível para embasar e nortear a prática da fisioterapia dentro
de uma Unidade de Tratamento Intensivo Oncológica 34.
Nesse sentido, o paciente oncológico diferencia-se em vários aspectos se comparados
a outros grupos de pacientes internados na UTI, desde as particularidades inerentes ao
processo neoplásico como a mielossupressão (anemia, plaquetopenia, e leucopenia),
distúrbios de coagulação e dor, como o processo terapêutico adjuvante, seja curativo ou
paliativo, no combate à progressão tumoral, como a quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia
oncológica2.
Para tanto, as condutas intervencionistas realizadas por parte da fisioterapia,
deveriam seguir um rígido protocolo de atendimento, onde o direcionamento terapêutico,
obrigatoriamente, basear-se-ia nas condições peculiares apresentadas pelo paciente
oncológico como a plaquetopenia, a anemia e a progressão tumoral propriamente dita34.
As instituições estão cada vez mais adotando protocolos preestabelecidos pelos
membros da equipe multiprofissional que atua nas UTIs, com base nas condições clínicas
dos pacientes e nas recomendações adotadas mundialmente1,20.
Entretanto, não dispomos de protocolos que norteiem o atendimento fisioterapêutico
em nosso serviço de UTI oncológica e nesse sentido, apresentamos dois protocolos
contemplando a fisioterapia respiratória (Anexo 1) e a fisioterapia motora (Anexo 2) de
forma a normatizar o processo de reabilitação em UTI e conferir maior confiabilidade no
manejo do paciente crítico oncológico. Tais protocolos foram inseridos enquanto rotina
fisioterapêutica no ano de 2009 em um centro de tratamento especializado do Amazonas.
Outra condição própria das neoplasias reside no fato de que as infecções do trato
respiratório estão entre as complicações mais comuns no paciente com câncer25,27. Uma série
de fatores aumenta a suscetibilidade à infecções no paciente oncológico como a modificação
e alteração do sistema imunológico advindos da própria neoplasia32,18.
O próprio tratamento adjuvante oncológico, composto pela tríade quimioterapia,
radioterapia e cirurgia, contribui sobremaneira para aumentar o risco de infecções graves.
Muitos dos quimioterápicos em voga atualmente são mielossupressores, facilitando a
penetração de microorganismos no hospedeiro; a corticoterapia é imunossupressora; a
radioterapia ocasiona perda da integridade funcional e a intervenção cirúrgica eleva o risco
de infecção associado à mielossupressão27,28.
Além disso, outros fatores como a colonização por bactérias hospitalares resistentes,
a desnutrição e caquexia associada à baixa ingesta e o uso de procedimentos invasivos como
sondas, catéteres, punções e nutrição parenteral prolongada, comprometem ainda mais a
integridade das barreiras mecânicas do organismo, conferindo ao paciente maior risco de
infecção 28 .
Com o atual reconhecimento da fisioterapia como elemento imprescindível no
combate e melhora das infecções do trato respiratório, a partir de técnicas e manobras já bem
estabelecidas, a fisioterapia respiratória (FR) se apresenta como uma poderosa terapêutica a
compor o manejo do paciente oncológico internado na UTI como coadjuvante à
antibioticoterapia28,34.
A fisioterapia respiratória objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória
por meio de outras funções como ventilação/perfusão (V/Q), distribuição e difusão, visando
promover e manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação,
preservando a ventilação pulmonar7.
As manobras de FR consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem
ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras
convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a percussão
torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vibração torácica (manual e mecânica), os
exercícios respiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse além de outras menos
convencionais, como a hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa 18,30,21.
As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as
secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em
algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao
paciente crítico, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais,
de uma UTI 4.
As manobras de higiene brônquica como drenagem postural, tapotagem, vibração,
compressão expiratória, aceleração do fluxo expiratório entre outras, assim como manobras
de reexpansão pulmonar, podem ser realizadas em pacientes oncológicos respeitando os
valores das plaquetas, coagulograma e limiar da dor. Quando a intervenção se faz necessária,
mesmo com valores laboratoriais alterados, opta-se por manipulações “leves” 27.
Ao que parece, a realização da aspiração das vias aéreas em pacientes oncológicos
indiscriminadamente, ainda corrobora o antigo paradigma, de que todo atendimento com
qualidade em fisioterapia respiratória, deve impreterivelmente terminar com a aspiração das
vias aéreas. No entanto, mesmo que o nível de evidência junto ao III consenso de ventilação
mecânica seja baixo, a aspiração é um processo invasivo e requer uma investigação
sistemática que ratifique a sua real necessidade, pois acarreta uma série de efeitos colaterais
34
.
A realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na necessidade
individual16. A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente, diminuição da
oximetria e mudanças do padrão respiratório são indicativas de acúmulo de secreção, no
entanto nenhum parâmetro foi validado ainda16. Apesar de ser claro que a aspiração remove
as secreções das vias aéreas, esta também está associada ao desenvolvimento de hipoxemia,
instabilidade hemodinâmica, lesões e hemorragias locais27. O uso de sedação tópica na
sonda, pré-oxigenação e preparo profissional minimizam estas ocorrências.
Em concordância, Jerre (2010) define que a avaliação da necessidade da aspiração
pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em intervalos fixos e, também, na presença de
desconforto respiratório. A aspiração é um procedimento invasivo, bastante irritante e
desconfortável para os pacientes 20.
Em pacientes oncológicos críticos, onde a mielossupressão e a plaquetopenia são
fatores de considerável relevância, o risco aumentado de infecção presente no manejo da
aspiração das vias aéreas, associado ao risco inerente da técnica no desenvolvimento de
sangramentos locais, reforçam a necessidade de a aspiração ser realizada mediante
indicativos colhidos que justifiquem a sua realização e não uma prática baseada em
paradigmas já ultrapassados 34.
A vibrocompressão, excetuando a aspiração das vias aéreas por se tratar de uma
intervenção não realizada unicamente por fisioterapeutas, foi a técnica mais utilizada durante
o atendimento fisioterapêutico prestado a 136 indivíduos, internados com pneumonia no
Hospital Nossa Senhora da Conceição27.
Sendo uma das manobras mais empregadas na resolução e prevenção ao acúmulo de
secreção, a vibrocompressão é uma conduta de fácil execução e largamente utilizada pela
grande maioria dos fisioterapeutas. Entretanto, passível de contra-indicações, seu uso
indiscriminado e na inobservância de suas indicações, implicará em efeitos adversos aos
esperados27,29,30.
Entretanto, os níveis de plaquetas devem ser observados, principalmente em doentes
críticos oncológicos, sendo naqueles com níveis de plaquetas abaixo de 50.000 mm3, a
vibrocompressão deve ser executada após julgamento criterioso e a níveis abaixo de 20.000
mm3, apenas a vibração sem a usual associação com a compressão da caixa torácica
27,34
(ANEXO 1).
A manobra de compressão/descompressão torácica é uma técnica muito utilizada e
muito eficaz. Alguns autores também a caracterizam como reexpansiva, apesar de seus
benefícios como manobra desobstrutiva serem mais amplos25,29.
O
objetivo
principal
da
pressão
expiratória
é
desinsuflar
os
pulmões.
Fisiologicamente ocorre uma diminuição do espaço morto e, consequentemente, do volume
residual (VR); aumento do volume corrente (VC ou Vt) e maior ventilação pulmonar, que,
por sua vez, oxigenará melhor o sangue. Objetiva-se também com esta manobra um ganho
de mobilidade da caixa torácica, bem como um auxílio na mobilização de secreções. Na sua
parte final, assiste e estimula a tosse, por uma provável tendência de colapso das vias
aéreas26.
A manobra de compressão-descompressão como uma manobra de reexpansão
pulmonar, a ser utilizada na vigência da diminuição da expansibilidade torácica, somada a
redução do murmúrio vesicular na ausculta pulmonar 25,29,32.
Quanto ao seu emprego e segundo a sua realização é segura a níveis de plaquetas
acima de 50.000 mm3, visto que a força compressiva exercida pelo fisioterapeuta pode
exacerbar as condições relativas à plaquetopenia, além de apresentar contra-indicações
absolutas no caso de fraturas ou fissuras das costelas28.
O direcionamento de fluxo tem por objetivo fundamental, direcionar o fluxo de ar
para um dos pulmões a fim de expandí-lo e indicados na vigência de redução localizada da
expansibilidade25,27. Em nosso protocolo, sugerimos sua execução quando baseado na
ausculta pulmonar, observamos uma diminuição do murmúrio vesicular, associado à
diminuição da expansibilidade torácica. Classificado como uma manobra essencialmente
reexpansiva, usualmente não induz a efeitos pronunciadamente deletérios ao paciente, de
forma que entendemos que sua aplicação pode ser realizada em pacientes com níveis de
contagem de plaquetas de até 20.000 mm3, 34.
A drenagem postural (DP) é uma técnica extremamente eficaz, porém pouco
utilizada na prática25. A técnica consta em posicionar o paciente em decúbitos que
favoreçam o deslocamento das secreções brônquicas, por meio do auxílio da força da
gravidade associada à anatomia das vias aéreas29.
A DP pode ser utilizada independente da contagem do número de plaquetas, onde
alguns cuidados devem ser tomados antes e durante a aplicação da técnica. O paciente não
deve ter realizado nenhuma refeição, pelo menos, 2 horas antes do início da drenagem e a
parte hemodinâmica do paciente deve estar sendo monitorizada regularmente. Pacientes com
aumento da pressão intracraniana tem contra-indicação absoluta à drenagem postural 27,28.
O Shaking é uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de
secreções através do sistema de transporte mucociliar26. Realizada apenas durante a fase
expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar
expiratório proveniente dos pulmões 26,29.
Entendemos que a sua aplicação segue os mesmos preceitos aplicados à manobra de
vibrocompressão e seu uso em pacientes oncológicos obedece, portanto, às mesmas
diretrizes vigentes. Podendo substituir a vibrocompressão ou associar-se a esta 34.
O Bag skeezing ou hiperinsuflação manual é um recurso fisioterapêutico que pode
ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões
mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um
aparelho de ventilação mecânica invasiva18,20,32.
Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica,
hipertensão
intracraniana,
hemorragia
peri-intraventricular
grave,
osteopenia
da
prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico20.
Quando usada associada à vibrocompressão, sugerimos seu emprego em pacientes
com a contagem de plaquetas acima de 50.000 mm3; quando utilizada de forma
independente, até 20.000 mm3 30.
Mobilização de pacientes críticos em unidade de
tratamento intensivo
O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de
assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir
incapacidades35. Inclui uma ampla gama de atividades que previnem complicações como
encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares e reduzem a utilização
dos recursos da assistência de saúde durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Estes
exercícios aprimoram ou preservam a função física ou o estado de saúde dos indivíduos
sadios e previnem ou minimizam as suas futuras deficiências, a perda funcional ou a
incapacidade 1.
O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma
complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia
intensiva (UTI) 3. Sua incidência ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados em UTI.
Além de suas condições prévias, vários são os fatores que podem contribuir para ocorrência
desta fraqueza, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como
corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição,
hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade
prolongada 21,32.
O imobilismo acomete os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário,
cardiovascular, respiratório e cutâneo37. O desuso, como no repouso, inatividade ou
imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação nas doenças ou injúrias
promovem um declínio na massa muscular, força e endurance. Com a total imobilidade, a
massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse,
declinar até 1,5 kg ao dia17. Estudos experimentais com indivíduos saudáveis demonstraram
uma perda de 4% a 5% da força muscular por semana. Nos casos em que a conexão neural
para o músculo é destruída, a atrofia muscular ocorrerá mais rapidamente. A ligação entre
hiperglicemia e fraqueza pode estar relacionada aos efeitos tóxicos da mesma, contrariada
pelo efeito neuroprotetor e anti-inflamatório da insulina23.
Todos estes fatores associados contribuem para um prolongamento no tempo de sua
estada na UTI resultando em maiores riscos para complicações, aumento nos índices de
mortalidade e custos mais elevados18. Distúrbios emocionais como a ansiedade e depressão
aumentam o tempo de internação com aumento dos déficits físicos e podem afetar a
funcionalidade e consequente qualidade de vida destes pacientes de um a sete anos após o
evento, comprometendo-os socialmente 33.
Intervenções precoces são necessárias para prevenir problemas físicos e
psicológicos. A atividade terapêutica deve ser iniciada precocemente, para evitar os riscos da
hospitalização prolongada e imobilidade, podendo ser uma das chaves para a recuperação do
paciente 32.
O paciente crítico internado em UTI apresenta restrições motoras graves11. O
posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce do paciente podem significar as
únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados
como fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações secundárias ao
imobilismo8.
Poucos são os estudos que abordam o papel da cinesioterapia em pacientes críticos,
que na fase inicial são vistos como "muito doentes" ou "muito instáveis clinicamente" para
intervenções de mobilização11. Porém, os exercícios terapêuticos demonstram benefícios,
principalmente quando iniciados precocemente, apesar das variedades de abordagens.
Postergar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do
paciente8.
TREINAMENTO DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA.
Força Muscular Respiratória
Para Kisner & Colby (2005), a força muscular é um termo amplo que se refere à
habilidade do tecido contrátil de produzir tensão e uma força resultante com base nas
demandas impostas sobre o músculo. Mas especificamente, força muscular é a maior força
mensurável que pode ser exercida por um músculo ou grupo muscular para vencer uma
resistência durante um esforço máximo único.
Quanto à força da musculatura ventilatória, o autor define como sendo a pressão
máxima ou mínima desenvolvida dentro do sistema respiratório a um específico volume
pulmonar (MIRANDA 2002).
O desempenho ventilatório depende não apenas das propriedades mecânicas dos
pulmões (vias aéreas e parênquima) e da parede torácica, mas também da ação dos músculos
respiratórios, os músculos expiratórios: reto abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo,
transverso, porção interóssea do intercostal interno) e inspiratórios: escalenos, intercostal
externo e porção intercondral do intercostal interno e acessórios: peitoral maior, peitoral
menor, trapézio, serrátil anterior e esternocleidomastóideo (AULER,1995).
Segundo Franco 2003, os músculos respiratórios são músculos estriados que quando
comparados aos músculos esqueléticos da periferia, apresentam maiores fluxo sanguíneo,
capacidade oxidativa e resistência à fadiga. Entretanto, quando ocorre disfunção desta
musculatura e a demanda ventilatória excede sua capacidade, podem ocorrer episódios de
hipoventilação e hipoxemia (DE TROYER, 1998). Vários mecanismos podem contribuir
para o desequilíbrio entre a resistência e a capacidade dos músculos respiratórios e
consequentemente a sua disfunção (SPRAGUE, 2003).
Demonstra Koenig (2001), que à ineficácia dos músculos respiratórios, da força
muscular e da endurance desses músculos podem levar a uma sobrecarga inspiratória,
aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da
respiração. De acordo com Reid (1995), os pacientes com comprometimento respiratório
apresentaram disfunção muscular, o que contribui para intolerância aos exercícios, dispnéia
e hipercapnia. Os sintomas podem ser prevenidos ou reduzidos com um esquema de
treinamento muscular respiratório efetivo.
O treinamento dos músculos inspiratórios é utilizado para treinar o diafragma e os
músculos acessórios que estão enfraquecidos por paralisia parcial, desuso por ventilação
artificial prolongada ou repouso prolongado no leito (UMPHRED, 2004). É de grande
importância o treinamento muscular inspiratório, visto que, ele restabelece a função
muscular respiratória, melhora força e resistência, alcançando uma readaptação progressiva
aos esforços (MENDES, 2006).
Já a fadiga dos músculos ventilatórios, principalmente, o diafragma e outros músculos
inspiratórios constituem um importante problema clínico, pois é uma via comum final em
direção à insuficiência respiratória. A diminuição da força ou resistência muscular pode
acarretar no surgimento prematuro da fadiga dos músculos ventilatórios, bem como a
anormalidade da parede torácica e da mecânica pulmonar, além de volumes anormais que
somados irão comprometer as capacidades geradoras de pressão dos músculos inspiratórios
(IRWIN & TECKLIN, 1994).
Endurance Muscular
Resistência à fadiga é um termo amplo que se refere à habilidade de realizar atividades
de baixa intensidade, repetitivas ou sustentadas, por um tempo prolongado (KISNER e
COLBY 2005).
Ainda citando Kisner e Colby (2005), a resistência muscular à fadiga é a habilidade de um
músculo contrair-se repetidamente contra uma carga (resistência), gerar e manter tensão e
resistir à fadiga por um extenso período de tempo.
Segundo Knobel (2004), endurance muscular é a capacidade do músculo em oferecer
resistência à fadiga, em um determinado tempo de trabalho. A capacidade de endurance
muscular depende do tipo de fibras, do suprimento sanguíneo e da integridade dos elementos
contráteis.
O USO DO THRESHOLD UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO.
Os incentivadores respiratórios são exercitadores que tem como objetivo reexpansão
pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos
respiratórios. Esses exercitadores ou incentivadores respiratórios são recursos mecânicos da
fisioterapia respiratória, normalmente destinados a auxiliar o desempenho muscular
respiratório e a eficiência do trabalho mecânico da ventilação pulmonar, proporcionando
aumento da oxigenação arterial (COSTA, 1999).
Figura: Uso de incentivador respiratório.
Dado: Fonte dados do autor
Normalmente,
esses
incentivadores
respiratórios
caracterizam-se
por
serem
equipamentos portáteis, em geral de plástico ou material semelhante, e de baixo custo. São
de fácil manuseio, descartáveis, e podem ser utilizados tanto em adultos como em crianças.
Todos os incentivadores respiratórios fundamentam-se no oferecimento de uma resistência
(carga) a respiração espontânea do paciente. Essa resistência pode ser exercida por uma
carga pressórica alinear ou por carga pressórica linear (MARINI, 2004).
Provavelmente, é a estratégia mais utilizada para treinar músculos inspiratórios, devido
ao fato de ser realizada com carga linear que se mantém constante, independentemente do
fluxo gerado pelo paciente. Além disso, o aparelho disponível para este tipo de treinamento
(Threshold®– Health – Scan Products, Inc) apresenta baixo custo e facilita sua utilização.
Neste aparelho, a sobrecarga é do tipo spring-load (mola), que impõe uma carga de trabalho
aos músculos inspiratórios mensurada em centímetros de água. O threshold® é um cilindro
de plástico (1,5 cm de diâmetro interno) que possui uma válvula com regulador de pressão
interna, controlada pela tensão da mola. O indivíduo deve inspirar através do bocal com
utilização de clipe nasal e gerar uma pressão subatmosférica capaz de abrir a válvula.
Quando a pressão gerada for maior que a exercida pela mola, o ar inspirado entra através do
aparelho. A sobrecarga é aumentada com o aumento de resistência da mola (BRITTO,
BRANT & PARREIRA 2009).
Ainda Citando Britto, Brant e Parreira (2009), o threshold® teve sua validade testada
nos estudos de Johnson e Gosselink, sendo muito utilizado no treinamento da musculatura
respiratória de pacientes com DPOC. Para ganho de força a maioria dos estudos científicos
descreve esse treinamento sendo realizado de três a sete vezes por semana, com duração de
10 a 30 minutos (uma ou duas vezes ao dia) e intensidade de 30 a 70% da Pimáx e Pemáx.
Os resultados são observados entre 5 e 12 semanas.
Não existem evidências que apontam o treinamento resistivo ou linear como método de
escolha. O resistivo tem a desvantagem de ser fluxo-dependente e o linear necessita da
geração da pressão adequada antes que o fluxo ocorra. O treinamento linear, além de ser
fluxo-independente, possibilita uma melhor relação de tempo inspiratório e expiratório, pois
o aumento da velocidade de contração muscular inspiratória necessária para superar a carga
imposta leva a uma diminuição do tempo inspiratório e, consequentemente, a um aumento
do tempo expiratório (Tempo de relaxamento da musculatura inspiratória) (BRITTO,
BRANT & PARREIRA 2009).
O valor da resistência aplicada é determinado pela analise da força muscular inspiratória, por
meio do manovacuômetro que é um instrumento para mensuração das pressões respiratórias
máximas, ele avalia a força dos músculos respiratórios por meio da PiMáx
(Pressão
Inspiratória Máxima) e PeMáx (Pressão Expiratória Máxima). São feitas três mensurações
tanto para inpiraçao quanto para a expiração. Após essas mensurações, observamos o valor
maior dentre as três, e o utilizamos para se determinar a carga necessária que vai ser
colocada no Threshold (COSTA,2009; SARMENTO, 2009).
Ao realizar a manovacuometria, são realizadas 3 (três) repetições em cada variável do teste
onde as 3 devem ser aceitáveis (sem vazamentos). O valor da PImáx é expresso em
centímetro de água (cmH2O), precedido por um sinal negativo e o valor da PEmáx da
mesma maneira, porém procedido por um sinal positivo. (MOTTER,2011).
O valor normal da PImax em um adulto é de –90 a –120cmH2O e da PEmax é de + 100 a
+150cmH2O em ambos os sexos, após 20 anos de idade, ocorre um decréscimo anual de 0,5
cmH2O (AULER, 2000).
Fraqueza muscular respiratória: PImax= -70 a – 45 cmH2O.
Fadiga muscular respiratória:
PImax = -40 a – 25 cmH2O.
Falência muscular respiratória: PImax= < 20 cmH2O.
O treinamento da musculatura respiratória tem como função habilitar músculos específicos a
realizarem com maior facilidade a função para qual são destinados, objetivando tanto força
muscular quanto endurance (COSTA,2009; SARMENTO, 2009).
Durante o Treinamento dos músculos ventilatórios, inicia-se com uma carga de 40 a 60% da
PImax se o objetivo for endurance, utilizam-se cargas menores com numero de repetições
maiores, e se for ganho de força utiliza-se cargas maiores com repetições menores
(COSTA,2009; SARMENTO, 2009).
O treinamento inclui de duas a três sessões por dia. As sessões podem ser realizadas por
séries (10 repetições) ou por tempo. Utilizando uma porcentagem da PImax obtida, sendo
que a carga de trabalho será ajustada na mola do threshold e as séries devem ser intercaladas
com um período de um minuto de descanso no ventilador. (TADINE, 2010).
Segue abaixo o protocolo de treinamento da musculatura ventilatória proposta e
aplicada aos pacientes internados da UTI do Fcecon. Cabe ressaltar que antes da aplicação
de forma discriminada, se faz necessária a triagem dos pacientes elegíveis ao tratamento
supracitado.
Mobilização precoce em pacientes na unidade de tratamento intensivo
Estágio I
O movimento humano em seu desenvolvimento normal se faz de próximo para distal. Diante
da neurofisiologia do desenvolvimento motor, sugerimos iniciar a terapêutica em MMSS a
partir de movimentos rotacionais de cíngulo escapular e a partir desse momento intervir
sobre os MMSS; da mesma maneira em MMII, sugerimos o inicio da terapêutica a partir da
mobilização de cintura pélvica e posteriormente os MMII.
Preferencialmente, segundo as características neurofisiológicas da FNP- Facilitação neuro
proprioceptiva, as diagonais funcionais de Kabatt, otimizam a manipulação dos paciente
criticamente enfermos e sedados uma vez que atuam diretamente sobre os três eixos e três
planos do movimento, tornando-se sempre que possível a técnica manipulativa de escolha.
Evidentemente, algumas modificações deverão ser efetuadas a fim de serem empregados
com sucesso dentro da unidade de tratamento intensivo, entretanto, princípios fundamentais
da técnica da FNP como:
 Tração - lembrando que a sedação e a curarização comuns em pacientes críticos
internados na UTI leva invariavelmente a uma hipotonia muscular e a decoaptação
articular proveniente do ato da tração deve ser cuidadosa;
 Reflexo de estiramento – Dentre os princípios fundamentais que norteiam a técnica
de FNP, o reflexo de estiramento pode ser amplamente utilizado respeitando sua
correta execução.
 Movimento contemplando os três eixos e três planos do movimento e por fim o
posicionamento do fisioterapeuta intensivista.
Enquanto o paciente estiver inconsciente, deve ser realizado alongamento passivo para os
músculos dos MMSS, em movimentos de rotação externa com abdução do ombro, extensão
dos cotovelos, punho e dedos.
As mobilizações passivas podem ser realizadas em todas as articulações dos MMII e
MMSS, no mínimo duas vezes ao dia. O ideal e que seja realizado duas séries de dez
repetições segundo as diagonais funcionais de Kabatt.
Estágio II
Quando o paciente obedecer a comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a boca,
ele poderá ser classificado como passível de interação. O avanço para o nível II também
exige do paciente um grau de força 2 para MMSS (GUIMARAES E MARTINS, 2010).
Neste nível, além das mobilizações realizadas no estágio I, poderemos iniciar os exercícios
ativo-assistidos e ativos livres nas mesmas articulações e nos mesmo padrão de movimento
citado anteriormente. Também poderemos exigir do paciente a manutenção na posição
sentada por 20 minutos, duas vezes ao dia.
Sedestação em unidade de tratamento
intensivo. Fonte: dados do autor.
Estágio III
Com a melhora do grau de força muscular dos MMSS acima de 3, os pacientes podem
realizar os mesmos exercícios do nível anterior, sendo primeiro contra a gravidade e
segundo com o auxilio de peso ou halteres. Pode também ser realizada a transferência para a
beira do leito e cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos (GUIMARAES E
MARTINS, 2010).
Cicloergometria em Unidade de Tratamento Intensivo. Fonte: Dados do Autor.
Estágio IV
No penúltimo estágio do programa de mobilização, caso o paciente possa realizar a flexão
de quadril e extensão de joelho contra gravidade, ou seja, apresentar grau de força muscular
para o quadríceps maior ou igual a 3, ele poderá ser transferido do leito para a cadeira e se
manter em ortostatismo.
Adoção da postura ortostática na Unidade de tratamento intensivo. Fonte: Dados do Autor
Estágio V
No último estágio, o paciente pode ficar na postura ortostática e realizar os mesmos
exercícios do nível IV com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os
lados, para frente e a deambulação assistida.
Ortostatismo passivo com auxílio da prancha ortostática em paciente criticamente
enfermo
Diante dos consideráveis avanços técnicos relacionados aos cuidados prestados aos
pacientes criticamente enfermos internados na unidade de tratamento intensivo, juntamente
com o grau de especialização e capacitação requerido dos profissionais que lidam
diretamente com esta classe de pacientes, observamos ganhos relevantes na busca incessante
pela excelência na prestação de serviços em saúde34.
Com uma maior capacitação profissional, o fisioterapeuta intensivista, dispõe
atualmente de uma gama de possibilidades terapêuticas pouco exploradas e estudadas.
Inúmeras técnicas e intervenções são rotineiramente incluídas, substituídas ou abandonadas
conforme a verificação baseada em evidências clínicas15.
Dentre as práticas recomendadas ao doente crítico, a utilização da prancha ortostática
(PO) para promover os benefícios do ortostatismo assistido tem sido, sistematicamente,
recomendada pelas diretrizes de cuidados críticos6.
Entretanto, diferente de outros países como a Austrália, onde foi verificado que
67,4% dos fisioterapeutas utilizavam esse equipamento como parte de sua terapia,6 no Brasil
a frequência do uso desta ferramenta não é conhecida e existem poucos trabalhos científicos
que contemplam a utilização desta na unidade de tratamento intensivo5.
Em um estudo realizado recentemente, cujo objetivo fora investigar a frequência do
uso da prancha ortostática nas unidades de terapia intensiva (UTI) da cidade de São Paulo,
observou-se que o uso desta ferramenta terapêutica não é frequente, onde de 15 hospitais
selecionados, apenas três possuíam a prancha ortostática e somente um a utilizava na UTI,
mesmo apesar dos profissionais fisioterapeutas envolvidos no estudo reconhecerem a
importância desta intervenção fisioterapêutica sobre a mecânica respiratória, a diminuição
dos efeitos deletérios do imobilismo e no auxílio da descarga de peso21.
Mesmo diante da falta de ensaios clínicos, avaliando o impacto no prognóstico dos
pacientes críticos, a posição ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em
recente consenso de fisioterapeutas ingleses1 e segundo o III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica (2007), o ortostatismo é considerado um recurso terapêutico utilizado
para a estimulação motora, melhora da troca gasosa e do estado de alerta 31,32.
A adoção da postura ortostática com assistência da prancha é recomendada para
readaptar os pacientes a posição vertical6. Seus benefícios incluem melhora no controle
autonômico do sistema cardiovascular, facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação
do estado de alerta, estimulação vestibular e facilitação da resposta postural
antigravitacional1.
Ainda sobre os efeitos benéficos do uso da PO incluem o deslocamento do paciente,
ganho de força em membros inferiores, melhora do nível de consciência no coma, prevenção
de atrofia muscular, facilitação no transcorrer do desmame ventilatório, melhora da
oxigenação e da ventilação alveolar6.
Durante a aplicação de um protocolo de reabilitação baseado na utilização da PO em
pacientes internados na UTI adulto do Hospital das clinicas/UNICAMP em São PAULO
(2010), ratificaram o beneficio do emprego desta terapêutica em pacientes críticos ao
concluírem que efetivamente houve um incremento sobre a mecânica pulmonar
(Complacência e Volume corrente) e sobre a força muscular mensurada via
manovacuometria que refletem diretamente sobre a ventilação de pacientes submetidos à
ventilação mecânica, além de ser demonstrada a segurança ao evidenciarem redução da
pressão arterial média (PAM).
Ortostatismo passivo em UTI oncológica: Fonte: Dados do Autor
Check list beira–leito para realização do ortostatismo passivo em unidade de
tratamento intensivo
ANEXO 1
ANEXO 2
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