TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 016.913/2013

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
GRUPO I – CLASSE V – Plenário
TC 016.913/2013-2
Natureza: Monitoramento
Órgãos/Entidades: Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde
(vinculador); Secretaria de Atenção À Saúde
Advogado constituído nos autos: não há.
SUMÁRIO: MONITORAMENTO. AUDITORIA OPERACIONAL.
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA. ALGUMAS
RECOMENDAÇÕES JÁ IMPLEMENTADAS. EXPANSÃO DOS
SERVIÇOS DE ONCOLOGIA NO SUS. NECESSIDADE DE NOVOS
ESFORÇOS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DAS DEMAIS
RECOMENDAÇÕES.
AUTORIZAÇÃO
PARA
O
PROSSEGUIMENTO DO MONITORAMENTO. REMESSA DE
CÓPIA AOS ÓRGÃOS INTERESSADOS.
RELATÓRIO
Adoto como relatório a manifestação da Secretaria de Controle Externo da Saúde
(peça 27), que contou com a anuência do Titular da unidade, nos seguintes termos:
“1. Introdução
1.1. Deliberação
1. Trata-se do primeiro monitoramento para verificar o grau de implementação das
recomendações e determinações proferidas no Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário (peça 2),
decorrente da auditoria de natureza operacional realizada na Política Nacional de Atenção
Oncológica, que teve por objetivo avaliar se a rede de atenção oncológica tem permitido aos
doentes com câncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnóstico e ao tratamento, bem como se as
condutas terapêuticas disponibilizadas aos pacientes do Sistema Único de Saúde se mostram
suficientemente atualizadas.
1.2. Visão Geral do Objeto
2. No Brasil, seguindo tendência mundial, a taxa de mortalidade por câncer está
aumentando. Dados epidemiológicos apresentados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA)
apontam que, depois das doenças cardiovasculares, o câncer é o grupo de doenças que mais mata
no Brasil.
3. Observa-se em nosso país um processo de transição com importantes mudanças no perfil
das enfermidades que acometem a população, sendo que, a partir dos anos 1960, as doenças
infecciosas e parasitárias deixaram de ser a principal causa de morte, sendo substituídas pelas
doenças do aparelho circulatório e pelas neoplasias. O aumento da taxa de mortalidade por câncer
pode estar relacionado tanto ao processo de envelhecimento da população mundial quanto à maior
eficiência no registro de dados estatísticos dos órgãos de saúde dos países em desenvolvimento,
além da maior exposição da população a fatores de risco.
4. Esse crescimento da incidência de câncer tem se refletido no aumento do número de
tratamentos ambulatoriais, das taxas de internações hospitalares e dos recursos públicos
demandados para custear os tratamentos.
5. Diante desse quadro, o TCU realizou auditoria para avaliar a implementação da Política
Nacional de Atenção Oncológica quanto ao bom uso dos recursos públicos, procurando
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contemplar aspectos relacionados à economicidade, eficiência, eficácia, efetividade e equidade da
atenção à saúde na área de oncologia, em benefício da população brasileira que dela necessita.
6. As análises realizadas evidenciaram insuficiência da estrutura da rede de atenção
oncológica para possibilitar aos pacientes de câncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnóstico
e ao tratamento de câncer.
7. As principais carências identificadas estão relacionadas à estrutura para a realização dos
tratamentos de radioterapia. Entretanto, também foram verificadas carências importantes para o
atendimento tempestivo das necessidades de cirurgia oncológica e de quimioterapia, quando se
consideram os problemas estruturais específicos de determinadas unidades da Federação.
8. Além disso, pesquisa realizada com especialistas na área, entrevistas desenvolvidas
durante os trabalhos de campo e análise da documentação existente sobre o assunto demonstraram
que as condutas diagnósticas e terapêuticas ofertadas aos pacientes do SUS não estavam sendo
periodicamente atualizadas. Mais de 80% dos oncologistas que participaram da pesquisa do TCU
afirmaram que existem exames para diagnóstico e condutas terapêuticas validados pela
comunidade científica e importantes para os tratamentos que não são custeados pelo SUS.
9. Outra carência identificada está relacionada à insuficiência de determinados tipos de
especialistas, fundamentais para a prestação de assistência oncológica de qualidade. Somam-se a
isso as limitações e as deficiências da atenção básica em saúde para a identificação precoce de
casos suspeitos de câncer, que se depreende da grande quantidade de diagnósticos tardios da
doença.
10. Esses problemas demonstram a necessidade de medidas com o objetivo de fomentar a
formação e a capacitação dos profissionais que atuam na atenção primária e diretamente na
assistência oncológica.
11. Outro aspecto relevante que também ficou demonstrado a partir das análises
desenvolvidas é a carência de indicadores confiáveis de tempestividade dos atendimentos e de
sobrevida dos pacientes tratados. Não obstante toda a estruturação de sistemas de coleta de dados
via faturamento das Autorização de Procedimentos Ambulatoriais (Apacs) e por intermédio do
Registro Hospitalar de Câncer (RHC) organizado pelo Inca, esses indicadores, fundamentais para
o aperfeiçoamento das decisões gerenciais e para o estímulo à melhoria contínua da prestação dos
serviços oncológicos, não são calculados.
12. Desse modo, restaram evidenciadas como causas das dificuldades de acesso à
assistência oncológica: a incipiência do sistema de regulação de acesso de pacientes; a carência
de profissionais, em especial a de médicos patologistas e médicos oncologistas; a estrutura
deficiente de rede de saúde de média complexidade, responsável pela realização de procedimentos
de diagnóstico oncológico; deficiências na prevenção do câncer; e o despreparo da atenção
primária para rastrear precocemente os casos de câncer e encaminhá-los para a atenção
especializada.
13. As análises realizadas durante a fiscalização evidenciaram, resumidamente, que a rede
de atenção oncológica não estava suficientemente estruturada para possibilitar aos pacientes de
câncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnóstico e ao tratamento de câncer.
14. Assim, por meio dos itens 9.1 e 9.2 e subitens do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário,
foram proferidas recomendações e determinações à Secretaria de Atenção à Saúde, conforme
excerto abaixo:
9.1. com base no art. 250, inciso III do Regimento Interno do TCU, recomendar à Secretaria
de Assistência à Saúde (SAS/MS) que:
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9.1.1. desenvolva plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção
oncológica, que deverá contemplar:
9.1.1.1. a articulação junto aos gestores locais do SUS com vistas a considerar as reais
necessidades em termos de estrutura da rede de assistência oncológica de cada unidade da
Federação;
9.1.1.2. a ampliação da oferta de serviços, seja por meio de investimentos próprios ou pela
contratação de serviços suplementares, até a completa solução das carências existentes,
especialmente, em relação à oferta de cirurgias oncológicas, serviços de radioterapia e dos
principais exames para diagnóstico de câncer;
9.1.1.3. a definição de prazos e metas progressivos, até a solução definitiva das carências
existentes;
9.1.1.4. a mensuração do impacto financeiro das medidas planejadas; e
9.1.1.5. rotina de acompanhamento constante e divulgação periódica da evolução do plano,
que deverá levar em conta a situação real da oferta de serviços, contemplando eventuais
interrupções nos atendimentos.
9.1.2. elabore mecanismo para aferir a adequabilidade dos valores adotados como referência
nos procedimentos custeados pelo SUS, tendo por base avaliação periódica dos seus custos
efetivos, de sorte a identificar discrepâncias que possam atuar como inibidoras da oferta de
serviços de saúde;
9.1.3. desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parâmetros para o planejamento e
avaliação da rede de alta complexidade em oncologia constantes do Anexo III da Portaria SAS/MS
741/2005, em especial para os tratamentos de radioterapia, quimioterapia e para os procedimentos
cirúrgicos, de modo a assegurar que o acompanhamento dos resultados seja realizado com base
em parâmetros adequados;
9.1.4. estabeleça rotina para o levantamento periódico dos casos de produção de
procedimentos oncológicos em quantidades incompatíveis com os parâmetros estabelecidos, por
unidade da Federação e estabelecimento, que preveja o encaminhamento de informações sobre os
casos que se constituírem em indícios de fraude aos órgãos componentes locais do Sistema
Nacional de Auditoria (SNA) e ao Denasus, devendo o levantamento iniciar-se a partir dos
registros referentes ao ano de 2010;
9.1.5. adote medidas no sentido de assegurar a efetividade do sistema RHC que contemplem:
9.1.5.1. a revisão da abrangência, forma de coleta e de consolidação dos dados a serem
computados, de forma a favorecer a ampla adesão e consolidação tempestiva dos registros;
9.1.5.2. a obrigatoriedade de participação de todos os estabelecimentos habilitados;
9.1.5.3. o acompanhamento e a divulgação periódica do grau de adesão dos
estabelecimentos;
9.1.5.4. a criação de incentivos aos estabelecimentos com bons resultados na atualização dos
dados, bem como de sanções para os inadimplentes;
9.1.5.5. o cálculo e a divulgação de indicadores de desempenho acerca da tempestividade dos
atendimentos e de sobrevida dos pacientes; e
9.1.5.6. a definição de metas para esses indicadores.
9.1.6. institua crítica na entrada de dados para o sistema SIA/SUS das Apacs de
quimioterapia e radioterapia, de forma a não permitir o registro de dados inconsistentes e
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incompatíveis entre si para os seguintes campos: data do diagnóstico; data de início do tratamento
anterior; data de início do tratamento; tratamento anterior; continuidade de tratamento; tipo de
Apac; e número de Apac anterior;
9.1.7. estabeleça sistemática para a promoção da formação e da capacitação de profissionais
e equipes que atuam na assistência aos pacientes de câncer, desde a atenção primária até os níveis
de alta complexidade, que inclua:
9.1.7.1. o mapeamento e o acompanhamento periódico das principais carências profissionais
existentes;
9.1.7.2. a articulação com o Ministério da Educação, com os estabelecimentos habilitados,
assim como com os gestores locais, visando à adoção de medidas para a ampliação da oferta de
treinamentos, especializações ou residências médicas nas áreas em que forem identificadas
carências significativas; e
9.1.7.3. a disseminação de informações sobre a prevenção e diagnóstico precoce de câncer
para todos os profissionais de saúde que atuam na atenção primária.
9.1.8. estabeleça mecanismos para o desenvolvimento de estudos e discussões sobre as
condutas terapêuticas mais adequadas para os pacientes oncológicos, que deverá prever a
participação de especialistas com reconhecida capacidade nos temas objeto de discussão e que
deverá possibilitar:
9.1.8.1. a divulgação de diretrizes terapêuticas para os casos de câncer mais prevalentes no
Brasil, em consonância com o estabelecido no art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005; e
9.1.8.2. a atualização periódica das diretrizes e dos procedimentos custeados pelo SUS, em
conformidade com o parágrafo único do art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005, de forma a
possibilitar a incorporação dos avanços observados na medicina validados pela comunidade
científica.
9.2. com base no art. 43, inciso I da Lei 8.443/1992 e no art. 250, inciso II do Regimento
Interno do TCU, determinar à SAS/MS que remeta ao Tribunal, no prazo de 90 dias, plano de ação
contendo o cronograma para a adoção das medidas necessárias à solução dos problemas
apontados nesse relatório de auditoria;
1.3. Objetivo
15. A efetividade das ações de controle depende do cumprimento das determinações e
recomendações expedidas pelo Tribunal. Com o intuito de avaliar a implementação das
deliberações proferidas no mencionado acórdão, o Plenário desta Corte de Contas decidiu restituir
os autos à então Seprog para a programação do monitoramento da implementação das
deliberações contidas no Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário (item 9.4).
16. Assim, diante da mudança da estrutura interna do TCU, a SecexSaude procedeu
primeira avaliação do cumprimento das deliberações por meio do presente processo.
1.4. Metodologia utilizada
17. Para realização do monitoramento adotou-se como metodologia a requisição de
informações por meio de ofícios e pesquisa eletrônica.
1.5. Processo conexo
18. Deve ser ressaltado que após os resultados da auditoria, foi promulgada a Lei
12.732/2012, que dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna
comprovada, de modo que o paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter ao
primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde, no prazo de até sessenta dias contados a partir do
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dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a
necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário único.
19. Assim, diante das disposições constantes dessa Lei e da importância da assistência
oncológica à população, foi autuada neste Tribunal, em 5/7/2013, solicitação do Congresso
Nacional (TC 018.835/2013-9) para realização de auditoria nas instâncias gestoras e operacionais
do Sistema Único de Saúde para verificar: (a) Registros Hospitalares de Câncer (RHC) nas
unidades habilitadas em alta complexidade em oncologia e, b) Registros de Câncer de Base
Populacional (RCBP), com a finalidade de avaliar o cumprimento da referida lei, bem como a
situação em que se encontra a atenção à saúde dos portadores de câncer no tocante: (i) incidência;
(ii) à realização de exames complementares para diagnóstico, estadiamento e pré-tratamento
operatório, radioterápico ou quimioterápico; (iii) ao estadiamento da doença na ocasião do
diagnóstico e no início do tratamento; (iv) ao referenciamento do paciente para unidades de
atenção oncológica; (v) ao tempo de início de tratamento a partir do diagnóstico confirmatório da
doença, (vi) mortalidade com causa do óbito; (vii) idade, sexo e localidade.
20. A vigência da chamada “Lei dos sessenta dias” (Lei 12.732/2012) é recente, entretanto,
o Congresso Nacional já constatou a necessidade de se avaliar seu cumprimento. Desse modo, foi
encaminhada cópia da solicitação ao Ministério da Saúde, para que apresentasse as informações
requeridas pela Comissão de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle do
Senado Federal.
2. Análise do atendimento das deliberações
21. Em atendimento ao disposto no Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário, por meio do Ofício
GAB/SAS/N. 298, de 7/3/2012 (peça 5), a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) encaminhou à
então Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo (Seprog), a Nota Técnica
n. 497/2012 com documentos anexos, elaborados pelo Departamento de Atenção Especializada
(DAE), órgão da SAS, para explicitar as providências adotadas.
22. Na nota técnica é apresentada retrospectiva da assistência oncológica no SUS,
descrevendo que, a partir de dezembro de 2005, com a publicação da Portaria GM/MS 2.439, que
estabeleceu diretrizes para uma “política de atenção oncológica”, planos estaduais foram
apresentados e analisados pelo Ministério da Saúde em conjunto com as respectivas secretarias
estaduais de saúde, dando-se início à atualização e aumento das habilitações, o que resultou em
uma série de portarias da SAS com vistas a promover a expansão, com descentralização, da
assistência oncológica no SUS. A evolução das portarias está apresentada à peça 5, p. 1-17.
23. Assim, em dezembro de 2011 havia 269 habilitações, conforme quadro constante da
peça 5, p. 17, reproduzido a seguir (com alterações):
Classificação
Observação
Até 2005, só CACON
Evolução para CACON e novos hospitais
UNACON com RT
83
92
habilitados
UNACON sem RT
125
125
Integração de serviços isolados e novos habilitados
Para ampliação cirúrgica e integração de serviços
HG-CO
9
9
isolados
Serviço isolado RT ou QT
21
0
Serviço isolado de RT
15
13
Prorrogado prazo sem tempo determinado
Serviço isolado de QT
8
0
Unificação de cadastros, integração de serviços
Estabelecimentos
275
288
isolados e novos hospitais habilitados
Habilitações
258
269
RT = radioterapia, QT = quimioterapia, HG-CO = Hospital Geral com Cirurgia Oncológica
CACON
Dez/09
41
Dez/11
43
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24. O aumento das habilitações teria sido acompanhado do aumento dos gastos federais
nas quatro áreas especializadas da assistência oncológica, conforme quadro constante da peça 5,
p. 18, reproduzido a seguir (com alterações):
Cirurgia oncológica
Radioterapia
Quimioterapia
Iodoterapia
TOTAL
2009 (R$)
172,81 milhões
163,72 milhões
1.228,41 milhões
4,15 milhões
1,60 bilhão
2011 (estimativa – R$)
211,22 milhões
348,41 milhões
1.617,47 milhões
4,75 milhões
2,18 bilhões
25. Segundo a SAS, a comparação dos números apresentados demonstra o quanto o SUS
tem absorvido pacientes e ampliado a assistência, em um processo contínuo e progressivo, que
depende do crescimento da oferta de serviços, nem sempre possível na mesma proporção do
crescimento da demanda.
26. De acordo com o documento, em 2011, o SUS dispunha de 269 hospitais habilitados na
alta complexidade em oncologia, com diferentes perfis de produção (há hospitais que matriculam
muitos múltiplos de casos novos anuais e outros menos do que 1.000), dos quais 135 com
radioterapia (há hospitais com mais de um equipamento de megavoltagem), que faturaram cerca
de R$ 2,18 bilhões de recursos federais com procedimentos oncológicos de alta complexidade
(peça 4, p. 4).
27. Na nota técnica é ressaltado que o acesso aos serviços e ações de saúde, não somente
os oncológicos, é um ponto crucial da gestão, pois, funcionando como um sistema de compra de
serviços, no geral, o SUS seria composto em mais de 70%, de prestadores não públicos, que
contribuiriam com menos de 12% da produção, mas receberiam quase 50% dos gastos federais,
nos procedimentos de média e alta complexidade (dados de 2010), com um viés para a prestação
de serviços terapêuticos de alto custo e ambulatoriais, com menor oferta de assistência cirúrgica,
de diagnóstico do câncer e dos cuidados paliativos. Esse cenário pioraria pelo fato de esses
estabelecimentos e profissionais da saúde também prestarem serviços ao Sistema de Saúde
Suplementar, com base em menor escala e maior ressarcimento unitário pelos serviços prestados.
O retardo na implantação da regulação do acesso assistencial no SUS também teria contribuído
para isso (peça 4, p. 4).
28. Também foi apontado o desafio de organizar as redes de atenção, reforçar o acesso aos
hospitais e programar a criação de novos serviços, alinhando necessidade e técnica com a garantia
da integralidade, tentando escapar de uma organização de sistema de saúde orientada pelos
desejos e pelo mercado e não por conceitos e necessidades de uma política de saúde. Os desafios e
as necessidades não se restringiriam à área do câncer e à oncologia, mas se repetiriam em todas
as áreas da média e alta complexidade, na tentativa de organizar as redes de atenção (acesso,
suficiência, escala, qualidade e abrangência) associadas a um modelo de financiamento que não
induza a estruturação de serviços pelo valor atraente de alguns procedimentos tabelados. Isso
acarretaria uma revisão geral e profunda das formas atuais de funcionamento e financiamento do
SUS (peça 4, p. 5).
29. Esses aspectos teriam sido discutidos pelo Grupo Técnico de Trabalho constituído pela
Portaria SAS 451, de 15/8/2011, republicada em 30/8/2011, para redefinir a Política Nacional de
Atenção Oncológica, que teve como um dos objetivos demonstrar que o acesso ao diagnóstico e ao
tratamento do câncer, pontos-chave da auditoria do TCU, demandam planejamento e ações de
médio e longo prazo, não se pautando em ações pontuais e demandas por incorporação de
tecnologias sem impacto sobre os resultados desejados, quais sejam os de promover a saúde,
evitando o câncer; prevenir o câncer, reduzindo a sua incidência; detectar precocemente o câncer,
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reduzindo a sua morbidade ou mortalidade; e trazer qualidade de vida aos doentes de câncer,
reduzindo a sua morbidade (peça 4, p. 5).
30. O “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT) no Brasil – 2011-2022” (peça 5, p. 45-221) incluiu muitas dessas ações,
relacionadas com o Eixo III – Cuidado Integral (peça 5, p. 191-201), sempre com discussão e
pactuação tripartites. Dentre elas, foram destacadas o plano de ação para a organização das redes
de atenção para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer e o plano de ampliação e
implantação de serviços de radioterapia no Brasil nos hospitais habilitados na alta complexidade
em oncologia, ambos em elaboração por grupos técnicos e executivos específicos.
31. Segundo o Relatório do Grupo de Trabalho para Redefinição da Política Nacional de
Atenção Oncológica (peça 5, p. 19-40), de janeiro de 2012, a alteração dos parâmetros na alta
complexidade, apontada como ponto básico da revisão da PNAO, seria justificada na medida em
que haja uma alteração significativa do número estimado de casos de câncer; e, nos exames de
rastreamento, se for verificada modificação dos critérios científicos e populacionais, como os
adotados em todos os países com programas nacionais organizados. No Brasil, os parâmetros de
necessidade de serviços ainda não foram inteiramente atendidos e a produção de serviços, seja
aquém ou além da estimada como necessária, demonstra deficiências na utilização das ações e
serviços de saúde, informação qualificada e disponível – SUS e não SUS –, regulação assistencial,
controle e avaliação.
32.
Foi apontada a definição das seguintes ações prioritárias:
1) Realizar pesquisas ou inquéritos populacionais sobre a incidência, prevalência,
morbimortalidade e fatores de risco e de proteção contra o câncer.
2) Consolidar um sistema nacional, padronizado e integrado de informação sobre o câncer.
3) Fortalecer a vigilância do câncer em estados e municípios.
4) Monitorar e avaliar as intervenções para a prevenção e o controle do câncer e seus custos.
5) Monitorar a equidade social relativa aos fatores de risco, prevalência, mortalidade e
acesso ao cuidado integral aos doentes de câncer.
6) Realizar ações de advocacy para a promoção da saúde e para a prevenção câncer.
7) Estabelecer acordo com setor produtivo e parceria com a sociedade civil para a promoção
da saúde e a prevenção de Doenças Crônicas não Transmissíveis, respeitando o artigo 5.3 da
Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (Decreto n° 5.658/2006) e suas diretrizes.
8) Avançar nas ações de implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco
— CQCT Decreto n° 5.658/2006.
9) Criar estratégia de comunicação com os temas de promoção da saúde, prevenção do
câncer e seus fatores de risco.
10) Articular ações para prevenção e para o controle da obesidade.
11) Fortalecer ações de promoção à saúde e prevenção do uso prejudicial do álcool.
12) Definir linhas de cuidado com projeto terapêutico adequado, vinculação ao cuidador e à
equipe de saúde, garantindo a integralidade da atenção e a continuidade do acompanhamento.
13) Fortalecer e qualificar a gestão da rede de serviços, visando a qualificar os fluxos e as
respostas aos doentes de câncer.
14) Fortalecer a rede de prevenção, diagnóstico e tratamento dos cânceres de colo de útero e
de mama.
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15) Ampliar, fortalecer e qualificar a assistência oncológica no SUS.
16) Desenvolver e implementar estratégias para formação profissional e técnica e de
qualificação das equipes de saúde para a prevenção e o controle do câncer.
17) Implantar e implementar Serviços de Referência para o Diagnóstico e Tratamento de
Lesões Precursoras do Câncer do Colo de Útero, nas redes de atenção à saúde.
18) Implantar e implementar Serviços de Diagnóstico Mamário, nas redes de atenção à
saúde.
19) Desenvolver e implantar um Programa Nacional de Gestão da Qualidade do Exame
Citopatopatológico.
20) Implantar o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia.
21) Implementar do Programa Nacional de Qualidade em Radioterapia.
22) Ampliar a assistência oncológica com a implantação e implementação de serviços de
radioterapia nos hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia, nas Redes de Atenção à
Saúde.
23) Implantar e implementar o controle da dor e os cuidados paliativos nas Redes de Atenção
à Saúde.
24) Promover a formação e qualificação de recursos humanos para a prevenção e o controle
do câncer.
25) Implementar projetos estratégicos de avaliação e incorporação tecnológica para o
controle do câncer, mediante estudos de eficácia, efetividade e custo-efetividade.
26) Fortalecer o desenvolvimento tecnológico no complexo industrial da saúde - mormente
nas áreas farmacêutica, de equipamentos e de radioterapia - integrado á pesquisa.
33. À peça 5, p. 39-40, são apresentados os tipos de câncer para os quais já teriam sido
elaboradas as diretrizes diagnósticas e terapêuticas em oncologia.
34. Ainda foi encaminhado material sobre o IntegradorRHC – ferramenta para Vigilância
Hospitalar de Câncer no Brasil (peça 5, p. 222-233): um sistema web, desenvolvido e implantado
em 2007 pelo INCA, para consolidação e divulgação de dados hospitalares provenientes dos
Registros Hospitalares de Câncer (RHC) do Brasil. Os RHC são ferramentas da vigilância de
câncer e caracterizam-se como centros de coleta, armazenamento, processamento, análise e
divulgação sistemática e contínua das informações de pacientes com diagnóstico confirmado de
câncer atendidos em uma determinada Unidade Hospitalar (UH). A informação produzida em um
RHC permite avaliar o desempenho institucional na atenção ao paciente oncológico. As
informações dos RHC são processadas por meio do SisRHC, sistema informatizado que alimenta a
base de dados disponível para análise no IntegradorRHC.
35. Foram destacadas as seguintes vantagens do sistema para a consolidação dos dados:
facilidade e rapidez para transmissão de dados, utilização de dados padronizados, criação de um
banco de dados nacional, amplo acesso à divulgação dos dados hospitalares e armazenamento
central em local seguro.
36. Diante do lapso temporal entre as informações constantes do Ofício GAB/SAS/N. 298,
de 7/3/2012 (peça 5) e o momento do presente monitoramento, bem como da insuficiência dos
elementos fornecidos, foram solicitadas novas informações à SAS, por meio do Ofício 307/2013TCU-SecexSaude (peça 9), respondido por meio do Ofício GAB/SAS/N. 1421, de 10/10/2013 (peça
11). Nesta oportunidade, também foram solicitadas informações constantes da Solicitação do
Congresso Nacional descrita no parágrafo 18 desta instrução.
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37. Nas informações constantes do Ofício GAB/SAS/N. 1421, de 10/10/2013, é indicado que
os questionamentos do item 9.1.7 e subitens 9.1.7.1 e 9.1.7.2 devem ser enviados à Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES). Assim, foi realizada nova diligência, desta
vez a SGTES, para avaliação do cumprimento das determinações e recomendações expedidas pelo
Tribunal por meio do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário.
38. Cumpre registrar que, apesar de o Ministério da Saúde ter tomado ciência da
comunicação em 30/7/2013 (peça 10), com prazo de quinze dias para resposta, o Ofício
GAB/SAS/N. 1421 chegou a SecexSaude apenas em 11/10/2013.
39. A SGTES encaminhou a resposta ao Ofício 0485/2013-TCU/SecexSaude (peça 14) no
Oficio 527/SGTES/MS, de 29/10/2013, juntado à peça 16.
40. Após repetir a retrospectiva da assistência oncológica no SUS, conforme já relatado no
parágrafo 22 desta instrução, a SAS atualizou o quadro com informações sobre o gasto por
modalidade terapêutica oncológica nos anos de 1999, 2009, 2011 e 2012 (em reais – R$):
Modalidades
terapêuticas
Cirurgia oncológica*
Radioterapia
Quimioterapia
Iodoterapia
Total
1999
87 milhões
77 milhões
306 milhões
0,048 milhões
470,5 milhões
2009
2011
172,91 milhões
163,72 milhões
1.228,41 milhões
4,15 milhões
1,60 bilhão
173,95 milhões**
349,87 milhões
1.417,47 milhões***
4,82 milhões
1,94 bilhão
2012 (estimativa)
176,01 milhões**
361,17 milhões
1.480,06 milhões
5,52 milhões
2,02 bilhões
*Só procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade
** Sem Ortopedia/Neurocirurgia/Ofaltmologia
***Com os recursos gastos com o Glivec a partir de abril/2011 (compra centralizada pelo MS)
- Não computado o gasto federal com procedimentos cirúrgicos de média complexidade em hospitais habilitados e
não habilitados em Oncologia. Não computado o gasto federal com “Intercorrências clínicas de Doentes
Oncológicos e “Tratamento clínico de doentes oncológicos”
41. A SAS pondera que para a estimativa de 385 mil casos novos de câncer ao ano, no
biênio 2011-2012, seria necessária a habilitação de pelo menos 385 hospitais (levando-se em conta
que cada hospital deveria atender mil casos novos anuais de câncer), que ainda não foi totalmente
atendida.
42. Segundo a Secretaria de Atenção a Saúde, atualmente, o SUS dispõe de 277 hospitais
habilitados na alta complexidade em oncologia, com diferentes perfis de produção (há hospitais
que matriculam muitos múltiplos de casos novos anuais e outros menos do que 1.000), sendo 44
hospitais habilitados como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e
225 hospitais habilitados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, 08
Hospitais Gerais com Cirurgia Oncológica (UNACON) e 11 Serviços Isolados de Radioterapia.
43. Dos 277 hospitais, 143 possuem serviço de radioterapia, sendo que há hospitais com
mais de um equipamento de megavoltagem. O faturamento global de procedimentos oncológicos de
alta complexidade pago pelo governo federal foi de aproximadamente R$ 2,02 bilhões de reais,
sem considerar os gastos com compra centralizada de medicação.
44. Após esse panorama da situação dos serviços oncológicos no SUS, para a
demonstração do cumprimento da deliberação do TCU, foram apresentadas as seguintes
informações relativas a cada item do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário:
9.1. com base no art. 250, inciso III do Regimento Interno do TCU, recomendar à Secretaria de
Assistência à Saúde (SAS/MS) que:
9.1.1. desenvolva plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção
oncológica, que deverá contemplar:
9
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.1.1.1. a articulação junto aos gestores locais do SUS com vistas a considerar as reais
necessidades em termos de estrutura da rede de assistência oncológica de cada unidade da
Federação;
45.
Resposta da SAS:
45.1. O Ministério da Saúde revisou a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer
na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS), publicada pela Portaria GM/MS 874, de 16/5/2013, considerando a necessidade de
reordenamento dos serviços oncológicos no âmbito do SUS e de qualificação da gestão pública por
meio da definição de diretrizes nacionais para a prevenção e controle do câncer, estimulando a
atenção integral articulada entre as ações dos três níveis de gestão do SUS.
45.2. A Política definiu princípios e diretrizes para organização da atenção e do cuidado da
pessoa com câncer: promoção da saúde; prevenção do câncer; vigilância, monitoramento e
avaliação; cuidado integral; ciência e tecnologia; educação e comunicação em saúde. Além dessas
definições, a Política estabelece as responsabilidades das diferentes esferas de gestão do SUS
(Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e do Distrito Federal) e das
Estruturas Operacionais das Redes de Atenção à Saúde (Atenção Básica, Atenção Domiciliar,
Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar, Sistemas de Apoio e Logístico, Regulação e
Governança).
45.3. Desta forma, essa portaria buscou auxiliar o enfrentamento dos obstáculos
relacionados à realização dos exames de diagnóstico e de estadiamento, além do acesso ao
tratamento oncológico, já que visa estabelecer o fluxo de atendimento, regulado pelos gestores.
45.4. Neste contexto, a Secretaria de Atenção à Saúde está revisando a Portaria SAS/MS 741,
de 19/12/2005. Essa portaria, que está em vigor atualmente, define critérios de infraestrutura, de
recursos humanos e de tipos de serviços para os estabelecimentos especializados no tratamento
oncológico, e estabelece parâmetros mínimos de produção anual para cada estabelecimento, que
correspondem a 4.200 procedimentos de quimioterapia, 600 cirurgias e 40.500 campos de
radioterapia. Foi realizada Consulta Pública para atualização dos critérios e parâmetros para os
serviços em oncologia.
45.5. O Ministério da Saúde realizou videoconferências com representantes das secretarias
de saúde e prestadores dos estados das regiões Norte e Nordeste, cujos objetivos foram discutir os
marcos normativos atuais em relação à atenção oncológica (Lei 12.732/2012 e a atualização da
Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer), além de planejar visitas técnicas a esses
estados. Na primeira etapa de visitas técnicas, foi dada prioridade aos estados das regiões Norte e
Nordeste, em função do maior déficit de serviços e das altas taxas de incidência e de mortalidade
advindas dos cânceres de colo de útero e de mama nessas regiões.
46. Exame:
46.1. Inicialmente, cumpre registrar que ao se observar o gasto realizado por modalidade
terapêutica para 2011 – R$ 1,94 bilhão (parágrafo 40 desta instrução) –, verifica-se que a
estimativa para esse gasto era maior para o mesmo ano – R$ 2,18 bilhões (parágrafo 23 desta
instrução) –, entretanto, o Ministério da Saúde não apresentou justificativas para tal. Para 2012, a
estimativa do gasto foi de R$ 2,02 bilhões (parágrafo 40 desta instrução).
46.2. Apesar disso, houve aumento da oferta de serviços em oncologia: em 2011, o SUS
dispunha de 269 hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia, dos quais 135 com
radioterapia, e em 2012 passaram a 277 hospitais, sendo 143 com serviço de radioterapia.
10
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
46.3. Em relação ao plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção
oncológica, no que diz respeito à articulação junto aos gestores locais do SUS, a SAS informou
sobre a publicação da Portaria GM/MS 874, de 16/5/2013, a realização de consulta pública para
revisão da Portaria SAS/MS 741, de 19/12/2005, e a realização de visitas técnicas.
46.4. A publicação e a revisão dos normativos aliadas às visitas técnicas já realizadas nos
estados das regiões Norte e Nordeste (quadro à peça 11, p. 11) e as previstas para as demais
regiões do País demonstram que o MS está articulando junto aos gestores locais do SUS
levantamento das necessidades em termos de estrutura da rede de assistência oncológica de cada
unidade da Federação.
46.5. Não se pode olvidar que o processo de planejamento em saúde é complexo. A
determinação das necessidades de serviços e ações de saúde inicia-se com o levantamento geral de
informações sobre a situação de saúde, no caso, da oncologia, para a definição de prioridades, de
modo que o Ministério da Saúde necessita dar continuidade à articulação junto aos gestores locais
do SUS para estruturar, de forma efetiva, a rede de assistência oncológica de cada unidade da
Federação de acordo com as necessidades regionais. A retrospectiva sobre a assistência
oncológica demonstra que a política está em contínua expansão.
46.6. Assim, entendemos que a recomendação do item 9.1.1.1 do Acórdão 2843/2011-TCUPlenário está em implementação no que diz respeito à articulação junto aos gestores do SUS. As
outras recomendações, referentes ao plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede
de atenção oncológica, serão verificadas nos itens a seguir.
9.1.1.2. a ampliação da oferta de serviços, seja por meio de investimentos próprios ou pela
contratação de serviços suplementares, até a completa solução das carências existentes,
especialmente, em relação à oferta de cirurgias oncológicas, serviços de radioterapia e dos
principais exames para diagnóstico de câncer;
47.
Resposta da SAS:
47.1. Segundo a Secretaria de Atenção à Saúde, estão estabelecidas nas Estratégias 4 e 5 do
Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT 2011-2022: a ampliação da oferta
regulada de serviços visando à ampliação do acesso das mulheres da população-alvo ao exame
citopatológico e à mamografia, e também à ampliação do diagnóstico e da assistência oncológica
do câncer no SUS.
47.2. O Governo Federal lançou um conjunto de medidas para fortalecer o Programa
Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, como:
a) Qualificação Nacional em Citopatologia – Portaria GM/MS 1.504, de 24/7/2013
(estabelece critérios e parâmetros de qualidade para promover a melhoria contínua da qualidade
dos exames citopatológicos ofertados à população). Tem impacto financeiro estimado em cerca de
R$ 28 milhões.
b) Programa Nacional Qualidade em Mamografia (PNQM) – Portaria GM/MS 531, de
26/3/2012 (instituiu o PNQM e definiu critérios de qualidade dos serviços de mamografia em todo
território nacional).
c) Serviço de Referência para Diagnóstico de Câncer de Mama (SDM) e Serviço de
Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo de Útero
(SRC) (encontra-se em elaboração uma minuta de portaria com critérios para habilitação desses
serviços, a ser publicada pelo Ministério da Saúde). Essa normativa apresentará o rol de
procedimentos e equipe mínima para garantir o acesso a todos os procedimentos necessários para
11
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
rastreamento e/ou diagnóstico do câncer de mama e de colo e para o tratamento das lesões
precursoras do câncer de colo de útero pelo usuário, em um único estabelecimento de saúde,
contando, para isso, com equipe de profissionais com formação adequada. Quando realizados em
estabelecimentos habilitados como SDM e/ou como SRC, receberão incentivo financeiro
diferenciado.
d) Mamografia Móvel – Portarias GM/MS 2.304 e 1.228/2012 (instituição e regulamentação
para a habilitação do Programa de Mamografia Móvel no âmbito do SUS).
47.3. Para além dos procedimentos diagnósticos voltados aos cânceres de colo do útero e de
mama, a SAS informou que o Ministério da Saúde teria elaborado uma minuta de portaria que está
processo discussão interna, com previsão para pagamento diferenciado de outros procedimentos
de média complexidade de outros cânceres quando realizados em estabelecimentos de saúde
habilitados em alta complexidade em oncologia.
47.4. Outra iniciativa do Ministério seria por meio de convênios – incentivos financeiros
para investimento por meio de convênios com os entes federados, os quais compreendem a
aquisição de equipamentos e a estruturação de serviços necessários ao cuidado das pessoas com
câncer.
47.5. Nos anos de 2011 e 2012, o MS aprovou o repasse de cerca de R$ 220 milhões por
meio de cem convênios com Estados e/ou com municípios, para ações de estruturação e/ou
fortalecimento da atenção às pessoas com câncer. O montante encontra-se assim distribuído:
ampliação de serviços (R$ 17.678.167,20); construção de estabelecimentos para implantação de
serviços (R$ 85.500.715,42); reforma dos serviços existentes (R$ 19.136.448,00); aquisição de
equipamentos (R$ 96.298.538,78) e estudo, pesquisa e capacitação (R$ 850.000,00). Foi destacado
que, dentre essas propostas citadas, 24 estão voltadas à aquisição de aceleradores lineares para
ampliação dos serviços de radioterapia e, com isso, aumentar o acesso a uma das modalidades
terapêuticas, com valor de repasse aprovado em R$ 76.530.368,78.
47.6. Ainda para expansão dos serviços de Radioterapia no SUS, o Ministério da Saúde
elaborou o Plano de Expansão da Radioterapia no SUS e o Projeto Expande.
47.7. O Plano de Expansão da Radioterapia no Sistema Único de Saúde foi instituído pela
Portaria GM/MS 931, de 10/5/2012, e publicado em 5/2/2013. Segundo a SAS, em agosto de 2013,
foi publicado o edital que operacionaliza esse Plano e que prevê a implementação de oitenta
soluções de radioterapia até 2015, cujo valor destinado é superior a R$ 500 milhões de reais, de
forma acoplada à compensação tecnológica, com a implantação de fábrica no Brasil. Com essa
iniciativa, serão criados 41 novos serviços de radioterapia.
47.8. O Plano de Expansão de Radioterapia no SUS espera diminuir o déficit de
equipamentos de radioterapia no Brasil. Além disto, o plano está articulado à ampliação de
residência multiprofissional para a área de oncologia, a fim de ampliar os recursos humanos
específicos para esta área.
47.9. Por meio do Projeto Expande (iniciado em 2001) teriam sido implantadas/ampliadas
unidades de atendimento nos seguintes municípios brasileiros: Rio Branco-AC, Santarém-PA,
Araguaína-TO, Maceió-AL, Feira de Santana-BA, Itabuna-BA, Brasília-DF, Divinópolis-MG,
Montes Claros-MG, Belo Horizonte-MG (dois equipamentos), Rio de Janeiro-RJ (dois
equipamentos), Campinas-SP, Araçatuba-SP e Ijuí-RS e Santa Maria-RS. Por este projeto ainda
encontram-se em processo de implantação/ampliação unidades de atendimento em: Belém-PA,
Tucumí-PA, Recife-PE (dois equipamentos), Alfenas-MG, Barra Mansa-Ri, Caxias do Sul-RS e
Erechim-RS.
12
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
48. Exame:
48.1. Os programas para qualificação em citopatologia e mamografia demonstram que o
Ministério se preocupou com a qualidade na ampliação dos serviços de diagnóstico.
48.2. O Programa de mamografia móvel é uma alternativa adequada para permitir que as
mulheres residentes em locais de difícil acesso tenham oportunidade de realizar o exame
diagnóstico que pode prevenir o câncer de maior causa de mortalidade no sexo feminino.
48.3. A Portaria SAS/MS 827/2013, além de incluir incremento de 44,88% no valor do
procedimento de mamografia bilateral para rastreamento, quando realizado nos estabelecimentos
de saúde habilitados como Unidade de Mamografia Móvel, estabeleceu limites percentuais de
produção mensal da mamografia bilateral para rastreamento, considerando a região em que a
Unidade Federativa esteja localizada (parágrafo único, art. 2º):
I - Região Norte: até 30% (trinta por cento) das mamografias bilateral para rastreamento
poderão ser realizadas em Unidades de Mamografia Móvel;
II - Região Nordeste: até 10% (dez por cento) das mamografias bilateral para rastreamento
poderão ser realizadas em Unidades de Mamografia Móvel; e
III - Região Centro-oeste, Sudeste e Sul: até 5% (cinco por cento) das mamografias bilateral
para rastreamento poderão ser realizadas em Unidades de Mamografia Móvel.
48.4. Em relação à ampliação da oferta de serviços de radioterapia, segundo notícia no
portal
eletrônico
do
Ministério
da
Saúde
(Disponível
em:
http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/14038/162/saude-amplia-radioterapia-em-22-estados-eno-distrito-federal.html, acesso em 5/11/2013), o Ministério pretende ampliar em 25% a oferta de
radioterapia no SUS com a conclusão de compra de oitenta aceleradores lineares, maior compra já
realizada no mundo. Além disso, edital prevê a instalação de uma fábrica para a produção dos
aparelhos no Brasil. Em sua resposta, a SAS também apontou o Projeto Expande com ampliação
das unidades de tratamento.
48.5. A expansão dos hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia também teria
ocorrido, conforme relatado pela SAS, passando de 269 hospitais em 2011 para 277 em 2012.
48.6. A recomendação do TCU apontou a necessidade de desenvolvimento de um plano com
objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção oncológica, que contemple a
ampliação da oferta de serviços até a completa solução das carências existentes. Entretanto, sabese que no setor da saúde gerenciamos recursos escassos para necessidades ilimitadas, agravadas
pelo fato de a incidência de câncer estar em crescimento. Assim, entendemos que a recomendação
do item 9.1.1.2 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário está em implementação, já que a ampliação
da oferta de serviços até a completa solução das carências existentes é bastante complexa.
Propomos que o TCU dê continuidade ao monitoramento dessa ampliação da oferta de serviços
oncológicos, bem como do efetivo funcionamento dos novos equipamentos de radioterapia e da
implantação da fábrica para produção desses aparelhos no Brasil.
9.1.1.3. a definição de prazos e metas progressivos, até a solução definitiva das carências
existentes;
49.
Resposta da SAS:
49.1. De acordo com a Secretaria de Atenção à Saúde, há soluções sendo demandadas para
todas as ações e serviços em um sistema de saúde, por isso há de se priorizar ações e serviços com
resultados comprovados, de modo a melhor alocar os recursos humanos e materiais. Para isso, se
13
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
faz necessário a elaboração do planejamento assistencial em cada estado brasileiro, considerando
o mapeamento das estruturas de serviço e recursos disponibilizados, ora em andamento.
49.2. Os estados brasileiros teriam construído seus planos estaduais de saúde em 2006/2007
para o atendimento dos pacientes oncológicos, que foram devidamente aprovados em suas
respectivas Comissões Intergestores Bipartite (CIB). Nestes planos os estados programaram sua
atenção ao câncer de acordo com suas possibilidades da época e também as possibilidades futuras
de ampliação segundo as disponibilidades físicas existentes ou planejadas.
49.3. Conforme documento da SAS, nas visitas aos estados das Regiões Norte e Nordeste foi
estabelecida a necessidade da atualização dos Planos Estaduais de Saúde para a área do câncer.
As demais regiões serão visitadas até o final do presente ano nas quais a ênfase dada será a
mesma. Um dos destaques feitos nas visitas técnicas ao estado foi voltado para a qualidade dos
exames citopatológicos.
50.
Exame:
50.1. A SAS se referiu às diversas ações já adotadas ou em andamento pelo Ministério da
Saúde, e aos planos estaduais de saúde, mas não foram indicaram prazos e metas progressivos
buscando a solução definitiva das carências existentes. Portanto, entendemos que a recomendação
do item 9.1.1.3 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário não foi implementada.
9.1.1.4. a mensuração do impacto financeiro das medidas planejadas;
51.
Resposta da SAS:
51.1. Segundo a Secretaria de Atenção à Saúde, o Ministério da Saúde tem procurado
ampliar o aporte financeiro dos serviços existentes que apresentem processos de qualificação de
sua produção, das diversas ações relacionadas ao câncer, como por exemplo:
a) aquisição de equipamentos de radioterapia por meio de convênios. Em média o valor
médio proposto é de R$ 4.000.000,00;
b) valoração diferenciada nos procedimentos de mamografia móvel. Haverá incremento de
44,88% no valor do procedimento quando este for realizado em unidades de mamografia móvel
habilitadas;
c) proposta de valoração diferenciada para procedimentos realizados em Serviços de
Referência para Diagnóstico de Câncer de Mama (SDM) e Serviços de Referência para
Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo de Útero (SRC);
d) aumento da valoração dos procedimentos cirúrgicos com CID de câncer realizados em
Unacon ou Cacon com o intuito de ampliar a produção destes procedimentos, a partir do
estabelecimento de portes dos hospitais.
e) compra centralizada de medicamentos oncológicos na tentativa de garantir a manutenção
do abastecimento dos estados, ampliar o acesso e o custo-beneficio e proporcionar economia na
aquisição dos mesmos, dentre outras possibilidades.
51.2. A cada implantação de novo serviço, se faz necessário aporte financeiro condizente
com a proposta de atendimento para que ocorra a ampliação do acesso. Anualmente, o Ministério
da Saúde planeja recursos financeiros para a ampliação da atenção à saúde por meio de
ampliação de serviços, levando em consideração o planejamento estratégico de cada estado.
14
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
51.3. A SAS finaliza a resposta sobre a mensuração do impacto financeiro das medidas
planejadas sugerindo o envio do questionamento para a Coordenação Geral de Sistemas de
Informação do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas.
52.
Exame:
52.1. Apesar de ter apresentado o valor médio de aquisição de equipamentos de radioterapia
por meio de convênios, a valoração diferenciada nos procedimentos de mamografia móvel
(incremento de 44,88%); a valoração diferenciada para procedimentos realizados em Serviços de
Referência para Diagnóstico de Câncer de Mama (SDM) e Serviços de Referência para
Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo de Útero (SRC); o aumento
da valoração dos procedimentos cirúrgicos com CID de câncer realizados em Unacon ou Cacon; e
a compra centralizada de medicamentos; não foi indicada a mensuração do impacto financeiro das
medidas planejadas. Para garantir a contínua e sustentável oferta de serviços, há necessidade de
se conhecer, detalhadamente, o impacto financeiro para isso. Portanto, entendemos que a
recomendação do item 9.1.1.4 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário não foi implementada.
9.1.1.5. rotina de acompanhamento constante e divulgação periódica da evolução do plano, que
deverá levar em conta a situação real da oferta de serviços, contemplando eventuais
interrupções nos atendimentos.
53.
Resposta da SAS:
53.1. A SAS informou que o Ministério da Saúde está realizando ações de acompanhamento
de maneira sistemática e estabeleceu, nas visitas técnicas aos estados, a necessidade da
atualização do diagnóstico situacional, bem como o mapeamento de saúde, que inclui os
equipamentos, serviços, recursos humanos especializados, dentre outros. A partir do diagnóstico
detalhado dos nós críticos locais, é possível identificar vazios assistenciais e necessidades de
ampliação dos serviços, para o cumprimento da legislação e a efetivação da atenção oncológica
integral. Para tanto, é necessário o envolvimento dos gestores locais no controle, na avaliação e no
monitoramento das ações relacionadas ao câncer.
53.2. O MS tem acompanhado as ações das redes prioritárias de saúde do governo, a saber:
Conte com a Gente (saúde mental); da Mulher; Mais Perto de Você (atenção básica); Não tem
Preço (assistência farmacêutica); Toda Hora (urgência e emergência), além dos indicadores de
saúde selecionados para acompanhamento dos Objetivos do Milênio. Estas ações são
sistematicamente atualizadas e são importantes para o acompanhamento das ações voltadas ao
câncer. Segundo a SAS, o acompanhamento pode ser realizado por meio do sítio da Sala de Apoio
à Gestão Estratégica por meio do link: http://189.28.128.178/sage/.
54.
Exame:
54.1. Realmente, conforme apontado pela SAS, há necessidade de envolvimento dos gestores
locais no controle, na avaliação e no monitoramento das ações relacionadas ao câncer. Em visita
ao sítio eletrônico da Sala de Apoio à Gestão Estratégica, para o programa de Saúde da Mulher,
relacionado à prevenção e tratamento de câncer de colo e mama, constam informações sobre a
distribuição de mamógrafos SUS e não SUS, e a quantidade de exames citopatológicos e
mamografias realizadas.
54.2. Entretanto, no sítio da Sala de Apoio à Gestão Estratégica, não há informações que
permitam uma rotina de acompanhamento constante e divulgação periódica da evolução do plano,
que considere a situação real da oferta de serviços, contemplando eventuais interrupções nos
atendimentos referentes à assistência oncológica, conforme recomendado pelo TCU. Portanto,
15
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
entendemos que a recomendação do item 9.1.1.5 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário não foi
implementada.
9.1.2. elabore mecanismo para aferir a adequabilidade dos valores adotados como referência
nos procedimentos custeados pelo SUS, tendo por base avaliação periódica dos seus custos
efetivos, de sorte a identificar discrepâncias que possam atuar como inibidoras da oferta de
serviços de saúde;
55.
Resposta da SAS:
55.1. Segundo a SAS, essa recomendação é válida para os procedimentos diagnósticos, mas
não para a radioterapia nem para a quimioterapia, que tiveram atualizações técnicas e de valores
sempre que necessário. Os procedimentos cirúrgicos foram atualizados por meio da Portaria
GM/MS 2.947/2012. Em julho de 2013, esta mesma portaria foi republicada com correções.
55.2. Para a área farmacêutica existe a tentativa de viabilizar a incorporação de
medicamentos de alto custo e medicamentos negligenciados, sendo que o Ministério da Saúde está
realizando a aquisição de medicamentos de forma centralizada.
55.3. Recentemente foram incorporados os seguintes medicamentos: Imatinibe - Indicado
para o tratamento de Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e do Tumor do Estroma Gastrointestina
(GIST); Trastuzumabe - indicado para o tratamento do câncer de mama em quimioterapia prévia e
adjuvante; L-asparaginase - indicado para o tratamento na poliquimioterapia de pacientes com
Linfoma Linfoblástico ou Leucemia Linfocítica Linfoblástica Aguda.
55.4. Quanto à redistribuição dos medicamentos, a SAS informou que os estados devem
realizá-la e informar o quantitativo disponibilizado a cada hospital para o Departamento de
Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde.
55.5. O MS disponibiliza informações
incorporados ao SUS no sítio eletrônico:
específicas
de
medicamentos
oncológicos
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=42718&janela=1
56.
Exame:
56.1. A valoração diferenciada para os procedimentos de mamografia móvel, para os
procedimentos realizados em Serviços de Referência para Diagnóstico de Câncer de Mama (SDM)
e Serviços de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo
de Útero (SRC), e o aumento da valoração dos procedimentos cirúrgicos com CID de câncer
realizados em Unacon ou Cacon evidenciam que o Ministério da Saúde buscou alterar os valores
adotados como referência nos procedimentos custeados pelo SUS, de sorte a identificar
discrepâncias que possam atuar como inibidoras da oferta de serviços de saúde.
56.2. A iniciativa de compra centralizada de medicamentos de alto custo permite a aquisição
com economia de escala e consequente aumento de sua disponibilização à população que deles
necessita.
56.3. Quando da realização da auditoria, a proposta para elaboração de sistemática de
atualização dos valores dos procedimentos custeados pelo SUS com base na avaliação periódica
dos custos efetivos, teve por objetivo não prejudicar a oferta dos serviços de saúde, assim como a
mensuração do impacto financeiro das medidas planejadas.
56.4. As informações prestadas pela SAS indicam que os procedimentos cirúrgicos foram
atualizados, além de terem sido incorporados medicamentos de alto custo e negligenciados por
16
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
meio de compras centralizadas. Portanto, houve a tentativa de identificar discrepâncias que
possam atuar como inibidoras da oferta de serviços de saúde. O processo de aferição da
adequabilidade dos valores adotados como referência nos procedimentos custeados pelo SUS,
tendo por base avaliação periódica dos seus custos efetivos, deve ser contínuo para permitir
adequação da oferta de serviços.
56.5. Assim, entendemos que a recomendação do item 9.1.2 do Acórdão 2843/2011-TCUPlenário está em implementação.
9.1.3. desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parâmetros para o planejamento e
avaliação da rede de alta complexidade em oncologia constantes do Anexo III da Portaria
SAS/MS 741/2005, em especial para os tratamentos de radioterapia, quimioterapia e para os
procedimentos cirúrgicos, de modo a assegurar que o acompanhamento dos resultados seja
realizado com base em parâmetros adequados;
57.
Resposta da SAS:
57.1. A SAS informou que os parâmetros são estabelecidos em correspondência a mil casos
novos anuais de câncer que não o carcinoma de pele, e são baseados em conceitos técnicos e de
utilização de capacidade tecnológica instalada que, por ora, foram considerados adequados. O
aumento ou a redução do número mínimo de casos é que justificaria a mudança dos parâmetros. A
Consulta Pública n. 15, sobre a revisão da Portaria 741/2005, prevê alterações de parâmetros de
produção e de necessidade.
58.
Exame:
58.1. Para informar que os parâmetros estão adequados para correspondência do aumento
de mil novos casos anuais de câncer (que não o carcinoma de pele) e que apenas a mudança dessa
previsão justificaria mudança nos parâmetros, o Ministério deve ter se respaldado em estudos
sobre a prevalência e a incidência das doenças oncológicas. Ao mesmo tempo, a realização da
consulta pública para revisão dos parâmetros do normativo demonstra que o Ministério da Saúde
entende a necessidade de atualização desses parâmetros no que diz respeito à produção e à
necessidade para assistência aos serviços oncológicos.
58.2. Nesse contexto, entendemos que a recomendação do item 9.1.3 do Acórdão 2843/2011TCU-Plenário foi implementada.
9.1.4. estabeleça rotina para o levantamento periódico dos casos de produção de procedimentos
oncológicos em quantidades incompatíveis com os parâmetros estabelecidos, por unidade da
Federação e estabelecimento, que preveja o encaminhamento de informações sobre os casos que
se constituírem em indícios de fraude aos órgãos componentes locais do Sistema Nacional de
Auditoria (SNA) e ao Denasus, devendo o levantamento iniciar-se a partir dos registros referentes
ao ano de 2010;
59. Resposta da SAS:
59.1. Segundo a Secretaria de Atenção à Saúde, anualmente, indicadores são calculados e
encaminhados aos gestores estaduais. A lista de indicadores focados nos quantitativos de cirurgias
de câncer, procedimentos de quimioterapias e de radioterapia produzidos nos estabelecimentos de
saúde está em processo de revisão, para que possibilite o acompanhamento dos gestores locais
17
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
sobre a qualidade e a quantidade de procedimentos realizados nos estabelecimentos habilitados em
oncologia, os subsidie nas tomadas de decisão.
59.2. A SAS ressalta que a regulação, fiscalização, controle e avaliação dos estabelecimentos
de saúde são competências intrínsecas a gestão local.
59.3. Informa que, para facilitar o processo de organização da Rede de Atenção à Saúde no
âmbito do SUS (RAS), o MS estabeleceu diretrizes para a organização da RAS por meio da
publicação da Portaria GM 4.279, de 30 de dezembro de 2010, e disponibiliza técnicos que atuam
como facilitadores para as diversas ações consideradas fundamentais para a implantação da RAS.
60. Exame:
60.1. De acordo com o Decreto 8.065/2013, que aprova a Estrutura Regimental do
Ministério da Saúde, compete à Secretaria de Atenção à Saúde desenvolver sistemas, mecanismos
de gestão, de controle, de monitoramento e de avaliação das ações voltadas à organização e
implementação de redes de atenção à saúde, bem como identificar os serviços de referência para o
estabelecimento de padrões técnicos de atenção à saúde (art. 14, incisos XVI e XVII, do Decreto
8.065/2013).
60.2. Conforme o Decreto 1.651/1995, que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria
(SNA) no âmbito do Sistema Único de Saúde:
Art. 2º O SNA exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS as
atividades de:
I - controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou
detectar situações que exijam maior aprofundamento;
II - avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir
sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;
III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e
jurídicas, mediante exame analítico e pericial.
60.3. Portanto, ao contrário do afirmado pela SAS, a regulação, fiscalização, controle e
avaliação dos estabelecimentos de saúde não podem ser deixados a cargo da gestão local.
60.4. Ao recomendar o estabelecimento de rotina para o levantamento periódico dos casos de
produção de procedimentos oncológicos em quantidades incompatíveis com os parâmetros
estabelecidos, por unidade da Federação e estabelecimento, o TCU entendeu que a adoção de tais
medidas poderia contribuir para um controle mais efetivo dos recursos do SUS aplicados na
atenção oncológica, permitindo a identificação tempestiva de distorções decorrentes de fraudes
perpetradas na prestação dos serviços correspondentes.
60.5. Portanto, entendemos que a recomendação do item 9.1.4 do Acórdão 2843/2011-TCUPlenário não foi implementada.
9.1.5. adote medidas no sentido de assegurar a efetividade do sistema RHC que contemplem:
9.1.5.1. a revisão da abrangência, da forma de coleta e de consolidação dos dados a serem
computados, de forma a favorecer a ampla adesão e consolidação tempestiva dos registros;
61.
Resposta da SAS:
61.1. A SAS informou que o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT 2011-2022 estabeleceu a estratégia 2, a qual prevê o fortalecimento dos sistemas de informação em
18
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
saúde e a produção de análise de situação de saúde de DCNT e fatores de risco. A ação 2 de tal
estratégia estabelece o fortalecimento dos sistemas de informação (SIM, SIH, SIA/APAC, registros
de câncer de base populacional e hospitalar, Hiperdia que está sendo substituído pelo E-SUS,
Sinan, Sistema de Informação de Produtos e outros) e a divulgação de análises de informações
sobre morbimortalidade das DCNT, visando ao aprimoramento das informações no âmbito da
saúde.
61.2. Na revisão proposta da Portaria 741/2005, a responsabilidade para coletar e manter as
informações atualizadas referentes ao Sistema RHC, conforme normas técnico-operacionais
preconizadas pelo Ministério da Saúde, é do estabelecimento de saúde habilitado ao SUS (Unacon
e Cacon). A análise dos dados e a emissão de relatórios sobre a situação do controle do câncer em
seus estabelecimentos são de responsabilidade do Ministério da Saúde e Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).
61.3. A Secretaria de Atenção à Saúde indica que, no momento, as informações dos RHC
podem ser verificadas através do sítio do portal do Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva - Integrador RHC - Registro Hospitalar de Câncer.
61.4. Em 2010 o MS publicou a Portada GM/MS 3.662/2010, que instituiu incentivo
financeiro para custeio das atividades desenvolvidas por Registros de Câncer de Base
Populacional (RCBP). Para a manutenção da adesão do incentivo financeiro proposto na portaria
é necessária à regularidade do cumprimento das obrigações que inclui, entre outros, o
fornecimento regular da base de dados, de informações e análise sobre perfil da incidência de
câncer, em conjunto com a coordenação estadual e municipal de vigilância em saúde, aos gestores
do SUS de sua área de abrangência.
62.
Exame:
62.1. De acordo com os resultados da auditoria, o TCU verificou a importância de tornar
efetivo o RHC em âmbito nacional. Foi apontado que os esforços do Inca para estruturar um
sistema de registro de casos de câncer (RHC), que poderia proporcionar dados confiáveis sobre os
tempos de espera para a realização de diversos procedimentos, não têm sido eficazes.
62.2. Durante os trabalhos, a Portaria SAS/MS 741/2005 já estabelecia que, a partir de
2007, os centros habilitados deveriam enviar anualmente ao Inca os dados dos seus RHC.
Entretanto, até a realização da auditoria, o Inca conseguiu reunir dados de menos da metade dos
estabelecimentos e isso, tão somente, dos casos diagnosticados até 2007.
62.3. Além disso, o sistema SIA/SUS também não estava apto para a construção de
indicadores confiáveis para a área da atenção oncológica, já que não existia crítica contra a
entrada de dados inconsistentes em campos das Apacs de quimioterapia e radioterapia que são
importantes para o cálculo da tempestividade dos atendimentos, como as datas de diagnóstico e de
início dos tratamentos. O sistema também permitia outras inconsistências na entrada de dados das
Apacs que prejudicam a confiabilidade desses registros. A análise dos dados, evidenciaram
diversos casos com incompatibilidades entre os conteúdos dos campos que registram se houve
tratamento anterior, as datas dos tratamentos anteriores, o número da Apac anterior, se houve
continuidade do tratamento e se a Apac é do tipo continuidade.
62.4. Em razão do exposto, considerou-se fundamental a disponibilidade de informação de
qualidade que viabilize o acompanhamento do desempenho da rede de atenção oncológica, o que
poderia ser proporcionado por um RHC completo e atualizado.
62.5. Problemas com a confiabilidade dos sistemas de informação do SUS, como o CNES, o
SIA e o SIH, já foram apontados em diversos trabalhos realizados pelo TCU. Quando a
19
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
competência para alimentar e manter atualizados os dados é dos próprios estabelecimentos e das
secretarias estaduais e municipais de saúde há maior dificuldade no controle de sua credibilidade.
62.6. Assim, ainda persiste o desafio para a ampla adesão e consolidação tempestiva dos
RHC. A recomendação do item 9.1.5.1 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário não pode ser
considerada implementada e o TCU deve continuar monitorando o assunto.
9.1.5.2. a obrigatoriedade de participação de todos os estabelecimentos habilitados;
63.
Resposta da SAS:
63.1. Segundo a SAS, desde 1998 já existe a obrigatoriedade de participação de todos os
estabelecimentos habilitados, e se tem observado a ampliação e a melhoria da implantação dos
RHC e da geração e encaminhamento dos dados. O Sistema de RHC disponibilizado pelo INCA/MS
deve ser alimentado por todos os hospitais habilitados para o atendimento oncológico de acordo
com o parágrafo único do art. 5° da Portaria 741/2005. Atualmente, o sistema é via website e cada
hospital deve enviar os dados consolidados anualmente.
63.2. Apesar da obrigatoriedade da informação dos dados, o que permitiria análise de
sobrevida e da qualidade da assistência, os hospitais não vêm cumprindo essa determinação. O
descredenciamento seria uma das punições possíveis, mas isso acarretaria falhas graves na
assistência aos pacientes oncológicos. O MS tem demonstrado as Secretarias Estaduais de Saúde a
importância da manutenção atualizada das bases de dados para o RCBP, bem como a necessidade
de estimular os hospitais habilitados a manterem em funcionamento os seus RHCs.
64.
Exame:
64.1. Conforme já apontado no parágrafo 62 desta instrução, problemas com a
confiabilidade dos sistemas de informação do SUS, como o CNES, o SIA e o SIH, já foram
apontados em diversos trabalhos realizados pelo TCU em que foram constatadas inconsistências
nos registros relativos a carga horária de profissionais, de equipamentos, de número de exames de
mamografia realizados, entre outras.
64.2. Concordamos com o raciocínio da SAS de que o descredenciamento, como uma das
punições possíveis, poderia acarretar falhas graves na assistência aos pacientes oncológicos. A
conscientização sobre a importância da manutenção atualizada do sistema RHC é um passo
importante.
64.3. Portanto, da mesma forma que para o atendimento à recomendação do item 9.1.5.1 do
Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário, ainda persiste o desafio para a adequada alimentação e
atualização dos RHC, demonstrando que a recomendação do item 9.1.5.2 do Acórdão 2843/2011TCU-Plenário também não pode ser considerada implementada e o TCU deve continuar o
monitoramento da matéria.
9.1.5.3. o acompanhamento e a divulgação periódica do grau de adesão dos estabelecimentos;
9.1.5.4. a criação de incentivos aos estabelecimentos com bons resultados na atualização dos
dados, bem como de sanções para os inadimplentes;
20
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
65.
TC 016.913/2013-2
Resposta da SAS:
65.1. A SAS informou que está disponível no sítio eletrônico do INCA uma série de
informativos sobre a Vigilância do Câncer em parceria como MS. Os periódicos são referentes aos
dados de RHC. No primeiro informativo foi abordado o “Panorama da Assistência Oncológica no
Sistema Único de Saúde a partir das informações do Integrador RHC”, tratou informações de RHC
a partir de informações de casos cadastrados no período de 2000 a 2006. O segundo tema foi o
“Perfil da Morbimortalidade Brasileira do Câncer da Mama” e utilizou dados RHC, RCBP e
mortalidade. O terceiro foi “Magnitude do Câncer no Brasil: Incidência, Mortalidade e
Tendência”, a partir de dados de incidência e modalidade e análise de tendência. O quarto
informativo está em construção e serão apresentadas informações de RHC e RCBP e mortalidade
para câncer do colo do útero.
65.2. A Secretaria de Atenção à Saúde anotou que, no sítio eletrônico do INCA, também
podem ser verificados registros de cada hospital, com o quantitativo de pacientes atendidos
anualmente por estabelecimento de saúde, por CID, dentre outras variáveis. Os hospitais
habilitados, tem, sob sua responsabilidade a manutenção dos dados dos pacientes oncológicos, por
ser critério de habilitação o compromisso de implantação do RHC, bem como, o envio sistemático
de seus dados. Incentivos financeiros não foram criados por ser um compromisso dos
estabelecimentos previamente estabelecido para a habilitação.
65.3. Segundo a SAS, atualmente, encontra-se em discussão portaria que estabelecerá
critérios para a habilitação do “Serviço de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões
Precursoras do Câncer do Colo de Útero (SRC)” e/ou em “Serviço de Referência para Diagnóstico
de Câncer de Mama (SDM)”, e incremento de valor para os serviços habilitados atrelado à
produção mínima para manutenção da habilitação. No normativo ainda há previsão para que os
estabelecimentos de saúde que não realizarem o quantitativo mínimo do rol de procedimentos,
previamente estabelecidos, no período de doze meses após a habilitação, serão desabilitados.
66. Exame:
66.1. Cabem aqui as ponderações indicadas nos parágrafos 62 e 64 desta instrução, já que
alcançar efetividade na alimentação e atualização dos dados é um desafio para os sistemas de
informação do SUS, e não só para os RHC. Como bem apontado pela SAS, não foram criados
incentivos financeiros para isso por ser um compromisso dos estabelecimentos previamente
estabelecido para a habilitação.
66.2. Persiste a necessidade de acompanhamento e divulgação periódica do grau de adesão
dos estabelecimentos, bem como de criação de incentivos aos estabelecimentos com bons
resultados na atualização dos dados. Assim, as recomendações dos itens 9.1.5.3 e 9.1.5.4 do
Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário também não podem ser consideradas implementadas e o TCU
deve continuar o monitoramento da matéria.
9.1.5.5. o cálculo e a divulgação de indicadores de desempenho acerca da tempestividade dos
atendimentos e de sobrevida dos pacientes;
67.
Resposta da SAS:
67.1. Segundo a SAS, o desempenho acerca da tempestividade de atendimentos não compete
ao RHC, mas à Regulação Assistencial, como componente da gestão e a outros sistemas de
informação, como o SISCAN.
21
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
67.2. O SISCAN representa a versão em plataforma web que integra os sistemas de
informação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e do
Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama (SISMAMA), permitindo também a inclusão
de informações do diagnóstico e do cuidado para outros tipos de cânceres. A utilização desse
sistema integrado permite planejar e organizar o cuidado das pessoas com câncer de forma
tempestiva e acompanhar os prazos para início do tratamento após diagnóstico confirmado e
registrado em prontuário.
67.3. Todos os Estados foram capacitados para utilizar o SISCAN. O Ministério da Saúde
liberou senha de acesso para os 25 Estados, que ficam responsáveis por replicar o treinamento e
liberar as senhas para as regionais, os municípios e os serviços de saúde. Atualmente, 164 Regiões
de Saúde, 1.989 municípios, 584 prestadores de serviço e 1.449 unidades de saúde já receberam
liberação de senha para utilização do sistema.
67.4. Os RHCs operantes, além do cadastro de usuários com câncer, geram dados que
permitem o cálculo e a análise da sobrevida dos pacientes do respectivo hospital. No sítio
eletrônico do INCA é possível estabelecer o intervalo de tempos entre a primeira consulta e o início
do tratamento em cada hospital e por estado nos anos com dados já registrados.
67.5. Além isso, o SISCAN é outro sistema de registro informatizado das informações de
casos confirmados de câncer e do primeiro tratamento realizado por este paciente. Ele
disponibiliza o “Módulo de gerenciamento do tempo entre o diagnóstico e o tratamento das
neoplasias malignas”, meio pelo qual os gestores devem fazer o monitoramento dos pacientes, que
estão em fila de espera para o tratamento, e de quando estes iniciam o tratamento, possibilitando,
assim, o cumprimento do prazo estabelecido na lei federal entre a confirmação diagnóstica e o
início do tratamento.
67.6. A SAS ressalta que o SISCAN deverá ser implantado em todos os laboratórios de
citopatologia e de anatomia patológica, nas unidades fixas e móveis de radiologia, nos hospitais
habilitados em alta complexidade em oncologia (CACON, UNACON e Hospitais Gerais com
Serviço de Cirurgia Oncológica), que realizam o tratamento para câncer nas modalidades de
cirurgia, quimioterapia e radioterapia no âmbito do SUS, nos ambulatórios de especialidades
relacionados ao câncer, e nas coordenações estaduais e municipais que acompanham as ações de
controle do câncer. O treinamento dos responsáveis técnicos e prestadores foi finalizado em abril.
68.
Exame:
68.1. Com o advento da Lei 12.732/2012, que dispõe que o primeiro tratamento de paciente
ocorra no prazo de até sessenta dias contados a partir do dia em que foi firmado o diagnóstico em
laudo patológico ou em prazo menor, o cálculo e a divulgação de indicadores de desempenho
acerca da tempestividade dos atendimentos e de sobrevida dos pacientes se tornam ainda mais
importantes.
68.2. Observamos, mais uma vez, a importância da qualidade e da confiabilidade dos
registros nos sistemas de informação do SUS. Ao desenvolver o SISCAN integrando o SISCOLO e o
SISMAMA, o MS demonstra que está envidando esforços para alcançar informações sobre o
diagnóstico e o cuidado dos pacientes com câncer.
68.3. A responsabilidade para alimentação dos sistemas, conforme já apontado
anteriormente, é a parte crítica para obtenção de registros fidedignos. O Congresso Nacional
também já demonstrou preocupação para que seja verificado o cumprimento da Lei 12.732/2012,
quando solicitou ao TCU (TC 018.835/2013-9 – Acórdão 2973/2013-TCU-Plenário) a realização
de auditoria nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC), pois os números existem, mas resta
avaliar sua fidedignidade.
22
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
68.4. Assim sendo, entendemos que a recomendação do item 9.1.5.5 do Acórdão 2843/2011TCU-Plenário pode ser considerada em implementação, mas este Tribunal deve continuar o
monitoramento do assunto.
9.1.5.6. a definição de metas para esses indicadores.
69.
Resposta da SAS:
69.1. A SAS respondeu que a definição de metas deve ficar a cargo dos hospitais que
realizam o tratamento de câncer, em conjunto com os gestores municipais e estaduais devendo
considerar os parâmetros estabelecidos na legislação vigente.
70.
Exame:
70.1. Conforme já apontado no parágrafo 60.1 desta instrução, compete à Secretaria de
Atenção à Saúde desenvolver sistemas, mecanismos de gestão, de controle, de monitoramento e de
avaliação das ações voltadas à organização e implementação de redes de atenção à saúde (art. 14,
inciso XVI, do Decreto 8.065/2013).
70.2. Portanto, entendemos que a definição de metas para esses indicadores não pode ficar
somente a cargo dos hospitais e gestores locais. Apesar de o SUS ter a descentralização como uma
de suas premissas político-administrativa, a Secretaria de Atenção à Saúde, como representante do
Ministério da Saúde, deve participar da implementação da política de atenção oncológica na
definição de metas, mesmo que globais, prestando cooperação técnica para o aperfeiçoamento da
capacidade gerencial e operacional local e regional (art. 14, incisos I e VII, do Decreto
8.065/2013).
70.3. Dessa forma, entendemos que a recomendação do item 9.1.5.6 do Acórdão 2843/2011TCU-Plenário não foi implementada.
9.1.6. institua crítica na entrada de dados para o sistema SIA/SUS das Apacs de quimioterapia e
radioterapia, de forma a não permitir o registro de dados inconsistentes e incompatíveis entre si
para os seguintes campos: data do diagnóstico; data de início do tratamento anterior; data de
início do tratamento; tratamento anterior; continuidade de tratamento; tipo de Apac; e número de
Apac anterior;
71.
Resposta da SAS:
71.1. A resposta para os itens 9.1.6 e 9.1.7 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário foram
emitidas pelo Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC/SAS/MS), por
meio do Despacho 727/2013, emitido em 29 de agosto de 2013 (peça 11, p. 3-5).
71.2. Inicialmente o DRAC esclarece que a Coordenação-Geral dos Sistemas de Informação
(CGSI/DRAC/SAS/MS) é responsável pela adequação das regras de negócio no Sistema de
Autorização de Procedimentos Ambulatoriais (APAC), seguindo determinações das áreas técnicas
do Ministério da Saúde. No caso dos procedimentos de Oncologia, a área técnica responsável pela
definição das regras de registro da quimioterapia e radioterapia é a Coordenação-Geral de
Atenção às Pessoas Crônicas/Departamento de Atenção Especializada e Temática
(CGAPDC/DAET/SAS/MS).
71.3. Quanto aos campos “Tipo de APAC” e “N° da APAC Anterior” as regras são as
seguintes:
23
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
- Tipo de APAC: Sempre que um procedimento admite APAC de continuidade (atributo
complementar 014 do SIGTAP) é possível apresentar a APAC durante três meses com o mesmo n°
de autorização (APAC de tipo 1 e 2). Caso contrário será possível apresentar a APAC somente
uma única vez (APAC tipo 3).
- Nº de APAC Anterior: é campo de preenchimento opcional. Se houver tratamento anterior
em APAC deve-se informar o número de APAC anterior. Se não houver tratamento anterior em
APAC o campo deverá ficar em branco.
Obs.: O tratamento anterior pode ter sido realizado no âmbito da saúde privada ou
complementar, sendo assim, pode haver tratamento anterior sem existir n° de APAC.
71.4. Quanto aos campos: “Data do Diagnóstico Cito/Histopatológico”, “Data de Início do
Tratamento Anterior” (1°, 2°, 3°), “Data de Início do Tratamento Solicitado” e “Continuidade do
Tratamento”, o DRAC informou que não foram definidas críticas de consistência pela área técnica,
para incluir na APAC.
71.5. Assim, o DRAC solicita o envio do expediente à CGAPDC/DAET/SAS/MS, para
avaliação das telas de dados complementares de quimioterapia e radioterapia para definição das
regras de consistência que deverão existir entre os campos da tela “Dados Complementares”, e
demais campos da APAC, tais como “Inicio da Validade da APAC” e “Fim da Validade da
APAC”.
71.6. Para ilustrar, foram enviadas telas de dados complementares com algumas
observações:
a) Na tela de APAC – DADOS COMPLEMENTARES – QUIMIOTERAPIA, em simulação de
apresentação de APAC de mês 08/2013, foi detectada a inexistência de críticas de consistência
relacionada às datas de: validade da APAC, diagnóstico e realização de tratamentos. Foi
ressaltado, inclusive, que podem ser informadas datas superiores ao da validade da APAC.
b) Na tela de APAC – DADOS COMPLEMENTARES – RADIOTERAPIA, em simulação de
apresentação de APAC de mês 08/2013, foi detectado que não há qualquer crítica de consistência
relacionada às datas de: validade da APAC, diagnóstico e realização de tratamentos, podendo ser
informadas datas superiores ao da validade da APAC.
72.
Exame:
72.1. Durante os trabalhos de auditoria, a equipe verificou que o sistema SIA/SUS não estava
contribuindo para a construção de indicadores confiáveis para a área da atenção oncológica. Não
havia crítica contra a entrada de dados inconsistentes em campos das Apacs de quimioterapia e
radioterapia, que são importantes para o cálculo da tempestividade dos atendimentos, como as
datas de diagnóstico e de início dos tratamentos. O sistema também permitiu outras inconsistências
na entrada de dados das Apacs que prejudicam a confiabilidade desses registros. A análise dos
dados, evidenciaram diversos casos com incompatibilidades entre os conteúdos dos campos que
registram se houve tratamento anterior, as datas dos tratamentos anteriores, o número da Apac
anterior, se houve continuidade do tratamento e se a Apac é do tipo continuidade.
72.2. De acordo com as informações apresentadas, verifica-se que a recomendação do item
9.1.6 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário não foi implementada. Entendemos que deve ser dada
ciência à Secretaria de Atenção à Saúde que a instituição de críticas no sistema SIA/SUS das Apacs
de quimioterapia e radioterapia ainda não foi implementada.
9.1.7. estabeleça sistemática para a promoção da formação e da capacitação de profissionais e
equipes que atuam na assistência aos pacientes de câncer, desde a atenção primária até os níveis
de alta complexidade, que inclua:
24
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.1.7.1. o mapeamento e o acompanhamento periódico das principais carências profissionais
existentes;
9.1.7.2. a articulação com o Ministério da Educação, com os estabelecimentos habilitados, assim
como com os gestores locais, visando à adoção de medidas para a ampliação da oferta de
treinamentos, especializações ou residências médicas nas áreas em que forem identificadas
carências significativas;
73.
Resposta da SGTES:
73.1. A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) sugeriu o envio deste questionamento para a
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES). Após nova diligência
realizada pela SecexSaude, a SGTES encaminhou Parecer Técnico 373/2013/DEGES/SGTES/MS,
de 24/10/2013, com as seguintes medidas tomadas pelo DEGES/MS que atendem a Política
Nacional de Atenção Oncológica:
Programas de Residência
Multiprofissional e em
Área Profissional da
Saúde relacionados a
Oncologia, no Brasil
- Número de instituições: 17
- Número de programas: 27
- Número de bolsas publicadas em Portaria: 235
- Número de bolsas ocupadas (matriculados): 259
Atualmente são oferecidos em cinco instituições.
Cursos Técnicos em
Aperfeiçoamento em
Mamografias para
Técnicos e/ou Tecnólogos
em Radiologia.
Por meio de carta acordo com OPAS (Organização Panamericana de Saúde), recursos do PROFAPS (Programa de
Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde), do
Ministério da Saúde e convênios, formaram 163 profissionais.
Ainda há turmas em andamento e convênios a serem firmados.
Atualmente, estão distribuídos em nove estados.
Cursos Técnicos em
Radiologia.
Foram formados 434 profissionais e 235 estão em formação.
Os recursos tiveram origem no PROFAPS, PNEPS e convênios.
Cursos Técnicos em
Citopatologia.
Projetos do Programa de
Apoio ao
Desenvolvimento
Institucional do Sistema
Único de Saúde
(PROADI-SUS)
acompanhados pelo
DEGES/MS.
Recursos do Acervo de
Recursos Educacionais
em Saúde (ARES),
repositório digital da
UNA-SUS (Universidade
Atualmente, estão presentes em oito estados.
Foram formados 175 profissionais, com recursos PROFAPS e
ainda há 68 alunos em curso.
Atualmente, dois programas são acompanhados, em quatro
instituições hospitalares.
No Programa de Formação de Preceptores de Residência Médica
há 129 alunos matriculados.
Cinco médicos, em cinco estados, já passaram pela Capacitação
em Câncer de Mama para Médicos Radiologistas.
Neste acervo são armazenados e disponibilizados os recursos
educacionais produzidos pela Rede, e ofertados em seus cursos. É
um acervo público, com materiais em diversos formatos,
alimentado de forma colaborativa e de acesso livre.
Atualmente, doze recursos relacionados a oncologia são mantidos
25
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
Aberta do SUS).
TC 016.913/2013-2
em cinco instituições.
A Plataforma Arouca é o Sistema de Informação dos Profissionais
de Saúde do Brasil, por meio da qual é possível acessar um mapa
de oportunidades educacionais, de curta ou longa duração, de
caráter mais prático ou acadêmico, presenciais ou a distância,
que são financiadas com recursos públicos para qualificar os
trabalhadores da saúde.
Informações presentes na
Plataforma Arouca.
A Plataforma Arouca também é um dispositivo em que os gestores
podem identificar a existência de profissionais de uma
determinada especialidade nos territórios, auxiliando no
planejamento de ações que visem ampliar o acesso em locais de
vazios assistenciais.
Atualmente, reconhece 1.043 profissionais cadastrados da
especialidade de cancerologia espalhados por todo o país, sendo
que a maior concentração se encontra nas regiões sul e sudeste.
Estão disponíveis cursos abertos de extensão, aperfeiçoamento,
especialização, ate mestrados profissionais, com os mais diversos
temas na área da saúde.
Cursos na modalidade
educação a distância
oferecidos pela UNASUS.
Inseridos nestes cursos, especialmente na Especialização em
Saúde da Família, conteúdos relativos a saúde da mulher, do
homem e do idoso, abordam questões relativas ao câncer e suas
relatividades.
Já foram beneficiados mais 15.000 mil profissionais do SUS com
os cursos de especialização em saúde da família.
74.
Exame:
74.1. Atualmente, o governo federal lançou o Programa Mais Médicos (Lei 12.871/2013),
com o objetivo de aumentar a quantidade de médicos na área de atenção básica no Norte e
Nordeste, e periferias de grandes cidades e municípios do interior do país, demonstrando que o
Ministério da Saúde reconhece a necessidade de ações para melhorar o acesso da população aos
serviços de saúde.
74.2. Durante a auditoria, o TCU verificou a insuficiência de determinados tipos de
especialistas em oncologia, fundamentais para a assistência de qualidade. Somado a isso,
observou-se que as limitações e as deficiências da atenção básica em saúde para a identificação
precoce de casos suspeitos de câncer resultam em grande quantidade de diagnósticos tardios da
doença.
74.3. Esses problemas demonstram a necessidade de medidas com o objetivo de fomentar a
formação e a capacitação dos profissionais que atuam na atenção primária e diretamente na
assistência oncológica. A SGTES apresentou os quantitativos de recursos humanos em formação
pelas ações do Ministério da Saúde, mas é importante que as ações para formação de recursos
humanos sejam contínuas.
74.4. Diante disso, entendemos que as recomendações dos itens 9.1.7.1 e 9.1.7.2 do Acórdão
2843/2011-TCU-Plenário devem ser consideradas implementadas.
9.1.7.3. a disseminação de informações sobre a prevenção e diagnóstico precoce de câncer para
todos os profissionais de saúde que atuam na atenção primária.
26
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
75.
TC 016.913/2013-2
Resposta da SAS:
75.1. De acordo com a SAS, no ano de 2013, foi publicada e disponibilizada a versão
eletrônica do “Caderno de Atenção Básica n. 13 - Controle dos Cânceres do Colo de Útero e da
Mama” (www.saude.gov.br/dab), com a finalidade de orientar a atenção à saúde das mulheres,
subsidiando tecnicamente os profissionais da Atenção Básica com conhecimentos atualizados e
acessíveis, para adoção de condutas adequadas em relação ao controle dos cânceres do colo do
útero e da mama. Foram impressos cinquenta mil exemplares, e distribuídos para as equipes de
atenção básica.
75.2. Além do Caderno de Atenção Básica n. 13 - Controle dos Cânceres do Colo de Útero e
da Mama, o MS implantou, no âmbito da Atenção Básica, o Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).
75.3. Segundo a SAS, as fragilidades de gestão, de assistência e nos processos de trabalho
foram identificadas por meio da realização de avaliações internas e externas e do levantamento da
percepção dos usuários. Foram avaliadas questões dos processos de trabalho das equipes de
Saúde da Família relacionadas ao câncer, como a utilização de protocolos; a solicitação de
exames diagnósticos (mamografia e citopatologia) nas idades preconizadas; a realização da coleta
de citopatológico e o acompanhamento dessas mulheres; e à percepção dos usuários com relação à
atenção ofertada e orientações recebidas nas consultas e o acesso aos exames solicitados. O MS
buscou estratégia para avaliar e identificar fragilidades nos serviços da AB, incluindo a atenção
oncológica, para promover melhorias do acesso e da qualidade dos serviços prestados aos
usuários desses serviços.
75.4. Outra ação que pretende contribuir para a qualificação do cuidado às doenças
crônicas, principalmente relacionada ao câncer, refere-se à Portaria GM/MS 571/2013, que
atualiza as diretrizes de cuidado à pessoa tabagista e amplia o acesso ao tratamento.
76.
Exame:
76.1. Segundo o Plano Nacional de Saúde (PNS) para o quadriênio 2012-2015, a estratégia
de ampliação da atenção primária enquanto principal instrumento para garantia do acesso da
população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das
necessidades de saúde, fundamenta-se em evidências de que sistemas orientados pelos princípios
da atenção primária em saúde, no Brasil também entendida como atenção básica, alcançam
melhores resultados, maior satisfação dos usuários, maior equidade e menores custos.
76.2. Dados estatísticos revelam que países orientados para a atenção primária apresentam
melhores resultados em diversos indicadores, em contraposição a uma maior oferta de
especialistas, a exemplo de taxas de mortalidade geral, mortalidade por doença cardíaca e
mortalidade infantil; melhor detecção precoce de cânceres tais como o cólon-retal, mama, uterino
e melanoma; menor número de crianças com baixo peso ao nascer e maior expectativa devida em
todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos. Além de melhoria da saúde, as ações vinculadas à
atenção básica também estão relacionadas a menores custos totais para o sistema de saúde.
76.3. Durante a auditoria, o TCU averiguou que uma importante causa para
intempestividade da atenção oncológica é o despreparo da atenção primária para rastrear
precocemente os casos de câncer e encaminhá-los para a atenção especializada. Essa deficiência
foi apontada como fator que dificulta o acesso à atenção oncológica por 84,1% dos médicos
oncologistas e por 77,3% das associações de apoio aos pacientes que participaram das pesquisas
realizadas por correio eletrônico. Isso reflete no diagnóstico tardio da doença.
76.4. Com a publicação do Caderno de Atenção Básica n. 13 - Controle dos Cânceres do
Colo de Útero e da Mama” e implantação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
27
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), o Ministério da Saúde demonstra que está tomando
ações para disseminação de informações sobre a prevenção e diagnóstico precoce de câncer para
os profissionais de saúde que atuam na atenção primária. Portanto, a recomendação do item
9.1.7.3 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário deve ser considerada implementada.
9.1.8. estabeleça mecanismos para o desenvolvimento de estudos e discussões sobre as condutas
terapêuticas mais adequadas para os pacientes oncológicos, que deverá prever a participação de
especialistas com reconhecida capacidade nos temas objeto de discussão e que deverá
possibilitar:
9.1.8.1. a divulgação de diretrizes terapêuticas para os casos de câncer mais prevalentes no
Brasil, em consonância com o estabelecido no art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005;
77.
Resposta da SAS:
77.1. A SAS informou que o MS formou grupos de trabalho formado por especialistas e
técnicos deste Ministério e do INCA para conduzir a revisão das diretrizes diagnósticas e
terapêuticas para alguns tipos de câncer, definindo critérios de diagnóstico, de inclusão e de
exclusão, o tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação para Estados e dos
Municípios na assistência oncológica.
77.2. O trabalho para a elaboração das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de
Mama no Brasil está em execução por dois grupos de especialistas, sob condução do INCA,
dividido em duas partes: Rastreamento e diagnóstico precoce e Confirmação diagnóstica de lesões
palpáveis e impalpáveis.
77.3. No ano de 2012, foram publicadas as diretrizes diagnósticas e terapêuticas para os
seguintes tipos de câncer: (i) Leucemia Mielóide Crônica de Criança e Adolescente com Mesilato
de Imatinibe; (ii) Leucemia Linfoblástica Aguda Cromossoma Philadelphia Positivo de Criança e
Adolescente com Mesilato de Imatinibe; (iii) Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário; (iv) Tumor
Cerebral no Adulto; (v) Câncer de Pulmão; (vi) Câncer de Cólon e Reto; (vii) Câncer de Fígado no
Adulto e (viii) Linfoma Difuso de Grandes Células B. Em 2013, já foram publicadas as diretrizes
para Me1anoma Maligno Cutâneo e Adenocarcinoma de Estômago e em andamento a consulta
pública sobre Carcinoma Diferenciado de Tireóide. Estão programadas ainda a elaboração e
publicação das diretrizes para Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST); Câncer de Próstata;
Câncer de Esôfago; Câncer de Cabeça e Pescoço; Câncer de Rim; Linfoma Indolente; Leucemia
Mielóide Crônica em Adultos; Leucemia Mielóide Aguda para todas as idades; Câncer de Mama e
Mieloma Múltiplo.
77.4. Há grupos elaboradores ligados a universidades e a hospitais de ensino. A avaliação
de tecnologias é realizada pela Comissão Nacional de Incorporação Tecnologias no Sistema Único
de Saúde (CONITEC). Os protocolos e as diretrizes diagnósticas e terapêuticas publicados estão
sendo revistos e atualizados e foram iniciadas a elaboração e a publicação de novos protocolos e
diretrizes.
78. Exame:
78.1. Durante a execução da auditoria, pesquisa realizada com profissionais médicos
apontou a existência de protocolos defasados e inadequados, demora no processo de atualização
das terapêuticas (problema mais mencionado), ausência de uma sistemática para a atualização das
condutas, falta de transparência na sistemática de atualização, além de falta de critérios técnicos e
falta de discussão com as sociedades médicas e com a comunidade científica.
28
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
78.2. O TCU verificou que um dos fatores determinantes para a configuração desse
panorama foi a ausência da divulgação, por parte do Ministério da Saúde, de diretrizes nacionais
para a assistência oncológica para os casos de câncer mais prevalentes. A Portaria GM/MS
2.439/2005 já reconhecia a responsabilidade do Ministério para estabelecer diretrizes nacionais
para atenção oncológica. A Portaria SAS/MS 741/2005, por sua vez, estabeleceu em seu art. 19
prazo de doze meses para que a SAS publicasse e divulgasse as Diretrizes Nacionais para a
Atenção Oncológica que contemplassem as neoplasias malignas mais prevalentes no Brasil, que
deveriam ser elaboradas sob a coordenação do Inca.
78.3. As ações adotadas pelo Ministério da Saúde, como a formação de grupos de trabalho
formado por especialistas e técnicos deste Ministério e do INCA para conduzir a revisão das
diretrizes diagnósticas e terapêuticas para alguns tipos de câncer, definindo critérios de
diagnóstico, de inclusão e de exclusão, o tratamento e mecanismos de regulação, controle e
avaliação para Estados e dos Municípios na assistência oncológica, dentre outras (parágrafo 77
desta instrução), demonstra o anseio de modificar o quadro encontrado durante a realização da
auditoria. Assim, a recomendação do item 9.1.8.1 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário deve ser
considerada implementada.
9.1.8.2. a atualização periódica das diretrizes e dos procedimentos custeados pelo SUS, em
conformidade com o parágrafo único do art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005, de forma a
possibilitar a incorporação dos avanços observados na medicina validados pela comunidade
científica.
79.
Resposta da SAS:
79.1. A SAS informou que a incorporação de novas tecnologias de saúde tem critérios e
normas estabelecidos pela Lei 12.401, de 28 de abril de 2011, e regulamentados pelo Decreto
7.646, de 21 de dezembro de 2011, que criou a Comissão Nacional de Incorporação Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (CONITEC).
79.2. A CONITEC é um órgão colegiado de caráter permanente, integrante da estrutura
regimental do Ministério da Saúde que tem por objetivo assessorar o Ministério nas atribuições
relativas à incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde, bem como na
constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas.
80.
Exame:
80.1. Com os resultados da pesquisa com os profissionais médicos realizada durante a
auditoria, concluiu-se que as condutas terapêuticas disponibilizadas aos pacientes do SUS não
estavam sendo atualizadas com a periodicidade adequada. Foi apontado que sequer houve a
divulgação das Diretrizes Nacionais para a Atenção Oncológica, determinada, à época, na
Portaria SAS/MS 741/2005 (art. 19). Nesse sentido, o TCU recomendou ao Ministério da Saúde
que desenvolvesse, a partir de sua iniciativa e com o auxílio dos especialistas no assunto, os
estudos técnico-científicos necessários à definição das condutas terapêuticas a serem ofertadas à
população.
80.2. Após a deliberação do TCU (Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário, de 25/10/2011), o
Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 201, regulamentou sobre a composição, competências e
funcionamento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde
(CONITEC), e sobre o processo administrativo para incorporação, exclusão e alteração de
tecnologias em saúde pelo Sistema Único de Saúde.
29
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
80.3. Observa-se, portanto, que o Ministério da Saúde está promovendo ações para
atualização periódica das diretrizes e dos procedimentos custeados pelo SUS, de forma a
possibilitar a incorporação dos avanços observados na medicina validados pela comunidade
científica.
80.4. Também deve ser registrado que, em consulta ao Diário Oficial da União, verificou-se
que, por meio das Portarias SCTIE/MS 51 e 52, ambas de 7 de novembro de 2013, foram
incorporados o cloridrato de erlotinibe e o gefitinibe para o tratamento do câncer de pulmão de
células não-pequenas avançado ou metastático mutação, no âmbito do SUS.
80.5. Portanto, a recomendação do item 9.1.8.2 do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário deve
ser considerada implementada.
9.2. com base no art. 43, inciso I da Lei 8.443/1992 e no art. 250, inciso II do Regimento Interno
do TCU, determinar à SAS/MS que remeta ao Tribunal, no prazo de 90 dias, plano de ação
contendo o cronograma para a adoção das medidas necessárias à solução dos problemas
apontados nesse relatório de auditoria.
81. A SAS informou sobre as ações que estão sendo adotadas pelo Ministério da Saúde
para atender às recomendações do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário, conforme já relatado no
corpo desta instrução, mas nos Ofícios GAB/SAS/N. 298, de 7/3/2012 (peça 5), e GAB/SAS/N.
1421, de 10/10/2013 (peça 11), não consta um plano de ação propriamente dito, contendo o
cronograma para a adoção das medidas necessárias á solução dos problemas apontados no
Relatório de Auditoria Operacional na Política Nacional de Atenção Oncológica.
82. Assim, não podemos considerar cumprida a determinação do item 9.2 do Acórdão
2843/2011-TCU-Plenário.
2.1. Considerações acerca da Solicitação do Congresso Nacional (TC 018.835/2013-9)
83. Conforme apontado nos parágrafos 18 e 19 desta instrução, foi autuada solicitação do
Congresso Nacional (TC 018.835/2013-9) para realização de auditoria sobre os Registros
Hospitalares de Câncer (RHC) nas unidades hospitalares de alta complexidade em oncologia do
SUS, entre outros objetos.
84. Na diligência realizada à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde –
Ofício GAB/SAS/N. 298, de 7/3/2012 (peça 5) – foram solicitadas as informações requeridas pelo
Congresso Nacional, mas não houve pronunciamento da SAS sobre o assunto.
85. O TCU deliberou sobre a Solicitação do Congresso Nacional por meio do Acórdão
2973/2013-TCU-Plenário nos seguintes termos:
9.1. conhecer da presente solicitação, por preencher os requisitos de admissibilidade
previstos no art. 232, inciso III, do Regimento Interno do TCU;
9.2. informar à Comissão de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e
Controle do Senado Federal que:
9.2.1. foi autuado o TC-016.913/2013-2 para monitoramento das determinações e
recomendações exaradas por meio do Acórdão 2843/2011-Plenário, proferido em sede de
auditoria operacional realizada com o intuito de avaliar a implementação da Política Nacional de
Assistência Oncológica, especialmente em relação à oferta de serviços de diagnóstico e tratamento
oncológicos à população;
30
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.2.2. foram solicitadas ao Ministério da Saúde, no âmbito do citado monitoramento,
informações para atendimento ao disposto no Requerimento 40/2013-CMA;
9.2.3. o resultado desse monitoramento irá compor o Relatório Sistêmico da Saúde , em
elaboração pelo Tribunal com a finalidade de oferecer uma visão geral dessa função de governo e
subsidiar o Congresso Nacional na fiscalização da aplicação dos recursos públicos na área de
saúde;
9.2.4. tão logo haja julgamento de mérito do TC-016.913/2013-2, o Tribunal remeterá a essa
Comissão o acórdão que vier a ser proferido, acompanhado do relatório e voto que o
fundamentarem;
86. Diante da omissão da SAS sobre as informações requeridas pelo CN, a SecexSaude está
reiterando à SAS as informações solicitadas pela Comissão de Meio Ambiente, Defesa do
Consumidor e Fiscalização e Controle do Senado Federal.
2.2. Outras considerações relevantes
87. Também deve ser registrado que foi promulgada a Lei 12.880, de 12 de novembro de
2013, que altera a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde, para incluir cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo
medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, já está
aguardando a sanção presidencial.
88. Além disso, em obediência à Resolução Normativa ANS 338, de 21 de outubro de 2013,
que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para
cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde (art. 20, inciso XII da
Resolução ANS 338/2013), a partir de janeiro de 2014 as operadoras de planos de saúde terão de
fornecer aos pacientes determinados tipos de medicamentos orais indicados para alguns tipos de
câncer.
89. Portanto, apesar de a nova lei e a resolução da ANS dizerem respeito à parte da
população que é segurada por planos de saúde, isso traz consequências positivas para o SUS, já
que esses pacientes desonerarão o sistema público – quando um paciente não consegue acesso ao
tratamento pelo plano de saúde, frequentemente recorre ao SUS.
3. Conclusão
90. A deliberação do TCU expediu recomendações e determinação buscando contribuir
para a garantia do acesso universal da população à assistência oncológica, viabilizando a
melhoria das condições de tratamento e dos índices de cura dos pacientes, elementos importantes
para o adequado enfrentamento dos desafios que a progressão da incidência de câncer representa
para a saúde pública brasileira.
91. A abrangência das ações de controle do câncer evidencia o quanto é importante a
participação de todo o sistema de saúde, e não apenas da atenção especializada. Verifica-se,
assim, que o desafio para a efetiva assistência oncológica é compartilhado com os desafios da
assistência à saúde no SUS como um todo.
92. Após a deliberação do TCU sobre a auditoria operacional na Política Nacional de
Atenção Oncológica, pode-se observar, de acordo com as informações apresentadas pelo
Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Atenção, que houve expansão dos serviços de
oncologia no SUS, aumento no número de procedimentos, inclusão de novas diretrizes e
medicamentos para o tratamento do câncer, entre outras.
93. Algumas das recomendações foram implementadas, entretanto, o Ministério ainda
precisa envidar esforços para a implementação de várias ações. A oferta de serviços para o
31
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
tratamento oncológico é um desafio perene, pois, infelizmente, o câncer ganhou grande dimensão,
convertendo-se em um evidente problema de saúde pública mundial. Assim, mesmo as
recomendações consideradas implementadas não devem sair do rol de ações a serem adotadas pelo
MS, de forma a garantir a contínua expansão e atualização dos serviços em oncologia, de forma a
garantir o efetivo acesso da população que deles necessita.
94.
Em resumo, podem ser consideradas:
DELIBERAÇÃO DO TCU
OBSERVAÇÃO
9.1.1. desenvolva plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção
oncológica, que deverá contemplar:
9.1.1.1. a articulação junto aos gestores
locais do SUS com vistas a considerar as
reais necessidades em termos de estrutura
da rede de assistência oncológica de cada
unidade da Federação;
Em implementação (Parágrafo 46.6 desta
instrução)
9.1.1.2. a ampliação da oferta de serviços,
seja por meio de investimentos próprios ou
pela contratação de serviços
suplementares, até a completa solução das
carências existentes, especialmente, em
relação à oferta de cirurgias oncológicas,
serviços de radioterapia e dos principais
exames para diagnóstico de câncer;
Em implementação (Parágrafo 48.6 desta
instrução)
9.1.1.3. a definição de prazos e metas
progressivos, até a solução definitiva das
carências existentes;
Não implementada (Parágrafo 50.1 desta
instrução)
9.1.1.4. a mensuração do impacto
financeiro das medidas planejadas; e
Não implementada (Parágrafo 52.1 desta
instrução)
9.1.1.5. rotina de acompanhamento
constante e divulgação periódica da
evolução do plano, que deverá levar em
conta a situação real da oferta de serviços,
contemplando eventuais interrupções nos
atendimentos.
Não implementada (Parágrafo 54.2 desta
instrução)
9.1.2. elabore mecanismo para aferir a
adequabilidade dos valores adotados como
referência nos procedimentos custeados
pelo SUS, tendo por base avaliação
periódica dos seus custos efetivos, de sorte
a identificar discrepâncias que possam
atuar como inibidoras da oferta de
serviços de saúde;
Em implementação (Parágrafo 56.5 desta
instrução)
9.1.3. desenvolva estudos com o objetivo
de revisar os parâmetros para o
planejamento e avaliação da rede de alta
complexidade em oncologia constantes do
Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005,
em especial para os tratamentos de
radioterapia, quimioterapia e para os
procedimentos cirúrgicos, de modo a
Implementada (Parágrafo 58.2 desta instrução)
32
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
assegurar que o acompanhamento dos
resultados seja realizado com base em
parâmetros adequados;
9.1.4. estabeleça rotina para o
levantamento periódico dos casos de
produção de procedimentos oncológicos
em quantidades incompatíveis com os
parâmetros estabelecidos, por unidade da
Federação e estabelecimento, que preveja
o encaminhamento de informações sobre
os casos que se constituírem em indícios
de fraude aos órgãos componentes locais
do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e
ao Denasus, devendo o levantamento
iniciar-se a partir dos registros referentes
ao ano de 2010;
Não implementada (Parágrafo 60.5 desta
instrução)
9.1.5. adote medidas no sentido de assegurar a efetividade do sistema RHC que contemplem:
9.1.5.1. a revisão da abrangência, forma
de coleta e de consolidação dos dados a
serem computados, de forma a favorecer a
ampla adesão e consolidação tempestiva
dos registros;
Não implementada (Parágrafo 62.6 desta
instrução)
9.1.5.2. a obrigatoriedade de participação
de todos os estabelecimentos habilitados;
Não implementada (Parágrafo 64.3 desta
instrução)
9.1.5.3. o acompanhamento e a divulgação
periódica do grau de adesão dos
estabelecimentos;
Não implementada (Parágrafo 64.3 desta
instrução)
9.1.5.4. a criação de incentivos aos
estabelecimentos com bons resultados na
atualização dos dados, bem como de
sanções para os inadimplentes;
Não implementada (Parágrafo 64.3 desta
instrução)
9.1.5.5. o cálculo e a divulgação de
indicadores de desempenho acerca da
tempestividade dos atendimentos e de
sobrevida dos pacientes; e
Em implementação (Parágrafo 68.9 desta
instrução)
9.1.5.6. a definição de metas para esses
indicadores.
Não implementada (Parágrafo 70.3 desta
instrução)
9.1.6. institua crítica na entrada de dados
para o sistema SIA/SUS das Apacs de
quimioterapia e radioterapia, de forma a
não permitir o registro de dados
inconsistentes e incompatíveis entre si
para os seguintes campos: data do
diagnóstico; data de início do tratamento
anterior; data de início do tratamento;
tratamento anterior; continuidade de
tratamento; tipo de Apac; e número de
Apac anterior;
Não implementada (Parágrafo 72.2 desta
instrução)
9.1.7. estabeleça sistemática para a promoção da formação e da capacitação pacientes de câncer,
desde a atenção primária até os níveis de alta complexidade, de profissionais e equipes que atuam
na assistência aos que inclua:
33
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.1.7.1. o mapeamento e o
acompanhamento periódico das principais
carências profissionais existentes;
Implementada (Parágrafo 74.4 desta instrução)
9.1.7.2. a articulação com o Ministério da
Educação, com os estabelecimentos
habilitados, assim como com os gestores
locais, visando à adoção de medidas para
a ampliação da oferta de treinamentos,
especializações ou residências médicas
nas áreas em que forem identificadas
carências significativas; e
Implementada (Parágrafo 74.4 desta instrução)
9.1.7.3. a disseminação de informações
sobre a prevenção e diagnóstico precoce
de câncer para todos os profissionais de
saúde que atuam na atenção primária.
Implementada (Parágrafo 76.4 desta instrução)
9.1.8. estabeleça mecanismos para o desenvolvimento de estudos e discussões sobre as condutas
terapêuticas mais adequadas para os pacientes oncológicos, que deverá prever a participação de
especialistas com reconhecida capacidade nos temas objeto de discussão e que deverá
possibilitar:
9.1.8.1. a divulgação de diretrizes
terapêuticas para os casos de câncer mais
prevalentes no Brasil, em consonância
com o estabelecido no art. 19 da Portaria
SAS/MS 741/2005; e
Implementada (Parágrafo 78.3 desta instrução)
9.1.8.2. a atualização periódica das
diretrizes e dos procedimentos custeados
pelo SUS, em conformidade com o
parágrafo único do art. 19 da Portaria
SAS/MS 741/2005, de forma a possibilitar
a incorporação dos avanços observados
na medicina validados pela comunidade
científica.
Implementada (Parágrafo 80.5 desta instrução)
9.2. com base no art. 43, inciso I da Lei
8.443/1992 e no art. 250, inciso II do
Regimento Interno do TCU, determinar à
SAS/MS que remeta ao Tribunal, no prazo
de 90 dias, plano de ação contendo o
cronograma para a adoção das medidas
necessárias à solução dos problemas
apontados nesse relatório de auditoria;
Não cumprida (Parágrafo 82 desta instrução)
4. Proposta de encaminhamento
95. Ante o exposto, com base no artigo 45 da Lei 8.443/1992, e no artigo 250, incisos II e
III, do Regimento Interno do TCU, os autos são encaminhados a apreciação superior para propor:
95.1. Autorizar que a SecexSaude dê prosseguimento ao processo de monitoramento para
avaliar o nível de implementação das deliberações do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário que
ainda não foram cumpridas/implementadas em sua totalidade;
95.2. Encaminhar cópia do Acórdão a ser proferido, acompanhado do relatório e do voto
que o fundamentam à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde para ciência e
encaminhamento às secretarias competentes;
34
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
95.3. Encaminhar cópia do Acórdão a ser proferido, acompanhado do relatório e do voto
que o fundamentam à Comissão de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e
Controle do Senado Federal, em atendimento ao item 9.2.4 do Acórdão 2973/2013-TCU-Plenário;
95.4. Restituir os autos à SecexSaude para programação e realização do próximo
monitoramento da implementação das deliberações do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário;
95.5. Apensar este processo de monitoramento ao TC 031.944/2010-8, que trata do relatório
de auditoria da Política Nacional de Atenção Oncológica.”
2.
A resposta do Ministério da Saúde quanto aos questionamentos feitos pela Comissão do
Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle do Senado Federal (Requerimento
40/2013-CMA) foi analisada pela 1ª Diretoria da SecexSaúde, nos seguintes termos (peça 30):
“Procedida a instrução do primeiro monitoramento para verificar o grau de implementação
das recomendações e determinações proferidas no Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário (peça 2),
passa-se, em primeiro momento, à análise da resposta do Ministério da Saúde quanto ao
Requerimento 40/2013-CMA, de 2/7/2013, da Comissão de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor
e Fiscalização e Controle do Senado Federal, autuado como solicitação do Congresso Nacional,
em 5/7/2013, sob o número TC 018.835/2013-9.
2. Diante das disposições constantes da Lei 12.732/2012 (“Lei dos sessenta dias”) e da
importância da assistência oncológica, o Congresso Nacional solicitou realização de auditoria nas
instâncias gestoras e operacionais do Sistema Único de Saúde para verificar: (a) Registros
Hospitalares de Câncer (RHC) nas unidades habilitadas em alta complexidade em oncologia; e
(b) Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), com a finalidade de avaliar o cumprimento
da referida lei, bem como a situação em que se encontra a atenção à saúde dos portadores de
câncer no tocante: (i) incidência; (ii) à realização de exames complementares para diagnóstico,
estadiamento e pré-tratamento operatório, radioterápico ou quimioterápico; (iii) ao estadiamento
da doença na ocasião do diagnóstico e no início do tratamento; (iv) ao referenciamento do
paciente para unidades de atenção oncológica; (v) ao tempo de início de tratamento a partir do
diagnóstico confirmatório da doença, (vi) mortalidade com causa do óbito; (vii) idade, sexo e
localidade.
3. Conforme explanado nos itens 18 a 20 da instrução (doc 50777622), foi encaminhada
cópia da solicitação ao Ministério da Saúde, por meio do Ofício 307/2013-TCU-SecexSaude, de
29/7/2013 (peça 9), para que apresentasse as informações requeridas pela Comissão de Meio
Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle do Senado Federal.
4. Em resposta, o Ministério da Saúde (MS) encaminhou o Ofício GAB/SAS/n. 1421, de
10/10/2013 (peça 11), onde não houve manifestação sobre o assunto, tendo sido a diligência
reiterada por meio de correspondência eletrônica do titular da SecexSaúde, que comunicou ao MS
a ausência de resposta ao item “d” do Ofício 307/2013-TCU-SecexSaude.
5. Por meio do Ofício 2618/AECI/GM/MS, de 17/12/2013, (peça 25, p.1), a Assessoria
Especial de Controle Interno do Ministério da Saúde (AECI/MS) encaminha a resposta da
Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS), em complementação ao Ofício GAB/SAS/n. 1421, de
10/10/2013 (peça 25, p. 4-20).
6. Nas páginas 4 a 20 do documento encaminhado pela SAS/MS, há informações trazidas
pelo Departamento de Atenção Especializada e Temática da SAS (DAET/SAS/MS), pelo Instituto
Nacional do Câncer (Inca) e pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
35
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
Informações da Secretaria de Vigilância em Saúde:
Mortalidade geral segundo o tipo de neoplasia
7. A SVS traz dados sobre a mortalidade geral segundo o tipo de neoplasia, registrando que
o número de mortes notificadas por neoplasias no Brasil aumentou em 56,9% no período de 2000 a
2012, passando de 120.517 para 189.103. O aumento teria ocorrido também nas dez neoplasias
malignas mais frequentes, tendo sido verificado um incremento maior nas de pâncreas, reto e
fígado. Em 2012, as causas de morte mais frequentes foram as relacionadas aos cânceres de
pulmão, mama, estômago e próstata, conforme demonstram a Tabela 1 e a Figura 1 (gráfico) da
página 4 da peça 25 destes autos.
Mortalidade por tipo de neoplasia segundo o sexo
8.
Quanto à mortalidade por tipo de neoplasia segundo o sexo, a SVS informa que no
período de 2000 a 2012, as causas mais frequentes de morte entre as neoplasias no sexo masculino
foram o câncer de próstata e o de pulmão. Entre os cinco tipos de câncer mais frequentes, o câncer
de estômago foi o único que apresentou redução considerável da taxa padronizada de mortalidade,
segundo demonstra a Tabela 2 à página 5 da peça 25.
9.
No sexo feminino, as mortes por câncer de mama e de pulmão foram as mais frequentes
no período de 2000 a 2012. Em 2012, o câncer de mama continuava sendo o mais frequente,
seguido pelo câncer de pulmão. Entretanto, entre os cinco tipos de câncer mais frequentes, o
câncer do estômago e do colo do útero foram os que apresentaram redução da taxa padronizada de
mortalidade (Tabela 2, peça 25, p.5).
Mortalidade por estabelecimento de saúde
10. Na Tabela 3 do documento (peça 25, p. 6) são apresentados os números de óbitos por
neoplasias nos dois estabelecimentos que notificaram os maiores quantitativos por Unidade da
Federação, de 2006 a 2012 (os dados de 2012 são preliminares).
Informações do Departamento de Atenção Especializada e Temática:
11. Por meio da Nota Informativa n. 028/2013, de 4/12/2013 (peça 25, p. 7-11), o
Departamento de Atenção Especializada e Temática (DAET/SAS/MS) traz informações sobre
produção em oncologia, por meio de planilhas e tabelas.
12. A Planilha 1 registra a “Produção dos exames citopatológicos por estado de residência
do paciente”, assinalando que no ano de 2011 foram realizados 11.393.659 exames
citopatológicos, sendo 8.893.025 realizados dentro da faixa etária preconizada (25 a 64 anos),
tendo sido gastos R$ 75.790.370,25 para a realização dos exames. No ano de 2012 foram
realizados 10.934.696 exames, e destes, 8.564.992 realizados dentro da faixa etária, tendo sido
gastos R$ 72.682.325,99. Durante o primeiro semestre de 2013 foram realizados 4.735.354 exames
citopatológicos, sendo 3.729.201 realizados na faixa etária preconizada e gastos R$ 31.452.897,20.
13. A Planilha 2 registra a “Produção da mamografia bilateral para rastreamento por
estado de residência do paciente”, assinalando que no ano de 2011 foram realizadas 3.560.007
mamografias bilaterais para rastreamento, sendo 1.849.468 realizadas dentro da faixa etária
preconizada (50 a 69 anos), tendo sido gastos R$ 160.200.315,00. No ano de 2012 foram
realizados 4.023.387 mamografias, e destas, 2.127.066 realizadas dentro da faixa etária, tendo
sido gastos R$ 181.052.415,00. Durante o primeiro semestre de 2013 foram realizadas 1.893.800
mamografias bilaterais para rastreamento, sendo 1.025.814 realizadas na faixa etária preconizada
e gastos R$ 85.221.000,00.
36
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
14. A Tabela 3 registra a “Produção ambulatorial e hospitalar de procedimentos
cirúrgicos registrados com CID câncer (C00 a C97 e D37 a D48)”, por ano (2011 a 2013-primeiro
semestre) e por Unidade da Federação (UF). Considerando os gastos realizados em âmbito
ambulatorial e hospitalar, o Ministério da Saúde dispensou um montante referente a R$
487.925.940 e R$ 526.386.505 durante os anos de 2011 e 2012 respectivamente para a realização
de procedimentos cirúrgicos. Durante o primeiro semestre de 2013 foram gastos R$ 371.878.133.
15. A Tabela 4 registra a “Produção total em Radioterapia” e a Tabela 5 a “Produção de
Radioterapia dos procedimentos para tratamento: Cobaltoterapia (por campo), Radioterapia com
Acelerador Linear de Fótons e Elétrons e Radioterapia com Acelerador Linear só de Fótons (por
campo)”, ambas por ano (2011 a 2013-primeiro semestre) e por UF. Para a produção total em
radioterapia foram gastos R$ 349.487.576,69 e R$ 361.170.653,63, durante os anos de 2011 e
2012 respectivamente. Durante o primeiro semestre de 2013 foram gastos R$ 185.806.091,34. Para
os principais procedimentos referentes ao tratamento em radioterapia, foram gastos R$
274.278.240,00 e R$ 284.282.070,00, durante os anos de 2011 e 2012, respectivamente. Durante o
primeiro semestre de 2013 foram gastos R$ 146.368.595,00.
16. A Tabela 6 registra a “Produção ambulatorial em Quimioterapia”, com dados por ano
(2011 a 2013-primeiro semestre) e por UF. Os gastos realizados foram de R$ 1.417.476.706,39 e
R$ 1.480.061.814,67, durante os anos de 2011 e 2012, respectivamente. No primeiro semestre de
2013 foram gastos R$ 767.025.360,59.
Informações do Instituto Nacional de Câncer (Inca):
Incidência de Câncer – Dados estimados para 2014/15
17. Por meio do Memorando n. 524- Gab.INCA, de 3/12/2013, (peça 25, p. 12-20), o Chefe
de Gabinete do Inca encaminha informações emitidas pela Coordenação de Prevenção e Vigilância
daquele Instituto, acerca dos registros hospitalares de câncer (RHC) nas unidades habilitadas em
alta complexidade em oncologia; e registros de câncer de base populacional (RCBP).
18. Segundo o documento, o Inca estima cerca de 580 mil casos novos da doença para
2014/15, sendo mais incidentes na população brasileira para esse período os cânceres: i) de pele
não melanona (182 mil); ii) de próstata (69 mil); de mama (57 mil); iii) de cólon e reto (33 mil); iv)
de pulmão (27 mil); e v) de estômago (20 mil). Excetuando-se o de pele não melanona, a
ocorrência será de 394 mil novos casos, sendo 52% em homens e 48% em mulheres.
19. As tabelas das p. 13-16, da peça 25, mostram as localizações mais frequentes de
ocorrência dos cânceres (incluindo e excluindo o câncer de pele não melanona) no Brasil e regiões
geográficas (2014/15), com taxa de incidência estimada por 100.000 habitantes, no sexo masculino
e no sexo feminino.
Informações hospitalares
20. De acordo com o Inca, segundo apuração realizada, em junho de 2013 existiam no país
268 Centros/Unidades de Alta Complexidade em Oncologia (CACON/UNACON) habilitados pelo
Ministério da Saúde, dos quais 256 tiveram habilitação num prazo superior a um ano.
21. As informações analisadas correspondem a 69,5% dos Registros Hospitalares de
Câncer (RHC) implantados no país e os quais encaminharam informações para o Integrador RHC
(https://irhc.inca.gov.br/RHCNet//index.vm), ferramenta de consolidação nacional das informações
dos RHC.
22. Relatam que para a obtenção das informações disponibilizadas no documento
encaminhado, foram analisados os casos que chegaram aos CACON/UNACON para realização do
primeiro tratamento, com ou sem diagnóstico prévio à chegada na Alta Complexidade, no período
de 2009 a 2011. Ressaltam que as informações referentes aos RHC do estado de São Paulo não
37
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
foram incorporadas nesses resultados apresentados, pois o processo de homologação da
importação das bases da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP) está em curso, com previsão
de conclusão e incorporação no Integrador RHC no primeiro trimestre de 2014 e subsequente
liberação para divulgação.
23. Apresentam, das p. 17-20 da peça 25, tabelas com dados relativos a: i) distribuição dos
casos de câncer segundo a faixa etária; ii) estadiamento do tumor, com o número de casos em cada
nível de estadiamento clínico; iii) base mais importante para a confirmação diagnóstica e início do
tratamento; iv) origem do encaminhamento para a assistência nas unidades de alta complexidade
em oncologia; v) tempo entre o primeiro diagnóstico confirmado de câncer e o início do primeiro
tratamento, com situações envolvendo: todos os pacientes (com ou sem diagnóstico prévio à
chegada no CACON/UNACON); pacientes que chegaram para fazer o primeiro diagnóstico no
CACON/UNACOM; pacientes que chegaram com diagnóstico prévio à chegada no
CACON/UNACON; e pacientes que receberam o primeiro tratamento no CACON/UNACON.
24. Diante do exposto, em atenção ao disposto no item 9.2.2. do Acórdão 2973/2013-P,
considera-se atendido o Requerimento 40/2013, da Comissão de Meio Ambiente, Defesa do
Consumidor e Fiscalização e Controle do Senado Federal (CMA). Seja anexada ao
TC 018.835/2013-9 cópia do presente pronunciamento, a fim de subsidiar resposta a ser
encaminhada à CMA, no âmbito daquele processo.
25. Procedida à análise da resposta do Ministério da Saúde ao Requerimento 40/2013CMA, manifesto-me de acordo com a proposta formulada pela AUFC ANA PATRÍCIA KAJIURA,
constante da peça anterior (doc 50777622).”
É o relatório.
VOTO
Em exame, primeiro monitoramento das determinações contidas no acórdão 2.843/2011 –
Plenário e dirigidas à Secretaria de Atenção à Saúde, vinculada ao Ministério da Saúde, nos seguintes
termos:
“ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em sessão plenária,
ante as razões expostas pelo relator, em:
9.1. com base no art. 250, inciso III do Regimento Interno do TCU, recomendar à Secretaria
de Assistência à Saúde (SAS/MS) que:
9.1.1. desenvolva plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção
oncológica, que deverá contemplar:
9.1.1.1. a articulação junto aos gestores locais do SUS com vistas a considerar as reais
necessidades em termos de estrutura da rede de assistência oncológica de cada unidade da
Federação;
9.1.1.2. a ampliação da oferta de serviços, seja por meio de investimentos próprios ou pela
contratação de serviços suplementares, até a completa solução das carências existentes,
especialmente, em relação à oferta de cirurgias oncológicas, serviços de radioterapia e dos
principais exames para diagnóstico de câncer;
9.1.1.3. a definição de prazos e metas progressivos, até a solução definitiva das carências
existentes;
9.1.1.4. a mensuração do impacto financeiro das medidas planejadas; e
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TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.1.1.5. rotina de acompanhamento constante e divulgação periódica da evolução do plano,
que deverá levar em conta a situação real da oferta de serviços, contemplando eventuais
interrupções nos atendimentos.
9.1.2. elabore mecanismo para aferir a adequabilidade dos valores adotados como referência
nos procedimentos custeados pelo SUS, tendo por base avaliação periódica dos seus custos
efetivos, de sorte a identificar discrepâncias que possam atuar como inibidoras da oferta de
serviços de saúde;
9.1.3. desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parâmetros para o planejamento e
avaliação da rede de alta complexidade em oncologia constantes do Anexo III da Portaria SAS/MS
741/2005, em especial para os tratamentos de radioterapia, quimioterapia e para os procedimentos
cirúrgicos, de modo a assegurar que o acompanhamento dos resultados seja realizado com base
em parâmetros adequados;
9.1.4. estabeleça rotina para o levantamento periódico dos casos de produção de
procedimentos oncológicos em quantidades incompatíveis com os parâmetros estabelecidos, por
unidade da Federação e estabelecimento, que preveja o encaminhamento de informações sobre os
casos que se constituírem em indícios de fraude aos órgãos componentes locais do Sistema
Nacional de Auditoria (SNA) e ao Denasus, devendo o levantamento iniciar-se a partir dos
registros referentes ao ano de 2010;
9.1.5. adote medidas no sentido de assegurar a efetividade do sistema RHC que contemplem:
9.1.5.1. a revisão da abrangência, forma de coleta e de consolidação dos dados a serem
computados, de forma a favorecer a ampla adesão e consolidação tempestiva dos registros;
9.1.5.2. a obrigatoriedade de participação de todos os estabelecimentos habilitados;
9.1.5.3. o acompanhamento e a divulgação periódica do grau de adesão dos
estabelecimentos;
9.1.5.4. a criação de incentivos aos estabelecimentos com bons resultados na atualização dos
dados, bem como de sanções para os inadimplentes;
9.1.5.5. o cálculo e a divulgação de indicadores de desempenho acerca da tempestividade dos
atendimentos e de sobrevida dos pacientes; e
9.1.5.6. a definição de metas para esses indicadores.
9.1.6. institua crítica na entrada de dados para o sistema SIA/SUS das Apacs de
quimioterapia e radioterapia, de forma a não permitir o registro de dados inconsistentes e
incompatíveis entre si para os seguintes campos: data do diagnóstico; data de início do tratamento
anterior; data de início do tratamento; tratamento anterior; continuidade de tratamento; tipo de
Apac; e número de Apac anterior;
9.1.7. estabeleça sistemática para a promoção da formação e da capacitação de profissionais
e equipes que atuam na assistência aos pacientes de câncer, desde a atenção primária até os níveis
de alta complexidade, que inclua:
9.1.7.1. o mapeamento e o acompanhamento periódico das principais carências profissionais
existentes;
9.1.7.2. a articulação com o Ministério da Educação, com os estabelecimentos habilitados,
assim como com os gestores locais, visando à adoção de medidas para a ampliação da oferta de
treinamentos, especializações ou residências médicas nas áreas em que forem identificadas
carências significativas; e
39
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.1.7.3. a disseminação de informações sobre a prevenção e diagnóstico precoce de câncer
para todos os profissionais de saúde que atuam na atenção primária.
9.1.8. estabeleça mecanismos para o desenvolvimento de estudos e discussões sobre as
condutas terapêuticas mais adequadas para os pacientes oncológicos, que deverá prever a
participação de especialistas com reconhecida capacidade nos temas objeto de discussão e que
deverá possibilitar:
9.1.8.1. a divulgação de diretrizes terapêuticas para os casos de câncer mais prevalentes no
Brasil, em consonância com o estabelecido no art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005; e
9.1.8.2. a atualização periódica das diretrizes e dos procedimentos custeados pelo SUS, em
conformidade com o parágrafo único do art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005, de forma a
possibilitar a incorporação dos avanços observados na medicina validados pela comunidade
científica.
9.2. com base no art. 43, inciso I da Lei 8.443/1992 e no art. 250, inciso II do Regimento
Interno do TCU, determinar à SAS/MS que remeta ao Tribunal, no prazo de 90 dias, plano de ação
contendo o cronograma para a adoção das medidas necessárias à solução dos problemas
apontados nesse relatório de auditoria;"
2.
A mencionada determinação foi proferida em processo de auditoria de natureza
operacional realizada na Política Nacional de Atenção Oncológica, com o objetivo de avaliar (i) a
disponibilidade da rede de atenção oncológica para acesso tempestivo e equitativo ao diagnóstico e ao
tratamento de doentes com câncer; e (ii) a atualização das condutas terapêuticas disponibilizadas aos
pacientes do Sistema Único de Saúde, segundo a percepção dos especialistas que atuam na área.
3.
Referida fiscalização analisou aspectos relacionados à economicidade, eficiência, eficácia,
efetividade e equidade da atenção à saúde na área de oncologia e apontou oportunidades de melhoria
na rede de atenção oncológica.
4.
Cabe registrar que os dados coligidos por este Tribunal sobre o assunto irão compor o
Relatório Sistêmico da Saúde, com o objetivo de oferecer uma visão geral dessa função de governo e
informar o Congresso Nacional e, em última instância, a sociedade brasileira, sobre os resultados da
aplicação dos recursos públicos na área de saúde.
5.
Informações prestadas pelo Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Atenção à
Saúde, dão conta da expansão dos serviços de oncologia no SUS, aumento no número de
procedimentos, inclusão de novas diretrizes e medicamentos para o tratamento do câncer, entre outras
melhorias adotadas após a deliberação proferida por este Tribunal.
6.
Inobstante isso, diversos são, ainda, os desafios a serem vencidos na busca pela excelência
nos serviços de saúde.
7.
Assim, conquanto as medidas até agora adotadas já comecem a repercutir nos serviços
oncológicos prestados, várias são as ações que precisam ser adotadas pelo Ministério da Saúde para
que se consiga vencer o desafio da prestação de um tratamento médico de qualidade.
8.
Dessa forma, anuo à proposta da unidade técnica de dar prosseguimento ao processo de
monitoramento para avaliar o nível de implementação das deliberações do acórdão 2.843/2011-TCUPlenário, não somente em relação às recomendações ainda não cumpridas em sua totalidade, como
também em relação àquelas que, embora já implementadas, necessitem da avaliação de seus
desdobramentos.
9.
Por fim, com o objetivo de atender o Requerimento 40/2013 da Comissão de Meio
Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle do Senado Federal, autuado neste
40
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
Tribunal como solicitação do Congresso Nacional (TC 018.835/2013-9), a SecexSaúde analisou as
informações prestadas pela Secretaria de Atenção à Saúde, a partir de dados do Departamento de
Atenção Especializada e Temática daquela Secretaria, do Instituto Nacional do Câncer (Inca) e da
Secretaria de Vigilância em Saúde, acerca dos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e dos
Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) solicitados, conforme manifestação que integra o
relatório precedente.
10.
O expediente do Ministério da Saúde (peça 25) e o acórdão que será proferido nestes autos,
acompanhado do relatório e do voto que o fundamentam, deverão ser encaminhados ao relator da
respectiva solicitação do Congresso Nacional, a fim de subsidiar resposta a ser encaminhada à
Comissão solicitante, em atenção ao disposto no art. 13 da Resolução TCU 215/2008.
Em vista do exposto, voto pela adoção da minuta de acórdão que ora trago ao exame deste
colegiado.
TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 1 de outubro de 2014.
JOSÉ JORGE
Relator
ACÓRDÃO Nº 2577/2014 – TCU – Plenário
1. Processo nº TC 016.913/2013-2.
2. Grupo I – Classe de Assunto: V – Monitoramento.
3. Interessados/Responsáveis: não há.
4. Órgãos/Entidades: Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde (vinculador); Secretaria de
Atenção À Saúde.
5. Relator: Ministro José Jorge.
6. Representante do Ministério Público: não atuou.
7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaude).
8. Advogado constituído nos autos: não há.
9. Acórdão:
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de monitoramento,
ACORDAM os ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em sessão do Plenário,
ante as razões expostas pelo relator, em:
9.1. autorizar que a SecexSaude dê prosseguimento ao processo de monitoramento para
avaliar o nível de implementação das deliberações do Acórdão 2843/2011-TCU-Plenário;
9.2. encaminhar cópia deste acórdão, acompanhado do relatório e voto que o
fundamentam, à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, para ciência e
encaminhamento às secretarias competentes;
9.3. juntar ao TC 018.835/2013-9, em atenção ao art. 13 da Resolução TCU 215/2008,
cópia deste acórdão, acompanhado do relatório e voto que o fundamentam, bem assim do Ofício
2618/AECI/GM/MS do Ministério da Saúde, a fim de subsidiar resposta a ser encaminhada à
Comissão de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle do Senado Federal, no
âmbito daquele processo;
9.4. restituir os autos à SecexSaude para programação e realização do próximo
monitoramento;
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TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 016.913/2013-2
9.5. apensar este processo de monitoramento ao TC 031.944/2010-8, que trata do relatório
de auditoria da Política Nacional de Atenção Oncológica.
10. Ata n° 38/2014 – Plenário.
11. Data da Sessão: 1/10/2014 – Ordinária.
12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-2577-38/14-P.
13. Especificação do quorum:
13.1. Ministros presentes: Augusto Nardes (Presidente), Walton Alencar Rodrigues, Benjamin Zymler,
José Jorge (Relator) e Bruno Dantas.
13.2. Ministros-Substitutos convocados: Marcos Bemquerer Costa, André Luís de Carvalho e Weder
de Oliveira.
(Assinado Eletronicamente)
(Assinado Eletronicamente)
JOÃO AUGUSTO RIBEIRO NARDES
Presidente
JOSÉ JORGE
Relator
Fui presente:
(Assinado Eletronicamente)
PAULO SOARES BUGARIN
Procurador-Geral
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