Ficha de inscrição

XIII ENCONTRO REGIONAL DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
QUÍMICA – RIO DE JANEIRO
04 a 07 de julho de 2011
Instituto Militar de Engenharia (IME)-RJ
http://www.uff.br/sbqrio/
TEMA: DESAFIOS DA QUÍMICA NA “DÉCADA DE OURO” DO RIO DE JANEIRO.
FICHA DE INSCRIÇÃO (Data limite: 01/07/2011)

Dados pessoais (preencher em letra de forma ou direto no computador)
Nome:_______________________________________________________________________________________
Categoria: ( ) Aluno de Graduação
( ) Aluno de Pós-Graduação
( ) Docente
( ) Profissional
( ) Aluno de Ensino Médio ( ) Professor de Ensino Médio
Instituição/Escola/Empresa:_________________________________________________________________________
Endereço
para
correspondência:___________________________________________________________________
_______________________
Bairro:________________________________________ CEP:______________
Telefone:___________________ FAX (instituição):______________________ e-mail:_____________________
________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______________Identidade:__________________ CPF:_____________________________
Curso & Período ou Escola e Ano:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Necessita, para fins de prestação de contas, de recibo comprovando pagamento da inscrição? ( ) Sim
Já participou de outro Encontro Regional da SBQ-Rio?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não
Qual (is) curso (s) fez?:____________________________________________________________________________
Inscrição no mini-curso do XIII ENCONTRO REGIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUÍMICA:
Marque com X o mini-curso que gostaria de cursar durante o XIII ERSBQ-Rio.
ATENÇÃO: A inscrição dará direito a toda programação do XIII Encontro Regional da Sociedade Brasileira de
Química (XIIIERSBQ-Rio) e a participação em 01 dos mini-cursos abaixo discriminados.
( ) MINI-CURSO 1: Biomassa: Fontes renováveis de energia
( ) MINI-CURSO 2: Química Verde
( ) MINI-CURSO 3: Química Forense
( ) MINI-CURSO 4: Toxicologia Pré-clínica
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XIII ENCONTRO REGIONAL DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
QUÍMICA – RIO DE JANEIRO
04 a 07 de julho de 2011
Instituto Militar de Engenharia (IME)-RJ
http://www.uff.br/sbqrio/
TEMA: DESAFIOS DA QUÍMICA NA “DÉCADA DE OURO” DO RIO DE JANEIRO.

Taxa de Inscrição (única para todas as atividades do XIII Encontro Regional da SBQ-Rio)
Até 12/04/2011
Entre 12/04/2011 e 01/07/2011
Aluno Graduação
( ) R$ 30,00
( ) R$ 40,00
Aluno Pós-Graduação
( ) R$ 60,00
( ) R$ 70,00
Docente
( ) R$ 120,00
( ) R$ 140,00
Profissional
( ) R$ 180,00
( ) R$ 210,00
Professores do Ensino Médio
( ) R$ 00,00
( ) R$ 00,00
Estudantes do Ensino Médio
( ) R$ 00,00
( ) R$ 00,00
Sócios da SBQ em dia com a anuidade de 2011 terão direito a 10% de desconto no valor da inscrição. Neste caso a
confirmação da inscrição será feita mediante envio (via e-mail, fax ou correio) do comprovante de pagamento da
anuidade da SBQ (2011) e do boleto de depósito bancário no valor da inscrição decrescido 10%.

Submissão de trabalho*
Trabalho 1: _____________________________________________________________________________________
Autores: _____________________________________________________________________________________
Área temática (vide critérios de seleção):____________________________________________________________
Trabalho 2: _____________________________________________________________________________________
Autores: _____________________________________________________________________________________
Área temática (vide critérios de seleção):____________________________________________________________

Assinatura: ______________________________________________________________________________
*
A INSCRIÇÃO NO XIIIERSBQ-RIO DARÁ DIREITO À SUBMISSÃO DE ATÉ 02 TRABALHOS, CUJOS
RESUMOS DEVERÃO SER PREPARADOS SEGUNDO MODELO (“TEMPLATE”) E INSTRUÇÕES DISPONÍVEIS
NA HOME-PAGE DO EVENTO. LEMBRETE: PRAZO FINAL PARA SUBMISSÃO DE TRABALHO: 04/06/2011;
PRAZO FINAL PARA INSCRIÇÂO SEM TRABALHO: 01/07/2011.
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QUÍMICA – RIO DE JANEIRO
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TEMA: DESAFIOS DA QUÍMICA NA “DÉCADA DE OURO” DO RIO DE JANEIRO.
 IMPORTANTE
As inscrições somente serão processadas após recebimento dos seguintes documentos:
a) Ficha de inscrição completa;
b) No caso de submissão de trabalho, anexar o resumo preenchido, segundo template disponível on-line;
c) Comprovante de depósito no valor da taxa de inscrição na categoria do (a) inscrito (a), em nome da Sociedade
Brasileira de Química, Agência 8189, Conta Corrente 06.495-2. Banco Itaú.
d) Em casos de sócios da SBQ que efetuarem o pagamento da inscrição no XIIIERSBQ-Rio com desconto de
10%, será necessário o envio do comprovante de pagamento da anuidade da SBQ em 2011.
e) Em casos de Professores ou Estudantes do Ensino Médio, isentos do pagamento da taxa de inscrição,
será necessário o envio de documento que comprove sua categoria e vínculo institucional.
QUANDO PROCESSADA A INSCRIÇÃO SERÁ CONFIRMADA VIA E-MAIL
ENVIADO PELA COMISSÃO ORGANIZADORA.
REMETER ATÉ O DIA 01/07/2011 IMPRETERIVELMENTE, PARA:
Comissão Organizadora do XIII Encontro Regional da SBQ-Rio
E-mail: [email protected] ou [email protected]
ou
Via Correio para: Instituto Militar de Engenharia – IME; Seção de Engenharia Química – SE/5
Praça General Tibúrcio, 80 Praia Vermelha – Urca, CEP 22290-270.
A/C: Tanos Celmar Costa Franca
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DE JANEIRO.
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