Ações desenvolvidas na atividade

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
(ANEXO II)
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA A OPERAÇÃO RONDON
1. Identificação
Nome Completo:
Curso:
E-mail:
Sexo: Masc. ( ) Fem. (
CPF:
Tipo Sanguíneo:
Cidade Nascimento:
Endereço:
Cidade:
Tel. Celular:
(
Tel. Trabalho:
(
Urgência(nome):
Telefone
( )
Campus:
Período/Ano:
Sala Nº
Profissão:
) Nascimento(dia/mês/ano):
Estado Civil:
Nº PIS:
RG:
Org. Emissor:
Camiseta: P(
) M(
) G(
)
Peso:
Fator Rh:
GG(
)
Kg
Nome da Mãe:
Número:
Complemento:
UF:
CEP:
Tel
)
Residencial 1 ( )
Tel
)
Residencial 2 ( )
Parentesco:
Celular
( )
2.Informações Pessoais:
2.1. Fuma:
2.2.
( ) Sim
( ) Não
Consome bebidas com qual frequência?
2.2.1. Refrigerante: ( ) Sempre
( ) Às vezes ( ) Nunca
2.2.2. Cerveja:
( ) Sempre
( ) Às vezes ( ) Nunca
2.2.3. Uísque:
( ) Sempre
( ) Às vezes ( ) Nunca
2.2.4. Suco:
( ) Sempre
( ) Às vezes ( ) Nunca
Outros. Qual?__________________
2.3. É usuário de drogas?
( ) Sim
2.4. Faz uso regular de medicamentos?
Quais?______________________
( ) Não
( ) Não
(
)
Sim
2.5. Cite cinco qualidades que você possui.
1____________________________________
2____________________________________
1
3____________________________________
4____________________________________
5____________________________________
2.6.Cite cinco defeitos que você possui.
1____________________________________
2____________________________________
3____________________________________
4____________________________________
5____________________________________
2.7. Quais são suas atividades preferidas de lazer?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.8. Cite habilidades ou talentos naturais que você possui para trabalhar com grupos.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.9. Quais são os temas/assuntos de seu maior domínio dentro de sua graduação?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Informações Extensionistas
3.1. Já participou do Projeto Rondon Nacional:
3.2. Já participou da Operação Rondon UEPG:
(
(
) Não
) Não
(
(
) Sim
) Sim
3.3. O que a/o motivou a inscrever-se para participar do Projeto Rondon?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2
3.4. Você FAZ ou FEZ parte de alguma atividade de extensão:
Não
Em caso positivo:
sim ( )
(
)
Nome da atividade:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Função na atividade:
_______________________________________________________________
Ações desenvolvidas na atividade:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Documentos necessários:
4.1Formulário de Inscrição (Anexo I)
4.2Proposta de trabalho elaborada pelo acadêmico;
4.3 Declaração de matrícula (Academus);
4.4 Extrato de horas extracurriculares* (Academus);
4.5 Histórico escolar (Academus);
4.6 Carta de referência** (Anexo II).
* Os originais dos certificados poderão ser solicitados na entrevista.
** Anexar pelo menos uma carta de referência de professor(a) do seu curso de
graduação.
4.7. Proposta de atividade (item obrigatório).
Desenvolver detalhadamente uma ação das áreas constantes do conjunto “A” (item
5 do edital). A ação pode ser: oficina, curso, palestra, atividade cultural ou esportiva,
dia de campo, gincana, campanha, inventário, diagnóstico.
A proposta deve conter o nome da Operação, conjunto da ação, no mínimo, introdução,
objetivos, metodologia, público-alvo, material utilizado, tempo necessário e o retorno
esperado para a comunidade e, em seguida, ser anexada a esta ficha na versão PDF em
fonte Times New Roman, tamanho 12, espaçamento entrelinhas de 1,5 e ter no máximo 4
(quatro) páginas. Também deverá ser enviada em arquivo digital, via e-mail
([email protected]).
Esta atividade deverá ser defendida pelos inscritos na entrevista, quando serão avaliados
quanto à postura, desenvoltura, coerência gramatical, coordenação, clareza de idéias e
criatividade, como também quanto ao conhecimento técnico profissional de acordo com o
curso de graduação, qualidade da proposta, referencial teórico e adequação ao tema e as
necessidades do município para o qual a UNIOESTE foi selecionada.
Data:
ASSINATURA:
3
4