ANATOMIA – Transcrição da aula do dia 17 de outubro de 2008

ANATOMIA – Transcrição da aula do dia 17 de outubro de 2008.
ANATOMIA DA PAREDE DO TÓRAX E ABDOME
* = importante!!!
Não entendi direito
PAREDE DO TÓRAX
A parede do tórax é interessante porque podemos comparar um hemi torax com o
outro, sendo assim, se tiver uma tumoração podemos comparar contra lateralmente e fazer a
hipótese diagnóstica.
A parede do tórax, sob o ponto de vista anatômico é relacionada especificamente com
as costelas, mas na topografia abaixo do mamilo – 4° ou 5° espaço – é uma região, na
realidade, toraco abdominal porque existe o diafragma que pode subir durante a expiração até
o 4° espaço. Por isso que um indivíduo que sofre trauma penetrante na região toraco
abdominal, muitas vezes tem que drenar o tórax e abrir o abdome, para avaliar qual foi o
estrago dessa ferida. Na realidade, um indivíduo que chega ao consultório queixando-se de
uma dor no peito, temos a noção anatômica do gradil costal das costelas mas temos que
entender que abaixo do nível dos mamilos – 4° ou 5° espaço – temos uma região de transição
que podem ter patologias tanto torácicas quanto abdominais. Isso é tão verdadeiro que
existem causas extra abdominais para dor abdominal, ou toraco abdominal. Exemplo: o
individuo pode ter uma neurite intercostal, comum em idosos. Ao examinar o doente, existem
vesículas no trajeto intercostal, indicando herpes zoster. A sintomatologia é arrastada. O sinal
só aparece mais tarde.
A parede do tórax é revestida exteriormente por pele, tecido celular subcutâneo
(TCSC), e nós encontramos nesse local, abaixo da pele, no subcutâneo, a mama que tem no
caso do homem e da mulher. O homem então passa a ter a mesma chance de desenvolver
neoplasia maligna de mama que a mulher. No caso do homem que não tem ginecomastia, a
mama é normal e sem alteração. No caso da mulher, vai ser comentado mais adiante.
Abaixo da pele e do TCSC encontramos a musculatura, o peitoral maior que tem uma
origem clavicular esternal e tem um feixe abdominal bem nítido em algumas peças.
O peitoral maior e menor formam a prega anterior da axila, podendo ser palpada e
examinada. A parede mais lateral é formada pelas digitações do músculo serratil que ali se
encontra. A parede posterior é preenchida pela prega axilar posterior, especificamente o
músculo latíssimo do dorso, ou grande dorsal.
Ocasionalmente na região esternal pode aparecer o músculo esternal, comum nos
marsupiais – é a continuação do reto do abdome até o mento. Os músculos pré traqueais, o
músculo esternal e o músculo reto do abdome, na realidade eram um músculo só que sofrem
involuções com a manutenção do reto abdominal e dos pré traqueais.
Slide: Pele, TCSC pode ser ora aumentado, ora diminuído, ora praticamente
inexistente, aponeurose de fixação do músculo reto. O apêndice xifóide que é uma
proeminência e ponto de referencia nessa região porque marca a união dos gradios costais, do
rebordo costal a direita e a esquerda. E se no PS o doente estiver tamponado, é no ângulo
sub xifoideano a esquerda, entre o apêndice xifóide e o rebordo costal esquerdo que vai
introduzir uma agulha em direção a ponta da escápula de mesmo lado para fazer a punção
de Marfan **, para esvaziar um possível derrame pericárdico. É ponto de referencia
anatômico.
Abaixo da pele existem vasos. Os vasos toraco epigástricos normalmente não são
aumentados de calibre, são pequenos. Os vasos epigástricos inferiores podem até estar
aumentados, os superficiais também, só que normalmente eles são finos. Por isso que quando
foi dissecada a parede medial da axila não foram encontrados vasos de grosso calibre.
O TCSC é distribuído e normalmente a região central, supero esternal não apresenta
TCSC em grande espessura. No caso das mamas, elas são restritas as porções mais laterais do
2° até o 5° espaço (mamas normais de pessoa de meia idade), então o mamilo não é referência
anatômica para procedimento médico nenhum. Parâmetro fixo anatômico é osso, então tem
que saber contar as costelas, para isso utilizar como referência o ângulo esternal, o manúbrio e
corpo de esterno. Entre o corpo do esterno e o manúbrio existe o ângulo de Louis, ou esternal,
que está ao nível de T2. Outro ponto que pode ser utilizado para drenagem do tórax é uma
linha horizontal que passa pelo apêndice xifóide e cruza com a linha axilar média.
Então, retirando a pele e o TCSC, observamos que na região esternal tem pouco,
mesmo na mulher, no sulco esternal não há tecido glandular. Se acontecer, chamamos de
sinmastia, ou união do tecido glandular mamário. Isso é tão importante que se numa
mamografia der alteração quando for fazer uma mastectomia radical tem que retirar esse
tecido também.
Na base do peitoral maior, temos o peitoral menor. O peitoral menor, junto com o
maior ajuda na conformação da prega axilar anterior e ele se fixa nas costelas mais superiores.
E existe “aqui” a transição entre a porção cartilagínea medial e a porção óssea lateral. Local
onde eventualmente pode ocorrer fratura por massagem cardíaca.
Abaixo do peitoral maior e menor, junto a parede medial da axila vemos as digitações
do serrátil e poucos vasos. Vemos a musculatura intercostal, os intercostais externos (com
direcionamento de fibras como no obliquo externo), os intercostais íntimos e os intercostais
internos. Esses músculos, na realidade, são análogos à parede tem direcionamento de fibras
bem parecido, só que as costelas começam a crescer, mas eles mantêm o mesmo
direcionamento. São inervados pelos nervos intercostais. **Todo nervo intercostal troca fibra
com o subjacente e o suprajacente. Muito importante porque quando se vai drenar um tórax é
preciso bloquear um espaço acima e um espaço abaixo, até a pleura. Não pode incomodar; se
isso acontecer provavelmente o doente ainda tem sensibilidade profunda. o espaço intercostal
é um dos locais do corpo extremamente inervado, porque é um mecanismo de defesa
evolutivo importante. Trauma de tórax é incompatível com a vida porque vai atingir o pulmão.
Numa vista posterior da parede anterior do tórax vemos o músculo transverso do tórax
ou esterno costal, os espaços intercostais e os vasos torácicos internos que normalmente
situam-se de 2 a 4 cm lateral em relação à linha mediana. Interessante saber isso porque a
noção anatômica dessa topografia é tão importante porque se puncionar um vaso desse ou se
o indivíduo tiver uma fratura, provavelmente o indivíduo vai evoluir com um hemotórax
importante, normalmente incompatível com a vida.
Reparar que os vasos saem da torácica interna e chegam até o esterno.
Ocasionalmente o doente tem esses vasos trombosados ou de pequeno calibre e que vão ser
responsáveis por uma coisa ruim no pós operatório de cirurgia cardíaca, que é a osteomielite
de esterno. Isso é um passo de o enxerto não dar certo. Normalmente isso acontece porque o
indivíduo faz uma ponte de mamária (ou de torácica interna, que é o termo mais correto) e
“isso aqui” fica sem irrigação, conseqüentemente morre; começa a apodrecer, começa a dar
infecção e complicação.
Slide: Gradil costal, foram retirados todos os músculos dos espaços intercostais
deixando a pleura parietal. A pleura parietal, como toda serosa, é extremamente inervada. É
importante ter a noção da espessura da camada muscular até se chegar na pleura.
Vista posterior do tórax: entre as escápulas é a projeção posterior da chamada área
de “zigler”, que se estende do 2° espaço intercostal, tanto a direita quanto a esquerda, indo
até próximo ao apêndice xifóide do lado direito e do lado esquerdo chegando até próximo a
linha hemi clavicular. Essa é a projeção da área do coração. Medial ao mamilo, na região
anterior do tórax, se o indivíduo lesar essa área pode ter lesão cardíaca.
Área e “zigler”(mostrou no slide...): se pegar o segundo espaço intercostal a direita e
descer numa linha horizontal que passa pelo apêndice xifóide e chegando até o lado esquerdo
passando pela linha hemi clavicular. É onde temos a projeção na parede do coração e do
pericárdio. Ficar atendo se o indivíduo tem, por exemplo, uma facada nessa área. Num
primeiro momento pode estar bem, mas depois começar a tamponar.
Recordar estratigrafia da parede anterior do tórax: pele, TCSC, a mama é conteúdo do
subcutâneo. A mama se estende do 2° ao 5° ou 6° espaço, normalmente não se confunde com
a do outro lado, salvo algumas exceções. Rebatendo a mama encontramos o peitoral maior,
existem alguns vasos perfurantes anteriores, rebatendo o peitoral maior encontramos o
peitoral menor e rebatendo a musculatura intercostal, vemos, em torço de 2 a 3 cm lateral em
relação a linha mediana, vasos torácicos internos. Se retirar gradil costal todo, entra no tórax.
Retiradas todas as costelas vemos a pleura parietal, pleura visceral, a porção central
com o coração e o pericárdio. Reparar como o pulmão praticamente ocupa o tórax e a região
toraco abdominal é desprovida de pulmão, geralmente do 10° espaço em diante.
Para que se consiga acessar o tórax, tanto do ponto de vista de uma agulha, quanto do
ponto de vista de drenagem de um tórax, ter a noção do espaço intercostal. Saber que para
puncionar um doente para retirar líquido, para escapar do vaso, sempre puncionar na borda
superior da costela, fugindo dos vasos intercostais. Os vasos colaterais intercostais que podem
passar por ali são de calibre bem menor e normalmente não são lesados e se por uma acaso
forem, mão vão sangrar muito. Se avaliar o gradil costal e o espaço, ele aumente
progressivamente de anterior para posterior. Na parte anterior o espaço é bem grande. Se for
deslizando o dedo até a região posterior ele vai diminuindo. Por isso não drenar na região
posterior ( os espaços são muito pequenos).
Quando vai drenar um tórax, o parâmetro anatômico que temos que ter é a linha axilar
anterior e a axilar média. Anterior a linha axilar média, no 5° espaço drenamos o tórax, na
borda superior da costela. É ali o lugar da incisão. **
Para o bloqueio anestésico, lembrar das trocas de fibras entre os nervos intercostais,
por isso chegar com a agulha tranqüilamente, infiltrar anestésico no espaço em que vai cortar,
para cima e para baixo.
Existem anastomoses extremamente comuns entre os vasos da parede do tórax, que
podem algumas vezes inclusive aparecer em RX de tórax quando até a torácica interna que é
ramo da 1ª pra 2ª subclávia ela desce anteriormente em direção a parede anterior do tórax na
sua parte posterior dando os ramos esternais e ramos intercostais anteriores e vai terminar
próxima a região do epigastro em * artéria epigástrica superior, artéria músculo frênica e
ainda pode dar um importante ramo superficial da epigástrica.
E “aqui em baixo” existe uma importante artéria que é chamada de artéria ilíaca
externa. Essa artéria da um ramo que é a epigástrica inferior e dá a circunflexa superficial do
íleo. Aqui podem existir ramos profundos que é a circunflexa profunda do íleo. A epigástrica
inferior, junto com a epigástrica superior, na intimidade da musculatura do reto do abdome
ela sofre uma anastomose boca a boca. Ora, se existe uma anastomose entre uma artéria
aqui em cima e uma artéria aqui em baixo, se o indivíduo tiver uma obstrução de aorta lenta
e progressivamente ela pode aumentar o calibre desses vasos a tal ponto que os vasos
intercostais ficam quase do calibre de uma artéria femoral. Como estão próximos ao gradil
costal e batem freqüentemente e o osso está sempre se modelando, ele vai erodindo a
parede do gradil costal, lenta e progressivamente caracterizando o chamado gradil costal em
rosário, porque aqueles vasos e artérias tortuosas encostam ali e vai erodindo; então isso
pode ser visto no RX, se tem hipertrofia dos vasos intercostais é indicativo de estenose de
aorta.*
Novamente: uma vista posterior da parede anterior do tórax e do abdome, as
epigástricas superior e inferior a músculo frênica, as intercostais anteriores, estabelecendo
uma importante via de circulação.
Assim como no componete arterial existem essas anastomoses, no componente
venoso também, assim são os vasos toraco epigástricos, as torácicas laterais se anastomosam
com as tributárias intercostais. Então, superficialmente temos a toraco epigástrica se
anastomosando com a torácica lateral e com a circunflexa superficial e profunda do íleo, a
epigástrica inferior com a epigástrica superior, as músculos frênicas, então, existe uma
anastomose ampla. Essa anastomose é tão importante que quando um indivíduo tem, por
exemplo, uma obstrução de sistema cava superior, tem um tumor crescendo dentro da veia
renal, que cresceu dentro da cava inferior e trombosou a cava, lenta e progressivamente.
Quando um tumor começa a crescer dentro de um vaso, ele começa a aumentar a pressão
dentro do vaso e conseqüentemente, a montante, as anastomoses começam a criar um
aumento de pressão. Viver sobre aumento de pressão é igual a aumentar o calibre, e isso vai
ser visível a tal ponto de formar uma cabeça de medusa, e uma hipertensão portal. É
interessante, no caso de se fazer uma esplenectomia, cirurgia de hipertensão portal ou
transplante de fígado, quando abrimos numa incisão aciforme, os vasos que deveriam ser
finos, estão quase da grossura de um dedo. Se cortar tudo é como se cortasse a cava, daí não
chega sangue no coração e o doente morre. Então essas veias as vezes são ligadas umas as
outras só para passar o transplante, ou para retirar o fígado. Importante saber dessa circulação
colateral.
Slide: vasos torácicos laterais, nervo intercostobraquial passando anteriormente ao
latíssimo do dorso. Quando o indivíduo vai drenar um tórax, ver a linha axilar anterior, a linha
axilar posterior e a meia distância normalmete ele consegue fugir “desses” vasos. Então
quando for fazer uma drenagem de tórax tem que ter o cuidado de bloquear esses nervos –
lembrar das trocas de fibras.
Slide: região do hiato safeno, veia safena magna, veias anteriores da coxa, circunflexa
superficial do íleo e epigástrica superficial. Reparar que ela fica superficial em relação a
parede(superficial a aponeurose, não está dentro da musculatura), lembrar que também
existem vários linfonodos nessa região.
Obs: os vasos epigástricos inferiores são normalmente mediais em relação ao anel
inguinal profundo eles vão estar na intimidade do músculo reto do abdome. No caso dos vasos
epigástrico superficiais, estão na superfície da aponeurose do músculo obliquo externo.
Na inervação da parede do abdome, em algumas peças conseguimos notar os ramos
cutâneos anteriores, alguns ramos cutâneos laterais. Basicamente essa inervação é retirada
quando o indivíduo vai fazer uma dissecção. Precisa ser bem refinada. Guardar que ao nível
dos mamilos, 4° ou 5°, espaço é T4, ao nível do umbigo é T10, suprapúbica é T12, e com isso
conseguimos topografar.
MAMA
Normalmente, na mulher adulta ela ocupa do 2° ao 5° obliquo. Normalmete existe o
sulco infra mamário, qua vai ser maior ou menor de acordo com o tamanho das mamas. A
mama é o conjunto formado pela glândula e o mamilo. E o mamilo tem a aureola e a papila; as
glândulas sebáceas hipertrofiam principalmente na época da amamentação, para que não haja
rachadura do mamilo.
O tecido glandular mamário tem um prolongamento para a axila, chamada de cauda
ou prolongamento axilar. Sob o ponto de vista anatômico, apesar da descrição de uma
glândula só, sob o ponto de vista clínico e cirúrgico, dividimos a mama em quatro quadrantes
através de duas linhas perpendiculares entre si e que passam pelo mamilo – com isso temos o
quadrante superior medial, quadrante superior lateral, quadrante inferior medial e quadrante
inferior lateral. A maior quantidade de tecido glandular mamário está localizada no quadrante
superior lateral; também local de maior incidência de tumor de mama.
A pele da mama é relativamente fina e existem vasos que podem ser vistos por
transparência e que aumentam de tamanho principalmente próximo a gravidez. O mamilo,
que é constituído pela aureola que é uma pele modificada, rico em glândulas sebáceas, e a
papila, onde existem os ósteos dos ductos lactíferos.
Numa vista anterior, temos a projeção da área de zigler que é coincidente com os
quadrantes inferiores e superiores mediais, principalmente inferiores. Ora, se o indivíduo tem
uma ferida penetrante no tórax, o indivíduo para, mas está sendo monitorizado e tem
atividade elétrica, tem que fazer uma toracotomia. Para acessar o coração é preciso fazer a
incisão sem cortar a mama da mulher ao meio, por isso, cortar no sulco infra mamário,
descolar a mama pelo espaço retro mamário, chegar no 4° espaço ou 5° e cortar o espaço.
No caso do homem, a mama normalmente não é protrusa, ela é plana, até porque o
homem tem tecido glandular mas em menor quantidade. Normalmente o tecido glandular
mamário nos adolescentes sofre um aumento, até porque ocorre um aumento dos hormônio
sexuais masculinos. Isso é tão importante que no final da adolescência quando está entrando
na idade adulta isso regride. É normal ter ginecomastia num garoto de 12 ou 13 anos. Operar
apenas após 18 ou 20 anos, porque aí tem as mesmas chances de desenvolver neo de mama
que uma mulher.
Pele e TCSC rebatidos, vemos que a glândula mamária é subjacente e tem o
prolongamento axilar que é a cauda axilar. Existe uma gordura entremeado de certo tecido
conjuntivo e a mama recebe irrigação a partir de alguns pedículos. São pedículos vindo lateral,
que são chamados de vasos mamários laterais que são ramos das artérias torácicas laterais;
ramos mamários mediais perfurante que são ramos da torácica interna; e ramos profundos
que entram na superfície posterior da glândula provenientes dos vasos intercostais anteriores.
As veias estão na mesma topografia, os nomes são os mesmos, com fluxo sanguíneo
retrogrado em relação ao arterial.
As mamas vão sofrendo alterações em decorrência da idade, do sexo e podem existir
desde mamas completas até mamas com mamilo invertido, que vai ser importante
especificamente na época da amamentação.
Cripta mamária: durante o desenvolvimento embriológico, existe a chamada cripta
mamária que vai desde a região da exila até a região da face medial da coxa. O que acontece é
que as vezes a paciente pode ter a mama completa e tem desenvolvido, por exemplo na região
axilar, um tecido mamário mas sem mamilo, papila e aureola. Nesse caso, deve-se encaminhar
ao mastologista para fazer a retirada desse tecido glandular.
Linfonodo sentinela: quando o indivíduo tem uma tumoração na mama, antes da
cirurgia fazer um teste que consiste na injeção de corante. A drenagem linfática daquele
quadrante vai seguir para o linfonodo da axila e então visualizar quais são os linfonodos que
estão sendo corados por aquele corante. Retirar e fazer análise patológica. Se estiver livre,
fazer a retirada apenas do quadrante daquele tumor, se não estiver livre, retirar o quadrante
além de todos os linfonodos da axila.
Mama é altamente vascularizada, recordando, vasos mamários mediais, ramos da
torácica interna; vasos mamários laterias, ramos da torácica lateral; e vasos mamários
profondos, ramos das intercostais anteriores.
A chance de uma neo de mama dar metástase é imensa via linfática e hematogênica.
Numa vista anterior da mama, pele que é extremamente fina, altamente inervada, que
vão se superficializar próximo a região do mamilo. Isso é tão importante que quando um
cirurgião plástico vai fazer uma mamoplastia, é preciso preservar esses nervos, nunca cortar
rente ao mamilo, senão perde a inervação sensitiva.
Slide: uma área de secção transversa, onde vemos a papila, os ductos, o seio e os
ácinos glandulares mamários. Reparar na gordura entremeada em cada um desses ácinos.
Esses ácinos só vão se desenvolver quando a mulher engravidar e amamentar. Do contrário a
mama não se desenvolve completamente. Reparar que entre a mama e o peitoral maior existe
um tecido conjuntivo frouxo chamado espaço retro mamário. Esse espaço retro mamário é
onde vasos intercostais podem penetrar e ir para a parte profunda da mama. Então se for
preciso fazer uma mastectomia radical, tem que cortar tudo isso, porque os vasos que estão
penetrando desde os intercostais; não retirar o gradil costal.
Drenagem linfática da mama:
Apresenta-se subdividida em 4 quadrantes. O QSM drena para linfáticos da cadeia
torácica interna e para linfáticos contralaterais. Os linfáticos do QIM drenam para os vasos
intercostais e ainda para a via diafragmática, ela perfura a parede da região epigástrica e vai se
anastomosar com vasos da cápsula do fígado. É isso que pode responder pela precocidade de
metástases hepáticas do câncer de mama por via linfática. Quadrantes laterais o inferior
lateral, assim como o superior lateral drenam para linfonodos e linfáticos da parede lateral do
tórax que, por sua vez, drenam para linfonodos da axila. A parte profunda de toda a glândula
mamária drena para linfonodos e linfáticos intercostais, que por sua vez vão acabar nos
linfonodos e linfáticos do mediastino posterior. Existe uma via direta que drena os quadrantes
superiores tanto lateral quanto medial para a via de Rotter e vai direto para linfonodos do
ápice da axila. Por isso, quando palpar a mama, palpar também a axila principalmente a
parede lateral, a procura de linfonodos.
DIAFRAGMA: