Termo de Responsabilidade.

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Termo de responsabilidade
Eu,_________________________________________________ portador da Identidade nº
_________________________ emitido a ___/___/_____, pelo arquivo de identificação de, __________,
declaro abaixo e assino ,permitindo e declarando ser de minha livre e espontânea vontade
( )ser tatuado (a) ou ter uma ( )jóia ,na parte do corpo:
Conforme descriminado abaixo e que as informações são verdadeiras, estando em meu
perfeito estado de consciência, e não estando sob o efeito de qualquer droga .
O objetivo desse documento foi explicar e declara o entendimento.
Declaro ainda ser do meu consentimento às técnicas a serem executadas,
Os manterias a serem utilizados bem como foi informado e tenho total consciência dos
procedimentos e cuidados que devem ser executados, por mim durante o período de
cicatrização do local; é de minha livre e espontânea vontade declarar que é inseto de
responsabilidade o técnico que aplicara os procedimentos, salvo aquelas decorrentes de
imperícia técnica.
Histórico de saúde
È diabético? ( ) sim ( ) não
Tem ou já teve anemia? ( ) sim ( ) não
Já contraiu hepatite? ( ) sim ( ) não
Tem problema de cicatrização? ( ) sim ( ) não
Tem problema de desmaio? ( ) sim ( ) não
È epilético? ( ) sim ( ) não
Tem alergia á medicação? ( ) sim ( ) não
Dados Pessoais do Cliente
Nome: _________________________________________________, Data de Nasc.:____/____/___
Idade:_______, Sexo: ( )F( )M, Tel._____________________
Rua/Av._________________________________________________________, N°.________
Bairro._________________________________, Cidade.____________________, Estado ( )
E-mail:____________________________________________________ , CEP:__________________
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