1 - Dr. Rodrigo Credidio

4
FACULDADE DE CIENCIAS DA SAUDE DE SAO PAULO
INSTITUTO BRASILEIRO DE PESQUISA E ENSINO
RODRIGO RIBEIRO CREDIDIO
´´ TOXINA BOTULINICA E SEUS EFEITOS,
EM
APLICAÇOES NAO – CLASSICAS ´´
SAO PAULO
2011
4
5
RODRIGO RIBEIRO CREDIDIO
POS GRADUAÇAO EM MEDICINA ESTETICA
´´ TOXINA BOTULINICA E SEUS EFEITOS,
EM
APLICAÇOES NAO – CLASSICAS ´´
MONOGRAFIA
APRESENTADA
FACULDADE DE CIENCIAS DA
SAUDE DE SAO PAULO, COMO
EXIGENCIA PARA OBTENÇAO DO
CERTIFICADO DE ESPECIALIZAÇAO
EM MEDICINA ESTETICA
ORIENTADORA: IARA LAPORTA
SAO PAULO
5
A
6
2011
RESUMO
INTRODUÇAO: É descrito um caso de utilização da toxina botulínica tipo A, da marca
Botox®, em uma paciente atendida em clinica, do sexo feminino, 53 anos de idade,
fototipo III, que desejava rejuvenescimento facial completo, sem utilizar os recursos
da cirurgia plástica.
OBJETIVO: Apresentar os benefícios estéticos que o uso da toxina botulínica
proporciona, como uma alternativa para o tratamento de rejuvenescimento facial por
atenuar as marcas de expressão.
METODOLOGIA: Foi utilizada técnica não- clássica de aplicação da toxina bolulinica.
RESULTADOS: Satisfatórios na atenuação das marcas de expressão,
proporcionando aspecto de rejuvenescimento facial ao paciente.
CONCLUSAO: Os músculos da metade inferior da face são extremamente sensíveis
à toxina botulínica, portanto as doses utilizadas nessa área são mais baixas que as
doses utilizadas nas áreas clássicas do terço superior. E devem ser tratadas na
mesma ocasião do tratamento das áreas clássicas da face.
PALAVRAS CHAVE: Toxina boltlunica, aplicação não- clássica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Made the description of a case of utilization of botulinum toxin type
A, Botox brand in a patient treated at the clinic, female, 53 years of age, skin type III,
Who wanted complete facial rejuvenation, without using the resources of plastic
surgery.
OBJECTIVE: Present the esthetic benefits that the use of botulinum toxin provides, as
an alternative for the treatment of facial rejuvenation by reducing the marks of
expression.
METHODS: We used the non- classical technique of botulinun toxine.
RESULTS: Satisfactory in the reduction of the marks of expression, giving the
appearance
of
facial
rejuvenation
patients.
CONCLUSION: The muscles of the lower half of the face are extremely sensive to
botulinum toxin, so the doses used in this area are lower than the doses used in the
classic areas of the upper third. And should be treated on the same occasion the
treatment of the classic areas of the face.
KEYWORDS: Botulinun toxine, non- classical technique.
6
7
SUMÁRIO
1. Introdução..............................................................................................
4
2 . Histórico................................................................................................
5
2.1. Estrutura e Sorotipos de Toxina Botulínica..............................
6
3. Aplicações Clássicas...........................................................................
7
3.1 Indicações Clássicas....................................................................
8
3.2 Aplicações Não – Clássicas..........................................................
14
4. Relato de Caso......................................................................................
20
4.1 Técnica.............................................................................................
22
4.2 Resultados.......................................................................................
25
5. Outros procedimentos que podem ser associados à TB..................
29
6. Outros usos da Toxina botulínica tipo A.............................................
33
7. O que se espera para o futuro............................................................
35
8. Considerações Finais...........................................................................
38
9. Conclusão..............................................................................................
41
REFERÊNCIAS .........................................................................................
42
Credidio, Rodrigo Ribeiro
A Medicina Estética - Rodrigo Ribeiro Credidio- São Paulo:
2011.
45f .;21 X 29,7 cm
Monografia- FACULDADE DE CIENCIAS DA SAUDE DE SÃO
PAULO, Curso de Pos Graduação em Medicina Estetica.
Orientadora: Prof. Iara Laporta.
1.Medicina 2. Estética 3. Medicina Estética
I. Titulo
7
8
1. Introdução
Desde a descrição do botulismo como doença, identificação do agente
etiológico e obtenção da toxina para seu uso clínico, diversas maneiras de se utilizar a
TB se tornaram consagradas na área da medicina estética devido aos inúmeros
resultados satisfatórios e a simplicidade do procedimento e recuperação do paciente.
A valorização da estética encontra- se em alta nos tempos atuais, assim
como a procura por procedimentos estéticos. E a percepção do envelhecimento facial,
é o fator que mais desencadeia a procura dos efeitos da TB pelos pacientes.
Alterações na estrutura e elasticidade da pele fazem parte do processo fisiológico de
envelhecimento. A velocidade desse processo depende de aspectos genéticos e
efeitos da exposição ao sol, sendo o envelhecimento cutâneo, portanto, dividido em
envelhecimento cronológico e foto envelhecimento secundário aos efeitos cumulativos
da radiação ultravioleta. Rugas são sulcos ou pregas da superfície da pele e
correspondem ao sinal mais aparente do envelhecimento. Elas resultam do processo
natural de envelhecimento, expressões faciais, dano causado pela exposição ao sol,
fumo e hidratação insuficiente, entre outros fatores5. As rugas podem causar
alterações cosméticas e distúrbios psicológicos, e a redução delas é um dos efeitos
mais procurados nos procedimentos estéticos7.
É descrito um caso de utilização da toxina botulínica tipo A, da marca Botox®,
em uma paciente atendida em clinica, do sexo feminino, 53 anos de idade, fototipo III,
que desejava rejuvenescimento facial completo, sem utilizar os recursos da cirurgia
plástica. E com o objetivo de apresentar os benefícios estéticos que o uso da TB
proporciona, como uma alternativa para o tratamento de rejuvenescimento facial por
atenuar as marcas de expressão.
8
9
2. Histórico
O botulismo é uma doença conhecida há muitos anos. O agente biológico é
uma bactéria anaeróbica, que foi identificada por Emile Pierre van Ermegem, da
Bélgica, em 1895 e denominada Bacillus botulinus, sendo posteriormente renomeada
para Clostridium botulinium. Essa bactéria produz a toxina, que é o agente causador
da doença. O precipitado ácido da toxina botulínica do tipo A foi isolado em 1920 por
Herman Somer da Universidade da Califórnia. Dando seqüência às pesquisas,
Edward J. Schantz purificou a toxina do tipo A na forma cristalina e Vernon Brooks, na
década de 1950, utilizando a forma cristalina da toxina, descobriu que a droga
bloqueava a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas motoras, com
paralisia temporária do músculo6.
Tal fato despertou grande interesse na comunidade científica da época,
alavancando novas pesquisas com a toxina. A partir da década de 1970, Alan b. Scott
passou a testar o produto cedido por Edward Schantz em macacos, para avaliar os
efeitos da distonia muscular relacionada ao estrabismo. Scott injetava pequenas
quantidades de toxina botulínica em músculos hiperativos de macacos e observou
melhora do estrabismo14. Nos anos 70, Scott fundou uma companhia para dar
continuidade aos estudos com a toxina botulínica, a Oculinium Inc. Em 1978, os
pesquisadores
dessa
empresa
obtiveram
permissão
do
“Food
and
Drug
Administration” (FDA) para utilizar a droga em voluntários humanos e, a partir de
1989, foi liberada a comercialização da toxina botulínica tipo A nos estados Unidos,
para uso em estrabismo e blefaroespasmo associado à distonia muscular, em
pacientes maiores de 12 anos de idade2.
Foi o casal de médicos canadenses, Alastair e Jean Carruthers, que na
década de 1990 desenvolveu o uso cosmético da TB. A indicação para o uso
cosmético na face surgiu ao acaso, quando a oftalmologista Dra. Jean carruthers
observou que nos pacientes tratados para blefaroespasmo melhoravam o aspecto das
rugas da glabela.
Posteriormente,
os
próprios
Carruthers
e
outros
diversos
autores
consagraram o uso cosmético da TB através de diversas publicações científicas e
9
10
também da divulgação nos meios de
comunicação14.
O uso cosmético da TB revolucionou a medicina estética e hoje, além do
tratamento de rugas e marcas de expressão facial, mostra-se efetiva para o
tratamento da hiperidrose, de rugas do colo e pescoço, elevação da ponta do nariz,
sorriso gengival e outras novas indicações.
2.1 Estrutura e Sorotipos de Toxina Botulínica
A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida por uma bactéria anaeróbica,
o Clostridium botulinium. A molécula da toxina botulínica é composta por uma cadeia
polipeptídica simples, e de 150kD, e a cadeia pesada (100kD) tem afinidade com a
placa motora e se relaciona com a internalização da toxina, enquanto a cadeia leve
(50kD) bloqueia a liberação da acetilcolina cálcio-dependente.
O Clostridium botulinium produz sete diferentes tipos de neurotoxina: A, B, C1,
C2, E, F e G, que são sorologicamente distintas, mas possuem estrutura e função
semelhantes. Os sorotipos são classificados de acordo com o seu alvo celular,
potência e duração da ação, e só estão comercialmente disponíveis os sorotipos A e
B20.
2.2 Mecanismos de Ação
Uma vez que a molécula da TB tem relativamente pouca potência para
promover o bloqueio muscular, é preciso que ocorra uma modificação na estrutura
protéica terciária da toxina para que ela aja nas sinapses colinérgicas.
A ativação da toxina botulínica se dá através das seguintes etapas.
a) Internalização: Após a injeção, a cadeia pesada liga-se especificamente à
receptores das membranas colinérgicas pré-sinápticas.
b) Redução e translocação da ponte dissulfídica: Após a Internalização, a ponte
dissulfídica é quebrada. A parte terminal da cadeia pesada promove a penetração e,
translocação da cadeia leve através da membrana celular.
10
11
c) Atividade enzimática da cadeia leve: A cadeia leve age como zinco-dependente
com capacidade proteolítica.
A toxina liga-se aos neurônios pré-sinápticos na primeira hora de ação de
forma específica e irreversível. A paralisia clínica começa após 24 horas,
completando-se em duas semanas. O retorno da atividade muscular ocorre por
brotamentos dos axônios motores17,18.
2.3 Imunologia
É possível que ocorra a formação de anticorpos neutralizantes antitoxina
botulínica, principalmente em pacientes que receberam altas doses, em curtos
intervalos de tempo, por longos períodos. Os anticorpos IgG que se formam, são a
maior causa da perda de eficácia no tratamento clínico. Reforços e/ou correções
devem ser evitados de forma a manter o número de unidades aplicadas no primeiro
procedimento. O potencial antigênico da TB é tanto maior quanto maior for a
quantidade de proteínas e outras moléculas inativas presentes na fórmula 15.
Com o passar do tempo, as formulações foram aprimoradas e contem menor
carga de proteína total, sem diminuição da potência do produto. Uma alternativa
futura aos pacientes que não responderem mais à toxina botulínica tipo A seria a
utilização de outros sorotipos da TB, como o C, que parece ser a melhor opção,
embora ainda sejam necessários estudos nesse sentido.
3. Aplicações Clássicas
Introdução
Atualmente dispõe-se de diversos meios terapêuticos não-cirúrgicos para o
tratamento das rugas faciais, mas certamente a toxina botulínica (TB) é uma das
terapias mais eficazes e bem estabelecidas.
O processo de envelhecimento consiste na flacidez cutânea, acúmulo de
gordura cervical, bolsas palpebrais, rugas relacionadas à exposição solar e, também,
11
12
rugas dinâmicas que são produzidas pela contração repetitiva de determinados
grupos musculares, como as linhas frontais e glabelares. A TB provoca redução da
contração muscular e, quando aplicada nos grupos musculares corretos, redução das
linhas de expressão como frontais e glabelares. A TB ao provocar redução da
contração muscular trata a etiologia principal das rugas dinâmicas8.
3.1 Indicações Clássicas
A TB faz um bloqueio químico da placa motora, está indicada para aplicação
no plano muscular para o tratamento de rugas dinâmicas. Classicamente usa-se o
produto para terapia de rugas frontais, glabelares e orbitárias laterais (“pés-degalinha). São regiões da face cuja ação muscular não está diretamente envolvida com
funções como, por exemplo, abrir e fechar os olhos; ou seja, podemos reduzir a força
muscular sem interferirmos na fisiologia local, apenas nas rugas1.
Contra-indicações
A TB é contra-indicada na gravidez e no aleitamento materno, pois não foram
testados efeitos teratogênicos e não se sabe ainda se a droga é excretada no leito
humano.
Não deve ser administrada se houver infecção no local de aplicação, seja
bacteriana, fúngica ou viral.
Alguns distúrbios neuromusculares com envolvimento da placa motora contra-indicam
o uso da TB, como, por exemplo, a síndrome miastênica ou síndrome de Eaton
Lambert, miastenia grave e paralisia de Bell.
A administração da TB deve ser evitada em pacientes que forem sabidamente
sensíveis à TB ou à albumina humana. Alguns medicamentos, como os antibióticos
aminoglicosídeos, e outros que interfiram na transmissão neuromuscular podem
potencializar a ação da TB.
Alem disso, deve-se evitar o uso do produto em vigência de febre ou qualquer
sintoma ou sinal de doença que não esteja esclarecido e controlado21.
12
13
Abordagem Anatômica do tratamento com a TB
O tratamento das rugas faciais implica abordagem diferente para cada região
anatômica, pois cada uma apresenta características morfológicas próprias. Não se
imagina que a conduta empregada na região orbitária seja a mesma que na
mentoniana, uma vez que a anatomia e o envelhecimento são distintos 8.
A região frontal e a glabela apresentam cinco camadas ou planos: a pele, o tecido
subcutâneo, o epicrânio e sua aponeurose (músculo frontal e gálea respectivamente),
o tecido areolar subaponeurótico e o pericrânio (periósteo). A pele é espessa; o tecido
subcutâneo é formado por uma lamina fibrogordurosa firmemente aderida à pele e à
aponeurose do músculo frontal.
O músculo frontal é delgado, quadrilátero e aderido ao tecido subcutâneo;
apresenta dois fascículos que se unem medialmente acima da glabela. No plano do
músculo é que se deve fazer a injeção da toxina. Esse músculo não possui inserções
ósseas, as fibras mediais se continuam com o m. procerus, as intermédias com o m.
corrugador e o m. orbicular do olho e as laterais com musculatura da região
zigomática. Há uma conexão forte com cruzamento de fibras dos músculos frontal, m.
corrugador e m. procerus na região da glabela. Por isso ao tratar-se as rugas
glabelares deve-se dar atenção aos pontos de aplicação dos quatro músculos, caso
contrário podem permanecer rugas residuais.
A gálea aponeurótica ou aponeurose epicraniana vai da linha nucal até as
sobrancelhas, na região frontal envolve os fascículos do músculo frontal. Esta
firmemente aderida ao tecido subcutâneo e à pele por traves fibrosas. Durante a
aplicação é comum os pacientes referirem que escutam um pequeno barulho como de
um “tecido rasgando”. Este som é dado pela passagem da agulha pela gálea. Sua
ligação com o pericrânio é dada por um tecido celular frouxo que permite o movimento
da gálea, ao contrário da relação firme com a pele e o subcutâneo. Por isso, com a
contração do m. frontal, a movimentação da gálea é fácil e eficientemente produz as
rugas frontais porque tem conexões fortes com a pele.
Este tecido frouxo é
chamado: areolar subaponeurótico ou cirurgicamente conhecido como espaço
13
14
subgaleal. Neste espaço a dissecção é fácil e rápida, com deslocamento fácil de
líquidos.
O pericrânio (periósteo da calota craniana) não tem envolvimento com a
aplicação do produto, mas os iniciantes puncionam a pele frontal e aprofundam até
esta camada retrocedendo a agulha para a injeção; entretanto, o periósteo é muito
sensível, e os pacientes podem se queixar de muita dor.
Na região frontal existe uma unidade estética com comportamento distinto situada
entre as sobrancelhas chamada glabela. As rugas frontais estão sob influência da
contração do m.frontal, que resulta em rugas horizontais. Na região da glabela, há
uma interconexão de fibras dos músculos frontal, corrugador e procerus, com
participação maior dos corrugadores e em rugas verticais na glabela.
O m. corrugador do supercílio é pequeno, piramidal, mais profundo que o
frontal; vai da porção medial da sobrancelha e segue com suas fibras laterais e
cranialmente ate a parte média do arco superciliar. Sua porção mais contrátil esta na
região medial da sobrancelha. Deve-se sempre lembrar que o nervo supratroclear de
caráter sensitivo muitas vezes passa entre as fibras do músculo, podendo ser
puncionado e aumentar a dor da aplicação.
O m. procerus tem forma piramidal, origem entre a porção cranial da
cartilagem triangular do nariz (cartilagem lateral) e o osso próprio nasal; segue
cranialmente ate encontrar-se com as fibras inferiores e mediais do m. frontal. Sua
contração colabora com as rugas glabelares e forma as rugas horizontais do dorso
nasal.
Todos estes músculos discutidos previamente têm a inervação do n. facial.
Outra área tratada pela TB é a lateral da órbita, cujas chamadas de “pés-de-galinha”
estão sob influencia da contração do m. orbicular das pálpebras, principalmente no
movimento do sorriso. O m. orbicular tem três porções: orbital, palpebral e lacrimal. A
de maior importância neste capítulo é a orbital, mais espessa, forma elipses que
cobrem a região orbitária e que em sua parte cranial se mistura com fibras do m.
frontal. Algumas dessas fibras cranianas vão inserir-se na pele e subcutâneo das
sobrancelhas, principalmente no terço lateral; formando o depressor do supercílio. O
m. orbicular alem de provocar as rugas laterais da órbita, também contribui para a
ptose de supercílios tão comum no envelhecimento facial. Este músculo é muito
superficial, a pele está aderida diretamente à ele; portanto, não há necessidade de
14
15
aprofundamento da agulha na aplicação do produto evitando riscos. O tratamento
desta região resulta da redução das rugas laterais da órbita (“pés-de-galinha”) e
colabora na elevação do terço lateral das sobrancelhas1.
Glabela
A região da glabela tem a particularidade de apresentar um espessamento
aponeurótico com fibras dos músculos corrugadores, procerus e frontal que se
cruzam. Ao tratar-se cirurgicamente esta região, é necessário abordar todos estes
músculos; pois, um destes músculos íntegros pode manter a ruga ou torná-la
assimétrica. Assim também se procede com a toxina botulínica.
Região Frontal
Antes de se tratar esta região, deve-se avaliar e discutir com o paciente a
posição das sobrancelhas. A queda da porção temporal ou lateral das sobrancelhas
faz parte do envelhecimento facial. Com a aplicação da TB é possível tratar esta ptose
de sobrancelha adequadamente; entretanto, caso o paciente já tenha sobrancelha
quadrada ou alta, poderá fazer um efeito exagerado, com ar “diabólico”. Deve-se
também ter certo cuidado no tratamento dos homens, porque sobrancelhas
arqueadas não são desejáveis neste caso.
A toxina reduz a contração muscular, e como o músculo frontal tem um papel
importante na elevação das sobrancelhas, o seu bloqueio iria manter ou baixar as
sobrancelhas. Entretanto, o efeito é obtido pelo bloqueio do centro da região frontal,
mas não se aplica o produto nas laterais da região frontal; possibilitando a
movimentação desta área cuja contração manterá a lateral das sobrancelhas
elevadas. Como esta parte da região frontal vai manter movimentação, pode
apresentar uma ruga residual ou mesmo formar uma nova ruga nesta área cuja
mobilidade está preservada4.
Região Orbitária
15
16
As rugas periorbitárias são representadas por linhas radiais na região
lateral dos olhos. Na utilização da TB para tratamento dessa área deve-se levar em
consideração o grau de envelhecimento dessa região, uma vez que o relaxamento da
musculatura orbicular pode produzir a exacerbação das bolsas palpebrais e da
flacidez, alem de alterar o sorriso. Utiliza-se em média 2,5 a 4 U de TB por ponto,
totalizando 7,5 a 20U para cada lado. As puncturas devem ser feitas superficialmente
já que os feixes musculares estão aderidos à pele e são superficiais, com isso, evitase a formação de hematomas e outras complicações. Mais próximo ao arco
zigomático, as injeções podem ser mais profundas. O primeiro ponto é marcado no
centro da contração máxima, outros dois pontos são marcados a 1,5cm logo abaixo e
acima do ponto central, a 1,5cm do rebordo orbitário e a 2 cm do canto externo do
olho. Caso as rugas sejam muito longas estendendo-se até a região temporal, outros
dois ou três pontos intercalados aos primeiros e posicionados numa linha paralela à
primeira, distanciando-se desta por 1 cm podem ser marcados, totalizando 5 a 6
pontos de injeção4.
Complicações e efeitos Colaterais
Não existem até o momento, relatos de complicações e efeitos adversos
permanentes devido ao uso da TB, pois estes, quando presentes, são de natureza
transitória, uma vez que a função muscular retorna, quase sempre, ao normal em
alguns meses. Não foram descritas complicações graves ou fatais. Entre as
complicações mais freqüentes, pode ser citadas:
Edema, Eritema e Dor
São reações localizadas, decorrentes do trauma de qualquer injeção.
Normalmente, regridem nas primeiras horas após a aplicação sem necessidade de
tratamento especifico. A dor pode ser minimizada utilizando-se agulhas de menor
calibre, ou, para os pacientes mais sensíveis, é possível utilizar pomada anestésica.
Cefaléia e Náuseas
16
17
Alguns pacientes referem cefaléia e náuseas nas primeiras horas após a
aplicação. Essas condições podem ser tratadas caso representem desconforto ao
paciente.
Hematoma e Equimose
São decorrentes de lesões de vasos sanguíneos que são abundantes na face.
A compressão da área afetada por alguns minutos, sem massagem, é útil para auxiliar
a hemostasia e diminuir o hematoma.
Assimetrias
São decorrentes de assimetrias preexistentes e não detectadas por marcação
e injeções assimétricas da toxina botulínica.
Ptose Palpebral
É a complicação mais importante e caracteriza-se clinicamente pela queda de
pálpebra de 1-2 mm. Está relacionada à técnica utilizada.
Outros sintomas mais raros e basicamente revelados por neurologistas e
outros
especialistas
que
utilizam
maiores
doses
de
TB,
são:
ectrópio,
ceratoconjuntivite, visão borrada ou dupla, alterações musculares decorrentes de má
aplicação, sensação de corpo estranho nos olhos, estrabismo não corrigido com
lacrimejamento, fraqueza muscular, parestesias, fadiga e boca seca21.
Cuidados Pós-aplicação
São recomendados alguns cuidados básicos pós-aplicação:
•Permanecer em posição vertical nas primeiras quatro horas após a aplicação, o que
pode diminuir a ocorrência de ptose.
•Movimentar a área tratada, mas sem massageá-la, sorrindo, franzindo a testa etc.
isso pode aumentar o efeito terapêutico.
17
18
•Não exercer atividades físicas pesadas no restante do dia.
•Não utilizar antiinflamatórios não-esteróides21.
Manutenção dos resultados
Para a manutenção e melhor resultado sugere-se um intervalo de aplicação
em torno de seis meses, para evitar a formação de anticorpos neutralizantes e,
consequentemente, ausência de resposta terapêutica. Esses efeitos imunológicos são
mais frequentemente observados quando altas doses (> 100U) de TB são
administradas, em terapias neurológicas, principalmente21.
3.2 Aplicações Não - Clássicas
Introdução
Desde a descoberta do uso cosmético da toxina botulínica pelos Drs. Alastair
e Jean Carruthers, assistimos a uma verdadeira revolução na terapêutica do
rejuvenescimento. Tal descoberta levou ao entendimento da função muscular na
gênese de algumas condições inestéticas da face, relacionadas ao envelhecimento.
As aplicações da toxina botulínica consideradas clássicas são aquelas
realizadas com o objetivo de corrigir as rugas do terço superior da face, incluindo as
rugas glabelares, periorbitárias e frontais. É citado que, apesar de ter aumentado
muito o número de indicações da toxina botulínica para o tratamento das rugas
faciais, está ainda permanece sendo, por excelência, um tratamento para o terço
superior da face8.
A aplicação de toxina botulínica para o tratamento das hiperidroses axilar e
palmoplantar também está incluída no grupo das indicações clássicas.
As indicações consideradas não-clássicas são aquelas em que a toxina botulínica
pode atuar na prevenção e correção de alterações relacionadas à contração muscular
da parte inferior da face e do pescoço. Não apenas como uma opção isolada de
tratamento mas, principalmente, pela possibilidade de associação da toxina botulínica
com outros procedimentos, visando à obtenção de melhores resultados12.
As regras gerais de utilização da toxina (contra-indicações, material, diluição,
18
19
posição do paciente, técnica etc.) são válidas para todas as indicações. Destaca-se
que, no terço inferior da face, são usadas doses menores da toxina botulínica, para
evitar complicações, tendo em vista que a musculatura do terço inferior da face é mais
responsiva à toxina botulínica.
As seguintes indicações podem ser consideradas não-clássicas:
•Correção das rugas periorais, nasais, mentonianas e malares.
•Bandas musculares visíveis no pescoço, vulgarmente conhecidas como "pescoço de
peru”.
•Tratamento de assimetrias faciais, paralisia facial e cicatrizes retráteis.
•Tratamento de músculos específicos da face8.
Considerações Gerais
Em todas as indicações, os resultados são técnicos e dose-dependentes. A
dose injetada é diretamente proporcional à intensidade e ao tempo de duração da
paralisia. Doses pequenas não são capazes de determinar paralisia de determinados
músculos, mas podem promover um relaxamento parcial da musculatura. Esse
resultado é particularmente útil em alguns tratamentos estéticos faciais. Entre as mais
recentes indicações da toxina botulínica está o tratamento de músculos cujo
movimento não pode ser completamente abolido, em virtude da sua importância
funcional. Por exemplo, o relaxamento do músculo orbicular dos lábios, para a
correção das rugas periorais, caso em que a adequada fisiologia é fundamental, pois
altas doses poderiam comprometer as funções da boca4.
E para prever o efeito clínico da toxina botulínica, é necessário um
conhecimento minucioso da anatomia de todas as áreas a serem tratadas.
Tratamento das Rugas Periorais
Diversos mecanismos intervêm na gênese das rugas periorais. O processo de
absorção dos tecidos que ocorre com o envelhecimento resulta em uma diminuição
na espessura e na textura dos lábios. Tal alteração é mais proeminente e mais
19
20
precoce nas pessoas que utilizam prótese dentária. Alem da absorção tecidual
(envelhecimento intrínseco), outros fatores participam deste processo, como o
fotoenvelhecimento e a contração muscular repetitiva.
A contração repetitiva do músculo orbicular dos lábios, responsável pelas
diversas funções da boca (assobiar, beijar, falar e sugar), pode ser o fator principal
responsável pelas rugas periorais, observadas eventualmente em indivíduos mais
jovens. As rugas periorais são freqüentes e precoces no sexo feminino. O
relaxamento desse músculo pode prevenir e amenizar as rugas já formadas.
O uso da toxina na região perioral deve ser parcimonioso, por se tratar de
região anatômica com funções importantes. Em doses suficientes para evitar a
formação de rugas, a toxina botulínica também poderá causar incompetências desses
músculos, com consequente comprometimento funcional4.
Tratamento das Rugas Nasais
Também podem ser chamadas de “rugas de coelho”, são linhas radiais que
surgem sobre as laterais do nariz, próximas à base. Resultam da contração dos
músculos nasais e da porção medial dos orbiculares, que atuam tracionando a pele
do dorso nasal para cima.
Aparecem durante o sorriso ou movimentos de “careta” em algumas pessoas.
São mais comuns após a aplicação da toxina botulínica para a correção das rugas
periorbitárias e da glabela. Essas rugas podem ser visualizadas quando o paciente
tenta contrair a glabela ou sorrir e, em decorrência do esforço, a musculatura inferior é
contraída, desencadeando as rugas nasais. Tal fenômeno é chamado “sinal da toxina
botulínica”.
Esse efeito é inestético, e por isso, recomenda-se o seu tratamento20.
Tratamento das Rugas do Mento
Rugas e retrações inestéticas podem surgir no mento durante a fala, a
contração do músculo orbicular da boca, o sorriso e a alimentação. Em alguns
pacientes, podem ser visíveis no repouso, mas sempre são agravadas pelos
movimentos musculares da região. Os músculos relacionados às rugas mentonianas
20
21
são os depressores do lábio inferior, os depressores dos ângulos da boca e o
músculo mentoniano.
Tratamento das Rugas Malares
As rugas malares surgem em decorrência da contração muscular durante o
ato de sorrir, estando também associadas ao fotoenvelhecimento e à flacidez cutânea.
Os tratamentos indicados para essas rugas incluem preenchimento, resurfacing a
laser e lifting facial. A toxina botulínica pode atuar na prevenção dessas rugas e como
adjuvante
aos
tratamentos
já
citados,
melhorando
os
resultados
desses
procedimentos.
Deve-se
lembrar
de
que
a
região
zigomática
comporta
músculos
fisiologicamente importantes, como o elevador do ângulo da boca, o elevador do lábio
superior, os zigomáticos maior e menor, e a porção inferior do orbicular dos olhos. A
paralisia ou a fraqueza desses músculos, induzida pela toxina botulínica, poderá
causar ptose do lábio superior e ectrópio, entre outras complicações.
As linhas zigomáticas profundas frequentemente estão relacionadas com as
rugas periorbitárias e podem, paradoxalmente, tornar se mais evidente com a
aplicação da toxina botulínica. Esse efeito pode ser exacerbado nos casos que houver
flacidez cutânea na pálpebra inferior e na região malar, o que pode ser minimizado
pela utilização de uma dose menor na região periorbitária 2,4,8.
Tratamento de Bandas Platismais e Rugas do Pescoço
A utilização da toxina botulínica oferece uma alternativa não-cirúrgica eficaz e
com baixo risco de efeitos indesejáveis para a correção de bandas do platisma e de
rugas do pescoço. As bandas relacionam-se à contração do platisma e as rugas
devem-se ao fotoenvelhecimento e à flacidez da pele. Quando o paciente contrai o
pescoço, os ventres do platisma são identificados. A toxina botulínica pode ser
aplicada nos casos em que houver bandas do platisma muito evidentes e promovendo
ativamente rugas no pescoço. Pode ser indicada também em casos de assimetria ou
que apresentam ressurgimento das suas bandas platismais seis a 12 meses após a
cirurgia. Além disso, se a toxina botulínica for utilizada precocemente em jovens,
21
22
acredita-se que possa prevenir muitas alterações cutâneas e musculares do
pescoço, relacionadas ao envelhecimento1,2.
Cicatrizes Retráteis da Face Agravadas pelo Movimento
Alguns pacientes apresentam cicatrizes retráteis que podem ser evidenciadas
ou agravadas pela contração dos músculos subjacentes durante a expressão facial.
A Subcision é um procedimento bastante útil na correção dessas rugas, e que
também pode ser associada à toxina botulínica. Porém há restrições em
determinadas áreas, principalmente naquelas próximas a inserções musculares, ou
áreas em que há vasos calibrosos ou onde ramos nervosos superficiais possam ser
lesados. A toxina botulínica é uma alternativa efetiva, apesar de temporária e pode ser
utilizada nesses casos19.
Hipertrofia do Músculo Orbicular do Olho
A hipertrofia do músculo orbicular da pálpebra inferior promove um aumento
de volume na borda palpebral, com diminuição da abertura ocular, principalmente
durante o sorriso, e é, também, responsável pela formação precoce de rugas a esse
nível. As pálpebras possuem função protetora ocular, por isso as doses utilizadas
nessa localização devem ser as mínimas necessárias para uma melhora cosmética
discreta14,8.
Depressor do Ângulo da Boca
O músculo depressor do ângulo da boca é responsável, em parte, pela
acentuação do sulco nasogeniano, abaixo da comissura labial e também pela queda
das comissuras labiais. A toxina botulínica pode ser útil e pode, também, ser
associada ás técnicas de preenchimento, otimizando resultados ou mesmo
prevenindo o agravamento do sulco2.
Rugas da Região Pré-Esternal
22
23
Essas rugas são, em geral, provocadas pela posição adotada durante o
sono e agravadas pela contração dos músculos peitorais durante o exercício físico.
Atualmente, observa-se que o benefício nesta região é discreto.
Elevação da Ponta Nasal
A "queda da ponta do nariz" pode ocorrer se há pouco suporte estrutural deste
ou mesmo pelo envelhecimento. Para elevar a ponta nasal são injetadas de 2 a 4U de
toxina botulínica no músculo depressor do septo nasal.
A elevação da ponta nasal só está indicada se a (o) paciente tiver a mesma
abaixada durante o sorriso, sendo observada tal alteração no exame físico, com
paciente sorrindo, de perfil, em ortostatismo.
Tratamento da Hipertrofia do Masseter ou Outros Músculos Específicos
A hipertrofia do masseter se manifesta como inchaço gradual e indolor da
porção ínfero-posterior da face, o que provoca um crescimento aumentado da
mandíbula e altera o formato da face. A causa é desconhecida, porém pode ser
agravada pelo hábito de cerrar os dentes, conhecido como "bruxismo". Nesses casos
específicos, 5 a 10U de toxina botulínica aplicada intra-oralmente, nos músculos
pterigóideos podem ser úteis. No tratamento da hipertrofia do masseter com toxina
botulínica, são injetadas 20 a 40U, na área hipertrofiada, por músculo tratado.
Outras distonias faciais e alterações da articulação temporomandibular (ATM)
são também eficazmente tratadas com a toxina botulínica. Nos casos de distonia de
fechamento da boca, a injeção é nos músculos masseteres, temporais e pterigóideo
interno, e nos casos de distonias com abertura mandibular, as injeções são feitas na
musculatura submentoniana e no pterigóideo externo, com auxílio de eletromiografia.
A eletromiografia pode, também, ser útil para localizar a hiperatividade de músculos
específicos que possam ter localização anômala, e não responderam ao tratamento
nos pontos convencionais.
23
24
Sorriso Gengival
O sorriso é um traço da individualidade, mas pode constituir uma
característica desagradavelmente marcante.
Ao sorrir, o lábio superior move-se para cima expondo os dentes anteriores e as
margens da gengiva, ficando esta aparente, o que pode constituir um problema
estético.
O sorriso gengival pode ser corrigido pela aplicação de 3 a 5U de toxina
botulínica no músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz de ambos os
lados1,2,4.
4. Relato de Caso
M.L.O. F, 53 anos de idade, fototipo III, deseja rejuvenescimento facial completo, mas
não quer realizar cirurgia plástica. Fotos utilizadas de acervo medico com
consentimento da referida paciente.
Ao Exame: Rugas frontais e glabelares bem evidentes (fotos 1 e 2).
24
25
Foto 1
Foto 2
Objetivo do tratamento:
Corrigir rugas perioculares, glabelares, frontais, bunny-lines, sorriso gengival, rugas
periorais, sulco nasogeniano, ângulo da mandíbula (Efeito Nefertit) e bandas
platismais.
Rugas periorbitárias e bandas platismais bem acentuadas (Fotos 3 e 4).
25
26
Foto 3
Foto 4
4.1 Técnica
Foi utilizada a toxina botulínica tipo A, da marca Botox®, 01 frasco de 100U.
Feita a marcação de pontos, foi aplicado o produto, na diluição de 100U para 1 ml de
SF0, 9%, aspirados em uma seringa de insulina de 50U Ultra Fine BD®, de 0,5 mL.
No total, foram utilizados 66U de Botox®, sendo feito um total de 54 pontos de
marcação. Nas bandas platismais e ângulo da mandíbula, a diluição foi de 1U de
Botox®: 3U de SF0, 9%.
No terço inferior da face, foram colocados apenas 1U a 2U de TB em cada
ponto, afim de não perder a movimentação natural dos movimentos faciais.
A marcação dos pontos baseou-se na localização suposta de cada músculo da face,
com sua respectiva ação e o que se objetivou em tratar (Fotos 5 e 6).
26
27
Foto 5 (Sobotta-Atlas de Anatomia Humana, 18 Ed)
27
28
Foto 6: Vermelho: m. levantador do lábio superior e asa do nariz – 2U
Verde: m. orbicular da boca – 1 U
Azul: m. zigomático menor – 1+1/2 U
Marrom: m. risório – 1+1/2 U
Roxo: m. depressor do ângulo da boca – 2U
Azul claro: m. depressor do lábio inferior – 1+1/2 U
Não há necessidade de exagerar na quantidade de TB no terço inferior da
face. Como já sabemos, esta parte da musculatura é mais sensível à toxina, portanto,
se houver um excesso do produto, pode dar ao paciente um aspecto de sequelado de
Acidente Vascular Cerebral. Logo, é preciso muita cautela.
Na foto 7, estão marcados a musculatura da banda platismal. Foram
marcados cinco pontos na porção superior, aproximadamente 1 cm acima da borda
da mandíbula e quatro pontos na porção inferior, cerca de 1 cm abaixo da borda da
mandíbula. Observa-se a simetria entre os quatros pontos superiores e inferiores,
esta é uma dica importante, para permitir o efeito tensor desejado.
Já os dois pontos marcados na cor vermelha, permitem um reforço ainda maior da
musculatura platismal. Sabemos que o m. platismal tem a função de abaixar a
mandíbula e estender a pele da parte inferior da face e a do pescoço. É preciso
lembrar que, se tratando das bandas platismais, é preciso ter cuidado na hora da
28
29
diluição, pois a mesma difere da técnica utilizada nas outras regiões da face. Ex. 1
UI de TB deve ser diluída para 3 U de SF0, 9% estéril. Deve-se avisar ao paciente
que o efeito Nerfetit é menos duradouro que o das demais regiões da face8.
Na foto 8, estão marcados os pontos tradicionais de TB em terço superior da face.
Lembrando que o ponto amarelo, deve ser aplicado apenas 1 U de TB, pois o que se
deseja, é usar a toxina, apenas para relaxar as fibras do m. orbicular, permitindo
assim, um arqueamento da ponta da sobrancelha.
Foto 7
Foto 8
4.2 Resultados
Os resultados da TB começam a iniciar a partir de 72 horas após a aplicação, sendo
o efeito pleno 15 dias após.
29
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Foto 1
Foto 9
Nas fotos acima, da esquerda para direita, observa-se a força importante da
ruga glabelar da paciente. Após o tratamento, percebe-se que ainda assim, há uma
ruga estática na região da glabela, decorrente das incontáveis vezes que a paciente
utilizou esta musculatura. Portanto, antes de iniciar o tratamento, é preciso deixar bem
claro para a/o paciente, quais são as rugas estáticas e quais são as rugas dinâmicas.
30
31
Foto 2
Foto 10
Nas fotos acima, observa-se a distribuição da força da musculatura da região frontal
da paciente. Após o tratamento, apenas a cauda da sobrancelha se levanta.
Foto 4
Foto 11
31
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Nas fotos acima, é notório o efeito tensor que a aplicação da TB, se utilizada e
indicada corretamente, pode proporcionar ao paciente.
Além do pescoço, nota-se uma diminuição do sorriso da paciente, decorrente do
bloqueio do m. risório, dando um aspecto mais elegante à paciente, sem perder as
expressões da paciente
Outro aspecto importante são as rugas do sulco nasogeniano e região do mento, que
após
a
Foto 7
técnica
tornaram-se
mais
suaves.
Foto 12
Da esquerda para direita, nota-se a evidenciação do arco da mandíbula, após a
técnica.
Foto 6
Foto 13
32
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Notam-se os sulcos nasogeniano mais suaves e menos longo, mesmo a paciente
estando em repouso.
5. Outros procedimentos que podem ser associados à TB
Muitos fatores influenciam o tratamento que o médico pode recomendar para
rejuvenescer o rosto, incluindo a idade, a saúde, tipo de pele, e a quantidade de
danos causados pelo sol. O médico ainda pode recomendar os procedimentos de
rejuvenescimento para outras áreas, como a pele do pescoço, colo ou mãos. Em
alguns casos, mais do que um tratamento pode ser usado para produzir resultados
melhores e mais duradouros.
Produtos tópicos
Normalmente usados para tratar sinais de envelhecimento mais leves, como
as linhas finas e rugas superficiais. Os produtos tópicos também oferecem um valor
preventivo e pode reduzir a necessidade de repetir procedimentos ou aumentar o
tempo entre eles.
Preenchimentos
Preenchimentos faciais geralmente são usados para dar volume à sulcos e
depressões na face, reduzir as rugas, e dar à pele uma aparência mais suave e com
aparência jovem. Eles também são muito efetivos no contorno de áreas específicas
do rosto, como ao redor dos lábios e da boca, e pode corrigir as depressões e
cicatrizes.
Essas substâncias incluem colágeno, gordura autóloga (a gordura é retirada
uma parte do corpo de um paciente e injetada em outra parte), ácido hialurônico,
hidroxiapatita, 20% polimetilmetacrilato (PMMA), Colágeno purificado em Gel a 80%,
poli-L-láctico ácido, e os implantes de polímero6.
33
34
Dermoabrasão e Microdermabrasão
Dermoabrasão é um procedimento rejuvenescedor com um instrumento
abrasivo em que se utiliza, mecanicamente, “areias” na pele, para remover as
camadas exteriores e alisar a pele tratada, a fim de alcançar uma aparência
rejuvenescida. Esta técnica é usada para tratar cicatrizes superficiais, descoloração e
danos causados pelo sol. Os resultados são geralmente extraordinários e duradouros.
Microdermabrasão usa micro-partículas ou um bastão com ponta de
diamante, para remover parte da camada superior da pele (epiderme) e estimular o
crescimento da pele nova. Este tratamento não-invasivo produz praticamente nenhum
desconforto, não requer anestesia tópica ou local, e envolve praticamente nenhuma
licença para trabalhar ou inatividade. Múltiplos tratamentos, com intervalos de duas a
três semanas, são necessários18.
Peelings Químicos
Os peelings químicos são usados para tratar rugas ao redor dos olhos e boca,
descoloração da pele, manchas senis, textura da pele sem brilho, e cicatrizes de acne
leve, aplicando uma solução química para remover as camadas externas da pele e
estimulando o crescimento de um novo tecido. A nova pele é normalmente mais lisa,
menos enrugada e mais igualada na cor. Os peelings químicos podem produzir
vermelhidão e descamação semelhante a uma queimadura solar, que normalmente
dura alguns dias a várias semanas, dependendo da sua intensidade e profundidade 8.
Laser e Luz Resurfacing - Lasers, IPL e LED
Rejuvenescimento a laser pode tratar eficazmente certas cicatrizes,
descoloração da pele e telangiectasias. Ele também trata eficazmente linhas e
manchas no pescoço e pode, modestamente, tonificar a pele. O laser de
34
35
rejuvenescimento é usado para tratar rugas, cicatrizes profundas, alterações
precoces da pele que podem levar a cânceres cutâneos. No entanto, laser de
rejuvenescimento não é um substituto para um lifting, mas podem retardar
procedimentos invasivos através do tensionamento da pele flácida e diminuição de
certas dobras e vincos. Hoje, muitos lasers diferentes são utilizados para rejuvenescer
a pele, incluindo:
Lasers ablativos
Os lasers ablativos realmente removem um determinado volume de pele e
induz uma melhora da textura e tom. O CO2 tradicional e laser Erbium são utilizados
para envelhecimento mais severo da pele e os danos causados pelo sol. Os mais
recentes dispositivos ablativos são fracionadas, onde milhões de pontos minúsculos
são fixados na superfície da pele cercado por pele normal não tratada. Estes "pontos"
representam colunas de tecidos que foram removidos, com o enrijecimento imediato
da pele e a produção de novo colágeno, que continua em média por até um ano.
Tanto os laser de CO2 e Erbium YAG, que são fracionados, podem dar resultados
muito agradáveis, com rápida cicatrização e diminuir as chances de complicações, se
comparados com o tradicional laser resurfacing15.
Laser Não-ablativo
Atua abaixo da epiderme para estimular o crescimento de colágeno e
enrijecer a pele subjacente, a fim de remover linhas finas com pouco ou nenhum
tempo de cicatrização.
Rejuvenescimento Fracionado
Tecnologia não-invasiva que visa pequenas áreas da pele onde o dano
ocorreu, preservando as áreas circunjacentes, com capacidade de ajudar na cura das
células danificadas.
Luz Intensa Pulsada (IPL)
35
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Usa a luz de amplo espectro, que filtra os comprimentos de onda indesejados
e prejudiciais. Ela pode ser usada para tratar lesões vasculares, melhorar a textura e
cor da pele, e reduzir o tamanho dos poros15.
Dispositivos emissores de luz (LED)
Pode ajudar a tratar a descoloração da pele e rugas finas.
Tecnologia de Plasma: Plasma rico em Plaquetas (PRP)
Ajuda a melhorar as linhas finas, endurecimento da pele e pigmentação.
Radiofrequência
Esta tecnologia não-invasiva causa a contração da pele que podem levar à
elevação do rosto, testa e bochechas sem cirurgia ou lifting.
Terapia Fotodinâmica
Usada para tratar a pele danificada pelo sol, este procedimento envolve a
aplicação de uma medicação tópica, ácido 5-aminolevulínico (ALA), para a pele. A
medicação é deixada na pele por um período de tempo especificado. A área é então
tratada com luz azul, IPL, ou luz pulsada ou laser de KTP. O procedimento pode,
eficazmente, tratar precocemente alterações na pele que podem levar ao câncer de
pele13.
Excisão Cirúrgica
Vários procedimentos cirúrgicos são usados para remover sinais, cicatrizes, e
crescimentos benignos de pele que podem aumentar com a idade. Se a excisão
cirúrgica está indicada, o dermatologista deverá explicar ao paciente como o
procedimento é realizado bem como os riscos e benefícios da técnica escolhida18.
36
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Lipoaspiração Tumescente
Criado por um dermatologista, este procedimento cirúrgico minimamente
invasivo é usado para remover gorduras indesejadas. Quando usado na face, pode
eliminar papadas flácidas ou queixo duplo, melhorando o contorno do rosto, pescoço
e rejuvenesce da face envelhecida. A Lipoaspiração tumescente pode ser realizada
em consultório médico, com anestesia local.
Tratamentos para Pescoço e Papada
Um crescente número de procedimentos de rejuvenescimento facial estão
sendo aplicadas para melhorar o pescoço e papada. Dependendo do grau de
envelhecimento, as opções de tratamento podem incluir uma combinação de
diferentes técnicas, como peelings químicos, rejuvenescimento botulínica, laser
desgaste, a lipoaspiração tumescente, e elevação do pescoço.
6. Outros usos da Toxina botulínica tipo A
Aplicações estéticas recentes de Toxina Botulínica
 Quelóides (2009)
 Cicatriz hipertrófica. (2009)
 Na transformação de fator de crescimento tipo 1 em derivados de fibroblastos
para tratamento de cicatrizes hipertróficas. (2009)
Aplicações de Toxina botulínica tipo A podem se usadas para aliviar os
sintomas da distonia cervical (torcicolo espasmódico, dores incontroláveis dos
músculos do pescoço que podem causar dor de garganta e cefaléia), estrabismo,
blefaroespasmo, sudorese axilar grave que não pode ser tratada com produtos
tópicos. Quando a toxina botulínica tipo A é injetado em uma glândula sudorípara, ela
diminui a atividade da glândula para reduzir a transpiração.
37
38
Para tratar a hiperidrose axilar grave, são necessárias aplicações adicionais
a cada 6-7 meses ou quando houver retorno dos sintomas; é ainda necessário
realizar um teste para encontrar as áreas que precisam ser tratados. É recomendada
a depilação das axilas e não usar desodorantes por 24 horas antes do teste.
Pode se usar um creme anestésico, bolsa de gelo, ou colírio para entorpecer
a pele ou olhos antes de injetar toxina botulínica tipo A24.
A Toxina botulínica tipo A pode ajudar a controlar a doença, mas não vai curálo. Pode demorar vários dias ou várias semanas antes de sentir os benefícios da
toxina botulínica tipo A. Os efeitos do tratamento podem durar 3-4 meses para a
maioria das condições, ou de 6-7 meses, quando usado para tratar a hiperidrose
axilar grave e, em seguida pode ser necessário receber outra injeção para controlar
os sintomas16.
Toxina botulínica tipo A é por vezes utilizada para tratar condições em que os
músculos apresentam dor, movimentos anormais, ou outros sintomas11. Transpiração
excessiva das mãos ou dos pés, sudorese excessiva que ocorre durante ou depois de
comer, e muitos tipos de rugas do rosto. O medicamento também é usado às vezes
para relaxar os músculos das pernas e melhorar a capacidade de mover-se em
crianças com paralisia cerebral10.
Medicamentos que podem interferir com a toxina botulínica do tipo A
Toxina botulínica tipo A pertence à classe de medicamentos chamados
Neurotoxinas. Quando a toxina botulínica tipo A é injetado em um músculo, ela
bloqueia os sinais nervosos que causam os movimentos. Algumas drogas, se usadas
simultaneamente com a TB, podem interferir em seus resultados. São elas:
Antibióticos
-
Amicacina,
clindamicina
(Cleocin),
colistimetato
(Coly-Mycin),
gentamicina, kanamicina, lincomicina (Lincocin), neomicina (neo-Rx, Neo-Fradin),
polimixina, estreptomicina ou Tobramicina (Tobi);
Inibidores da colinesterase - Ambenônio (Mytelase), donepezil (Aricept), galantamina
(Razadyne),
neostigmina
(Prostigmin),
fisostigmina,
piridostigmina
(Mestinon,
38
39
Regonol), rivastigmina (Exelon) e tacrina (Cognex);
Outros - Sulfato de magnésio, e quinidina22.
7. O que se espera para o futuro
A)
RELOXIN®: Novo tipo de Toxina Botulínica
Novo tipo de Toxina Botulínica, RELOXIN®, parece ser bem tolerado e pode
ajudar a reduzir rugas da testa.
Aplicação com um novo tipo de toxina botulínica parece ser bem tolerada e
pode ajudar a melhorar a aparência das linhas da testa moderada a grave, com
nenhuma evidência de diminuição da resposta ao tratamento durante 13 meses,
segundo um novo relatório.
Uma nova toxina botulínica tipo A (RELOXIN®) tem sido utilizado para tratar
distúrbios neurológicos fora dos Estados Unidos por mais de 15 anos e é aprovado
para tratar rugas em 23 países. Nos Estados Unidos, este produto tem sido objeto de
investigação para o tratamento da glabela ou linhas da testa desde 2002, segundo os
autores23.
B)
Toxina Botulínica Nanoinjetável
Pesquisadores
da
Universidade
de
Massachusetts
(Lowell
Nanomanufacturing Center) desenvolveram um creme para pele baseado em parte
pela toxina botulínica, que, de acordo com o pedido de patente, recentemente
apresentado ao governo E.U., poderia ser administrada por via tópica ou como um
sistema transdérmico.
Pensava-se que a toxina botulínica não poderia passar através da pele. Mas
os pesquisadores descobriram que a toxina passa com facilidade, se for anexado a
nanopartículas em uma emulsão.
Segundo os pesquisadores, a nanoemulsão também mantém a estabilidade da toxina,
dando ao creme uma possível vida de prateleira de até dois anos.
Os pesquisadores envolvidos com o desenvolvimento da forma tópica de
39
40
toxina botulínica do Revance Therapeutics, Inc., uma empresa privada com sede
em Mountain View, na Califórnia, afirmam que esta tecnologia permite que
macromoléculas atravessem a pele e membranas, favorecendo a entrega da toxina
nos locais de destino. Distribuídos através da empresa proprietária TransMTS ™
(Macromoléculas Transport Technology), a neurotoxina é baseada em uma única
cadeia de peptídeo reta, que permite que a pele seja uma porta de entrada para a
introdução da droga, ao invés de uma barreira. "O peptídeo faz ligação iônica com a
toxina e no peptídeo também tem uma proteína de transdução de Domínio (PTD), que
é responsável pelo fluxo transcutâneo. É essencialmente um muito amplo e poderoso
esta transdução", explica Jacob Waugh, MD, co-fundador e diretor científico da
Revance.
Segundo o estudo publicado na revista americana Aesthetic Plastic Surgery
(2008), o CosmeTox®, nova toxina Botulínica Tipo A tópica, constitui tratamento eficaz
para tratar rugas hiperfuncionais da face, periorbicular da boca e bandas platismais.
O estudo demonstrou uma melhoria significativa nas linhas de envelhecimento facial,
em especial as rugas hipercinéticas e dobras atribuíveis às expressões faciais pela
excessiva atividade muscular.
Foram avaliados dois grupos, 20 pacientes no grupo 1 que foram tratados
com CosmeTox® e 20 pacientes no grupo 2 tratados com placebo. Os pacientes do
grupo 1 utilizaram o creme CosmeTox® (1 ml), contendo 2 unidades internacionais
(UI) de Toxina Botulínica tipo A nos seus rostos, todas as noites durante 4 a 7
semanas.
A melhoria das rugas estáticas e hipercinéticas iniciou-se a partir da segunda
semana para todos os pacientes em grupo 1 (melhoria de 25 a 50% observada) e
chegou a 85% de melhora após 4 semanas para todos os pacientes no grupo 1.
Melhoria persistiu ao longo de um período de 12 semanas. Não foi observado melhora
grupo 2 (placebo).
Na Europa, duas marcas de creme contendo toxina botulínica tipo A sãs
comercializadas, o CosmeTox® parece ser, particularmente, mais eficiente e poderia
satisfazer as expectativas dos pacientes com fobia de agulhas e também poderia
manter e, eventualmente, prolongar o efeito de relaxamento em todo o rosto,
especialmente as linhas de expressão da testa. A dose mínima de eficiência escolhida
pelos autores foi de 2UI para aplicação como um creme todas as noites, para evitar
40
41
um excesso de efeito relaxante, bem como a formação de anticorpos. Seria
interessante verificar se o uso tópico constante da toxina botulínica em creme pode
favorecer a formação de anticorpos.
Embora a formação de ptose palpebral seja impossível com tal dose, no
entanto, imagina-se que doses excessivas possam resultar em assimetria e ptose do
supercílio, que é totalmente reversível.
Outro problema é a necessidade de aplicar este creme todas as noites e a
impossibilidade relativa da adição de qualquer outro creme contendo vitamina ativa,
como as vitaminas A ou C ou agentes hidratantes durante este tempo. Outra questão
pertinente diz respeito ao custo para este tipo de tratamento em comparação com as
sessões de injeções de TB espaçados.
A aplicação tópica de cremes contendo Toxina Botulínica tipo A não é superior
ao uso injetável, entretanto, o uso tópico será ser particularmente interessante para
os pacientes com fobia de agulhas e para a manutenção de resultados clínicos entre
as sessões de injeção24.
C)
Toxina botulínica tipo B (Myobloc®)
Utilizada para os pacientes que são alérgicos à toxina botulínica tipo A.
D) FDA 08/03/2009
Fabricantes licenciados de Toxina Botulínica tipo A (Botox® e Dysport®) e
toxina botulínica tipo B (Myobloc®) estão obrigados a incluir, na rotulagem do produto,
as advertências sobre o risco dos efeitos adversos do medicamento, como a migração
da toxina para outros locais, diferentes de onde foi injetada.
O FDA irá exigir ainda que os fabricantes desenvolvam uma avaliação de
Risco e Mitigação Estratégia [REMS], incluindo um plano de comunicação para
fornecer mais informações a respeito do risco de migração, efeitos após a injeção de
toxina botulínica, e informações sobre os produtos não podem ser usados
simultaneamente. A REMS incluiria também um guia da medicamentação que explica
os riscos para os pacientes, suas famílias e cuidadores22.
41
42
8. Considerações Finais
Condições de saúde que podem interferir com a toxina botulínica do tipo A
Convulsões, Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), doença de Lou Gehrig,
Neuropatia Motora, Miastenia Gravis (condição que faz com que certos músculos
enfraqueçam, especialmente após a atividade), ou síndrome de Lambert-Eaton
(fraqueza muscular que pode melhorar com a atividade), doença cardíaca, etc 20.
Exame Físico: Condições que favorecem a resultados insatisfatórios da TB
Pálpebras caídas, excesso de pele nas pálpebras, rugas profundamente
marcadas, pele muito oleosa, rugas estáticas e espessas.
Efeitos colaterais
 Dor, sensibilidade ou hematomas locais
 Dor de cabeça
 Dor nas costas ou no pescoço
 Tonturas
 Sonolência
 Músculos tensos
 Xerostomia
 Náusea
 Ansiedade
 Dor ou aperto no rosto
 Xeroftalmia ou irritação ocular
 Dificuldade de fechar os olhos
Efeitos secundários graves
 Dispnéia
42
43
 Dificuldade em respirar, engolir, ou falar
 Fraqueza
 Fraqueza ou dormência nos braços ou pernas
 Dificuldade em manter a cabeça erguida
 Alterações na visão
 Dificuldade de movimentação da face
 Batimento cardíaco irregular
 Dor no peito
 Desmaio
 Febre, tosse e outros sinais de infecção
 Apreensões
 Erupção
Não há relatos de efeitos secundários graves da Toxina botulínica tipo A com
risco de vida, no seu uso em “Medicina Estética”. Nos relatos descritos na literatura,
estes sintomas ocorreram um dia após a aplicação ou várias semanas após as
injeções (geralmente grandes volumes injetados). Estes problemas podem ter
ocorrido pela propagação da toxina através do corpo.
Portanto, o FDA recomenda que seja preciso informar ao paciente que a Toxina
botulínica tipo A pode causar outros efeitos colaterais20.
Os efeitos secundários graves devem ser notificados ao Food and Drug
Administration's (FDA) MedWatch Adverse Event Reporting22.
.Recomendações pré-procedimentos:
A American Society of Health-System Pharmacists, Inc. recomenda que o
paciente leve uma lista escrita de todos os medicamentos que toma, bem como
quaisquer produtos, como vitaminas, minerais ou outros suplementos alimentares 21.
Pele e Rejuvenescimento Facial
Com o envelhecimento, a pele torna-se mais fina e menos elástica porque
43
44
colágeno e elastina, os tecidos que mantêm a pele firme, tornam-se mais fracos.
Essas mudanças levam a rugas, flacidez da pele, e outros sinais indesejados do
envelhecimento1.
Abordagem do Rejuvenescimento Facial da Pele
Dermatologistas e cirurgiões dermatológicos têm a formação médica e
experiência necessárias para utilizar uma vasta gama de métodos não-cirúrgicos e
cirúrgicos, para tratar doenças da pele. Como especialistas em envelhecimento da
pele, esses médicos são exclusivamente qualificados para manter a pele saudável e
jovem.
Rejuvenescimento facial pode efetivamente:
 Reduzir rugas
 Tratar manchas de sol
 Firmar a pele frouxa
 Melhorar o tônus da pele e cor
 Eliminar os vasos sanguíneos danificados
Riscos de Rejuvenescimento faciaI da Pele
Todos os procedimentos médicos têm riscos associados. Em geral, quanto
mais invasivo o procedimento, maior o risco associado. Os pacientes que se
submetem
ao
rejuvenescimento facial podem
ter alguns efeitos colaterais
temporários, como vermelhidão leve, inchaço, nódulos, e algum desconforto. Cicatriz,
vermelhidão persistente, ou alterações de pigmentação permanente são possíveis
com procedimentos mais invasivos1.
44
45
9. Conclusão
É importante salientar que as indicações, doses, contra-indicações e riscos do
tratamento clássico das rugas de expressão facial, localizadas na metade superior da
face (glabela, região periorbitária e frontal) já estão estabelecidos, são bem
conhecidos e estão amplamente divulgados. As doses, contra-indicações e riscos
diferem nas aplicações em outras áreas, em que a experiência de profissional e um
rigoroso exame são fundamentais para uma correta indicação e sucesso terapêutico.
Os músculos da metade inferior da face são extremamente sensíveis à toxina
botulínica e, por isso as doses utilizadas nessa área são mais baixas que as doses
utilizadas nas áreas clássicas do terço superior. Devem, também, ser tratadas na
mesma ocasião do tratamento das áreas clássicas da face.
O tratamento com a toxina botulínica nas regiões não-clássicas apresenta
baixa incidência de complicações. As complicações podem ocorrer se as indicações
não forem cautelosas e precisas, e se os locais de injeção e as doses não forem
completamente observados. O tratamento das complicações é, em geral, expectante,
sendo necessário aguardar o retorno da contração muscular ao normal. Isso pode
ocorrer em um mês, prolongar-se por quatro a seis meses, ou ainda ser mais
demorado, resultando em transtornos ao médico e ao paciente.
Destaca-se, ainda, que as doses devem ser diminuídas quando áreas
adjacentes são tratadas simultaneamente, como, por exemplo, o tratamento de vários
músculos da área perioral, pela maior possibilidade de efeitos indesejáveis.
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