I MOSTRA CULTURAL DOS SERVIDORES DA UEA Ficha de inscrição nº _______________ 1. Nome(s):__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2. Unidade: _________________________________________________________________________________ 3. E-Mail: __________________________________________________________________________________ 4. Telefone: _________________________________________________________________________________ 5. Modalidade: ( ) Poesia ( ) Teatro ( ) Piadas ( ) Dança ( ) Pintura ( ) Outros: ______________________________ ( ) Música ( ) Exposição de Artes Data: ______/_______/______