Nome do responsável pelo encaminhamento: ___

GUIA DE ENCAMINHAMENTO
DADOS DA EMPRESA (Preenchimento Obrigatório pelo Cliente)
Razão Social:____________________________________________________________________ End.: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________Cidade: _____________________________________________
CNPJ:
Uf:___________
Unidade: ___________________________Centro de Custo/Resultado: ___________________________________________________________
Nome do responsável pelo encaminhamento: ___
___________ Telefone:
_____ Visto/Carimbo: __________________________________
Nome complete do colaborador a ser avaliado: ________________________________________________________________________________________________________________________________
RG:____________________________ UF: _____ CPF: ____________________________ CTPS: ______________/__________ Data de Nascimento: ______/______/_______
Departamento:_________________________________ Função: ______________________________________ ADM: ______/______/_______ DEM: ______/______/_______
EXAME CLINICO
Admissional
Demissional
RISCO OCUPACIONAL ESPECÍFICO
Químico
Fisico
TIPOS DE EXAMES
Somente Exame Clinico
Periódico
Mudança de Função
Biológico
Ergonômico
Somente Exames Complementares
Colesterol Total
Coprocultura
EAS (urina)
Eletrocardiograma (ECG)
Eletroencefalograma (EEG)
Espirometria
Fator RH
Glicose
Hemograma Completo
Lipidograma
Consulta
Ausência de Risco Específico
Exames Clinicos e Complementares
EXAMES COMPLEMENTARES DO PCMSO / OUTROS EXAMES SOLICITADOS PELO CLIENTE
Audiometria
Acuidade Visual
Ácido Hipúrico (urina)
Ácido Metil-Hipúrico (urina)
Ácido Úrico
Beta HCG
Creatinina
Contagem de Plaquetas
Cromo (urina)
Cultura de Orofaringe
Retorno ao Trabalho
Micológico de Unha
Manganês Sérico
Manganês Urinário
Mercúrio
Parasitológico Fezes
Raio X Tórax PA
Toxicológico Maconha
Toxicológico Cocaína
Triglicerídes
TGO
TGP
Uréia
VHS
VDRL
Outros – Quais?
____________________________
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ENDEREÇOS EMPREHMET
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