Modelo de Ficha de Inscrição do XIII CONGRESSO

Instituto de Psiquiatria
Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina
Universidade de São Paulo
MACONHA: UM SIMPÓSIO BASEADO EM EVIDÊNCIAS
4 de junho 2016 (sábado)
DADOS PESSOAIS
Nome:
Tel. Residencial: ( )
Tel. Celular: ( )
CPF:
E-mail:
Especialidade:
ENDEREÇO PARA CONTATO
Endereço:
Cidade:
Estado:
CEP:
DIVULGAÇÃO – Como soube deste evento
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Cartaz (
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Amigos ( )
VALORES PARA INSCRIÇÃO
Profissionais (graduados)
250,00
Profissionais do Complexo Hospital das Clínicas
150,00
Estudantes (mediante apresentação carteirinha)
180,00
FORMA DE PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO – DEPÓSITO BANCÁRIO
Banco Santander (033)
Agência: 0201
Titular: Centro de Estudos do Instituto de Psiquiatria
Conta Corrente: 13.002.185-3
CNPJ: 49.913.627/0001-22
Recibo em nome de (com CPF/CNPJ):
LOCAL DO EVENTO
Instituto de Psiquiatria – Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 785 – metrô Clínicas
Para se inscrever siga as instruções abaixo.
1. Preencha este Formulário de Inscrição
2. Enviar este Formulário, juntamente com o comprovante de pagamento para o e-mail: [email protected]
Em caso de não comparecimento, o valor pago não será devolvido
É reservado ao GREA o direito de cancelar o curso, caso não seja atingido o número mínimo de alunos inscritos