Modelo de Ficha de Inscrição do XIII CONGRESSO
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Instituto de Psiquiatria Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo MACONHA: UM SIMPÓSIO BASEADO EM EVIDÊNCIAS 4 de junho 2016 (sábado) DADOS PESSOAIS Nome: Tel. Residencial: ( ) Tel. Celular: ( ) CPF: E-mail: Especialidade: ENDEREÇO PARA CONTATO Endereço: Cidade: Estado: CEP: DIVULGAÇÃO – Como soube deste evento Facebook ( ) Mailings: GREA ( ) - IPq( ) Site CEIP ( ) Cartaz ( ) Amigos ( ) VALORES PARA INSCRIÇÃO Profissionais (graduados) 250,00 Profissionais do Complexo Hospital das Clínicas 150,00 Estudantes (mediante apresentação carteirinha) 180,00 FORMA DE PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO – DEPÓSITO BANCÁRIO Banco Santander (033) Agência: 0201 Titular: Centro de Estudos do Instituto de Psiquiatria Conta Corrente: 13.002.185-3 CNPJ: 49.913.627/0001-22 Recibo em nome de (com CPF/CNPJ): LOCAL DO EVENTO Instituto de Psiquiatria – Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 785 – metrô Clínicas Para se inscrever siga as instruções abaixo. 1. Preencha este Formulário de Inscrição 2. Enviar este Formulário, juntamente com o comprovante de pagamento para o e-mail: [email protected] Em caso de não comparecimento, o valor pago não será devolvido É reservado ao GREA o direito de cancelar o curso, caso não seja atingido o número mínimo de alunos inscritos
