Formulário de Atendimento
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Clínica Universitária de Psicologia Ficha de pedido de consulta - Menores Nome da Criança/Adolescente: ___________________________________ _________________________________________________________________ Idade:___ Data nascimento: __/__/__ Sexo: M F Estado Civil dos Pais: ______________________ Com quem reside a criança? ________________ Morada da criança: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Telefone fixo: _________________ Telemóvel: ______________________ Tem irmãos: Sim Não Nome e idade dos irmãos: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Nome da Escola que frequenta: _________________________________________________________________ Ano de escolaridade e turma: _________________________________________________________________ Nome do professor responsável / director de turma: _________________________________________________________________ Serviços requisitados: Avaliação Psicoterapia Orientação vocacional 1 Quem pede a consulta? _________________________________________________________________ Nome da mãe /encarregada de educação: _________________________________________________________________ Morada da mãe (se diferente): ________________________________________________________________ ________________________________________Código Postal:______-____ Email:___________________________________________________________ Telemóvel:_________________________ Profissão: ______________________ Grau de escolaridade: __________________ Nome do pai /encarregado de educação: _________________________________________________________________ Morada do pai (se diferente): _________________________________________________________________ ___________________________________Código Postal:_______-________ Email:___________________________________________________________ Telemóvel:_________________________ Profissão: ______________________ Grau de escolaridade: __________________ 2 Dia e hora conveniente para marcar consultas: Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Horas da Manhã Horas da Tarde Já foi visto por algum outro psicoterapeuta? Sim Não Quem? ___________________________________________________________ Está a tomar algum tipo de medicação? Sim Não Qual?_______________________________________________________ 1. Problema apresentado: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3 _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2.Razões para vir à consulta e história do problema _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 4
