CEUA - IFAM FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE

CEUA - IFAM
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ANIMAIS
EM ENSINO E/OU PESQUISA
USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
PROTOCOLO No
RECEBIDO EM: ____/____/______
Prezado pesquisador / professor: Este formulário tem o intuito de colher informações para atender a Lei
Arouca 11794/2008 a qual determina que as CEUAS devem “examinar previamente os procedimentos
de ensino e pesquisa a serem realizados na instituição à qual esteja vinculada, para determinar sua
compatibilidade com a legislação aplicável”. De acordo com a Lei Arouca (11794/2008 art 10 § 5°) o
segredo cientifico e/ou industrial das informações apresentadas a esta CEUA será resguardado.
A fim de evitar pendências desnecessárias procure ler e responder atentamente ao formulário.
TERMO DE RESPONSABILIDADE - LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR
Eu, __________________________ (nome do responsável), certifico que:
a) li o disposto na Lei Federal 11.794, de 8 de outubro de 2008, e as demais normas aplicáveis à
utilização de animais para o ensino e pesquisa, especialmente as resoluções do Conselho
Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA;
b) este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe
participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos
descritos neste protocolo;
c) não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Assinatura do responsável: ___________________________________
Data:
/
/
1. TÍTULO DO PROJETO/AULA PRÁTICA/TREINAMENTO/ATIVIDADE DE EXTENSÃO
Área do conhecimento: .....................................................................................
Lista das áreas do conhecimento disponível em:
http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm
Previsão de execução (dia/mês/ano): início:
/
/
término:
/
/
2. FINALIDADE
( ) Ensino
( ) Pesquisa
Projeto com financiamento: (
( )Treinamento
) Não
(
) Sim. Agência de Fomento:............................
3. RESPONSÁVEL (Pesquisador ou Professor)
Nome completo
Instituição / Campus
Setor / Departamento
Endereço Profissional
Telefone
E-mail
Vínculo com a Instituição
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( ) Extensão
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3.1. Experiência e treinamento
3.1.1. Experiência prévia com uso de animais: Não ( ) Sim ( ) Quanto tempo?............
(Informar local e descrever sua experiência no uso e manipulação de animais)
...............................................................................................
3.1.2. Treinamento Prévio para execução deste projeto: Não ( ) Sim ( ) Quanto tempo?...........
(Informar local e tipo de treinamento)
...................................................................................................
4. PESQUISADORES COLABORADORES (copiar e colar a tabela quantas vezes forem necessárias)
Nome completo
Instituição / Campus
Setor / Departamento
Endereço Profissional
Telefone
E-mail
Experiência prévia? (anos)
Treinamento prévio?
(local e atividades)
5. LOCAL DE EXECUÇÃO (Indicar laboratório ou setor)
6. RESUMO DO PROJETO/AULA/ATIVIDADE DE EXTENSÃO OU TREINAMENTO (máximo 250
palavras)
7. OBJETIVOS (na íntegra)
8. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DO PROJETO (máximo 300 palavras)
9. Há algum método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao uso de animais
no projeto? Justifique
10. MODELO ANIMAL
10.1. Espécie (nome vulgar, se existir): ....................................
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10.2. Tipo e característica
Espécie
Linhagem
Idade
Peso aprox.
Quantidade
M
F
M+F
Anfíbio
Ave
Bovino
Bubalino
Cão
Camundongo heterogênico
Camundongo isogênico
Camundongo Knockout
Camundongo transgênico
Caprino
Chinchila
Cobaia
Coelhos
Equídeo
Espécie silvestre brasileira
Espécie silvestre não-brasileira
Gato
Gerbil
Hamster
Ovino
Peixe
Primata não-humano
Rato heterogênico
Rato isogênico
Rato Knockout
Rato transgênico
Réptil
Suíno
Outra (especificar)
TOTAL:
Obs: Excluir as linhas que não forem utilizadas.
Justificar o uso da(s) espécie(s) escolhida(s) para o estudo
10.3. Procedência
( )
Animal de cativeiro (Biotério,
Fornecer o nome e endereço do local de Procedência do
fazenda, aviário, aquário, etc.)
animal:..................................................................
( )
Animal silvestre
Número de protocolo SISBIO:
( )
Outra procedência
Explicar: ..................................................................
( )
Animal geneticamente modificado Número de protocolo CTNBio:
Obs: Anexar Autorização do Proprietário do lugar ou nota de compra para animais de cativeiro e licença
SISBIO para animais silvestres.
10.4. Planejamento Estatístico/Delineamento Experimental
(Justificar o número de animais a serem utilizados na pesquisa/aula/treinamento ou atividade de
extensão com embasamento na literatura)
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10.5. Grau de Invasividade (consultar a última página do formulário)
( ) 1, ( ) 2, ( ) 3 ou ( ) 4
10.6. Método de captura (somente para animais silvestres)
10.7. Condições de alojamento e alimentação dos animais
 Frequência de Alimentação: ……………………………..
 Frequência de fornecimento de água: ……………………………..
 Se houver restrição hídrica ou alimentar, apresentar justificativa: .................................
 Tipo de ambiente de alojamento (aquário, gaiola, tanque, baia, outro):…………………………
 Número de animais por ambiente de alojamento: ……………………………..
 Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro) : ……………………………..
 Exaustão do ar: ( ) sim ( ) não
Se necessário, oferecer mais informações pertinentes às condições de alojamento e alimentação dos
animais no espaço abaixo:
11. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DA PESQUISA/AULA/ATIVIDADE
11.1. Indução de estresse/dor intencional nos animais: ( ) Não ( ) Sim
11.1.1. Duração da indução de estresse/dor intencional nos animais: ( ) curta ( ) longa, especifique e
justifique:..................................................................................................
11.2. Imobilização do animal
( ) Sim ( ) Não
Indique o tipo e a duração em caso positivo:
11.3. Uso de fármacos
Utilize a tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes
forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
11.3.1. Fármacos anestésicos
( ) Sim ( ) Não
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Justifique em caso negativo:
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11.3.2. Relaxante muscular
( ) Sim (
) Não
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Frequência
11.3.3. Fármacos analgésicos
(
) Sim
(
) Não
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Frequência
Justifique em caso negativo principalmente em casos de pós-operatório:
11.4. Cirurgia
(
) Sim (
) Não
Qual(is)?
No caso de múltiplas cirurgias: No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes? ............
11.4.1. Pós-operatório
11.4.1.1. Observação da recuperação
(
) Sim ( ) Não
Período de observação (em horas): __________
11.4.1.2. Outros cuidados pós-operatórios
( ) Sim (
) Não
Descrição:
11.5. Exposição de agentes químicos, fisícos, biológicos ou mecânicos
(
) Sim (
) Não
Agente
Dose
Via de administração
Frequência
Finalidade
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11.6. Extração de materiais biológicos
( ) Sim (
) Não
Material biológico
Quantidade da amostra
Frequência
Método de coleta
Utilize esta tabela para cada material biológico. Copie e cole esta tabela quantas vezes forem
necessárias.
11.7. Outros procedimentos (Relatar outros procedimentos não mencionados no formulário)
12. FINALIZAÇÃO E DESCARTE
12.1. Destino dos animais após o experimento
12.2. Método de eutanásia
Descrição
Substância, dose, via
12.3. Forma de descarte da carcaça
13. RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)
Entregar os documentos abaixo, (tanto em forma impressa quanto em forma digital:
[email protected]), no CEUA – IFAM/Reitoria.
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Formulário preenchido e assinado (tanto na versão impressa quanto na digital).
Cópia do projeto de pesquisa, de extensão ou o plano de aula completo;
Declaração da aprovação do mérito científico do projeto de programa de pós-graduação ou
Iniciação Cientifica. Esta declaração deve ser emitida pelo respectivo programa ao qual o
estudante está vinculado. No caso de projeto financiado por agência de fomento, anexar o
comprovante de financiamento.
Cópia da autorização de coleta/transporte do SISBIO no caso de animais silvestres.
Cópia da autorização do proprietário ou nota de compra para animais de outra procedência.
Termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou responsável pelo animal,
fazenda, aviário, aquário, outros, quando cabível.
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18. PARECER DA COMISSÃO
A Comissão de Ética no uso de animais, na sua reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os
procedimentos éticos apresentados neste Protocolo.
Assinatura: ___________________________________
Coordenador da Comissão
A Comissão de Ética No Uso de Animais, na sua reunião de _____/____/____, emitiu o parecer em
anexo e retorna o Protocolo para sua revisão.
Assinatura: ___________________________________
Coordenador da Comissão
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* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e
exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de
substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após
anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na
natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.:
procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e
imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não
causem reações adversas graves).
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.:
procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias
horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos
aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de
radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora;
administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não
sedados).
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