INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER HOSPITAL DO CÂNCER II

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
HOSPITAL DO CÂNCER II
SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA
ROTINAS PARA TRATAMENTO DOS TUMORES
GINECOLÓGICOS
SUMÁRIO
1 COLO UTERINO 2
2 TUMOR EPITELIAL DO OVÁRIO
18
7
3 TUMORES GERMINATIVOS E DO CORDÃO SEXUAL
4 VULVA
12
14
5 TUMORES DA VAGINA 17
6 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
18
7. TUMORES DO ENDOMÉTRIO 20
8 SARCOMAS UTERINOS
25
Colo Uterino
Introdução
As neoplasias de colo de útero correspondem ao tumor ginecológico mais
freqüente na população brasileira. A maioria dos casos matriculados no
Hospital do Câncer II é diagnosticada em estadios localmente avançado e
recebe tratamento com quimioterapia e radioterapia combinados.
Estadiamento
As pacientes são estadiadas de acordo com a FIGO. Devem passar por exame
ginecológico detalhado e realizar exames laboratoriais (incluindo hemograma
18
completo, EAS, provas de função e hepática e renal, além de sorologia para
HIV).
Com relação aos exames de imagem, devem ser realizados RX de tórax , US
de abdome e trans-vaginal. Tomografias de abdome e pelve podem substituir a
avaliação ultra-sonográfica. Retosigmoidoscopia e cistoscopia não serão
realizados rotineiramente, sendo utilizados nos casos de suspeita clínica de
acometimento de retos e bexiga, respectivamente.
MODALIDADES DE TRATAMENTO:
TRATAMENTO CURATIVO – CIRURGIA:
-Pacientes com doença estágio IA , IB1 e pacientes com estadio IIA,
passíveis de tratamento cirúrgico com intenção curativa, serão primariamente
abordadas pelo Serviço de Ginecologia.
TRATAMENTO CURATIVO – QUIMIORRADIOTERAPIA:
-Estágios IB2 a IVA : pacientes com indicação de tratamento radioterápico
receberão tratamento combinado com Quimioterapia à base de cisplatina.
Cisplatina 40mg/m² ( dose máxima de 70mg ), 1 vez por semana, por 5 a 6
semanas consecutivas, durante a Radioterapia externa. Realização semanal de
hemograma completo e dosagem de creatinina, potássio e magnésio antes de
cada aplicação. As pacientes receberm, posteriormente, Braquiterapia em alta
taxa de dose.
TRATAMENTO NEOADJUVANTE:
O tratamento quimioterápico neoadjuvante à Radioterapia não demonstrou
benefícios nos estudos clínicos disponíveis e, portanto, não deve ser indicado.
TRATAMENTO ADJUVANTE:
Está indicado para pacientes com doença estágios IB2 e IIA, submetidas a
cirurgia, com fatores de mau prognóstico encontrados na avaliação patológica:
- Linfonodos pélvicos positivos;
- Infiltração parametrial microscópica;
- Margens cirúrgicas positivas.
O tratamento adjuvante consiste em Quimiorradioterapia, seguindo os
mesmos moldes da usada com intenção curativa ( descrita acima).
TRATAMENTO PALIATIVO:
Pacientes com Performance Status 0 a 2 , serão avaliadas quanto à
indicação de Quimioterapia paliativa.O esquema de escolha consiste na
combinação de quimioterápicos à base de platina.
A combinação de Paclitaxel e Carboplatina será considerada de eleição.
Monoterapia à base de cisplatina poderá ser considerado em casos
específicos.
Paclitaxel 175 mg/m2
Carboplatina AUC 5 a cada 21 dias por 6 ciclos
18
Referência:
Peters, WA, Liu, PY, Barrett, RJ, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation
therapy compared with pelvic pradiation therapy alone as adjuvant therapy after radical
surgery in high-risk early stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606.
Câncer de Ovário
Introdução
Os tumores epiteliais são a maior causa de mortalidade por neoplasia de
ovário, geralmente acometendo mulheres pós-menopáusicas, com maior
incidência na sexta década. Fatores de risco conhecidos incluem história de
câncer de ovário e/ou mama em parentes de primeiro grau, história patológica
pregressa de câncer de cólon, endométrio ou mama, infertilidade ou uso de
drogas indutoras de ovulação, origem judaica, mutação nos genes BRCA1 ou
BRCA2 e nuliparidade.
18
Os principais fatores prognósticos são idade, extensão e volume da doença, grau e
tipo histológicos. Idade avançada e lesões pouco diferenciadas estão associadas a uma
pior sobrevida. Os tipos histológicos sabidamente mais agressivos são os de células
claras e mucinoso.
Estadiamento
Assim como em outros tumores sólidos, o estadiamento correto das
neoplasias malignas ovarianas é importante porque agrupa as pacientes em
categorias diferentes de acordo com a extensão de doença, cada qual com um
prognóstico distinto. Os tumores de estadio inicial - I e II, apresentam sobrevida
global em 5 anos de 95% e 79%, respectivamente. Tumores estágio III e IV têm
prognóstico mais reservado e sobrevida global em 5 anos estimada entre 5 e
20%. A decisão terapêutica é baseada tomando-se como base o estagiamento,
o grau e tipo histológicos.
O procedimento cirúrgico inicial possui uma importância fundamental para o
diagnóstico, estagiamento e tratamento da neoplasia de ovário, e deve ser
realizado por um especialista em ginecologia oncológica sempre que possível,
pois alguns estudos já demonstraram ganhos relevantes no tratamento quando
a paciente é operada por tais especialistas.
Tratamento Cirúrgico
A melhor abordagem cirúrgica deve ser estabelecida pelo serviço de
ginecologia e não será abordado nesta rotina.
Tabela I – Sobrevida por estágios
Sobrevida em
Estágio
5 anos (%)
I
70-100
II
55-63
III
10-27
IV
3-15
Adaptado de Stratton.
Tabela II - Estagiamento da Neoplasia de Ovário
FIGO
TNM
O tumor primário não pode ser localizado.
TX
0
Sem evidência do tumor primário.
T0
I
Tumor confinado aos ovários.
T1
IA
18
Limitado a um dos ovários, com cápsula intacta: sem
neoplasia na superfície do ovário e sem células malignas no
T1a
lavado peritoneal ou ascite.
Doença em ambos ovários, com cápsula intacta: sem
IB
neoplasia na superfície dos ovários e sem células malignas T1b
no lavado peritoneal ou ascite.
Tumor um ou ambos os ovários, incluindo: ruptura da
IC
cápsula, tumor na superfície do(s) ovário(s), ascite ou lavado T1c
peritoneal positivos para células malignas.
II
IIA
IIB
IIC
Tumor em um ou ambos os ovários, com extensão para a
pelve.
Extensão e/ou implantes para útero ou tubas uterinas, sem
células malignas no lavado peritoneal ou ascite.
Extensão e/ou implantes para outros órgãos pélvicos, sem
células malignas no lavado peritoneal ou ascite.
IA ou IB com células malignas no lavado peritoneal ou
ascite.
Tumor em um ou ambos os ovários, com metástases
III
peritoneais extra-pélvicas histologicamente comprovadas
e/ou doença linfonodal regional.
T2
T2a
T2b
T2c
T3 e/ou
N1
IIIA
Doença peritoneal extra-pélvica microscópica.
T3a
IIIB
Doença peritoneal extra-pélvica macroscópica ≤ 2 cm.
T3b
IIIC
IV
Metástases
peritoneais
extra-pélvicas
>
2
cm
e/ou T3c e/ou
metástases linfonodais regionais.
N1
Metástases além da cavidade abdominal1.
M1
Tratamento Adjuvante
Doença em estadio inicial
- E IA ou B, G 1 ou 2: não serão submetidas a quimioterapia adjuvante.
- E IC, subtipo histológico células claras2 ou G III: oferecer quimioterapia com
paclitaxel e carboplatina por 3 ou 6 ciclos. É aceitável o uso de Carboplatina
isolada com AUC 6 por 6 ciclos em pacientes com idade mais avançada ou
comorbidades limitantes.
Implantes secundários na cápsula do fígado são considerados T3 - estágio III, enquanto as
lesões hepáticas parenquimatosas são incluídas no estágio IV (M1). O derrame pleural deve ter
citologia positiva para ser considerado M1.
Toda neoplasia de células claras é considerada G3.
18
- E II: quimioterapia com paclitaxel e carboplatina, por 6 ciclos.
Doença avançada
- E III: quimioterapia com paclitaxel e carboplatina, 6 ciclos.
- E IV: quimioterapia com paclitaxel e carboplatina, 6 ciclos ou uma das drogas
isoladas, dependendo do PS e comorbidades.
Neoadjuvância
Carboplatina e paclitaxel 3 a 6 ciclos.
Considerar em pacientes com doença irressecável e condições clínicas
favoráveis ao tratamento. Avaliar, após terceiro ciclo, a possibilidade de
ressecção (cirurgia de intervalo), que deverá ser realizada em tempo hábil.
Após tal procedimento, a paciente retorna ao tratamento quimioterápico, para
mais três ciclos.
Avaliações durante o tratamento
■ Hemograma completo e plaquetas, funções renal e hepática.
■ CA 125: avaliado no pré e pós-operatório e a cada 2 ciclos até o
término do tratamento. No controle a cada 3 meses. Se o CA125 era
normal antes do inicio do tratamento cirúrgico, acompanhar somente
com imagem.
■ Radiografia de tórax e TC abdomino-pélvica: solicitar no início do
tratamento, após terceiro ciclo (meio do tratamento) e ao término do
mesmo. Se a paciente ficar com doença totalmente ressecada (R0)
após a cirurgia, não há necessidade de TC antes de iniciar o
tratamento quimioterápico.
Final do Tratamento
a) Paciente sem evidência de doença (clínica, laboratorial e imagem): retorno
a Ginecologia para controle.
b) Paciente sem evidência de doença clínica e radiológica, mas com CA 125
elevado: iniciar quimioterapia se sintomas ou imagem de doença surgirem
ao longo do acompanhamento.
OBS: A duplicação do valor normal ou do valor ao final do tratamento deste
marcador indica progressão de doença, mas na ausência de doença clínica
ou imagem, não há benefício definido em iniciar quimioterapia.
c) Paciente sem evidência de doença clínica e laboratorial, com imagem
residual: acompanhar com TC abdomino-pélvica, a cada 2 meses. Se
progressão de doença, iniciar quimioterapia.
OBS: 10 a 20% dos tumores epiteliais de ovário são não-secretores (não
elevam Ca 125).
d) Paciente com sintomas clínicos, sem imagem ou elevação do CA 125:
avaliar outras causas para o quadro clínico, já que não há sintomas clínicos
patognomônicos da doença.
Recorrência de Doença
18
1. Precoce (menos de 6 meses do final do tratamento): paciente considerada
resistente a platina. Deverá ser submetida à segunda linha de tratamento
com gencitabina ou paclitaxel (caso não utilizado em primeira linha) ou
etoposide oral.
2. Tardia (≥ 6 meses do final do tratamento): paciente considerado sensível a
platina. Deverá ser submetido a resgate com carboplatina e paclitaxel OU
uma das drogas isoladas, dependendo do PS e comorbidades.
Segunda Linha de Doença Avançada
Gencitabina é a droga de eleição. Topotecano ou etoposide oral3.
Não há evidências relevantes para a indicação de terceira linha no
tratamento paliativo da neoplasia epitelial de ovário. Os casos devem ser
individualizados em Mesa Redonda ou encaminhados para estudo clínico.
Cirurgia de second-look : avaliáveis apenas em protocolo, sem benefício
definido.
Quimioterapia intra-peritoneal: avaliável apenas em protocolo
Esquemas de Quimioterapia
- Carboplatina AUC 5-6 e Paclitaxel 175 mg/m2 IV em 3 horas, IV, a cada 21
dias.
- Gencitabina 800-1000 mg/m2 IV, D1, D8 e D15, a cada 28 dias ou 1000
mg/m2 D1 e D8.
- Etoposide oral, 50 mg/m2 D1-14, a cada 21 dias (iniciar com dose de
50mg/dia).
- Topotecan 3-4 mg/m2 IV D1, 8, 15, a cada 28 dias.
Tumores Germinativos
Introdução
São tumores incomuns, que acometem principalmente mulheres jovens ou
adolescentes, freqüentemente unilaterais e curáveis quando em estágios
iniciais.
Representam 5% de todos os tumores de ovário.
O estadiamento do tumor de ovário deve ser patológico, isto é, por laparotomia,
pois esta permite estadiamento e tratamento citorredutor, caso seja necessário.
18
Antes da cirurgia, deve-se obter tomografia computadorizada (TC) de tórax,
abdome e pelve. Marcadores tumorais, incluindo alfa-fetoproteína (AFP),
gonadotropina coriônica humana (beta-HCG) e desidrogenase láctica (DHL)
devem ser solicitados.
A melhor abordagem cirúrgica deve ser definida pelo serviço de ginecologia.
O estadiamento final segue as regras do estadiamento cirúrgico FIGO para a
neoplasia epitelial de ovário.
Avaliação para tratamento sistêmico complementar.
. Disgerminoma:
E I: salpingo-ooforectomia unilateral. Conservação de útero e ovário oposto é
aceito em pacientes jovens para preservar fertilidade e gravidez
E Ia: observação pós-cirurgia. Apenas 15 a 25% irão recorrer e a maioria será
curada com QT
E IB,IC, II a IV: histerectomia abdominal total com salpingo-ooforectomia
bilateral. Cirurgia conservadora em pacientes jovens, que querem conservar
fertilidade. Tratamento adjuvante com QT (BEP 3 ciclos)
. Não Disgerminoma:
E I: cirurgia como já citado acima. Oferecer quimioterapia para aqueles que
não sejam disgerminomas puros ou teratomas imaturos GI. A quimioterapia
deve ser feita com esquema BEP
E III ou IV: cirurgia como já especificado; QT com BEP 4 ciclos
BEP: bleomicina 30 UD 2,9 e 16
etoposide 100 mg/m2 IV D1-5
cisplatina 20 mg/m2 IV D1-5
Obs: a cada 21 dias
Avaliação do tratamento:
Antes de cada ciclo: hemograma completo, alfa fetoptna e beta-HCG e função
renal
Início e final do tratamento: TC de tórax e abdomino-pélvica
Final do tratamento: avaliação clínica, R-x de tórax e marcadores tumorais=
trimestral no primeiro ano, quadrimestral no segundo ano, semestral do terceiro
ao quinto ano e anual a partir do quinto ano. As TC‘s são semestrais pelos 3
primeiros anos.
Doença persistente ou recorrente
Primeira linha: VeIP:
vimblastina, 0,1 mg/kg EV D1 e D2
ifosfamida, 1,2 g/m² EV durante 4 horas D1 a D5
mesna, 400 mg/m² antes da infusão de ifosfamida e 4 e 8 horas após a
ifosfamida D1 a D5
cisplatina, 20 mg/m² EV durante 30 minutos nos D1 a D5 a cada 3 semanas,
num total de 4 ciclos
Segunda-linha (casos selecionados): Gemcitabina (1000 mg2 D1 e 8) e
Paclitaxel (80 mg/m2 D1 e D8) cada 21 dias
18
Tumores do cordão Sexual
São 8% dos tumores de ovário. Representam uma série de neoplasias,
sendo a mais comum o tumor de células da granulosa ( 7% dos tumores de
ovário).
Tumores da Células da Granulosa:
São 90% dos tumores estromais
Dividido em juvenil e adulto
Tratamento: Cirurgia: HTA + SOB; se cirurgia conservadora, deve-se realizar
curetagem uterina. Na recorrência, tentar resgate cirúrgico.
Tratamento Adjuvante
Existem dúvidas sobre o beneficio de se oferecer tratamento adjuvante as
pacientes operadas com tumor da granulosa. Pacientes com estádio I a
sobrevida é de 94% em cinco anos. Os outros estádios devem ser discutidos
caso a caso. Existem alguns parâmentros que marcam com mal prognóstico,
são eles:
Idade > 50 anos
Tumores > 10cm
Ausência de doença residual
Nestes casos está indicado tratamento com esquemas baseados em
platina: BEP ou EP.
Tecomas e Fibromas: tratamento cirúrgico
Tumor de Estroma de Células de Sertoli (Androblastoma)
1% dos tumores de ovário
Avaliação: USG transvaginal; DHEAS e testosterona
Tratamento: HTA + SOB
Quimioterapia deve ser realizada em pacientes com estádios > que I
Preconizados esquemas baseados em platina (BEP) por 4 ciclos
Carcinoma de Vulva
Introdução
Tumores de Vulva são infreqüentes e acometem principalmente mulheres
idosas, com idade média de 65 anos. Vários fatores estão relacionados
etiologicamente, destacando-se o HPV e as doenças inflamatórias crônicas
locais ( Líquen plano, Distrofia Vulvar Crônica, Doença de Paget, etc.). O tipo
18
histológico predominante é o Carcinoma Epidermóide (90% dos casos) e a
rotina se restringirá a este subtipo.
A abordagem terapêutica curativa envolve principalmente a cirurgia, havendo
também a possibilidade de tratamento combinado com quimioterapia e
radioterapia, seguido ou não de resgate cirúrgico, nos casos localmente
avançados.
Por sua raridade, não há trabalhos definitivos disponíveis sobre o papel do
tratamento combinado e as conclusões são baseadas em estudos de fase II.
Avaliação inicial e Estadiamento
O estadiamento é determinado pela FIGO, baseando-se no exame
ginecológico, R-X de tórax, TC de abdome e pelve. Retosigmoidoscopia e
cistoscopia podem ser solicitados se necessário.
Apesar de não fazer parte do estadiamento, considerando-se a correlação do
HPV com esta doença (até 50% dos casos) e o compartilhamento com os
meios de transmissão do HIV, deve-se obter sorologias, principalmente nas
pacientes mais jovens.
Estadiamento FIGO/ TNM
Tratamento Curativo
1) Cirurgia
Uma discussão aprofundada sobre a abordagem cirúrgica destas pacientes
foge ao objetivo desta rotina. Porém, algumas observações são importantes:
■
A abordagem cirúrgica exclusiva é o principal método terapêutico
para tumores T1 e T2.
■ O uso adequado de dissecção inguinal é o fator mais importante no
tratamento curativo do tumor inicial. Todos os pacientes com tumores
18
■
■
■
■
■
com invasão >1mm devem ser submetidos a dissecção inguinal uni
ou bilateral, dependendo da localização da lesão.
O uso de Linfonodo Sentinela, apesar de promissor permanece
investigacional e não deve ser oferecido rotineiramente. Cinco
estudos publicados totalizando 169 pacientes mostraram um valor
preditivo negativo em relação ao LN sentinela negativo de 100%.
(GOG- 173).
Tumores T1 podem ser abordados com ressecção local ampla.
Invasão <1 mm (T1A) não necessitam de avaliação nodal inguinal.
Casos com estágioT1B em diante devem ter abordagem inguinal.
Pacientes com linfonodos clinicamente positivos ou mais de 2
linfonodos patologicamente acometidos, devem ser tratados com
radioterapia inguinal e pélvica adjuvante
Tumores T2 necessitam de vulvectomia radical modificada e
linfadenectomia inguinal bilateral
Radioterapia adjuvante é necessária quando margem suficiente não
pode ser alcançada, como ocorre com ânus e uretra.
A abordagem cirúrgica é extremamente limitada em tumores T3 e T4,
resultando geralmente em exenteração pélvica, com alta morbidade e
mortalidade. Métodos alternativos devem ser oferecidos (tratamento
combinado QT+RXT).
2) Radioterapia Exclusiva
■
Esta modalidade é reservada para doença localmente avançada e
irressecável (T3 ou T4), onde o estado geral ou comorbidades
impedem o uso de tratamento combinado.
■ Uma outra possibilidade são os casos T1 cuja paciente recusa a
cirurgia.
■ A dose usual para este propósito é de 60-65 Gy, em 25-30 frações
3) QT+RXT combinados
Pacientes com tumores localmente avançados T3 ou T4, ou com recidivas
locais não ressecáveis devem ser considerados para tratamento combinado.
Apesar dos trabalhos disponíveis serem pequenos e não comparativos, os
resultados são consistentes e dificilmente teremos dados confirmatórios em
escala maior, devido à escassez de casos.
Critérios de elegibilidade:
■
■
P.S. 0 ou 1 e boa função renal.
Ausência de doença coronariana importante (história pregressa, ex.
físico e ECG).
■ Ausência de doença à distância avaliada por RX de Tórax e TC de
abdome/pelve (outros sítios devem ser excluídos na dependência de
sinais e sintomas).
Esquema para uso combinado:
CDDP 50 a 75 mg/m2 IV D1 e D29
18
5-FU 1,0 G/m2 IV em infusão contínua de 24H- D1 a 4 e D29 a D32
RXT pélvica e inguinal com 45 a 50.4 Gy
Caso persista doença residual após o tratamento combinado, o resgate cirúrgico pode ser oferecido.
Considerações especiais:
■
■
■
■
■
Pacientes não elegíveis exclusivamente por conta da função renal
inadequada podem ser tratados com Mitomicina C (10mg/m2 D1 e
D29), substituindo-se a CDDP.
Pacientes acima de 80 anos devem ser avaliadas individualmente.
Mulheres com tumores T2, que recusam a vulvectomia modificada,
podem ser avaliadas quanto à QT +RXT
Pacientes com PS2 ou 3 devem ser tratadas com RXT exclusiva.
Não é aceito como rotina quimioterapia exclusiva , mesmo que
seguida de cirurgia.
Adjuvância
Com relação à adjuvância, o tratamento engloba exclusivamente a
radioterapia.
Indicações definidas:
■ Margens positivas ou doença residual macroscópica
■ Região inguinal clinicamente positiva e/ou dissecção inguinal com
mais de 2 linfonodos patologicamente positivos.
O campo terapêutico deve englobar a pelve e a região inguinal
bilateralmente, com dose total de 65 Gy.
Paliação/ Doença Avançada
Basicamente é constituída de medidas de suporte e analgesia.
■
Não há papel definido para quimioterapia sistêmica com intenção
paliativa em pacientes metastáticos.
■ Radioterapia pode ser utilizada com intenção de controle local em
casos avançados e para analgesia.
Câncer de vagina
Avaliação inicial :
Incidência- 0,36% das neoplasias malignas ginecológicas.
Mulheres com idade avançada- sexta e sétima décadas de vida.
Tipos histológicos: carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma.
Disseminação linfática. Os carcinomas localizados no 1/3 superior da vagina se
disseminam para cadeias ilíacas e hipogástrias e os do terço inferior para
cadeias inguinais.
18
Estadiamento FIGO:
Estádio 0: Tumor intra-epitelial ou in situ
Estádio I: Tumor limitado à mucosa da vagina
Estádio II: Tumor envolvendo tecido subvaginal sem extensão à parede pélvica
Estádio III: Tumor com extensão à parede pélvica.
Estágio IVA: Invasão de mucosa de bexiga ou reto ou fora da pelve
verdadeira.
Exames para estadiamento: Exame pélvico, biópsia, RX de tórax e tomografia
computadorizada abdomino-pélvica. Cistoscopia e Retossigmoidoscopia
podem ser solicitadas para complementar o estadiamento.
Tratamento:
Estádio I- lesões de 1/3 inferior de vagina e menores que 2 cm de diâmetro
devem ser encaminhadas à cirurgia.
As demais lesões até estádio IV devem ser tratadas com radioterapia
associada ou não à braquiterapia.
Doença localmente avançada, ou seja, estádios III ou IV, ou tumores maiores
do que 4 cm podem ser tratados com QT e RXT à semelhança de colo de
útero.
Doença recorrente- Avaliação pela ginecologia de exenteração pélvica, caso
previamente tratada com radioterapia.
Doença Trofoblástica Gestacional
Introdução
Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) compreendem um grupo
heterogêneo de patologias que se originam da proliferação atípica do epitélio
trofoblástico placentário e caracterizam-se por ter como marcador a
subunidade beta do HCG. Pertencem aos grupos das DTGs as lesões
trofoblásticas benignas, mola hidatiforme-80% (completa, parcial, e invasiva), e
as neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG)-20% (coriocarcinoma,
neoplasia de sítio placentário, e tumor trofoblástico epitelióide).
As molas hidatiformes são usualmente benignas, porém em algumas
circunstâncias podem adquirir potencial maligno, como nas molas invasivas.
18
Geralmente são tratadas com curetagem ou histerectomia. Raramente
necessitam de alguma forma de tratamento sistêmico.
Estadiamento (WHO)
Estádio I: persistência de beta-HCG elevado e doença confinada ao útero
Estádio II: doença além do útero, porém limitada a vagina e/ou pelve
Estádio III: metástases pulmonares com ou sem envolvimento uterino, vaginal,
ou pélvico
Estádio IV: outros sítios de doença metastática (cérebro, fígado, rim, trato
gastro-intestinal)
Tabela de Fatores Prognósticos de Acordo com WHO
Fatores Prognósticos
0
1
Idade (anos)
< 40
≥ 40
Antecedente Gravídico
Mola
Aborto
Termo
Intervalo (meses)
<4
≥4e<7
≥ 7 e < 13
3 a
5cm
≥ 5cm
Maior
útero)
tumor
(incluindo
Sítio de Metástases
Número dos
Metástases
Sítios
Quimioterapia Prévia
Pulmão
de
2
<
3
≥ 13
Baço,
rim
Gastrointestinal
Cérebro, fígado
1-4
5-8
>8
Um agente
Dois ou
agentes
mais
Pacientes com escore ≥ 7 são considerados de alto risco e candidatos a
poliquimioterapia. Em contraste, pacientes com escore < 7 são classificados
como de baixo risco, e candidatos a monoquimioterapia. A classificação de
acordo com a WHO é mais aplicácel aos pacientes com doença em estádios II
e III
Coriocarcinoma
Estadio I
Metotrexato, 1 mg/kg IM nos D1, D3, D5 e D7, ácido folínico, 0,1 mg/kg IM nos
D2, D4, D6 e D8, a cada 2 semanas. Continuar por 2 ciclos após a
normalização do beta-HCG.
Estádios II e III Baixo Risco
Metotrexato, 1 mg/kg IM nos D1, D3, D5 e D7, ácido folínico, 0,1 mg/kg IM nos
D2, D4, D6 e D8, a cada 2 semanas. Continuar por 2 ciclos após a
normalização do beta-HCG.
18
Alternativa:
Actinomicina-D, 1,25 mg/m² EV no D1, a cada 2 semanas
Coriocarcinoma Alto Risco
EMA-CO - etoposídeo, 100 mg/m² EV no D1, metotrexato, 100 mg/m² EV bolus,
seguido de 200 mg/m² EV durante 12 h no D1, actinomicina-D, 0,5 mg EV no
D1; etoposídeo, 100 mg/m² EV no D2, actinomicina-D, 0,5 mg EV no D2, ácido
folínico, 15 mg VO no D2, a cada 12 h por 4 doses, começando 24 h após a
administração de metotrexato; vincristina, 1 mg/m² (máximo de 2 mg) EV no D8
e ciclofosfamida, 600 mg/m² EV no D8, a cada 2 semanas. Continuar terapia
por 3 ciclos após normalização do beta-HCG.
Refratariedade ao EMA-CO
EMA-EP - etoposídeo, 100 mg/m² EV no D1, metotrexato, 100 mg/m² EV bolus
no D1, seguido de 200 mg/m² EV durante 12 h e actinomicina-D, 0,5 mg EV no
D1; ácido folínico, 15 mg IM ou EV ou VO, a cada 12 h por 4 doses,
começando 24 h depois do início da administração de metotrexato, etoposídeo,
100 mg/m² EV no D2, actinomicina-D, 0,5 mg EV no D2; etoposídeo, 150
mg/m² EV no D8, cisplatina, 75 mg/m² EV no D8, a cada 2 semanas.
Neoplasia Trofoblástica de Sítio Primário Placentário
Em caso de deonça residual pós-operatória:
EMA-EP conforme descrito acima
Carcinoma de Endométrio
I) Introdução
O câncer de endométrio é uma das neoplasias ginecológicas mais incidentes.
Por conta da manifestação clínica geralmente precoce (sangramento vaginal),
o prognóstico é satisfatório com cirurgia exclusiva em uma grande parcela dos
casos.
Baseado nas características clínicas, o câncer de endométrio pode ser dividido
em hormônio-dependente e hormônio independente. O primeiro encontra-se
em mulheres mais jovens e correlacionado com o subtipo endometrióide, de
18
comportamento mais indolente, e o segundo está associado com idade mais
avançada, endométrio atrófico e com os subtipos seroso-papilífero e células
claras, de comportamento mais agressivo.
II) Estadiamento
O estadiamento atualmente disponível pela FIGO/AJCC é eminentemente
baseado em achados cirúrgicos e é realizado pelo serviço de ginecologia. Em
casos avançados, onde não se considera a possibilidade cirúrgica, pode-se
estimar a extensão da doença por métodos de imagem ( RX-tórax e
Tomografias Computadorizadas e/ou Ressonância de abdome e pelve ).
III) Tratamento Cirúrgico
A abordagem cirúrgica faz parte do estadiamento e do tratamento com intenção
curativa.
O melhor procedimento cirúrgico (laparotomia exploradora, histerectomia total
abdominal, linfadenectomia pélvica, anexectomia bilateral, lavado peritoneal,
biópsias de áreas suspeitas, omentectomia e amostragem de linfonodos paraaórticos) é decidido pelo serviço de ginecologia e leva em consideração o tipo
histológico, o grau do tumor, e a profundidade do envolvimento miometrial.
Além do aspecto terapêutico, a importância da abordagem cirúrgica
destas pacientes se reflete no fato de que a estratificação de risco e a
subseqüente decisão sobre o tratamento complementar são vinculadas
ao estadiamento ( Tabela 1).
Há no momento uma grande discussão sobre a melhor abordagem adjuvante
para as diversas situações clínicas identificadas, e este é um campo onde o
melhor manejo está sendo constantemente revisto.
Tabela 1- Estratificação de risco de acordo com o estadiamento cirúrgico em
pacientes com câncer de endométrio
Baixo Risco
Risco Intermediário
Alto Risco
IV) Avaliação de tratamento adjuvante
18
IA e IB, G1 e G2
SG 5 anos > 90%
IA e IB G3, IC (G1 e G2)
SG 5 anos 70-85%
Recidiva local 20%
IC G3, II, III e IVA /
SG 5 anos <60%
Recidiva local >30%
IV.a) Câncer de endométrio tipo I
■
Baixo Risco- O tratamento cirúrgico exclusivo é suficiente e não está
preconizado tto adjuvante. O melhor procedimento cirúrgico é definido
pelo serviço de ginecologia.
● Risco Intermediário- Fica definido que após a cirurgia deve ser
indicado o complemento terapêutico com radioterapia. Esta
modalidade adjuvante não se mostrou eficiente em termos de
aumento de sobrevida, mas aumentou o controle pélvico da
doença. Estudos atuais referem que radioterapia externa mais
braquiterapia, quando comparado com braquiterapia exclusiva são
equivalentes em termos de controle local. Entretanto a decisão
quanto à melhor forma de irradiação local deve ser definido pelo
serviço de radioterapia.O início do tratamento deve se dar
preferencialmente entre 4 e 6 semanas da cirurgia.
●
Alto Risco –Apesar de constituírem um único grupo para a maioria dos
autores, há uma grande discrepância entre os estadios quando se
considera a melhor opção terapêutica e o prognóstico relacionado.
A abordagem terapêutica nestes casos é dividida considerando duas
situações: (1) casos de alto risco com doença restrita ao útero e (2)
casos de alto risco com doença extra-uterina.
1) Doença restrita ao útero- Baseado nos estudos disponíveis, não há
evidência definitiva que a quimioterapia sistêmica tenha impacto na
sobrevida destes casos, apesar de existir um estudo apontando
tendência a maior SLP de pacientes IC acima dos 70 anos.
Na rotina do serviço, pacientes com adenocarcinoma endometrióide IC
G3 e estadio II são encaminhadas para radioterapia exclusiva, seguida de
braquiterapia local. A decisão quanto à melhor forma de irradiação local
deve ser definido pelo serviço de radioterapia.
2) Dença extra-uterina- Deve-se considerar o início do tratamento
quimioterápico logo Após a cirurgia (idealmente com doença residual < 2
cm). Não há no momento estudo definidores do uso de radioterapia
combinada com quimioterapia.
●
•
Baseado no estudo de fase III GOG 122, para pacientes com
KPS>70, indicamos QT adjuvante (cisplatina e doxorubicina) por 6
ciclos. No caso de doença residual pélvica pós-cirurgia, considerar o
encaminhamento para complementação com radioterapia local. Em
pacientes com KPS adequado, mas com comorbidades como disfunção
cardíaca e insuficiência renal, é aceitável o uso de Carboplatina e
Paclitaxel (CP) por 6 ciclos em substituição ao esquema
Doxorubicina/Cisplatina(AP).
AP:
18
Doxorubicina : 50 mg/m2 iv D1
(repetir a cada 21 dias)
Cisplatina 60 mg/m2 iv D1
TC Paclitaxel 175 mg/m2 iv
D1
(repetir a cada 21
dias)
Carboplatina AUC 5 iv
●
D1
A radioterapia seqüencial à quimioterapia não está indicada
rotineiramente, mas pode ser considerada nos casos com doença
residual pós-operatória em pelve e cúpula vaginal.
IV.b) Câncer de Endométrio Tipo II (Seroso-Papilífero/ Céls. Claras)
São subtipos do câncer de endométrio com comportamento mais agressivo.
Apesar de apresentarem diversas características semelhantes aos tumores de
ovário, ainda há várias dúvidas sobre o melhor tratamento adjuvante,
principalmente nos estádios iniciais.
Estádios IA e IB- Radioterapia exclusiva seguida de braquiterapia, nos moldes
dos tumores endometrióides de risco intermediário. Entretanto a decisão
quanto à melhor forma de irradiação local deve ser definido pelo serviço de
radioterapia
Estádios IC e II- Os casos englobados neste subgrupo devem ser analisados
na MR da Oncologia Clínica. Em caso de ausência de comorbidades está
indicado o tratamento com 6 ciclos de Carboplatina e Paclitaxel,
exclusivamente. Em casos de idade avançada ou comorbidades limitantes,
considerar radioterapia nos moldes dos estádios IA e IB.
Estádios III e IVA- Dado o comportamento semelhante às neoplasias ovarianas
favorecemos quimioterapia com Carboplatina e Paclitaxel por 6 ciclos,
exclusivamente.
●
Obs: A radioterapia seqüencial à quimioterapia não está indicada
rotineiramente, mas pode ser considerada nos casos com doença
residual pós-operatória em pelve e cúpula vaginal.
C) Hormonioterapia Adjuvante
18
Não há evidências de que o uso de progestágenos de forma adjuvante
aumente a SLD ou a SG.
V) Tratamento Paliativo/ Doença Avançada
Os fatores prognósticos associados à pacientes com doença avançada
englobam principalmente a Idade, extensão da doença, o Performance
Status (P.S) e o padrão de Receptores Hormonais(RH).
Quimioterapia, hormonioterapia e a radioterapia podem ser utilizadas com
resultados satisfatórios.
A1) RH positivo
■
Iniciar progestágeno (Megestrol 160 mg/dia) até progressão de
doença ou toxicidade proibitiva.
■ Quimioterapia (vide item RH negativo) pode ser considerada como 1ª.
linha em casos com comprometimento visceral (fígado e pulmão),
seguida então de Megestrol.
B) RH negativo
■
Não há evidências de benefícios com hormonioterapia nestas
pacientes.
■ Mulheres com P.S 0-2 devem ser tratadas com quimioterapia.
■ AP é considerado o esquema de eleição:
■
■
■
■
■
■
A duração do AP deve ser entre 4 e 6 ciclos, na dependência da
resposta e da toxicidade.
Radioterapia pode ser utilizada como paliação em situações
específicas.
Monoterapia pode ser individualizada em algumas situações
(ex.:doença cardíaca ou renal, recidiva tardia com dose de
doxorubicina esgotada).
Não há evidências de benefícios em termos de SLP ou SG com 2ª.
linha de quimioterapia após a progressão, mas o esquema inicial
pode ser repetido em caso de respostas mantidas superiores a 6
meses.
Casos com P.S 3 e 4 devem ser mantidos em medidas de suporte
com eventual uso de Radioterapia para paliação.
Pacientes com estado geral satisfatório mas com contra-indicação
para antraciclina ou platina podem ser avaliados em MR para uso de
Carboplatina e Paclitaxel com a mesma duração do AP.
V) Avaliações de Seguimento
A) Pacientes Sem Evidência de Doença
18
■
■
■
Exame físico trimestral por 2 anos e semestral por mais 2 anos.
Citologia Vaginal semestral até 2 anos e anual posteriormente.
Ca-125 pode ser utilizado semestralmente nos primeiros 2 anos e
anualmente até o 5º. ano naquelas pacientes com valores
aumentados na apresentação.
■ Nenhum método de imagem deve ser solicitado rotineiramente.
B) Pacientes em tratamento paliativo
■
As pacientes em uso de Hormônio ou aquelas que estão em controle
após o uso de quimioterapia (RC, RP ou DE) devem ser
acompanhados clinicamente, procurando-se minimizar a utilização de
métodos de imagem, exceto naquelas situações indicadas pelo
quadro clínico.
■ Pacientes em quimioterapia devem realizar exames de imagem
comparativos no 4º. e no 6º. ciclo para registro de resposta ou
progressão. O tipo de imagem ( RX, TC, RMN, cintigrafia, etc.) ficará
na dependência da localização da doença e do método utilizado no
diagnóstico.
■ CA-125 também pode ser útil na avaliação de resposta, mas somente
em casos com valores aumentados na apresentação. Podem ser
repetidos a cada dois meses durante o tratamento.
SARCOMAS UTERINOS
I) Introdução
Os Sarcomas correspondem a 2 a 3% neoplasias malignas uterinas.
Os principais subtipos são: leiomiossarcomas, carcinossarcomas,
sarcomas de estroma endometrial baixo grau e sarcomas
indiferenciado (SEE alto grau). De forma geral, o prognóstico é pior do
que o carcinoma endometrial. A via de disseminação preferencial é
nodal(pelve e retroperitôneo)-exceção para o LMS.
Exames para estadiamento:
Exame físico incluindo exame ginecológico e retal por ginecologista
oncológico Rotina laboratorial, TC tórax ,TC ou RM abdome e pelve em
tumores de alto grau. Cistoscopia e Retosigmóidoscopia se suspeita
de extensão vesical e/ou colo-retal.
II) Estadiamento
IA: tumor limitado ao endométrio
IB: invasão tumoral<metade do miométrio
IC: invasão tumoral>metade do miométrio
18
IIA: envolvimento endocervical glandular
IIB: envolvimento do estroma cervical
IIIA: invasão da serosa e/ou anexos e/ou citologia peritonal positiva
IIIB: metástases vaginais
IIIC: metástases para linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos
IVA: invasão de bexiga e/ou mucosa intestinal
IVB: metástases a distância
III)Modalidades de Tratamento
A.
Cirurgia
●
●
Papel da cirurgia:diagnóstico, estadiamento e tratamento curativo.
HTA + SOB .Recomenda-se tb a realização de lavado peritoneal,
omentectomia e linfadenectomia pélvica e para-aórtica
B) Radioterapia Adjuvante
●
●
●
Benefício permanece incerto.
Não há estudo randomizado com cirurgia isolada como braço controle.
Estudos existentes não dividem os pacientes em subtipo
histológico,estadiamento e por outros fatores prognósticos
Indicações:
Carcinossarcoma estadio I e II
Não há estudo randomizado mostrando benefício para tratamento radioterápico
adjuvante nos outros subtipos histológicos.Estudos mostram melhor controle
pélvico com radioterapia em leiomiossarcoma,porém, é muito mais comum
recaída à distância
C) Quimioterapia Adjuvante
Avaliar em Mesa Redonda pacientes com Carcinosarcoma estadio III e IV
para tratamento adjuvante com Cisplatina e Ifosfamida.
Cisplatina 20 mg/m2 D1-4 IV por 4 ciclos
Ifosfamida 1,5g/m2 D1-4 IV
Base para a indicação:
■ GOG
150(Gynecol
citorredução ótima.
Oncol
2007;107:177)232
mulheres
com
●
Não há estudo randomizado mostrando benefício para tratamento
quimioterápico adjuvante nos outros subtipos histológicos de sarcomas
uterinos.
D) Doença metastática
18
Leiomiossarcomas
■ ADM isolada é eficaz
(taxa de resposta 16- 25%)
■
IFO tem eficácia limitada como agente isolado(6%),porém, aumenta
taxa de resposta em combinação com ADM
Esquema Proposto:
Doxorrubicina 60mg/m2 D1 + Ifosfamida 1,5g/m 2 com mesna D1-4 a cada
21 dias
por 6 ciclos
Base para a indicação:
■ GOG (Gynecol Oncol 1996;62:226)
Segunda linha-Gencitabina 1000mg/m2 D1,D8 e D15 a cada 28 dias(em
pacientes selecionados), discutidos em MR.
Base para a decisão:
■ GOG (Gynecol Oncol 2004;92:644)
Fase II 44 pcs em segunda linha LMS metastático
Gencitabina 1000mg/m2 d1,d8 e d15 a cada 28 dias
Taxa resposta global 21%
Carcinosarcomas
■ Esquema Proposto:
Cisplatina 50mg/m2 D1 + Ifosfamida 1,5g/m2 com mesna D1-4 a cada 21 dias
por 6 ciclos
Base para a decisão:
■ Phase III trial of Ifosfamide with or without Cisplatin in carcinosarcoma
of the uterus-GOG (Gynecol Oncol 2000;79:147)
Segunda linha-Paclitaxel isolado 175mg/m2 D1 a cada 21 dias(em pacientes
selecionados).
Sarcomas de estroma endometrial
Megestrol 160mg/dia até progessão de doença.
Doença hormônio-Refratária: Doxorubicina 60 mg/m2 IV a cada 3 semanas por
6 ciclos.
18
18