Patologia benigna da Mama - Dr. Jorge Villanova Biazús
Propaganda
Patologia benigna da mama Jorge Villanova Biazús, Carlos Henrique Menke, José Antônio Cavalheiro, Eliane Goldberg Rabin, Rodrigo Cericatto, Ana Cristina Bittelbrunn, Nilton Leite Xavier e Márcia Portela de Melo NOÇÕES DE ANATOMIA A mama desenvolve-se a partir de anexos cutâneos na região peitoral do embrião, na chamada “linha do leite”, que se estende da axila à região inguinal, podendo persistir como mamas acessórias ao longo dessa linha na vida adulta. Cada mama ocupa, normalmente, a face ântero-lateral do tórax, da segunda à sexta costelas. O parênquima mamário tem como limites a borda medial do esterno, o músculo grande dorsal, a clavícula e, inferiormente, o sulco submamário, podendo, às vezes, atingir a parede abdominal superior. Na porção súpero-externa, a glândula se insinua até o andar inferior da axila, constituindo a cauda de Spence ou prolongamento axilar. O parênquima é envolvido por revestimento cutâneo semelhante, em textura, ao do resto do corpo. Existem dois planos: as fáscias superficial e profunda, sendo a primeira acoplada à derme e a segunda facilmente identificada junto à aponeurose do grande peitoral. Trabéculas conjuntivas unem as duas fáscias, chamadas de ligamentos suspensores de Cooper, não existindo plano definido entre esses ligamentos e a derme. O tecido glandular é entremeado de estroma conjuntivo e de gordura, cuja proporção relativa varia de acordo com a idade e as características biológicas individuais (como por exemplo, o índice de massa corporal e o volume da mama), estando constituído em média por 48% de tecido gorduroso. A tendência, com o passar dos anos, é de o parênquima se atrofiar e ser substituído por tecido adiposo, processo conhecido por lipossubstituição fisiológica da mama, que se inicia em torno dos 35 anos. A unidade anátomo-funcional da mama é o lobo mamário, havendo cerca de 15 - 20 deles, representados por 20 ductos terminais que se exteriorizam pelo mamilo. Cada ducto drena um lobo formado por 20 a 40 lóbulos. Cada lóbulo consiste de 10 a 100 alvéolos. Irrigação sangüínea O principal suprimento sangüíneo vem das artérias mamárias interna (60% da mama) e torácica lateral (30% da mama). O restante do suprimento sangüíneo é realizado pelo ramo peitoral da artéria toracoacromial, ramificação lateral das 3a, 4a e 5a artérias intercostais e as artérias subescapular e toracodorsal juntas. Drenagem linfática A rede linfática é complexa e bem desenvolvida, drenando, preferencialmente, para a axila. A linfa move-se centrifugamente dos vasos linfáticos intramamários e subcutâneos profundos em direção aos linfáticos mamários internos (3% da linfa) e axilares (97% da linfa). Existe, ainda, a via transpeitoral que desemboca nos linfonodos de Rotter. Uma forma alternativa de delinear a anatomia patológica dos linfonodos axilares é dividi-los em níveis, conforme a classificação de Berg: Nível I - linfonodos localizados lateralmente à borda lateral do músculo peitoral menor; Nível II - linfonodos localizados atrás do peitoral menor; Nível III - linfonodos localizados medialmente à borda medial do peitoral menor. A disseminação linfática do carcinoma usualmente é ascendente, atingindo primeiro o nível I e, por fim, o nível III (grupo subclavicular). Anatomia muscular e neural Os músculos importantes na região da mama são os peitorais maior e menor, o serrátil anterior, o músculo grande dorsal, bem como, a aponeurose dos músculos oblíquo e retoabdominal. A inervação é, basicamente, dos nervos intercostais laterais (do terceiro ao sexto). Do ponto de vista da anatomia cirúrgica, têm especial interesse os seguintes nervos: o intercostobraquial (segundo nervo intercostal), que atravessa a axila e, se for seccionado durante a linfadenectomia, produz área de anestesia na face interna do braço; o longo torácico (nervo de Bell), que corre paralelo ao gradeado costal e inerva o serrátil anterior, músculo que estabiliza a escápula (acidentes com esse nervo ocasionam a “escápula alada” e a perda de força no ombro), o nervo de Bell marca o limite posterior da dissecção da fáscia profunda, o tóraco-dorsal, que vem do plexo braquial, cruza a fossa subescapular e inerva o grande dorsal, sendo importante a sua preservação quando se pretendem reconstruções com esse músculo (Figura 28.1). FIGURA 28.1 Anatomia cirúrgica da mama: 1) artéria e veia axilar; 2) feixe toracodorsal; 3) nervo torácico longo; 4) artéria e veia torácica lateral; 5) músculo serrátil anterior; 6) músculo grande dorsal; 7) músculo peitoral maior; 8) músculo abdominal oblíquo externo. _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________ SEMIOLOGIA Anamnese Além dos aspectos gerais de qualquer história clínica, devem ser enfatizados os seguintes pontos: nódulo: data da percepção, velocidade de crescimento, localização, consistência e relação com traumatismos ou ciclo menstrual; dor: data do início, intensidade, localização, irradiação, relação com atividade física, ciclo menstrual e traumatismo, presença de hipertermia, uso de fármacos; derrame papilar: início, cor, uni ou multiductal, espontâneo ou provocado (geralmente só o espontâneo tem valor semiótico), uni ou bilateral, uso de medicamentos; antecedentes gineco-obstétricos: idade da menarca e menopausa, uso de hormônios , a paridade e a idade da primeira gestação a termo. Lactações: duração e intercorrências; antecedentes mastológicos: cirurgias prévias (estéticas, diagnósticas), punções, mamografias prévias e tratamentos efetuados; antecedentes familiares: pesquisar carcinoma de mama e eventual associação com ovário e cólon na família, inclusive na linhagem paterna. Verificar a idade e a ocorrência de bilateralidade; perfil psicossocial: tabagismo (quantidade e duração), uso de álcool e drogas. Exame físico Começar pela inspeção estática, com a paciente sentada, os braços pendentes, diante de boa iluminação. Observar o volume, a forma e a simetria das mamas, assim como alterações da rede venosa, da pele e do complexo aréolo-mamilar. Procurar retrações ou abaulamentos. A seguir, passa-se à inspeção dinâmica, pedindo que a paciente eleve os braços acima da cabeça ou os repouse sobre a mesma. Pesquisar novamente retrações, abaulamentos e assimetrias. Repetir o exame com a paciente apertando os quadris, a fim de contrair os peitorais. Uma inclinação do tronco para frente acentua os achados. Conclui-se o exame físico pela palpação. Com a paciente ainda sentada, palpam-se as fossas supraclaviculares de frente ou, se possível, por abordagem posterior, ficando o examinador às costas da examinada. Prossegue-se com a palpação das regiões axilares, que deve ser feita com o braço da paciente apoiado no ombro do médico ou segurado por este, para relaxar a musculatura peitoral. Explora-se a axila com movimentos de cima para baixo, como se estivesse “escavando” a mesma, exercendo suave pressão contra a parede torácica. Às vezes, é necessário executar esses movimentos com maior vigor e trazer o membro superior da paciente em direção à linha média para facilitar o relaxamento muscular. A palpação das mamas é feita com a paciente deitada, as mãos atrás da cabeça, seguindo-se, de preferência, o sentido horário. O examinador deve postar-se sempre do lado a ser palpado. Primeiro, de forma suave, deslizando as polpas digitais em busca de nódulos, adensamentos e irregularidades do parênquima e, depois, de modo mais firme, pressionando contra os planos profundos, nunca esquecendo a região areolar. Finalmente, quando a queixa é derrame papilar, procede-se à expressão radiada para identificar o setor comprometido a fim de orientar uma eventual cirurgia. O exame tem melhor rendimento na primeira fase do ciclo, de modo que, se houver dúvidas diagnósticas e a paciente estiver no período pré-menstrual, convém repeti-lo em época mais propícia. Os nódulos são descritos como achados palpatórios tridimensionais, enquanto os adensamentos (espessamentos) são perceptíveis apenas em duas dimensões. Essas alterações são mais suspeitas quando isoladas, solitárias, pois, de maneira geral, em semiologia da mama, tudo o que se repete tranqüiliza. AUTO-EXAME O auto-exame consiste em incentivar a mulher a examinar suas próprias mamas de modo sistemático e metódico, a fim de que ela descubra nódulos mais precocemente. Isso se baseia na constatação prática de que 80 a 90% dos tumores são detectados pela própria paciente. Por que, então, não estimulá-la a fazê-lo mais cedo? Suas vantagens são a simplicidade, o custo zero e a possibilidade de ser feito a qualquer momento. As desvantagens são a baixa sensibilidade, o temor que as pacientes têm de encontrar alguma coisa e a incerteza na interpretação dos achados, o que pode levar a cancerofobia. Tais inconvenientes fazem com que o índice de adesão seja apenas de 20%. Embora estudos recentes não comprovem a redução da mortalidade por meio do auto-exame, defendemos a idéia de que ele pode aumentar o número de cirurgias conservadoras pela descoberta de lesões menores. Esse fato tem muita importância em um país como o Brasil, em que, aproximadamente, 50% dos casos de câncer de mama vêm à consulta em estágios avançados. A técnica do auto-exame é simples e segue os mesmos passos do exame clínico (inspeção e palpação). Acreditamos que o momento mais natural e descomplicado de executá-lo é durante o banho, de tal forma a ser incorporado como um hábito de saúde. A periodicidade é mensal, nos 10 dias que se seguem à menstruação. As menopáusicas estabelecem um dia qualquer do mês para memorização. EXAMES COMPLEMENTARES Vários métodos diagnósticos são citados na literatura, como termografia, xeromamografia, transiluminação, cintilografia mamária, mamografia digital, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ductoscopia, mas que não vamos referir por estarem em abandono ou ainda no campo da pesquisa. Vamos abordar os principais: Mamografia É a mais efetiva modalidade de exame imaginológico mamário na atualidade, tendo o potencial de demonstrar lesões impalpáveis, muitas vezes pré-invasoras. Quando empregada em programa de rastreio em mulheres assintomáticas a partir dos 50 anos, proporciona uma redução acima de 30% na mortalidade por câncer de mama, com uma sensibilidade próxima a 90%. Excetuando-se situações especiais, ela é sempre bilateral, e constituída, basicamente, de quatro clichês: dois na incidência oblíqua-médio-lateral e dois na crânio-caudal, direita e esquerda. O estudo é comparativo entre os dois lados e com documentos anteriores, daí a importância de instruir as pacientes para guardar as radiografias. A acuidade da MMG é influenciada por fatores: a) técnicos: tipo de equipamento e filmes, processamento, posicionamento da paciente, compressão e número de projeções; b) dependentes da paciente: relação de parênquima e gordura (idade) e morfologia da lesão; c) treinamento do examinador. As principais imagens são as nodulares, que podem ser divididas em dois grupos, conforme a definição de suas bordas. Geralmente, os nódulos de limites bem precisos, arredondados ou ovalados, são benignos, enquanto os irregulares, espiculados, sugerem malignidade. As calcificações são freqüentes e, em sua maioria, benignas, tais como as vasculares, as do fibroadenoma (grosseiras, tipo “pipoca”), as da necrose gordurosa (esféricas, com o centro transparente, tipo “casca de ovo”) e as das alterações fibrocísticas (leite cálcico, em forma de taça). O problema diagnóstico surge quando aparecem microcalcificações, sem a presença de tumor, com as seguintes características: agrupadas, pequenas, irregulares (em forma de vírgula, x, y, ditas pleomórficas). Nos carcinomas intraductais costumam ser lineares, seguindo o trajeto canalicular, formando, às vezes, imagem triangular, cujo ápice se dirige ao mamilo (Tabela 28.1). As distorções de parênquima são imagens menos freqüentes e têm menor índice de positividade em relação a câncer: geralmente, são achados assimétricos, bidimensionais, visíveis em apenas uma incidência. Outros sinais de malignidade, como edema e retração, são indiretos e dependem de estreita correlação clínica. No Serviço de Mastologia do HCPA, 31,5% das pacientes investigadas revelaram ser portadoras de carcinoma. A partir de 1998, foi adotada uma padronização dos laudos mamográficos chamada BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems), proposta pelo Colégio Americano de Radiologistas, a qual foi modificada recentemente, em 2003, e referendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (Tabela 28.2). As principais modificações foram a subdivisão da categoria 4 em A, B e C, de acordo com o grau de suspeita, e a inserção da categoria 6, que inclui os casos nos quais já foi feita biópsia com resultado maligno, mas a lesão não foi totalmente retirada ou tratada por quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia, é a mamografia que serve para monitorizar a resposta à quimioterapia neoadjuvante e planejar a terapêutica cirúrgica. TABELA 28.1 Características das microcalcificações benignas e malignas nignas Forma Tamanho Densidade Distribuição Malignas Arredondada Uniforme Uniforme Esparsa Irregular Variado Variada Agrupada/linear TABELA 28.2 Classificação BI-RADS (quarta edição, 2003) Categori a 0 Descrição 1 2 3 Mamografia normal Achados benignos Achados provavelmente benignos Suspeita leve Suspeita moderada Suspeita forte Achados provavelmente malignos Achado maligno 4A 4B 4C 5 6 Risco de câncer Inconclusivo ---- 0,05% 0,05% até 2% Conduta Necessita estudo complementar (ecografia, magnificação ou compressão localizada) Seguimento normal (anual) Seguimento normal (anual) Seguimento a curto prazo (repetir em 6 meses, eventualmente biópsia) > 20% Avaliação histológica > 95% Avaliação histológica Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna, mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system:Bi-Rads. 4th edition.Copyright 1992, 1993, 1995, 1998, 2003. Americam College of Radiology. CategoriaDescrição 100% % malignidadeConduta TABELA 28.3 Indicações de mamografia Alto risco Mama sintomática Tumor clinicamente suspeito Controle após tratamento conservador Controle pós-punção Orientar e dirigir biópsias Planejamento cirúrgico Cancerofobia Pesquisa de sítio primário em CA oculto As mulheres de risco populacional basal devem realizar MMG com intervalo não superior a 2 anos, a partir dos 40 anos até a idade de 50 anos, após anualmente. Além dessa conduta genérica, temos situações específicas, conforme a Tabela 28.3. A MMG apresenta uma incidência de falsos negativos que varia de 3 a 16%, sendo no Serviço de Mastologia de aproximadamente 9,1%. A principal causa é a acuidade diminuida em mamas densas das pacientes pré-menopáusicas. Mulheres pertencentes a grupo de risco câncer hereditário ou familiar devem ter programa de seguimento personalizado após avaliação com geneticista para aconselhamento genético. A melhora dos equipamentos e a progressiva conscientização da mulher trouxeram à clínica numerosas lesões não-palpáveis, somente evidenciadas na MMG. Aproximadamente 60 a 90% dos carcinomas in situ da mama manifestam-se por microcalcificações, as quais são visíveis radiologicamente, mesmo em mamas jovens e densas. Isso levou à introdução de novas técnicas para a sua localização e biópsia cirúrgica: marcação prévia por guia metálica (agulhamento), ROLL ( localização de lesão oculta com radioisótopos), solução de carvão vegetal, mapeamento de superfície e corantes. Em nosso meio a demarcação prévia com guia metálica (agulhamento) das microcalcificações suspeitas, usando-se técnica de estereotaxia ou direta com grade, seguida da excisão e radiografia do espécime operatório ( para confirmar a excisão da área suspeita), tem sido a rotina. Mamografia digital A mamografia digital grava e produz as imagens em processos separados que podem ser otimizados independentemente. O brilho e o contraste destas imagens digitalizadas secundariamente podem ser processados, e a imagem pode ser armazenada e submetida ao pós-processamento digital. Entretanto, seu índice de informação não é maior do que a mamografia original de retícula-filme. As vantagens são a redução na repetição das imagens por má técnica radiográfica, armazenamento digital, possibilidade de transmissão digital e interpretação de imagem com auxílio do computador. Ecografia mamária Esse método teve notável avanço nos últimos anos com o advento da ultra-sonografia de alta resolução (transdutores de 7,5 e 10 mHz), ampliando suas indicações, além da clássica diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. É um valioso complemento à mamografia, sendo superior a esta na avaliação de mamas densas, de jovens e de grávidas. Não serve como screening, pois uma de suas limitações é não conseguir detectar microcalcificações agrupadas fora de tumores. Outra limitação são as mamas muito adiposas, que lhe diminuem a acuidade. A ecografia invasiva, para orientar punções e marcações, também vem se expandindo muito, pois é de execução mais simples do que a estereotaxia. É útil no manejo dos cistos mamários, denunciando a presença de tumorações intracavitárias. O Colégio Americano de Radiologia, em sua quarta edição - 2003, também propõe a classificação das ecografias em seis categorias (semelhante à mamografia): 0 necessidade de avaliação com exames de imagem adicionais; 1 - achados normais; 2 achados benignos; 3 - achados provavelmente benignos (indicado menor intervalo de seguimento); 4 - achados suspeitos (probabilidade de 3 a 94% de malignidade, estando indicada biópsia); 5 - achados altamente suspeitos de malignidade (probabilidade > 95% de malignidade, indicada biópsia) e 6 - reservada para lesões com biópsia prévia, confirmando malignidade antes de instituída terapêutica, incluindo quimioterapia neoadjuvante ou cirurgia. Ressonância magnética mamária Este método vem ganhando o seu lugar na propedêutica mamária como complemento à mamografia em situações específicas. Devido a sua moderada especificidade, sua utilização deve permanecer limitada a casos individualizados, os quais não podem ser suficientemente avaliados por meio de métodos convencionais ou biópsia percutânea. Entre estes: o carcinoma oculto, mamas com prótese de silicone, avaliação pré-cirurgia conservadora. A localização de lesões não-palpáveis por meio da ressonância magnética, é uma tecnologia em desenvolvimento ainda não disponível em nosso meio. Atualmente a RNM não deve ser empregada isoladamente, nem interpretada sem uma mamografia prévia. Citologia A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citopatológico transformouse em importante instrumento de diagnóstico em patologia mamária pela sua simplicidade e precisão, podendo ser realizada a qualquer hora, em qualquer consultório. Em princípio, todo nódulo mamário deve ser puncionado, com uma possível exceção: pacientes muito jovens portadoras de tumores benignos. A punção pode ser utilizada de duas maneiras: a primeira, para aspirar cistos e fazer a distinção entre sólido e líquido; a segunda, a fim de obter material para exame citológico. Técnica de punção: antes de mais nada, explicar o procedimento à paciente; anti-sepsia com iodofor aquoso ou similar; usar seringa de 10 ou 20 ml e agulha fina (25x8, 30x8); apreender o nódulo entre os dedos indicador e médio; introduzir a agulha levemente inclinada; aspirar, movendo a agulha em várias direções e mantendo o vácuo; desfazer o vácuo antes de remover a agulha; desconectar a seringa da agulha (para não trazer o material para o interior da seringa), enchê-la de ar, reconectar e avançar o êmbolo até que uma gotícula do aspirado seja depositada sobre a lâmina, já identificada. Fazer o esfregaço com lamínula ou com a própria agulha. Na nossa rotina, colhemos quatro lâminas: duas secas ao ar para coloração pelo Giemsa, e duas fixadas em álcool 95° para o método de Papanicolau. O ato da punção pode ser facilitado pela pistola de Franzen, à qual se adapta a seringa, porém não é indispensável. O valor preditivo positivo da PAAF é quase 100%, sendo o seu principal inconveniente os laudos de “material insatisfatório” (acelular, hemorrágico, inadequado para leitura citológica), os quais, dependendo da experiência do puncionador, podem ir de 3 a 30%. Isso nos leva a encarar com muita reserva os resultados negativos, quando se está frente a um exame físico alterado, devendo a investigação prosseguir. As complicações mais freqüentes da punção, pela ordem, são: hematoma, infecção e pneumotórax (atenção em pacientes magras com mamas pequenas). Outras aplicações da citologia: a) líquido de cistos: não utilizamos, pois costuma ser pobre em células e a relação custobenefício é negativa; b) derrame papilar: também de baixo rendimento e pouco usado; c) fatores prognósticos: recente evolução do método, que fornece o “grau citológico” e os receptores estrogênicos por imunocitoquímica; d) imprint de peças cirúrgicas no diagnóstico transoperatório de congelação. Ultimamente, a PAAF vem perdendo espaço principalmente nas lesões não palpáveis (LNP). Histologia para a biópsia percutânea, O estudo anatomopatológico fornece o diagnóstico definitivo e pode ser obtido de duas formas: Biópsias percutâneas: realizadas com dispositivos especiais, de vários tipos: Tru-Cut, forage e pistola de core biopsy. Todos retiram fragmentos de tecido, temos usado este último com ótimos resultados: utilizamos uma pistola Pro-Mag 1.2®, que produz o disparo de uma agulha chanfrada, a qual remove um pequeno cilindro de tumor. Necessita de botão anestésico e mini-incisão na pele com lâmina de bisturi. Vantagens: simplicidade, rapidez, economia e diagnóstico de certeza em nível ambulatorial, antes do tratamento cirúrgico ou sistêmico. Tem indicação formal em tumores volumosos, candidatos à quimioterapia neoadjuvante. Em massas pequenas, requer habilidade específica. Inconvenientes: também dá resultados inconclusivos e pode ocasionar sangramento, infecção e pneumotórax. Um aperfeiçoamento da BP é a biópsia direcional a vácuo, denominada mamotomia, que permite a retirada de fragmentos maiores e, às vezes, de toda a lesão. Essencialmente, destina-se ao esclarecimento das LNP e tem a vantagem de realizar todo o procedimento por meio de uma única punção, sem remover a agulha. Biópsias cirúrgicas: -diferida (incisional ou excisional) -contemporânea (transoperatória, de congelação) As biópsias cirúrgicas ou a céu aberto diferidas são, geralmente, feitas em regime ambulatorial, com anestesia local ou bloqueio intercostal e reservadas para tratamento de nódulos benignos (fibroadenomas, papilomas, lipomas). Raramente, devem servir para diagnosticar câncer, exceto nos casos de microcalcificações sem tumor, que podem traduzir neoplasias muito iniciais. Quase sempre são excisionais, a não ser em situações específicas como doença de Paget, paredes de abscessos, sarcomas. Uma variedade da biópsia diferida excisional é a chamada biópsia orientada por agulhamento, cada vez mais utilizada em função do aumento das LNPs. Trata-se de procedimento de execução delicada e complexa, que exige treinamento e perfeita integração da equipe formada pelo cirurgião, radiologista e patologista. Nesta situação, a anestesia de preferência é a geral e é imperativo radiografar o espécime cirúrgico, principalmente quando se trata de esclarecer microcalcificações. Procurar retirar a LNP com boa margem de segurança (cerca de 1 cm), fator crítico no manejo dessas alterações. Outras formas de localizar as LNPs e realizar a biópsia excisional incluem a técnica denominada Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL), que utiliza a injeção por estereotaxia ou ultra-sonografia de um isótopo radioativo dentro da lesão suspeita, e as técnicas que utilizam partículas de carvão estéril ou corantes. Já a biópsia incisional, nos carcinomas avançados, foi substituída pela biópsia percutânea. Sempre que há suspeita de câncer e não se consegue firmar o diagnóstico no ambulatório, indica-se a biópsia transoperatória, de congelação, já com a paciente estadiada e preparada para o tratamento definitivo. Possui elevado grau de acuidade e, quando o patologista tiver dúvida, o diagnóstico definitivo e o tratamento são postergados. Além do diagnóstico, é essencial, em caso de cirurgia conservadora, a informação sobre a extensão das margens de segurança. As lesões papilares apresentam, com freqüência, dificuldades diagnósticas na congelação, sendo preferível procedimento diferido. CONDUTA NO NÓDULO DE MAMA A primeira atitude é definir se, realmente, se trata de um nódulo, pois existem achados palpatórios fisiológicos - os pseudonódulos - que simulam tumores e podem conduzir a biópsias desnecessárias. São eles: junção costo-esternal em pacientes magras, tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper (mais chamativo nos quadrantes inferiores de pós-menopáusicas), prolongamento axilar, diferença de consistência da região subareolar com o parênquima (formando espécie de degrau) e margens laterais abruptas em mamas discóides. A suspeição diagnóstica irá variar de acordo com a idade da paciente. Os fibroadenomas são mais comuns em mulheres jovens, até os 35 anos. A doença fibrocística predomina entre os 35 aos 50 anos, e o carcinoma é a causa mais comum de massa mamária em mulheres acima de 50 anos. Os fibroadenomas e os carcinomas são quase sempre massas sólidas, aquelas associadas com doença fibrocística são predominantemente císticas. Nas mulheres pós-menopáusicas, que não estão em uso de terapia hormonal, os cistos não são freqüentes e devem ser encarados com um grau de suspeita maior, comparativamente ao apareceimento na pré-menopáusa. O primeiro passo na investigação de um nódulo mamário é a PAAF, diferenciando os cistos de massas sólidas, podendo ser executada logo no primeiro exame, no próprio consultório. Na punção aspirativa, se há saída de líquido amarelo-esverdeado típico, estamos diante de um cisto, solicita-se MMG e ecografia e a paciente fica em observação. Se, por outro lado, houver massa residual ou o líquido for sanguinolento (não sangue vivo - acidente de punção) ou o nódulo sólido, a elucidação continua: fazem-se esfregaços para a citologia e pede-se MMG/ECO. Na maioria dos casos, o tríplice diagnóstico (clínica + PAAF + exames de imagem) devem ser suficientes para estabelecer o diagnóstico e a conduta. Quando houver discordância ou dúvida em algum resultado dos métodos diagnósticos citados (P. ex., citologia negativa ou insatisfatória) deve-se obter a certeza histológica do diagnóstico, através da biópsia percutânea (quádruplo diagnóstico). Se todos esses parâmetros, associados à impressão clínica, resultarem negativos para malignidade, a paciente fará a exérese do nódulo em regime ambulatorial. Na hipótese de qualquer dos métodos se mostrar inconclusivo ou divergente, o melhor caminho é a biópsia de congelação. CITOLOGIA NEGATIVA não encerra a investigação sobre um nódulo suspeito de malignidade. A biópsia percutânea sempre deve ser realizada para confirmação histológica do tumor nos casos de câncer com indicação de quimioterapia neoadjuvante, fornecendo material suficiente também para avaliação imunoistoquímica de marcadores tumorais. O tratamento definitivo das lesões benignas é a biópsia excisional, ou seja, a remoção completa do nódulo. CONDUTA NO DERRAME PAPILAR No roteiro da investigação do derrame papilar, procuramos responder às seguintes questões: 1. É, realmente, um derrame? Excluir galactorréia, que é um distúrbio endócrino e não, propriamente, um derrame. Em caso de dúvida, realizar exame direto da secreção que revelará numerosas gotículas de gordura. Confirmada a presença de leite, pesquisar uso de fármacos (sulpirida, veraliprida, metoclopramida, fenotiazínicos, hormônios e outros) - a principal causa do problema. Não havendo história de utilização de medicamentos, pedir dosagem de prolactina: mais de 100 µg/ml sugere adenoma de hipófise tomografia computadorizada. Existem, também, pseudoderrames produzidos por lesões eczematóides, mamilos invertidos e marcados, erosões traumáticas e infecção das glândulas sebáceas de Montgomery. FIGURA 28.2 Nódulo de mama. 2. É espontâneo ou provocado? De modo geral, só tem valor semiológico a descarga persistente e espontânea e não a obtida por expressão isolada. 3. Há nódulo palpável? SIM Nesse caso, a investigação predominante é a do nódulo, ficando o derrame em plano secundário. Esses nódulos, em sua maioria, situam-se próximos da aréola e devem ser puncionados, radiografados e ecografados conforme a rotina específica. A conduta posterior será orientada por esses exames: ver fluxograma do nódulo. NÃO Sem tumor palpável, observa-se a cor do derrame, o número de ductos e se é uni ou bilateral. As colorações mais suspeitas de câncer são a aquosa (“água de rocha”), a serosa e a sanguinolenta. Derrame unilateral, uniductal e sangüíneo é, quase sempre, produzido por papiloma intraductal solitário, ao passo que o multiductal, com freqüência bilateral, amarelo-esverdeado e espesso, corresponde a ectasia ductal. A expressão radiada da mama facilita a localização da lesão e orienta a abordagem cirúrgica. A MMG e, eventualmente, a ecografia fazem parte da elucidação na busca de alterações subclínicas. A citologia do derrame e a ductografia têm escasso valor propedêutico, sendo plenamente dispensáveis. No derrame sem nódulo, uniductal, podese fazer somente a biópsia da unidade, em caso de papiloma solitário, o qual é identificado, com certa facilidade, pelo canalículo dilatado e azulado. O mais comum é proceder-se à excisão de todo o sistema ductal terminal, rente à papila e abrangendo a região subareolar. As causas mais freqüentes de derrame papilar são ectasia ductal, papiloma intraductal, papilomatose (hiperplasia intraductal), carcinoma intraductal e carcinoma papilar. ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO Diferenças no tamanho e na forma da mama são tão freqüentes que dificilmente podem ser classificadas como anormalidades. As verdadeiras anomalias incluem aquelas em que a mama é ausente, rudimentar, existe assimetria grosseira, hipertrofia ou glândula e mamilos acessórios. As anomalias de desenvolvimento podem ser divididas, de acordo com o comprometimento, em: Volume Hipomastia: mama de pequeno volume, uni ou bilateral. Costuma não responder a tratamento hormonal. A solução é cirúrgica, com inclusão de próteses de silicone. Hipertrofia: mama de grande volume, uni ou bilateral. Causa danos psicológicos e de postura, alterando o centro gravitacional da coluna. Casos extremos, que redundam em ressecções maiores do que 1.000g, são denominados de gigantomastia. O manejo é, sempre, cirúrgico: mamoplastia redutora. Em nosso serviço, temos quatro casos de gigantomastia, sendo três associados à gestação. Ginecomastia: hipertrofia de uma ou de ambas as mamas no homem. Na adolescência e na senectude pode assumir caráter transitório. Em boa parte dos casos é induzida pelo uso de drogas como anabolizantes, estrogênios, digitálicos, isoniazida, espironolactona, reserpina e metildopa ou está vinculada a doenças orgânicas como lesões testiculares e hepáticas, carcinoma adrenocortical, adenoma de hipófise ou hipertireoidismo. A ginecomastia de causa desconhecida é chamada de idiopática. Afastadas iatrogenia e alterações endócrinas, a conduta é sempre operatória. No adolescente, pode-se esperar regressão espontânea, mas os prejuízos emocionais dessas mamas anômalas obrigam, geralmente, a intervenção precoce. Simastia: A confluência medial das mamas, ou seja, uma ponte de tecido na linha média une as duas mamas. Apresenta uma origem congênita, está associada a mamas hipertróficas, geralmente simétricas. Número Amastia: ausência total da glândula, uni ou bilateral. É extremamente rara e, quase sempre, acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande peitoral, constituindo a síndrome de Poland (o quadro completo inclui sindactilia). Temos três casos registrados, todos tratados com a introdução de um expansor de tecidos, posteriormente substituído por prótese definitiva de silicone. Amazia: ausência adquirida do tecido mamário, com a presença do complexo areolomamilar, iatrogênica (por cirurgias, trauma ou queimaduras sobre o botão mamário) - mais comum, ou congênita. Atelia: é a ausência do complexo aréolo-mamilar, de extrema raridade. Polimastia: presença de mais de duas glândulas mamárias, podendo ser completa (com aréola e mamilo) ou, apenas, parênquima. A forma mais comum é a mama axilar que se manifesta por um abaulamento na região, geralmente durante o ciclo grávidopuerperal. A conduta é a sua retirada, sob anestesia geral, por razões cosméticas. Politelia: presença de mamilo acessório, geralmente na região torácica inferior e no abdômen superior. Trata-se de curiosidade médica e só deve ser retirada em caso de dano estético. Observação: tanto a polimastia como a politelia acontecem ao longo da linha láctea. A ocorrência de tecido mamário fora dessa localização chama-se mama aberrante. PROCESSOS INFLAMATÓRIOS Mastite aguda É mais freqüente no puerpério, ao redor da terceira semana, causada, em 70% dos casos, pelo estafilococo penicilinase resistente. Depois: estreptococos, anaeróbios (presentes em 36%) e colibacilos. Normalmente a paciente tem uma história de mamilo rachado ou de queimadura da pele, que resulta na quebra dos mecanismos de defesa do organismo e em aumento do número de bactérias sobre a pele da mama. Esses germes também chegam ao mamilo através das roupas, das mãos ou da nasofaringe do recémnascido. A penetração se dá pelos linfáticos superficiais, expostos pelas fissuras mamilares. Fatores predisponentes: mamas ingurgitadas; fissura mamilar; infecção da rinofaringe do lactente; anormalidade do mamilo; primiparidade; má higiene; escabiose. Sinais e sintomas: inicia com estase láctea e, posteriormente, aparecem os sinais clássicos de inflamação: dor, tumor, calor, rubor, que podem ou não estar acompanhados de sintomas gerais (febre, mal-estar, calafrios). Adenopatia axilar costuma se apresentar. Profilaxia durante o período da amamentação: boa higiene e evitar ingurgitamento mamário ou fissuras mamilares. Tratamento analgésicos; antitérmicos; suspensão das mamas; drenagem manual do leite; antibioticoterapia: cefalexina - 500 mg de 6/6 h ou 1 g de 12/12 h, por 7 dias. Alternativas: ampicilina, eritromicina, lincomicina. Prescrever sempre anaerobicida quando houver mastites crônicas resistentes. Se, após 48-72 horas de tratamento, persistir a infecção, devemos suspeitar de abscesso, o qual se estabelece em 5-10% dos casos, apesar do tratamento. Nota: Não recomendamos mais calor local (compressas quentes) pelo fato de a paciente perder a sensibilidade local, podendo ocasionar graves queimaduras. Abscesso mamário Ocorrem os mesmos sinais de inflamação descritos anteriormente, mais flutuação e, muitas vezes, pele brilhante e descamativa. Em 50% dos casos, a paciente é puérpera. O tratamento consiste na drenagem com incisão arciforme, no ponto de maior flutuação, seguida de exploração digital da cavidade (para desfazer lojas) e colocação de dreno de Penrose. A anestesia geral é mandatória, para poder explorar o interior do abscesso, evitando assim recidivas. A grande maioria é causada pelo Staphylococcus aureus (50% penicilinase-resistentes). Cerca de 85% dos abscessos de mama, no período da lactação, ocorrem durante o primeiro mês pós-parto. A cobertura com antibióticos está indicada para reduzir a infecção sistêmica e a celulite local. O esgotamento das mamas é um aspecto importante no manejo da infecção puerperal das mamas, às vezes, ignorado. As mamas podem ser esvaziadas por sucção ou pela expressão manual. Após drenagem do abscesso, a sucção pode ser difícil por alguns dias por razões mecânicas no lado afetado, mas a mãe deve ser encorajada a amamentar na mama não afetada e esgotar a mama infectada. Passado o desconforto, não há contra-indicações ou prejuízos ao recém-nascido a amamentação na mama afetada. Abscessos superficiais podem ser resolvidos por punção com agulha calibrosa. A ecografia tem imenso valor nos casos de dúvida e para orientar punções. Abscesso de paredes espessas É uma forma especial de abscesso que pode simular carcinoma pelo espessamento da cápsula e pelo desaparecimento dos sinais de flogose. Acontece depois de tratamentos inadequados de mastites agudas ou de abscessos. Conduta: drenagem e biópsia da parede (para excluir carcinomas com formação de abscesso). Abscesso subareolar crônico recidivante (ASACR) É outro tipo especial de abscesso, cujo nome já o define. Localizado na região subareolar, caracteriza-se por episódios de infecção aguda e flutuação, seguidos de drenagem intermitente através de orifício fistuloso na junção cutâneo-areolar. A drenagem pode ser espontânea ou pode haver necessidade de cirurgia, pela dor que causa. Usualmente o desconforto não costuma ser tão severo como no abscesso piogênico. O processo entra em período de acalmia, que pode durar de 2 a 3 semanas a alguns meses e depois sofre reagudização. A aspiração pode apresentar uma secreção cremosa ou escura e a cultura bacteriológica poderá ser estéril na primeira ocasião. Os abscessos recorrentes são mais freqüentemente associados ao crescimento de bactérias anaeróbias ou estafilocócicas. É freqüente a presença de retração e invaginação da papila, desconhecendo-se se é causa ou conseqüência. Na história, a paciente refere uso de vários antibióticos, culturas com antibiogramas, intervenções cirúrgicas e manifesta grande desconforto e ansiedade. Tradicionalmente, duas hipóteses etiológicas são levantadas pela literatura: Carswell e Maier acreditam que a inversão do mamilo, com obstrução e maceração dos ductos lactíferos, seria a responsável; Habif e cols. demonstraram que a metaplasia escamosa predispõe à obstrução dos canalículos e à formação do ASCR. Atualmente, há uma tendência a considerar o ASCR como parte do complexo ectasia ductal-mastite periductal. Existe uma notável correlação entre o ASCR e o hábito de fumar: em nossa casuística, 89,7% das portadoras dessa patologia são fumantes, observação confirmada por outros autores. Não se sabe, ainda, se o fenômeno seria explicado por uma indução da metaplasia escamosa ocasionada pelo tabagismo, por efeito tóxico direto nos ductos (isquemia), ou por via hormonal indireta, elevando a secreção mamilar. Tratamento O insucesso das drenagens simples levou à proposição de técnicas mais radicais, tais como excisão dos ductos afetados, fistulectomia e cicatrização por segunda intenção. Os resultados são bons, mas recidivas ocorrem. No Serviço de Mastologia do HCPA, quando ocorre recorrência após fistulectomia ou excisão dos ductos afetados, empregamos a ressecção completa do sistema ductal terminal (sede do ASCR) com reconstrução areolar, sugerida por Golden e modificada por nós. Denominamos de areoloplastia essa reparação. Indicações: pacientes jovens: como primeira abordagem, fistulectomia e fechamento; pacientes jovens com diversas intervenções e/ou alterações mamilares: ressecção do sistema ductal com areoplastia; pacientes de qualquer idade que não desejam mais gestar: ressecção do sistema ductal terminal; na fase aguda: drenagem simples; usar anaerobicidas para esfriar o ASCR e preparar para a cirurgia definitiva após 6 a 8 semanas; suspensão do hábito do fumo. Técnica É feita uma incisão elíptica que inclui a papila e a fístula periareolar (Figura 28.3). Identifica-se o sistema ductal, que é ressecado junto com o trajeto fistuloso. Após a hemostasia começa a reconstrução, preparando-se os retalhos em uma distância suficiente para permitir sua rotação e embricamento. Fecha-se, assim, o defeito criado pela remoção do mamilo. Os retalhos são suturados cuidadosamente com mononylon 5-0 de forma a não lhes comprometer a vascularização. Completa-se o fechamento do espaço morto com monocryl 2-0. O excedente de pele, se houver, é excisado e terminase a sutura com mononylon 4/5-0. Ectasia ductal É a dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares, podendo causar derrame papilar. Não se sabe a natureza exata de sua etiologia e os mesmos fatores descritos para o ASCR podem estar envolvidos, inclusive o tabagismo. Formas clínicas: a) derrame papilar: mais comum em peri ou pós-menopáusicas, surgindo secreção amareloesverdeada, purulenta. Desde que o sintoma não seja espontâneo e abundante, não requer tratamento. Se a descarga for molesta para a paciente, indica-se a exérese do sistema ductal terminal; b) tumoral: a ectasia, com o tempo, pode ocasionar a ruptura dos ductos e inflamação circundante, com sinais típicos de mastite. Esse processo, ao se cronificar, pode originar massa endurecida e retração do mamilo, simulando carcinoma. Atualmente, a forma tumoral tem sido vista com menos freqüência, pois a consulta e a terapêutica já acontecem na fase do derrame. É comum a retração do mamilo no local do ducto ou dos ductos encurtados. A idade é um fator importante na etiologia da ectasia ductal; a freqüência dessa condição aumenta com a idade. Eczema areolar É uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo aréolo-mamilar, muitas vezes bilateral e pruriginosa, podendo ser localizado ou envolver completamente o mamilo e a areola. Existem muitas causas como psoríase, dermatite seborréica, dermatite de contato, neurodermatites e dermatite atópica. Pode ser causada por alergia aos tecidos sintéticos dos sutiãs. Na fase aguda, o tratamento é iniciado com solução de Thiersch e completado com corticóide tópico. Nas lesões crônicas, empregar só corticoterapia. Se não houver regressão em uma ou duas semanas, biopsiar a papila a fim de excluir o carcinoma de Paget. O principal sinal para diferençar as duas entidades é a destruição do mamilo, que só ocorre na doença de Paget (Tabela 28.4). TABELA 28.4 Características clínicas do eczema areolar e da Doença de Paget Eczema areolar - usualmente bilateral - intermiente, com rápida evolução - úmido - bordos indefinidos - lesão descamativa da papila - prurido associado - responde ao corticóide tópico D. de Paget - unilateral - progressão lenta - úmido ou seco - bordos irregulares, mas definidos - destruição da papila - sem ou pouco prurido - não responde ao corticóide tópico Necrose gordurosa Também chamada de citoesteatonecrose e granuloma lipofágico, ocorre em áreas do corpo expostas ao trauma. É resultado da saponificação asséptica da gordura por meio de lipase do sangue e tecido. Ocorre mais freqüentemente nas mulheres obesas e com seios flácidos. Surge como uma lesão firme, mal definida, indolor e imóvel. Sua importância clínica reside no fato de simular câncer, em algumas circunstâncias. Pode ser: a) Assintomática: aparece como calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca de ovo”) em mamografias de rotina. É muito comum, costuma gerar ansiedade às pacientes, mas não tem nenhum significado pré-neoplásico. b) Sintomática: mais rara, produz tumor detectável clinicamente. A presença de massa com história de trauma prévio, equimose, dor e retração de pele sugere o diagnóstico. Nem sempre o quadro é tão claro, causando dúvidas e obrigando a uma biópsia esclarecedora. É mais freqüente em mamas adiposas da pós-menopausa. Doença de Mondor Consiste em uma tromboflebite das veias superficiais da mama - lesão rara, associada a traumatismo. Há queixa de dor aguda na região da veia trombosada e presença de cordão fibroso no local. Essa depressão pode imitar carcinoma, sendo essa a maior importância da doença de Mondor. Processo autolimitado, a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não há mais traços da moléstia. Não requer biópsia. O tratamento não vai além de analgésicos e antiinflamatórios. Galactocele É uma lesão causada pela obstrução canalicular em mamas lactantes, com conseqüente acúmulo de leite. Afecção pouco comum, seu diagnóstico se baseia na anamnese, no exame físico e na punção. Anamnese: aparecimento de tumoração sem características inflamatórias em nutrizes. Exame físico: massa cística ou amolecida. Punção: usar agulha calibrosa, pois o material retido pode ser antigo e adquirir consistência mais firme, como leite condensado ou manteiga. Se houver o esvaziamento completo, está concluída a terapêutica. Quando o conteúdo é muito espesso, impossibilitando a aspiração, faz-se necessário o tratamento cirúrgico, isto é, incisão e drenagem. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA A denominação “alterações funcionais benignas da mama” (AFBM) resulta de uma recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia, depois de uma Reunião de Consenso em março de 1994, no Rio de Janeiro, em uma tentativa de ordenar as “displasias mamárias”, ou “doença fibrocística”, ou, ainda, “mastopatia fibrocística”. Tais expressões estão em desuso por darem falsa noção de enfermidade e de lesão prémaligna a condições, na maioria das vezes, fisiológicas. A partir de 1985, a escola inglesa, tendo à frente Hughes e Mansel, liderou uma verdadeira revolução conceptual nesse campo e introduziu a classificação ANDI (Aberrações do Normal Desenvolvimento e Involução da Mama). Esses autores estabeleceram uma correlação entre as etapas evolutiva e involutiva da mama com suas respectivas “desordens” (palavra preferida por eles para evitar a conotação de doença), e somente graus extremos dessas aberrações como os abscessos, o fibroadenoma gigante, as hiperplasias atípicas - seriam consideradas, realmente, enfermidades (Tabela 28.5). Embora a ANDI tenha incorreções e não seja aceita universalmente, contribuiu muito para mudar o enfoque nessa importante questão, uma vez que, retirando o caráter de doença de várias dessas condições, tende a evitar tratamentos desnecessários e onerosos, bem como cirurgias intempestivas. O termo AFBM também não é perfeito, mas vem ganhando ampla aceitação em território nacional e reflete melhor a fisiopatologia desses quadros. Não se justifica mais a atitude de correlacionar aspectos histológicos - e até radiológicos - com a sintomatologia clínica. A maioria das entidades antes rotuladas como displasias mamárias agora se considera como normal (adenose, metaplasia apócrina, microcistos e fibrose) ou como exagero da normalidade (ANDI): mastalgia, nodularidade, adenose esclerosante, macrocistos, hiperplasia simples. Do ponto de vista clínico, três quadros são relevantes nas AFBM: mastalgia, adensamento e macrocistos. Cumpre ressaltar que não são entidades nosológicas e sim manifestações clínicas de um processo fisiológico dinâmico comum e que, inclusive, podem estar associadas em diferentes graus. Todo o seu interesse advém de dois fatores: o desconforto causado à paciente e o problema da diferenciação com o câncer. Mastalgia É o motivo mais freqüente de consulta nos consultórios de Ginecologia, à frente do nódulo e do derrame, as outras duas grandes queixas mamárias. É um sintoma, não uma doença. Muitas mulheres com mastalgia aguda apresentam níveis elevados de ansiedade e depressão. Pode ser dividida em cíclica, acíclica e não-mamária. Mastalgia cíclica: quase todas as mulheres experimentam certo grau de desconforto mamário nos 2 a 3 dias que antecedem a menstruação, o que se considera normal. Cerca de 40% delas têm esse sintoma exacerbado, com ou sem ingurgitamento e nodularidade, motivando a consulta. Uma parcela menor ainda, 10 a 15%, tem a chamada mastalgia grave, com duração maior do que uma semana e intensidade que interfere em sua vida normal (trabalho, sono, relações sexuais). A etiologia é desconhecida, mas trabalhos recentes apontam no sentido de alterações no mecanismo pulsátil da prolactina e/ou das gonadotrofinas. A hipótese, muito levantada, de que o problema reside na resposta anômala do tecido mamário ao estímulo hormonal, via receptores, ainda está por ser confirmada. Conduta geral: excluir câncer; tranqüilizar e orientar; medicar o mínimo. Em aproximadamente 85% dos casos, as primeiras duas medidas já resolvem. Quando há necessidade de apoio medicamentoso, usamos, em escala ascendente: Óleo de prímula. Produto natural, sem efeitos colaterais importantes, cuja base ativa é o ácido gama-linoléico, e que proporciona índices de remissão de 70%. Pode ser formulado (farmácias de manipulação): óleo de prímula, cápsulas de 500 mg - 1 por dia durante 60 dias. O produto comercial denomina-se Gamaline V®; Vitaminoterapia: há dois preparados principais: uma associação de vitaminas A, B6 e E (Esclerovitan plus® - 2 drágeas ao dia durante 2 a 6 meses. Os outros preparados são à base de vitamina E (Vita E 400® e Ephynal® - 1 drágea ao dia por 2 a 3 meses; Bromocriptina (Parlodel®) e cabergolina (Dostinex®): são agonistas dopaminérgicos com bom índice de resposta clínica, porém com efeitos adversos importantes (intolerância gástrica, hipotensão) e alto custo; Tamoxifeno (Nolvadex®, Tamoxifeno®, Tecnotax®) - substância antiestrogênica que produz ótima remissão da mastalgia. Dosagem: 10 mg diários por 2 meses; Danazol (Ladogal®): é um antigonadotrófico que induz a uma pseudomenopausa, inibindo a ação ovariana sobre as mamas. Sintomas indesejáveis: ganho de peso, acne. Na prática clínica, os anticoncepcionais orais têm ação paradoxal: em alguns casos pioram o sintoma e em outros, aliviam. Convém ressaltar que nenhuma das drogas citadas cura completamente a mastalgia. O que costuma acontecer são períodos mais ou menos longos de remissão. Assim, como princípio geral, os agonistas dopaminérgicos, o tamoxifeno e o danazol - pelo custo e pelos efeitos colaterais - devem ser receitados em casos selecionados de mastalgia grave. Mastalgia acíclica: esse tipo não está vinculado ao ciclo menstrual, podendo ser contínua ou seguir um padrão ao acaso, porém tende a ser mais localizada. As causas mais comuns são ectasia ductal, necrose gordurosa e adenose esclerosante. O tratamento se resume ao manejo específico da alteração encontrada ou, simplesmente, ao uso de analgésicos. Mastalgia não-mamária: é a dor na mama, mas que não é da mama. Dentre as causas mais citadas, estão nevralgia intercostal, espondiloartrose vertebral, angina, síndrome de Tietze (junção costo-esternal aumentada e dolorosa) e colelitíase. TABELA 28.5 Classificação das condições benignas da mama Período reprodutivo Normal Desenvolvimento (15-25 anos) Desenvolvimento ductal Desenvolvimento lobular Desenvolvimento do estroma Alterações ciclícas (25-40 anos) Atividade hormonal Atividade epitelial Gestação e lactação Hiperplasia epitelial Lactação Involução (35-50 anos) Involução lobular Involução ductal Fibrose ANDI Doença (desordens benignas) Inversão do mamilo; Abscesso obstrução subareolar crônico ductal isolada Fibroadenoma Hipertrofiahipomastia Mastalgia Formas graves Nodularidade focal difusa Papiloma intraductal Derrame papilar sanguinolento Galactocele Mastite e abscesso puerperais Cistos e adenose esclerosante Retração do mamilo Ectasia ductal Ectasia ductal infectada ASCR Hiperplasia simples Hiperplasias lobular e ductal atípicas Dilatação Micropapilomatose Adaptada de Hughes, 1989. ANDI = aberrações do normal desenvolvimento e involução. Adensamentos São achados físicos bidimensionais que se manifestam como uma área de endurecimento localizado (espessamento), acompanhada ou não de dor e nodularidade. Toda a sua importância reside em mascarar um câncer, especialmente quando é uma alteração unilateral, solitária. Excluída a malignidade, não requer nenhuma terapêutica adicional. Macrocistos Os cistos mamários são uma expressão da etapa involutiva do lóbulo mamário e possuem importância clínica porque formam tumor de aparecimento rápido, gerando ansiedade na paciente. Estima-se que ocorra em 7-10% das mulheres. Ocorrem predominantemente na meia idade e final do período reprodutivo, aumentando em freqüência a partir dos 35 anos, com incidência máxima entre os 40 - 50 anos. A etiologia é desconhecida, mas recentes estudos demonstram que eles podem ser divididos em dois grandes grupos: um revestido por epitélio atrófico e com líquido intracavitário contendo proporção Na/K maior que 3; o outro formado por epitélio apócrino, cuja relação Na/K é menor que 3. Este grupo, para alguns autores, teria risco maior para carcinoma. Incidência Em nossa experiência, encontramos incidência ligeiramente superior à da literatura: 8,5% contra 5 a 7%. Sessenta por cento das pacientes tiveram um único cisto. Essa incidência se refere a macrocistos palpáveis. Se formos considerar os microcistos (< 1cm), detectados por ecografia, esse número sobe para 70%. Quadro clínico Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais freqüente nas regiões centrais da mama e na pré-menopausa (é raríssimo na senectude, a não ser na vigência de terapia de reposição hormonal). A maioria é indolor. Tratamento Consiste na simples punção evacuadora do cisto, conforme descrito anteriormente (ver Conduta no nódulo de mama e Ecografia). Esse simples procedimento ambulatorial afasta a possibilidade de câncer e determina enorme alívio à paciente. Nas portadoras de cistos múltiplos, não há necessidade de puncionar todos os cistos, em todas as ocasiões, desde que se disponha de adequado monitoramento por meio da ultra-sonografia. Se esta mostrar que se trata de cistos simples (não-complexos e não-habitados), podem ser programadas sessões de punção dos cistos maiores, sintomáticos. Só se cogita tratamento cirúrgico para excluir neoplasia maligna nos cistos com várias recidivas quando houver massa restante pós-punção ou o líquido for sanguinolento, e se o cisto for complexo. A hormonioterapia com as drogas já citadas apresenta resultados de efetividade temporária, sendo de utilização excepcional. Chamamos a atenção para a importância da mamografia em combinação com a ecografia no manejo desse quadro. TUMORES BENIGNOS Os principais são, pela ordem de freqüência: fibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma. Fibroadenoma O fibroadenoma é um tumor constituído pela proliferação do tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos. Os dois componentes estão presentes em proporções variáveis, mas é o elemento estromal que determina a classificação e o comportamento clínico dessas lesões. Vários autores não o consideram verdadeiro tumor, preferindo rotulá-lo como anomalia na etapa de desenvolvimento do lóbulo (ANDI). O fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e se comporta de forma benigna. O outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de tumor filodes. Esses são malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm uma tendência à recidiva local e podem atingir grandes volumes (Tabela 28.5). Quadro clínico Acomete, preferencialmente, mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos; depois dessa idade, entra em degeneração e calcifica, sendo achado comum em mamografias de rotina. Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, forma arredondada ou lobulada, consistência firme e ampla mobilidade. O crescimento é lento e raramente ultrapassa 4 cm. Pode ser múltiplo em 20% dos casos. Em nossa casuística, há uma paciente da qual foram retirados 21 fibroadenomas de uma só vez. O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pela PAAF e pela ecografia. Existe uma forma especial de fibroadenoma conhecido como gigante juvenil. Ocorre na puberdade e causa acentuada assimetria mamária devido ao tamanho (10-20 cm). Tratamento É a excisão com anestesia local, sempre que possível. A abordagem preferencial é pela via periareolar, mas, em tumores grandes, a incisão no sulco inframamário proporciona excelente resultado estético. A exérese de pequenos fibroadenomas em pacientes jovens - com menos de 25 anos - é relativa, não havendo urgência em sua execução. O mesmo vale para aquelas que mostram tendência a formar nódulos múltiplos, recorrentes: é preferível deixá-los em observação e, depois, operar em um único procedimento. Até o momento, tratamentos hormonais não se revelaram eficazes para esse tipo de lesão. É rara a transformação de componentes epiteliais de fibroadenoma em carcinoma. A incidência de carcinoma surgindo em um fibroadenoma é de 0,002 a 0,125%. Hamartomas Hamartomas são lesões compostas por uma combinação anormal de elementos de tecido ou uma proporção anormalmente presente no local. É formado por uma quantidade variável de tecido glandular, gordura e tecido conectivo fibroso. É uma lesão relativamente incomum e ocorre mais frequëntemente na pós-menopausa. Ao exame físico, são normalmente macios e não diferem em textura do parênquima que circunda a mama. Papiloma intraductal É uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal com um eixo vásculo-conjuntivo que enche o canalículo e, geralmente, o distende. Tipicamente, é solitário, não excede 2 a 3 mm e se localiza nos ductos terminais. Mais freqüentemente observado nas mulheres entre 30 e 50 anos. Costuma produzir derrame sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar. Não confundir com a papilomatose múltipla, cuja localização é mais periférica e se trata de hiperplasia ductal ou lobular. O diagnóstico e o tratamento já foram abordados - exérese do(s) ducto(s) atingido(s) com incisão justareolar (ver Conduta no derrame papilar). A maioria surge na 4a e 6 a décadas, com pico de incidência na 5 a década. Cicatrizes radiais As cicatrizes radiais podem parecer carcinomas de mama em exames mamográficos, macroscópicos e microscópicos. Embora a relação entre a presença de cicatrizes radiais e câncer de mama subseqüente tenha sido motivo de controvérsia há muito tempo, as evidências sugerem que a presença de uma cicatriz radial está associada a um risco aumentado de câncer de mama futuro. Costumam ser descobertas acidentais mais freqüentes em tecido mamário excisado devido à outra anormalidade. São freqüentemente múltiplas e, ocasionalmente, são tão grandes ao ponto de serem detectadas na mamografia, onde aparecem como massas espiculadas que não podem ser distinguidas dos carcinomas com certeza., sendo necessário o diagnóstico histopatológico. Hiperplasias O termo hiperplasia implica uma condição benigna. Hiperplasias com atipias tendem a ser associadas com um pequeno ou moderado aumento no risco do câncer de mama. As hiperplasia atípicas podem ser ductais ou lobulares e são lesões proliferativas que possuem algumas características, mas não todas, de carcinoma in situ. A hiperplasia atípica é identificada em 12 a 17% das biopsias feitas devido a presença de microcalcificações na mamografia. A hiperplasia atípica aumenta o risco de câncer de mama de 3,5 a 5,0 vezes em relação aos controles. O risco associado à hiperplasia lobular atípica parece ser maior do que o associado à hiperplasia ductal atípica. O risco de câncer de mama em pacientes com hiperplasia atípica (lobular ou ductal) é aproximadamente igual em ambas as mamas. Sempre que a punção-biópsia percutânea revelar hiperplasia atípica, deve-se proceder biópsia excisional da lesão. Lipoma É uma proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se como nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes proporções, causando deformidades. Também pode sofrer citoesteatonecrose e aparecer áreas endurecidas que confundem com carcinoma. A conduta é a remoção cirúrgica e a própria macroscopia antecipa o diagnóstico. RISCO PARA CÂNCER DAS CONDIÇÕES BENIGNAS O risco de uma mulher desenvolver carcinoma de mama pode ser avaliado por meio de 3 parâmetros: epidemiologia clínica (ver grupos de risco), testes genéticos (pesquisa do BRCA 1 e BRCA 2) e histologia. Vamos abordar brevemente último parâmetro. A quantificação do risco histológico é obtida pelo acompanhamento, a longo prazo, dos casos de patologia benigna submetidos a biópsia e expressada em termos de risco relativo (RR). O RR para carcinoma invasor a partir de condições benignas foi definido em uma Reunião de Consenso do Colégio Americano de Patologistas, em 1986, sendo, posteriormente, modificado por Page e Dupont. As conclusões podem ser resumidas na Tabela 28.6. Os números apresentados duplicam quando houver história familiar de câncer de mama. TABELA 28.6 Risco relativo para câncer baseado na histologia Risco não-aumentado (alterações não-proliferativas): adenose metaplasia apócrina ectasia ductal macro e microcistos hiperplasia simples fibroadenoma mataplasia escamosa Risco levemente aumentado (1,5-2x - alterações proliferativas sem atipias): hiperplasia moderada ou florida adenose esclerosante papiloma (provavelmente) cicatriz radial (lesão esclerosante complexa) Risco moderadamente aumentado (5x - alterações proliferativas com atipias): hiperplasia ductal atípica hiperplasia lobular atípica Alto risco (10x - carcinoma in situ): carcinoma lobular in situ carcinoma ductal in situ PRINCÍPIOS GERAIS NO MANEJO DAS ALTERAÇÕES BENIGNAS Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das alterações benignas da mama: 1. eliminar, o mais prontamente possível, o desconforto causado por essa alteração; 2. excluir câncer, utilizando todo o arsenal propedêutico necessário; 3. preservar a estética sempre que for indicada intervenção; 4. classificar o risco para câncer a partir de uma biópsia benigna e propor o esquema de seguimento; 5. tranqüilizar sempre. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BLAND, K.I.; COPELAND III, E.M. The breast. In: Comprehensive management of benign and malignant diseases. W.B. Saunders, 1991. Breast imaging reporting and system:Bi-Rads.4th edition. 2003 American College of Radiology. HARRIS, J.R.; LIPPMAN, M.E.; MORROW, M. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott/William&Wilkins, 2000. HUGHES, LE; MANSEL, RE; WEBSTER, DJT. Benign disorders and diseases of the breast. W.B. Saunders, 2000. LINS, L.C.; BERNZ, M.C.N. Mastologia prática. Blumenau: Editora FURB, 1999. MENKE, C.H.; BIAZÚS, J.V.; XAVIER, N.L.; CAVALHEIRO, J.C.; RABIN, E.G.; BITTELBRUNN, A.C.; CERICATTO, R.; AMORETTI, R. Rotinas em mastologia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000. CAPÍTULO
