Modelo de Ficha de Inscrição do XIII CONGRESSO BRASILEIRO

X - Jornada de Geografia/ I Seminário de PósGraduação em Geografia do CAJ/UFG
Jataí-Goiás
11 a 14 de Dezembro de 2013.
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
Dados Pessoais
Nome:
Data de Nascimento:
Tel. Residencial: (
Sexo: Masculino ( )
)
Tel. Celular: (
CPF:
Feminino ( )
)
E-mail:
Instituição:
Endereço para Contato
Endereço:
Cidade:
Estado:
CEP:
Valores para Inscrição
Modalidade
Até o dia 20/11
Após o dia 20/11
Aluno de Graduação
R$ 30,00
R$ 50,00
Aluno Sócio da AGB
R$ 20,00
R$ 30,00
Profissional
R$ 50,00
R$ 80,00
Profissional Sócio da AGB
R$ 30,00
R$ 60,00
Forma de Pagamento da Inscrição – Depósito Bancário Identificado
Banco do Brasil
Agência: 0313-1
Conta Corrente: 43.619-4
Titular: Associação dos Geógrafos Brasileiros (AGB – Seção Jataí)
Para se inscrever siga as instruções abaixo.
1. Preencha este Formulário de Inscrição;
2. Envie este Formulário de Inscrição, o Comprovante de pagamento da Taxa de Inscrição e o
comprovante
de
associado
da
AGB
(para
associados),
para
o
e-mail:
[email protected]