formação acadêmica

fmvz-unesp
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA – BOTUCATU
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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ANIMAIS SELVAGENS
Nº de matrícula ___________________
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA ALUNO ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
Nome completo:
CPF
Data de Nascimento
Identidade no
Naturalidade
Órgão Emissor:
Nacionalidade
UF
Data de Emissão
Visto Permanente
Sim ( )
Não (
Sexo
)
Fem.(
) Masc.(
)
Endereço Residencial
CEP:
Cidade:
U.F.
País
Telefone
(
)
Endereço Eletrônico
FORMAÇÃO ACADÊMICA
GRADUAÇÃO
Nome do Curso
Data de Conclusão:
_______/_______/_______
Instituição
País
Cidade:
U.F.
PÓS-GRADUAÇÃO
Encontra-se matriculado como aluno regular em algum programa de Pós-Graduação?
Nome do Programa:
Área:
Instituição
Orientador:
Cursou disciplina como aluno especial no Programa?
Em caso positivo informar o(s) ano(s) _______________________
Sim (
)
Sim (
)
Não (
Não (
)
)
Anexar:
1. Cópia dos seguintes documentos:
Diploma do curso de graduação e, para alunos do doutorado, certificado de conclusão do mestrado;
histórico escolar do curso de graduação e, para alunos do doutorado, também do curso de mestrado;
CPF e Carteira de Identidade (RG).
2. Curriculum vitae – disponível na Plataforma Lattes
3. Aluno vinculado a outro Programa de Pós-Graduação fora na UNESP, no mesmo nível, deverá anexar
atestado de matrícula.
OBSERVAÇÃO: O aluno especial sem vínculo com outro Programa de Pós-Graduação poderá cursar no
máximo 20 créditos em disciplina.
O aluno especial reprovado por falta em qualquer disciplina não poderá mais inscrever-se nas
disciplinas do Programa nesta mesma condição.
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REQUERIMENTO
Eu,
______________________________________________________________________,
RG. ___________________, venho requerer minha inscrição como Aluno Especial do curso de
_______________________ (Mestrado/Doutorado), do Programa de Pós-Graduação em Animais
Selvagens, no 2º semestre de 2015, nas seguintes disciplinas:
Assinalar
Disciplinas
Deferimento
(Para uso da seção)
Biologia e Genética da Conservação
Responsável: Profa. Dra. Ligia Souza Lima Silveira da Mota
Diagnóstico por Imagem, Aplicado a Medicina de Animais Selvagens
Responsável: Prof. Dr. Luiz Carlos Vulcano
Experimentando Genética: Interação entre a Pós-graduação e a Educação Básica
Responsável: Profa. Dra. Ligia Souza Lima Silveira da Mota
Hematopoese, Órgãos Linfoides e Sangue Periférico: Fisiologia e Fisiopatologia
Responsável: Profa. Dra. Lucilene Silva Ruiz e Resende
Práticas Experimentais em Pesquisa em Animais Selvagens
Responsável: Profa. Dra. Alessandra Melchert
Seminário em Cirurgia
Responsável: Profa. Dra. Sheila Canevese Rahal
Obs: Antes do início das aulas, favor confirmar se a matrícula foi aceita em todas as disciplinas.
Botucatu, ____/_____/________
_____________________________________
Assinatura do Candidato
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