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SECRETARIA DE TAQUIGRAFIA E REDAÇÃO DE DEBATES LEGISLATIVOS
COORDENAÇÃO DE REDAÇÃO DE DEBATES LEGISLATIVOS NAS COMISSÕES
(Quintas Femininas)
16/10/2014
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Bom dia a todos e a todas!
Vamos dar início ao debate do projeto Quintas Femininas.
Este projeto Quintas Femininas foi idealizado para debatermos
assuntos relevantes nas pautas femininas. Nestes debates, elaboramos
mecanismos para combater preconceito, discriminação e todo tipo de violência.
Além disso, também, a partir destes debates, a gente pode fomentar ações que
promovam a igualdade, o incentivo ao empoderamento das mulheres.
Este projeto Quintas Femininas acontece uma vez por mês,
alternadamente, entre Senado Federal e Câmara dos Deputados. E neste mês,
que é o Outubro Rosa, o tema não poderia ser diferente – cada debate das
Quintas Femininas, deste projeto, tem um tema específico. O tema de hoje é:
câncer de mama: Câncer de Mama – Informação Transparente e Decisão
Consciente.
Este debate é interativo. Então, quem não está presente, quem não
pôde vir poderá acompanhar o debate. Quem estiver fora, para participar, basta
acessar o site cujo endereço é www.senado.gov.br/ecidadania e clicar, no ícone
do lado esquerdo, “audiência interativa” e selecionar o tema do debate que é
Câncer de Mama – Informação Transparente e Decisão Consciente. Quem quiser
participar também pode ligar para o AlôSenado, o número é 0800 61 2211. Você
pode ligar, mandar sugestões, fazer perguntas aos convidados aqui presentes
Quero já, de início, agradecer aos convidados de hoje. Obrigada por
terem aceitado o convite. Aqui, ao meu lado direito, temos o Dr. Arn Migowski,
tecnologista de detecção precoce e apoio à organização de rede do Instituto
Nacional de Câncer do Rio de Janeiro. Temos também a presença da Drª Carolina
Fuschino, da Sociedade Brasileira de Mastologia – obrigada pela presença – e, à
minha esquerda, a Srª Lílian Marinho, colaboradora da rede feminista – obrigada
pela presença também.
Lembro aos convidados a dinâmica deste debate: cada convidado
terá 20 minutos para fazer a sua apresentação. Logo após as três apresentações,
que seguem a ordem Dr. Arn; em seguida, Drª Carolina; e, em terceiro, Lílian
Marinho, abriremos para as perguntas. Então, fiquem à vontade para perguntar,
darem sugestões, fazer comentários após a apresentação deles. A seguir,
passaremos a palavra novamente para que cada um responda o que lhe foi
perguntado e depois iremos para as considerações finais. Desejo a todos um bom
debate, Obrigada pela presença dos que vieram até aqui para esta manhã de
discussão sobre esse tema, que é muito relevante. Não poderíamos ter outro tema
nessa quinta feminina. Vamos dar início.
De imediato, passo a palavra ao Dr. Arn Migowski.
O SR. ARN MIGOWSKI – Bom dia a todos. Agradeço o convite.
Como fui apresentado, sou médico epidemiologista do Instituto
Nacional do Câncer. A minha apresentação será sobre tradução do conhecimento
científico e a decisão informada no rastreamento do câncer de mama.
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O rastreamento com mamografia tem sido o foco principal do
Movimento Outubro Rosa. Ele é um procedimento altamente dependente da
decisão de mulheres saudáveis, assintomáticas, mulheres que não têm os
sintomas da doença.
Pode passar, por favor.
Elas precisam estar bem informadas.
O objetivo da apresentação é traduzir a as evidências científicas do
rastreamento do câncer de mama com mamografia e propiciar o empoderamento
da mulher em um processo de decisão compartilhada e informada sobre o
rastreamento.
Então não são objetivos desta apresentação: dizer que as mulheres
devem ou não fazer. Não vou também expressar uma opinião pessoal favorável
ou contrária ao rastreamento com mamografia ou qualquer outro exame. O
objetivo é fornecer ferramentas para que a mulher tenha melhor compreensão no
debate científico atual e possa ter uma avaliação crítica de mensagens que,
muitas vezes, são equivocadas, incompletas ou que geram entendimento
equivocado do profissional de saúde e, muitas vezes, da população leiga também.
Este é um exemplo de uma divulgação mais antiga, bem antiga, feita
nos Estados Unidos sobre o rastreamento com mamografia, que dizia, traduzindo:
“se você ainda não fez uma mamografia, você precisa ter mais alguma coisa a ser
examinada além de suas mamas”, sugerindo que a mulher seria insana caso não
fizesse a mamografia a partir, no caso, dos 35 anos. Era um tipo de divulgação
não baseada em evidência científica e também mais voltada à questão do medo;
um tipo de comunicação que, hoje em dia, é bem mais difícil de a gente encontrar.
Então, como é que a gente tem que evoluir para isso? Perceber que
existe um descompasso realmente da evolução da ciência nas últimas décadas e
a persistência de mensagens não baseadas em evidências. Então, a evolução,
principalmente nos últimos 15, 16 anos, em relação ao rastreamento com
mamografia, é que há uma diminuição do benefício que se esperava ter. E por
quê? Porque diversos problemas metodológicos foram encontrados nos principais
ensaios clínicos existentes sobre esse procedimento.
Os ensaios clínicos constituem o melhor tipo de pesquisa para
avaliar procedimentos como o de rastreamento por mamografia. Além disso,
também houve uma evolução do tratamento e uma evolução do diagnóstico
precoce em mulheres sintomáticas. Então, isso tudo contribuiu para uma
diminuição do benefício que se esperava na década de 90, por exemplo.
Ainda: a identificação dos riscos associados ao rastreamento, que
não eram bem conhecidos há mais de 20 anos. Mas ainda temos mensagens em
um padrão mais antigo, mensagens de 20 anos atrás. Então, há esse
descompasso.
Pode passar, por favor.
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Então, como interpretar uma mensagem muito comum, que é uma
mensagem do tipo “as mulheres devem fazer exames preventivos regularmente,
como a mamografia e o exame clínico das mamas”? Lato sensu, no sentido geral,
prevenção é evitar que uma doença ocorra. Assim, o objetivo de intervenções de
prevenção é reduzir a incidência da doença, evitar que ela ocorra, bem como a
mortalidade dela decorrente.
Infelizmente, não existe um exame preventivo para o câncer de
mama. A proposta da mamografia e do exame clínico das mamas, por exemplo, é
a detecção precoce do câncer, o que é uma outra questão, isto é, descobrir o
câncer em uma fase ainda inicial. Já é um câncer, mas ainda em uma fase mais
inicial do desenvolvimento da doença. E isso com o objetivo de reduzir a
mortalidade, não a incidência. Inclusive, pode-se, em algumas situações,
aumentar a incidência do câncer.
Pode passar, por favor.
Então, existem duas estratégias preconizadas pela OMS e também
pelo INCA para a detecção precoce do câncer de mama, que são os diagnósticos
precoces – estratégia voltada para mulheres já com sinais e sintomas iniciais de
câncer de mama, o que nós não vamos abordar aqui na apresentação – e o
rastreamento, que são exames de rotina, popularmente conhecidos como checkups, em mulheres saudáveis sem sintomas sugestivos de câncer de mama. O
principal exemplo é a mamografia de rotina.
Então, o racional do rastreamento do câncer de mama é o seguinte:
a ideia é a de que ele anteciparia o diagnóstico do câncer de mama, isto é, faria
uma detecção precoce, impedindo que o câncer se manifestasse mais
tardiamente, localmente avançado ou com metástases à distância, quando o
prognóstico é mais reservado, é pior. Então, dessa forma, ele prolongaria a vida
das mulheres e também diminuiria o número de tratamentos mais agressivos,
aumentaria o tratamento mais conservador para uma doença mais localizada.
Embora seja uma realidade isso, essa questão se mostrou muito
mais complexa com os estudos realizados nas últimas décadas. Contudo, as
nossas mensagens não incorporaram essa complexidade do tema. Então, vou
tentar esclarecer isso com essa apresentação.
Por exemplo, como interpretar mensagens tão comuns como essas
que dizem que a chance de cura é de 95% se o câncer de mama for descoberto
no início ou antes mesmo de ser percebido pela mulher?
O que a gente tem que entender para decodificar essa mensagem?
O que é “câncer de mama”; o que significa “chance de cura de até 95%”; e o que
significa “início da doença”.
O câncer de mama, ao contrário do senso comum, não é uma
doença única; é uma doença heterogênea, que tem vários tipos de manifestação,
que diferem de caso para caso. Há casos com comportamento mais agressivo e
com pior resposta ao tratamento e há casos com comportamento menos
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agressivo. Então, isso depende não só da detecção precoce do câncer e do
tamanho do nódulo no momento da detecção, mas também de diferenças
intrínsecas ao próprio tumor, as diferenças biológicas de cada tumor. E o
rastreamento tende a selecionar os casos menos agressivos, independentemente
se eficaz ou não – não vou discutir isso neste momento. Ele gera uma ilusão, no
caso da mamografia ou outro exame qualquer de rastreamento, de que ter
prolongado a vida da mulher quando comparamos com o grupo não rastreado.
Isso a gente chama, na epidemiologia, de “viés de tempo de duração”. Eu vou
explicar melhor adiante.
O que quer dizer “chance de cura de até 95%”? Primeiro, a
sobrevida depende da duração do segmento. Então, geralmente, o que se diz
refere-se a um ano de seguimento. No câncer de mama, o ideal é que, para
análise das questões, como remissão, como recorrência, da doença, fosse um
seguimento maior. Então, o significado desta sua vida em um ano é um pouco
questionável nesse sentido. Precisaríamos de uma análise por mais tempo para
se tratar em relação à cura.
Outro problema da mensagem é que a detecção de casos menos
agressivos – aquilo que falei antes sobre o viés do tempo de duração – resulta
numa sobrevida aparentemente maior em mulheres rastreadas, menos que não
tenha havido um efeito.
Outro problema: como a sobrevida é o tempo de vida após o
diagnóstico, no caso do câncer de mama, como o rastreamento sempre antecipa o
momento do diagnóstico, ele aumenta artificialmente o tempo de sobrevida, sem
discutir ser eficaz também. No caso da mamografia, é mais complexo, porque,
além de ser eficaz, ainda tem esse efeito. Então, os dois efeitos estão misturados
em virtude da complexidade da análise.
Por isso, chamamos a epidemiologia de viés de tempo de
antecipação: achamos que viveu mais, mas antecipamos, na verdade, o
diagnóstico. Vou explicar isso mais adiante também.
O rastreamento descreve cânceres que nunca iriam evoluir durante a
vida da mulher. Isso é totalmente contra também o senso comum, pois
costumamos a imaginar o câncer como uma doença necessariamente letal. Isso
nem sempre é a realidade.
Então, existem cânceres que nunca iriam evoluir ao longo da vida –
vou explicar isso melhor também adiante – que aumentam artificialmente a
sobrevida.
Pode passar.
São exemplos esquemáticos. Por exemplo, na linha de cima, trata-se
de um caso sem rastreamento. A mulher diagnosticou, teve sintomas da doença,
foi ao médico, e foi diagnosticado câncer de mama aos 53 anos. Ela morreu aos
57 anos. Se analisarmos casos como esse, a sobrevida em cinco anos foi de zero
por cento. Esse é um caso extremo, só um exemplo mesmo.
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Embaixo, seria com rastreamento. Foi antecipado pelo rastreamento
– por exemplo, com a mamografia –, em alguns anos, o diagnóstico, havendo um
aumento da sobrevida.
Então, mesmo que não se tenha adiado nem um pouco a morte da
pessoa – nesse exemplo, seria morte aos 57 anos – no mesmo dia, aumenta-se
artificialmente a sobrevida. Se tivermos vários casos como esse, a sua vida, em
cinco anos, seria 100%.
Assim, a antecipação nem sempre resulta num aumento real de
sobrevida – pode, muitas vezes, resultar, mas nem sempre –, mas ela sempre
aumenta o tempo de sobrevida.
Pode passar.
Esse é outro exemplo.
Pode passar.
Concluindo, teríamos ali, à esquerda, no caso de mil pacientes, 400
vivos, em cinco anos, e 600 óbitos. Sobrevida de 40% em cinco anos.
O segundo exemplo, após o rastreamento, hipoteticamente, só para
ilustrar a questão, continua com os mesmos 600 óbitos e os 400 vivos, mas, por
exemplo, se houver sobre o diagnóstico aquela doença que nunca iria causar a
morte, mais mil casos são detectados.
Pode passar.
Então, em se aumentando o denominador e o numerador, aumentase a sobrevida em 70%. Nesse exemplo esquemático, não houve nenhum ganho
real de sobrevida. Houve só sobre diagnóstico adicional sem nenhum ganho para
a pessoa, mas a sobrevida acaba aumentando, por conta disso.
Pode passar.
Vou tentar explicar melhor. O viés de tempo de duração, ou seja, a
doença mais lenta, detectada preferencialmente pelo rastreamento e sobre o
diagnóstico.
Existem vários tipos de câncer de mama. A primeira seta da
esquerda é um câncer rápido: o início da doença, que seria a alteração celular que
começou a se desenvolver. Nem todos os casos vão transformar-se em câncer,
porque o nosso organismo tem mecanismos de defesa; alguns vão transformar-se.
Alguns vão ter um corrimento mais rápido, que é aquela primeira
seta à esquerda. Na linha do eixo “X”, a linha debaixo, é o tempo. Eles evoluem
em pouco tempo como uma doença clínica e para a morte da mulher. O
rastreamento tem pouco tempo para detectar – pode-se ver que a reta é bem
inclinada.
Então, é muito difícil de pegar com o rastreamento. É necessário que
se aumente muito o rastreamento, porque começam a aumentar danos também,
ficando um balanço desfavorável, difícil de detectar.
É mais difícil se pegar por uma mamografia, por exemplo, ou
qualquer outro exame, e, às vezes, ela pode achar que teve um câncer agressivo
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e morreu, porque não fez o exame, como se a culpa tivesse sido da mulher,
quando, na verdade, é a biologia da doença.
Existe a seta do meio, que é uma doença mais lenta. Ela tem uma
evolução clinicamente menos agressiva. Então, pega-se mais com o
rastreamento. Vejam que ela é mais inclinada. Há mais tempo para capturar,
detectar o caso com rastreamento.
Existem outros casos, naquela seta mais debaixo, que são de
evolução muito lenta.
Então, nesse tipo de evolução, muitas vezes, essa linha amarela
seria o momento em ocorreria sinais de sintomas; e essa linha em vermelho seria
o momento em que ocorreria morte pelo câncer de mama. Ela nunca chegaria a
causar a morte da pessoa, nem, muitas vezes, daria sinais e sintomas de câncer
de mama. Ela morreria por outras causas.
O que acontece é que, com o rastreamento, como você antecipa
aquela linha azul embaixo, você antecipa esse momento do diagnóstico, você
acaba capturando isso antes. É o que chamamos de sobrediagnóstico. Essa
doença muita lenta, que não evoluiria ao longo da vida da mulher. Ela morreria de
outra doença: de um enfarto, de um AVC, de um outro câncer. Ou, então, haveria
uma alteração não progressiva.
A medicina tem alguns fatores de prognóstico para estimar este, mas
não sabemos, com certeza, frente a um caso de sobrediagnóstico, se aquilo é um
sobrediagnóstico ou não. Individualmente, não conseguimos identificar isso.
Pode passar, por favor.
Então, o sobrediagnóstico, que é um conceito relativamente novo,
pouco familiar para as pessoas e até para os profissionais de saúde, depende de
características do tumor – por exemplo, agressividade do tumor, são tumores
menos agressivos –, da mulher – a idade, a presença de outras doenças. Se a
mulher tem pouco tempo de vida, é provável, se eu detectar aquele câncer, e ela
morrer, no ano seguinte, de um derrame, de um AVC, que aquilo vá acabar sendo
um sobrediagnóstico muito por conta do tempo de vida da mulher: mulher com
comorbidade, mulheres muito idosas, por exemplo. – e da característica do
rastreamento também. Exames muito sensíveis, que captam alterações muito
pequenas, peridiocidade muito grande, muitos anos de rastreamento, acabam
aumentando a chance de capturar um caso de sobrediagnóstico.
Pode passar.
O sobrediagnóstico sobre o tratamento é o diagnóstico e o
tratamento de um câncer que nunca evoluiria. Alguns chamam de “pseudocâncer”,
mas, na verdade, ele tem todos os critérios de câncer. Não é um erro de
diagnóstico. Ele tem todos os critérios de diagnóstico de câncer. Não é erro da
mamografia. Não é resultado do falso-positivo. Esse é outro problema, que não
vou discutir aqui. Não é um erro do médico. Não é erro de laudo. Não é nada
disso, mas uma deficiência do estado da arte da ciência. Não conhecemos
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suficientemente a evolução natural do câncer de mama, para determinar se aquilo
vai evoluir ou não. Geralmente, ele é tratado; é o que chamamos de
sobretratamento.
Uma vez detectado o câncer pelo rastreamento, não é possível dizer
individualmente se o caso é sobrediagnóstico ou não, gerando tratamentos
desnecessários.
Pode passar.
Então, sobre sobrediagnóstico e sobretratamento, alguns estudos
recentes vêm mostrando a importância disso. A importância que esse assunto
vem ganhando, na academia, no meio científico, é relativamente recente.
Teve um resultado, neste ano, de 25 anos de seguimento num
ensaio clínico canadense, um dos melhores feito até hoje sobre rastreamento com
mamografia. Cinquenta e cinco por cento dos cânceres detectados apenas no
rastreamento, porque eles fizeram também exame clínico com profissional de
saúde, foram sobrediagnóstico. Eles não evoluiriam se não fossem detectados. Se
a mulher não tivesse feito a mamografia de rotina, ela nunca iria saber que ia ter
aquele câncer e iria morrer de outra causa.
Esses números sobem para 72%, se considerarmos o carcinoma in
situ, outro tipo de câncer.
Nos ensaios clínicos de boa qualidade, houve, com o rastreamento
mamográfico, um aumento de 31% de cirurgias mamárias, 20% de mastectomias
radicais e 24% de radioterapia. Isso é contra aquela ideia inicial que se tinha que
era a de reduzir o tratamento mais agressivo. Isso acabou não acontecendo por
conta dessa questão de sobrediagnóstico e sobretratamento.
Pode passar.
Esse é um estudo, feito nos Estados Unidos, observacional – não é
um ensaio clínico –, em que eles pegaram 30 anos, mais ou menos a época em
que foi introduzido o rastreamento com mamografia, e foram avaliando a
progressão de doença inicial e doença avançada.
Então, nos últimos 30 anos, 31% dos casos de câncer de mama
foram sobrediagnóstico – e de todos os casos, de todas as faixas etárias. Se
detectados apenas não rastreamentos, seria bem maior esse número.
O que o gráfico simboliza? A incidência de câncer, o número de
casos pela população. Na parte debaixo, temos o ano do diagnóstico – a década
de 70, de 80, 90 e a de 2000. Então, houve um aumento muito grande, a partir do
início dos anos 80, de doença inicial. Muitos casos iniciais foram detectados, que
aparentemente eram bons, só que isso não resultou numa diminuição de casos
avançados da doença.
O que esperaríamos? Seria, se detectada inicialmente, essa doença
não iria manifestar-se lá adiante como doença avançada, que vai matar a mulher.
Essa é a ideia do rastreamento.
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Isso aconteceu, sim, um pouco. Houve uma pequena diminuição da
doença avançada, mas localmente avançada, que é um tipo de câncer mais
agressivo, mais avançado que o inicial. Não é que (Ininteligível.) a distância.
Também houve uma evolução boa no tratamento adjuvante para a doença
localmente avançada. Então, houve, sim, uma detecção de doenças avançadas,
uma diminuição. Na metastática, houve uma estabilização. Não houve o que era
esperado: uma diminuição grande. Ocorreu também um aumento muito grande na
proporção de doença inicial, que foi esse excesso, esse sobrediagnóstico de
doenças que não iriam evoluir.
Pode passar.
No New York Times, na época em que esse estudo saiu, foi
publicado esse editorial falando em “Sobreviventes de câncer ou vítimas do
sobrediagnóstico?”. Por quê? Aproximadamente, mais de 95%, isso depende da
faixa etária, da periodicidade e de diversas questões, das mulheres que tiveram
câncer detectado pelo rastreamento com mamografia não terão sua vida
prolongada. O que quer dizer isso? Quer dizer que, na maior parte dos casos,
houve antecipação que não resultou em um benefício – nem toda antecipação, é o
que falei, resulta em um benefício de sobrevida – ou houve também esse
sobrediagnóstico, que nos últimos anos, descobriu-se ser um fenômeno muito
importante, com grande magnitude, o que pode reduzir a qualidade de vida e a
duração da vida inclusive e gera um paradoxo. Quanto mais sobrediagnóstico um
rastreamento causa, isso não só na mamografia, mas em qualquer rastreamento,
mais aumenta sua popularidade, porque detecta um câncer que nunca iria matar a
pessoa e ela se acha curada porque detectou. Então, gera um paradoxo: fica
muito popular, mesmo que não seja eficaz. Não é o caso da mamografia porque
também é eficaz. A questão é mais complexa do que isso, mas há um paradoxo
em relação a isso.
Pode passar.
A mamografia de rotina diminui a mortalidade por câncer de mama
em 15%. Esse é também um tipo de informação que todos nós usamos. É um
hábito. É mais prático em termos de artigo científico. Usamos muito essas
mudanças relativas, mas qual é o problema para a população em geral e até para
os profissionais de saúde, que, às vezes, tem dificuldade de interpretar isso?
O primeiro problema da mensagem é qual o risco inicial. Isso é
essencial quando falamos em números relativos. Ele varia de acordo, por
exemplo, com a faixa etária. Então, qual era o risco inicial? A mudança relativa é
uma mudança percentual de aumento ou diminuição em relação ao risco inicial.
Então, qual era esse risco? Um aumento percentual pode corresponder a
diferentes mudanças reais absolutas no risco, que é o importante para o
profissional de saúde e para as mulheres saberem.
Aqui, na tabela, só um exemplo hipotético. Se um risco de morte vai
de 2 para 1.000 e, com uma intervenção, por exemplo, com o rastreamento com
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mamografia, vai de 1 para 1.000, houve uma redução relativa desse risco de
morte em 50%, o que parece, por exemplo, maior, se você olhar só esse número,
do que uma redução relativa de 40%. Isso é intuitivo. Só que, nesse caso
específico, sabendo o risco de base, apenas houve uma redução absoluta de uma
morte, se fosse morte o desfecho, em 1.000 pessoas que receberam a
intervenção. Na parte de baixo, em que aparentemente seria um número menor,
40%, quando você olha os números absolutos, um risco de morte de 500 em
1.000 e de, com a intervenção, por exemplo, um rastreamento, 300 para 1.000,
houve uma queda de 200 mortes em 1.000 pessoas. A relação de 200 em 1.000 é
muito maior do que 1 em 1.000. O efeito absoluto é muito maior, mas a gente
apresenta o número relativo. É um hábito nosso, da saúde, dos cientistas e da
comunicação em saúde, porque é mais prático realmente apresentar números
relativos, e eles não têm um significado, se não se avaliarem os riscos.
Pode passar.
Qual é o segundo problema? Ele superestima também o benefício.
Por exemplo, a redução do risco relativo, que é esse percentual de que falei, em
mamografias em geral, é 15% e a redução do risco absoluto, 0,05%. Fala-se da
mesma coisa, mas o 15% parece maior que o 0,05%. O impacto de uma sobrevida
é de 10 anos, de 90,25% para 90,30%.
É importante que o profissional de saúde em geral, o médico e a
população tenham noção dessa sutileza na comunicação para que possam ter um
entendimento correto do que a gente diz.
Pode passar, por favor.
Esse é só um exemplo. É uma publicação que saiu neste ano, uma
pesquisa que fizeram, nos Estados Unidos, sobre o entendimento e percepção
das mulheres sobre o efeito do rastreamento com mamografia. A parte de cima é
a percepção das mulheres. Quantas delas acham que ficariam vivas com o
rastreamento, quantas morreriam por câncer de mama e quantas morreriam por
outras causas. À direita, sem o rastreamento: quantas ficariam vivas, quantas
morreriam por câncer de mama e quantas morreriam por outras causas. Embaixo
é uma estimativa mais próxima do real do efeito baseado nos estudos, nos dados
epidemiológicos dos Estados Unidos.
Então, o que a gente pode perceber em linhas gerais, assim, é que
há uma superestimação do risco de morte por câncer de mama nesse caso, e há
uma superestimação também do efeito absoluto da intervenção: diminui de 160
mortes para 80 mortes. Na verdade, ali, seria de cinco para quatro, além de outras
questões envolvendo danos e tal.
Então, só para mostrar que a gente precisa aperfeiçoar a nossa
comunicação para que as mulheres possam ter algum papel na decisão, até o
profissional de saúde mesmo, pois, muitas vezes, a informação não é beminterpretada.
Pode passar.
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Então, qual é a orientação na comunicação?
É que as mulheres, o profissional de saúde também, mas as
mulheres especialmente, elas consideram sempre o balanço entre riscos e
benefícios de um rastreamento qualquer, nesse caso citei o exemplo da
mamografia, que é o que tem evidência de eficácia no caso do câncer de mama, e
considera o beneficio absoluto. Evite esses números percentuais que não dizem
tantos em mil ou tantos casos, procura esses números absolutos para tentar
interpretar. Existem vários infográficos, existem outros recursos de comunicação
que tentam mostrar esses números absolutos, que são melhores, tanto do dano
quanto do benefício para que ela possa comparar.
Esse balanço se altera, dependendo da faixa etária da mulher e da
periodicidade da mamografia – uma questão que eu não vou discutir aqui – e
também da qualidade do exame, a qualidade da confirmação do diagnóstico. São
várias questões que podem alterar esse balanço. Isso tem que ser considerado
também.
É uma decisão complexa e um grande desafio na transmissão de
informações corretas para as mulheres, pelos profissionais de saúde inclusive.
Obrigado. (Palmas.)
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Antes de passar a palavra para a
próxima convidada, Drª Carolina, eu gostaria de agradecer e registrar a presença
de Joana Jeker dos Anjos, Presidente da Recomeçar – Associação de Mulheres
Mastectomizadas de Brasília; agradecer a presença de Vera Xavier, Consultora da
Unidade Técnica de Família Gênero e Curso de Vida da Organização PanAmericana de Saúde; Srª Laura dos Santos Boeira, representante do
Departamento de Doenças Crônicas do Ministério da Saúde e também registrar e
agradecer a presença da Srª Ivonete Alves, representante da Unegro.
Volto a informar que quem não está presente pode participar desse
debate, que é interativo, acessando o site www.senado.gov.br/ecidadania, ou pelo
Portal Alô Senado, em 0800 61 2211.
Passo a palavra agora à Drª Carolina.
A SRª CAROLINA FUSCHINO – Obrigada.
Bom dia a todas!
Eu gostaria de agradecer ao convite em participar desta Mesa, que é
muito importante.
Vou começar a minha palestra mostrando um pouco o enfoque do
nosso dia a dia, ou seja, do médico na relação com o paciente na transmissão
dessas informações.
Pode passar o próximo.
Então, a informação médica pode ser passada ao paciente, essa
comunicação médica, vai depender de três pilares para que ela se dê da forma
mais adequada possível. Essa relação do médico com o paciente, essa relação de
proximidade que acontece entre o paciente e o médico, a relação de empatia e a
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qualidade técnica da informação. Então, esses três pilares vão ajudar nessa
transmissão de informação.
Pode passar o próximo.
No nosso dia a dia, nós temos entraves para a perfeita comunicação.
E esses entraves estão relacionados ao tempo de consulta que a gente está
disponível para estar ali com o paciente, as diferenças culturais e intelectuais do
paciente. Então, nessa relação entre o médico e o paciente, o médico tem que ter
esse poder de se colocar na posição do paciente e absorver um pouco da cultura
e da questão intelectual daquele paciente, para que ele possa transmitir a
informação de uma forma que ele a absorva melhor e que ele, assim, tenha um
melhor entendimento daquelas questões.
E, quando a gente trata câncer de mama, quando estamos
embasados em um centro, trabalhando em um centro de alta complexidade, uma
equipe multidisciplinar é muito importante na transmissão dessas informações,
porque isso ajuda o paciente a interpretar os riscos que ele corre, a interpretar o
diagnóstico e o ajuda a escolher o tratamento. Então, uma equipe multidisciplinar
que trabalha junto, com um médico, um enfermeiro, um técnico, um nutricionista,
um fisioterapeuta, um oncologista, enfim, todos esses profissionais são muito
importantes para a transmissão da informação de forma adequada.
Pode passar o próximo, por favor.
Como é vista hoje, nas diversas partes do mundo, essa transmissão
da informação médica? Como ela é mais adequada? Por exemplo, nos Estados
Unidos, nós temos a USPS Task Force, que é um grupo de trabalho que promove
as rotinas para rastreamento de câncer de mama e para tratamento. E eles
estabelecem rotinas para os pacientes fornecendo cartilhas que explicam a
doença, que explicam a mamografia, que falam sobre o tratamento. Quando o
paciente está no centro de tratamento, ele recebe essas cartilhas informativas. Lá,
em alguns centros, há vídeos que são exibidos aos pacientes enquanto eles estão
nas salas de espera antes das consultas. Ali se exibem informações sobre
pacientes que passaram pelo tratamento etc. Essas, então, são maneiras de se
informar aquele paciente.
Já os grupos europeus, como o grupo germânico, são mais
conservadores nesse sentido e estabelecem, nos trabalhos em que eles avaliam
essa comunicação com o paciente, que esta é mais efetiva quando o médico está
mais disponível, quando a equipe médica está mais disponível para responder as
questões postas pelos pacientes. Então, essa proximidade do médico ainda é a
melhor forma vista por esse grupo.
E como isso é feito, hoje, no Brasil? Como é a nossa experiência
aqui? A gente não tem estudos que mostrem como isso está se dando, mas, na
nossa prática clínica, vemos que a transmissão do conhecimento para ajudar na
decisão do tratamento ou do rastreamento é uma comunicação muito difícil.
Temos muitos entraves para isso.
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Pode passar o próximo, por favor.
Quando você estabelece essa relação médico/paciente, cada
indivíduo, cada profissional tem, na sua prática clínica, uma forma de transmitir
essa informação, e essa maneira é difícil de ser replicada, pois é subjetiva, não é
muito concreta; enfim, não tem como você colocar isso em uma rotina.
Pode passar o próximo, por favor.
E, frente a essas dificuldades de informação, o que nós, como
profissionais especialistas em câncer de mama, tentamos passar na questão da
prevenção do câncer de mama? Primeiramente, esclarecer essas definições: o
que é prevenção primária e o que é prevenção secundária, como do Dr. Arn já
comentou aqui.
A prevenção primária de uma doença é quando você toma uma
atitude para evitar que a doença aconteça. No câncer de mama, nós não temos
isso. Um exemplo de prevenção primária, por exemplo, é a vacinação. Se vou
evitar a rubéola, então, eu tomo uma vacina contra a rubéola. No caso do câncer
de mama, como é uma doença multifatorial, a gente não tem como fazer isso.
Então, nós fazemos a prevenção secundária, que é o rastreamento mamográfico,
a implementação da mamografia, porque, assim, você detecta precocemente a
doença no intuito de tentar diminuir a mortalidade dela decorrente.
Essa definição é importante porque, às vezes, a mensagem do
Outubro Rosa passa uma informação equivocada para o paciente. Ele passa a
informação: “Ah, vamos fazer a mamografia para evitar o câncer de mama”;
porém, fazer a mamografia não evita o câncer de mama. O exame só detecta a
doença precocemente.
Pode passar o próximo, por favor.
Então, o que nós temos de prevenção primária quanto ao câncer de
mama? Nós temos medidas de saúde gerais que, de resto, previnem não só o
câncer de mama, mas outras doenças: praticar exercícios físicos regularmente;
manter o índice de massa corpórea adequado; evitar o ganho de peso, a
obesidade; evitar a bebida alcoólica; não fumar; evitar as terapias hormonais de
longa data; procurar uma alimentação mais natural possível; evitar o uso de
pesticidas. Então, essas são as medidas de prevenção primária para a população
geral, dentro da visão do câncer de mama.
Nas populações de alto risco, temos casos raros, mas incomuns, de
pacientes que têm um alto risco de desenvolver o câncer de mama. São
pacientes que têm mutações de genes específicos relacionados ao câncer de
mama, pacientes e famílias que têm uma tendência muito grande a desenvolver o
câncer de mama. Por exemplo, quando a paciente tem a mãe com câncer de
mama, uma irmã, uma avó. Então, para essa população específica há uma
prevenção primária a ser oferecida. Você tem o uso do SERM, que é o modulador
seletivo de receptor de estrogênio. Essa é uma medicação que vai impedir a ação
do hormônio feminino na mama. Isso diminui o risco de desenvolver o câncer de
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mama em torno de 50%. Mas, como tem muitos efeitos colaterais, essa
medicação não é uma medicação que se vai dar para uma população geral, que
tem baixo risco de desenvolver a doença. Será só para essa população específica
de risco. Da mesma forma, é a mastectomia profilática. Por exemplo, vimos na
mídia a Angelina Jolie, aquela atriz famosa, fazendo a mastectomia profilática.
Aquela pessoa era portadora de uma mutação genética. Então, ao longo da sua
vida, ela teria um risco altíssimo de desenvolver a doença, e, por isso, valeria a
pena tirar as duas mamas e fazer a reconstrução mamária. Então, para esse
grupo específico de pacientes mutadas, existe essa prevenção primária.
E há a ooforectomia, a retirada dos ovários, que também diminui o
risco de câncer de mama e câncer de ovário. É para pacientes mutadas, que têm
essa síndrome, a Síndrome Mama-Ovário, e têm desenvolvimento tanto do câncer
de mama quanto do câncer de ovário. Eles têm esse risco do desenvolvimento.
Na prevenção secundária, hoje, com o rastreamento mamográfico,
temos três pontos, que são os mais comentados, os que o Dr. Arn já comentou
aqui: esse rastreamento entre 40 e 50 anos. Existem recomendações diferentes
das sociedades médicas, dos gestores de saúde. Esse estudo canadense,
publicado em janeiro deste ano, na mídia, caiu como bomba dentro do
rastreamento mamográfico porque mostrou que o exame físico das pacientes
acompanhadas e o exame mamográfico, ao longo de 25 anos, mostraram o
mesmo resultado. Os dois grupos não tiveram diferença de mortalidade, não
houve impacto em termos de mortalidade. Mas há também a interpretação do
porquê isso ter acontecido e a questão do overdiagnóstico, nome em inglês para o
sobrediagnóstico, muito falado, uma definição nova. Nos países de primeiro
mundo em que se faz um rastreamento organizado, muitos cânceres detectados
nesse período são cânceres tão pequenos tão bonzinhos, vamos dizer assim, que
nunca iriam evoluir. Portanto, nesse caso, é o que chamamos de overdiagnóstico.
Pode passar, por favor.
Vamos falar um pouco sobre a questão do grupo 40-49 anos e 50-69
anos. Essa é a visão do especialista. O que temos de redução de mortalidade
estimada nos estudos de rastreamento de longo tempo, de 30 anos, de 25 anos,
de exame mamográfico? Uma redução que varia, nos estudos, de 20% a 35%.
nessa população de 50 a 69 anos, o rastreamento tem menos malefício do que
nas pacientes mais jovens. Por quê? Os índices de falso positivo, quer dizer,
quando detectadas, as lesões são realmente preocupantes e devem ser avaliadas,
é menor do que nas pacientes jovens. As reconvocações são menos frequentes.
Você consegue ter uma acurácia diagnóstica melhor nesse grupo de pacientes.
Você precisa rastrear, fazer menos quantidade de mamografias para evitar mortes
por câncer de mama. Portanto, nesse grupo de rastreamento, você tem um
consenso entre as sociedades médicas, entre os gestores em saúde de que
valeria a pena rastrear essa população.
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No rastreamento de 40-49 anos, a redução de risco de mortalidade é
muito menor. Temos variação, na literatura, de 8% a 15% de ganho, e alguns
mostram que não existe ganho estatisticamente significativo nesse grupo. Então,
os efeitos maléficos da mamografia são maiores nesse grupo, porque se tem um
maior índice de falso positivo. Isso quer dizer o quê? Você vê mais coisas
suspeitas na mamografia, essas pacientes vão estar mais submetidas a biópsias
desnecessárias, há uma maior reconvocação, maior índice de estresse, e será
preciso rastrear um número muito maior de pacientes para ter um impacto de
evitar uma morte. Então, são quase três vezes mais do que na faixa de idade de
50 a 69 anos.
Mas por que as entidades médicas, as associações médicas e não
governamentais ainda estimulam essa questão da mamografia entre 40 e 49
anos? Porque sabemos que quase um quarto das mulheres que vão apresentar
câncer de mama estão nessa faixa. Por isso, mantemos essas recomendações.
Pode passar o próximo.
E há hoje estudos que mostram que esse ganho de sobrevida não é
tão importante, mas eles mostram também que há uma detecção em estágios
menores. É claro que isso também está suplantado pelo overdiagnóstico, mas
diminui em quase três vezes a detecção dos estádios 3 e 4 no câncer de mama.
Então, isso vai ter algum impacto em termos de tratamento para o paciente.
Há a questão da mamografia digital, que hoje está sendo muito
utilizada na saúde suplementar. Vários trabalhos mostram que a mamografia
digital, na faixa de idade mais jovem, consegue ter uma acurácia diagnóstica
melhor, uma sensibilidade para detectar melhor as lesões, e uma especificidade
também um pouco melhor do que a analógica.
Pode passar o próximo.
Esse estudo canadense, que foi o que o Dr. Arn comentou, foi um
follow up, um acompanhamento de 25 anos. Houve o rastreamento de um grupo
de mulheres, e outro grupo de mulheres que só fez exame físico com um
especialista. Depois de 25 anos de acompanhamento, o que eles viram? A
sobrevida, o tempo de vida, o risco de morte nos dois grupos foi idêntico. Não
houve uma diferença estatística importante.
Então, caiu aquela questão: “Nossa, o rastreamento mamográfico
não vai servir para nada?” O que a gente precisa tirar de importante desse
estudo?
As pacientes que ficaram sob acompanhamento, ficaram com
acompanhamento de especialistas. A detecção do tumor pelo exame físico foi em
estádios iniciais também. Eles detectaram tumores de até dois centímetros na
apalpação. Então, elas não foram deixadas ao léu. Elas foram acompanhadas de
certa forma. Às vezes, não se pode abandonar uma terapêutica ou uma
recomendação estabelecida, porque o estudo foi desenhado de forma específica.
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Outra questão que o estudo mostra é que essa realidade canadense,
às vezes, não pode ser transportada para outras realidades. Eles são de um país,
onde a paciente, uma vez detectado um tumor na mama, em um mês, ela está
tratando isso, num padrão ouro de tratamento, em que ela vai ter acesso ao
melhor do tratamento no mundo hoje. Então, como se vai transportar para uma
realidade brasileira de rastreamento mamográfico, em que a gente não consegue
nem rastrear nossas mulheres? Nós não conseguimos nem fazer detecção
precoce.
Então, são dados importantes, sobre os quais se deve fazer uma
avaliação crítica. Aquele estudo serve para aquela realidade.
Pode passar o próximo, por favor.
Então, quais são os questionamentos que esses estudos trazem?
O rastreamento traz mais benefícios do que malefícios? Em que
países essa balança vai pesar? Qual é o tamanho da diminuição da mortalidade
nesses grupos etários?
Uma diminuição de 8% num grupo jovem não é estatisticamente
significante, mas, do ponto de vista absoluto, ela pode ser.
Qual o benefício dos tratamentos menos mutilantes?
Na verdade, a gente tem um incremento das mastectomias por
causa da questão do carcinoma in situ. É uma questão que, depois, a gente pode
comentar. Mas o tratamento conservador aumentou muito nos últimos anos com o
rastreamento mamográfico. Então, apesar de ter aumentado, em alguns casos
específicos, a mastectomia, no geral, os tratamentos conservadores aumentaram
também.
Qual o benefício de se tratarem tumores in situ, tumores bem
pequenos, de bom prognóstico e os invasivos? Qual o benefício de se evitar a
quimioterapia? Não temos resposta para tudo isso nos trabalhos científicos. Às
vezes, o trabalho científico aborda um goal, um objetivo que é a mortalidade, e
não avalia os outros dados e não dá embasamento para se pensar sobre essas
questões também.
Pode passar, por favor.
Com relação à questão do over diagnóstico, há vários trabalhos que
coloquei, e são trabalhos discordantes. Por exemplo, a Noruega coloca um
overdiagnóstico, um aumento do diagnóstico, que seria aquele diagnóstico
desnecessário, em torno de 11%; o Reino Unido, em torno de 19%; o estudo
canadense variou de 30 a 50%. Nesse estudo da Suécia, não houve
overdiagnóstico. Então, há muitos dados conflitantes na literatura, até porque a
definição do overdiagnóstico não é igual. O cálculo desse overdiagnóstico não é
igual em todos os estudos.
Pode passar o próximo, por favor.
O que podemos ter de estratégias para detecção precoce?
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O que incentivamos, como especialistas, é um rastreamento que
possa ser mais organizado no sentido de privilegiar as faixas de idade que vão se
beneficiar mais, mas não esquecer as outras faixas de idade, porque o
rastreamento oportunístico nesse outro grupo pode ser válido.
Há também a questão da educação em saúde, da percepção
corporal de cada um. O auto-exame das mamas realizado pela mulher foi muito
incentivado em campanhas interiores, mas o que se viu? As mulheres atuavam
muito nessa área, achavam que estavam fazendo um diagnóstico precoce por
palpação e deixavam de fazer a mamografia. Então, hoje, a gente não bate muito
nessa tecla, e é uma coisa que pode aumentar também o nível de estresse dos
pacientes. A educação em saúde é uma bandeira que nós, profissionais da saúde,
sempre tentamos levar um pouco para o Ministério da Educação, para os
Governos. A ideia é tentar incluir nas escolas essas informações de saúde. Acho
que é um caminho interessante.
O acesso à informação todos precisam ter e a relação médicopaciente, que hoje em dia é tão desgastada por todas as situações difíceis que a
gente vive hoje na saúde pública – essa relação de confiança é muito complicada
– é preciso resgatar. Isso é muito importante para podermos passar a informação
mais adequada possível.
Acho que é isso que queria passar para os senhores. Estou à
disposição para perguntas.
Obrigada! (Palmas.)
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Muito obrigada à Drª Carolina.
Antes de passar a palavra, à Srª Lilian Machado, gostaria de
agradecer...
A SRª LILIAN MARINHO – Lilian Marinho.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Desculpe, Lilian Marinho...
...e registrar a presença da Srª Ruani Ester Silva, que é
representante da Secretaria de Políticas para as Mulheres da Presidência da
República. Quero agradecer também aos servidores, assessores e consultores
legislativos aqui presentes, aos demais presentes e aos que nos assistem.
Passamos, agora, a palavra, então, para a Srª Lilian.
A SRª LILIAN MARINHO – Bom dia a todas e todos!
Queria saudar aqui as pessoas que estão ao meu lado na mesa,
estendendo até aquela simpática moça... Qual é o seu nome? (Pausa.)
Cássia, que está tornando possível que pessoas que não estão aqui
e que nem podem nos escutar saibam o que está sendo debatido aqui. A anterior
estava com uma rosa no cabelo e fiquei pensando que essa é uma forma também
de comunicação. Nós, mulheres, nos comunicamos de diferentes maneiras, e aqui
a gente veio falar um pouco sobre isso.
Em nome da Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos – é porque a gente acaba falando Rede Nacional Feminista
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–, nós existimos em vários Estados da Federação. Eu sou da Regional da Bahia.
É de lá que venho. Sou do Norte, lá do Amazonas, de Manaus, mas vivo na Bahia
há muito tempo e é desse lugar que vou falar, porque pra gente o controle do
câncer de mama e de útero é uma agenda prioritária desde a década de 80.
Pode passar.
Eu só gostaria de marcar para vocês. Eu queria também pedir
desculpas, porque organizei uma apresentação, mas a minha cabeça funciona
assim, eu vou desorganizando. Então, talvez eu tenha que passar rápido, porque
a vantagem de ficar no final é que a gente já ouviu os outros palestrantes. Então,
talvez eu peça para passar rápido, mas aí é só para trazer o marco importante:
2013.
O ano passado, em outubro, quinze Estados brasileiros estavam no
Instituto Nacional do Câncer, no Rio de Janeiro, numa oficina nacional de
lideranças do Movimento Organizado de Mulheres para discutir prevenção e
controle do câncer de mama e de colo do útero. Tem quase um ano. E nós
estávamos lá reafirmando o nosso compromisso com o direito das mulheres à
saúde e à vida. Lá, nós fizemos uma carta, assinada por mais de três dezenas de
entidades nacionais que ali estavam.
Pode passar, por favor.
E isso foi fruto de uma acumulação que eu não vou ler para vocês,
mas desde a década de 80, no Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher, o nosso querido PNAISM, que hoje é uma política nacional que é aquela
sigla: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, desde lá e
marcadamente em 2008, a gente começou a participar de vários encontros e
vários momentos que se repetiram em 2009. Não vou poder ler.
Pode passar.
Em 2010, também participamos. Em 2011, nós então começamos a
participar dessa atividade do Outubro Rosa, entre outras, e fomos adquirindo
informações importantes para o movimento de mulheres.
Pode passar.
Em 2012, isso se repetiu. E em 2013, que é aquele marco, nós ainda
participamos de vários momentos.
Pode passar.
O que acontece? Em paralelo, é importante falar para vocês que
acontecia um fórum intersetorial de controle do câncer de mama em vários
Estados: em São Paulo, no Rio Grande do Sul, na Bahia. E participavam desse
momento organizações do movimento social, representantes das sociedades
médicas, gestores e profissionais de saúde.
Eu participei do da Bahia e lá a gente... Como nos cabe fazer uma
reflexão crítica sobre o que vem acontecendo, lá a gente estranhou, porque esses
eventos eram financiados pela American Cancer Society; e diziam que iriam nos
Estados e chamavam o movimento social, os representantes das entidades
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médicas, os gestores e os profissionais para conversar. A gente achava aquilo
estranho, porque nós temos reflexão política, nós fazemos leitura de conjuntura. E
a gente dizia: “O que é isso mesmo?” Mas é importante dizer que eram resultados
interessantes, porque se havia essa lacuna, alguém ocupou o espaço, apenas a
gente achava que era uma certa intromissão – vamos dizer assim –, porque
fazemos reflexão política e leitura das coisas.
Pode passar.
Com esse acúmulo – que eu não vou poder contar com detalhes –, a
Rede Feminista de Saúde quer politizar o debate sobre o câncer de mama e o de
colo do útero – nós sempre trabalhamos com essa dupla – no campo da
seguridade social, ou seja, na Saúde, na Previdência. A gente quer discutir e
criticar o abuso da medicalização, a intervenção sobre as mulheres. A gente quer
criticar os conflitos de interesse que existem, as distorções e as iniquidades de
acesso, ou seja, pessoas que não têm acesso, mulheres, nós queremos discutir o
não acesso também, com base em evidências científicas e não em evidência de
mercado.
Pode passar.
A rede tem um posicionamento político de defesa do Sistema Único
de Saúde, onde a gente sabe que já disputas ideológicas fortes. A gente sabe que
há o incentivo à saúde como consumo para alta tecnologia. A gente sabe – a
gente não quer isso – mas que vem se construindo um SUS para pobre e um SUS
para quem pode pagar, que se chama de saúde suplementar, o que é uma certa
ironia.
A gente sabe que o sistema de saúde está subfinanciado para dar as
respostas de que a gente precisa, porque falta dinheiro. Mas a gente sabe
também que está na Constituição federal os princípios da universalidade, da
integralidade, da equidade e diz que é preciso organizar regionalmente, ou seja, ir
lá onde as mulheres estão, para poder alcançá-las.
É preciso também garantir qualidade de vida às mulheres com
câncer de mama com ou sem possibilidade de cura, garantindo atenção integral.
É preciso garantir a autonomia informada das mulheres para tomar
decisões sobre o tratamento, sobre procedimentos que serão feitos. E a gente
quer discutir também o nosso posicionamento de que – aquele nome ali
“morbidade” – se há mortes que são evitáveis, a gente tem que discutir o direito à
vida das mulheres na perspectiva dos direitos humanos, notadamente da
cidadania, como cidadãs que somos.
Pode passar.
Mas tem confusão da área, na comunicação. E a confusão é que
temos uma lei federal e estamos aqui no Congresso Nacional, no Senado, a Casa
das leis, que aprovou uma lei, em 2008, que garante às mulheres a partir de 40
anos a realização do exame de mamografia na rede do Sistema Único de Saúde.
A lei dispõe sobre a efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a
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detecção e o tratamento e o segmento dos cânceres de colo de útero de mama no
âmbito do Sistema Único de Saúde.
Importante, é uma lei importante, mas é preciso também que a gente
diga que, embora, por exemplo, a Rede Nacional Feminista tenha mais de 25 anos
na estrada, nós não participamos desse debate. E o que acontece? Essa lei
causou uma confusão na área porque as mulheres querem fazer mamografia a
partir dos 40 anos de idade e é dada essa informação a elas, de que têm o direito
de prevenir o câncer.
A Carolina falou isso, o Arn também falou isso, das mensagens que
são enviadas às mulheres e que geram confusão na área. Eu estou traduzindo
assim porque é assim que a gente fala no movimento.
É uma lei em que é garantida – é importante que a gente saiba – ás
mulheres a mamografia até antes de 40 anos se houver uma indicação médica, se
ela tiver uma história familiar. Isso tudo a gente aprendeu, porque foi possível
comunicar para a gente, para o movimento de mulheres.
Mas é preciso fazer alcançar outras mulheres que ainda não tiveram
essa compreensão. E há muita confusão. O Ministério da Saúde, que é órgão
normatização deste País que toma decisões, como a que foi tomada em 2004,
como Consenso da Mama, e diz, com base em um consenso e evidências
científicas, que é para fazer a mamografia de rastreamento, ou seja, chamar
aquelas mulheres que não têm nenhum sintoma, é para fazer mamografia a partir
de 50 a 69 anos, por que estar dizendo às mulheres que é para fazer a
mamografia a partir de 40 anos, com base na lei? Se o Sistema Único de Saúde
garante até antes? E as evidências científicas vão sendo mudadas. A Carolina
falou aí desse estudo, que caiu como uma bomba, sobre diagnóstico, que os
efeitos não são aqueles esperados. E aí? Como a gente vai fazer com essa
confusão que está na área?
Pode passar.
O que nós sabemos da rede é que há desigualdade no acesso. Nós
sabemos que há enormes vazios assistenciais, que as mulheres não conseguem
fazer mamografia nem na faixa que é prioritária. Nós sabemos também que existe
uma indústria do câncer de mama, e é importante que a gente fale sobre isso.
Existe um documentário: Pink Ribbon, que mostra como a realidade devastadora
do câncer de mama e o que especialistas em marketing têm rotulado de causa
sonho foram sequestrados por uma brilhante história rosa de sucesso. Revela o
conhecimento questionável de marketing e filantropia e o lançamento de um véu
rosa de positividade.
Talvez vocês achem estranho isso, a Rede Nacional Feminista estar
falando sobre isso. Mas é porque a gente quer discutir o Outubro Rosa no Brasil, a
gente quer discutir essa tirania da alegria que o rosa nos provoca. A sociedade diz
que outubro é rosa, novembro é azul, mas tem todas as cores. Incentiva o mito do
progresso e distrai o foco na busca por questões de tratamento. O foco é na cura
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e não nas causas, na prevenção, e não discute acesso. E a Rede Feminista quer
discutir acesso, o movimento organizado de mulheres quer discutir acesso.
Pode passar.
O sistema de saúde precisa ser mais ágil na prevenção e não
apenas na resolução de problemas, senão fica como enxugar gelo. É necessário
ampliar o acesso das mulheres, diminuir o tempo de espera de consultas, de
exames, de procedimentos, de tratamento para a população, dos cuidados
paliativos, que é um termo que se usa para falar daquelas mulheres que estão fora
da possibilidade de tratamento, mas têm direito à dignidade até o momento da sua
morte.
Paciente de alto risco deve ser acompanhado para sempre. Existe
uma lei, outra lei, que fala que, a partir do diagnóstico do câncer, têm 60 dias para
que essas mulheres sejam tratadas. Se está difícil o acesso... Ontem eu tive
acesso a mulheres, no Outubro Rosa. Sou professora universitária da
Universidade do Estado da Bahia e lá estavam fazendo mamografia para o
Outubro Rosa. Está sendo marcado para pegar no dia 15 de dezembro o
resultado. Depois do resultado, aquelas pessoas que têm uma suspeita, porque a
mamografia não confirma nada, vão ter que sair em campo para buscar o que vem
depois, confirmar o diagnóstico ou não confirmar, como a gente diz: descartar. Daí
vêm muitas coisas mais que eu não vou aqui falar.
Mas, a gente, da rede, diz o seguinte: o Estado brasileiro não tem o
direito de dizer a uma mulher que ela tem a suspeita de um câncer de mama se
não garantir a ela o acesso a tudo o que ela tem direito. Esse é um
posicionamento da rede, que a gente sabe que tem implicações bastante sérias.
Vocês podem perguntar: “Mas vocês são contra a mamografia no Outubro Rosa?”
Não. Nós queremos é que, com o Outubro Rosa, isso se estenda, para que possa
garantir a essas mulheres o que vem depois.
É preciso organizar ambulatórios de alto risco para câncer, a gente
sabe, e acesso a hospitais especializados, porque nós estamos falando de um
Brasil que é um país continental, e que é desigual. Nas regiões, o acesso é
desigual, entre as regiões, entre uma mesma região, entre os Estados, entre as
cidades. Venho da Bahia. A Bahia é imensa. Eu sou do Amazonas, que é imenso.
Como é que as mulheres têm acesso à mamografia e ao que vem depois?
Existem interesses econômicos importantes. Não vou discutir aqui – é importante
– a qualidade da mamografia, o que permite alcançar mais, ver mais, ver menos, a
discussão da mamografia, do aparelho digital, do aparelho analógico, porque,
enquanto se discute a qualidade que o aparelho digital oferece, há mulheres que
não têm acesso nem ao analógico. Essa é a realidade do Brasil.
Pode passar, por favor.
Aqui está o documento do Consenso de Mama, que, como disse, é
de 2004 e fala de prevenção e detecção precoce, em diagnóstico, tratamento,
seguimento, intervenções interdisciplinares, em cuidados paliativos e fala em
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sociedade civil organizada, lugar de onde falo, porque precisamos fortalecer o
controle social e a capacidade de mobilização em torno de projetos de
responsabilidade social.
Pode passar, por favor.
Queremos a integralidade das ações para detecção precoce, a
exemplo do que é feito para aumentar a cobertura vacinal e de pré-natal. Não é
possível! Essas mulheres estão indo lá levar as crianças para vacinar, estão indo
lá para fazer o pré-natal. É o momento em que essas mulheres podem ser
conversadas e encaminhadas de acordo com o que existe naquele lugar,
ampliando as possibilidades. Pedimos que se desatem os nós – nó mesmo,
porque está amarrado o nó da média e alta complexidade.
Perguntamos aos gestores/gerentes: por que ainda morrem tantas
mulheres?
Pode passar, por favor.
E há estratégias diferenciadas de comunicação porque somos
diversas. Somos mulheres urbanas, rurais, idosas, de meia idade, trabalhadoras
do campo, da cidade, da floresta; somos lésbicas, negras e, de modo particular,
quilombolas; somos presidiárias – lá embaixo está dito “privadas de liberdade” –
indígenas; ciganas, temos deficiência física. Ontem, vi uma mulher com deficiência
física; para entrar na unidade móvel de mamografia, vocês precisavam ver a cena,
eu não estava com celular para gravar. Ela não conseguia entrar. Fui conversar
com ela depois, e ela me disse: “não estou conseguindo, pela rede, ter acesso à
mamografia, porque na unidade de saúde perto da minha casa não consigo
chegar, a não ser que alguém me carregue. Temos também as mulheres albinas,
que não podem sair à luz do dia, precisam de protetor solar para sair nos horários
em que os serviços de saúde atendem; o outubro rosa não as alcança. Temos as
mulheres profissionais do sexo; as mulheres positivas, que são as HIV positivas;
temos as moradoras de rua. Temos que nos comunicar. É preciso que as
ouçamos e informemos a elas acerca do que têm direito.
Eu queria dizer que esta semana recebi uma cartilha e um folder do
Instituto Nacional do Câncer. Nós, na Oficina de 2013, de que comecei falando,
tivemos a oportunidade de pegar o material educativo que já havia e que estava
circulando, e fizemos uma crítica sobre aquele material, dizendo que ele não
dialogava com as mulheres. Saiu o primeiro produto, está no site do Instituto
Nacional do Câncer. Estamos extremamente felizes porque qualquer pessoa que
comparar o que estava antes e o que está agora, e certamente precisa ser
melhorado... A forma de falar, por exemplo, com trabalhadoras aqui, do Congresso
Nacional, é diferente da forma com que se fala com uma mulher que só se viu
uma vez na rodoviária, por exemplo, se você tiver fazendo alguma ação educativa
de convocação das mulheres.
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Então, é preciso que as mulheres sejam ouvidas para que possamos
fazer a comunicação sobre tudo isso que há de confusão, que a Sociedade
Brasileira de Mastologia e a epidemiologia vêm mostrando e vêm avançando.
Pode passar.
O outubro rosa ilumina monumentos. E eu trouxe o monumento da
cidade em que vivo, o Elevador Lacerda, mas tive uma dificuldade. Contudo, o
Congresso Nacional está iluminado de rosa; outros monumentos estão iluminados
de rosa. Este é o símbolo que está sendo passado; este é o véu da alegria que,
talvez, esteja trazendo mais inquietações.
Pode passar, por favor.
Porque o Outubro Rosa está no mar, está na terra, está no ar.
Pode passar, por favor. (Pausa.)
Pode passar, por favor.
Nós, da Rede Feminista, vimos fazendo controle social em diferentes
espaços. Nós estamos no Conselho Nacional de Saúde; nós estamos nos
Conselhos Estaduais e nos Conselhos Municipais; nós estamos no Conselho
Nacional, nos Conselhos Estaduais e Municipais dos Direitos da Mulher, que
existem neste País.
Inclusive, conversando aqui com a Nara, fiquei feliz por saber – e eu
não sabia – que, no Senado, há uma Procuradoria da Mulher, que, segundo ela
me disse, tem um pouco mais de ano de criação. Isso é importante! Por isso eu
quero enaltecer a iniciativa, porque é importante que a gente esteja atenta a essas
questões.
E continuamos a fazer perguntas incômodas, perguntas
inconvenientes às vezes: por que nós insistimos nela? Porque esse é o nosso
papel; é isso que a Rede tem que fazer.
Pode passar, por favor.
E eu recebi pelo Facebook... Na verdade, porque eu curti a página
do Conselho Nacional de Justiça – e lá estava o Outubro Rosa –, e fui ver os
depoimentos.
Nara, você pode ler ali para mim? Por favor, a partir do primeiro.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – (Fora do microfone.)
E o exame depois, tive q fazer uma biopsia meses atrás q o sus demorou
segundo o hospital um mês para analisar e liberar quando ligaram já havia
feito no particular pq meu psicológico já era imagina ter esperado mais de
30 dias fiquei sem viver direito naqueles dias esperando essa merda de
sus e olha q a minha contribuição para o inss ta bem maior do que fosse
paga um plano de saúde ..” (RAR)
Estou com nódulo na mama tenho 58 anos e vou esperar até dia 30 que
eles marcaram pro...”
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A SRª LILIAN MARINHO – É um lugar cujo nome é alguma coisa
Filho. Eu tirei para não identificar.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Sim.
... e a biópsia eu fiz particular porque a Doutora falou que tinha que ser
urgente (MM)
No Vale do Paraíba somente o Hospital Regional tem o suporte para tratar
do Câncer ou seja,independente do tipo de Câncer,só há uma unidade
somente. É...não é fácil,muito triste essa situação. (MM)
Ok, vá marcar uma mamografia no SUS e espera... Quem tem câncer, tem
pressa! (TM)
Seria cômico se não fosse trágico. O Tempo é a melhor arma... Em
quantos anos de espera se consegue uma mamografia? Geralmente de 1
até 2 anos de espera. (JN)
Só não entendo porque acima de 40 anos se pode dar em mulheres jovens
com menos de 20 também (BB)
O que se vê nos hospitais são mulheres mutiladas, sem a mama sem ter
direito a uma fisioterapia a maioria delas perde o movimento dos braços.
Quem quiser conferir vá nos hospitais, em Cuiabá hospital do câncer e
santa casa. (DS)
A SRª LILIAN MARINHO – Pode passar, por favor.
Então, vejam bem; percebam que aí há desinformação. A pessoa se
volta contra o Sistema Único de Saúde, que é responsável por atender 140
milhões de brasileiros, e 51% desse total são mulheres. Observem: se é para
fazer a partir de 40, por que não fazer antes? Ontem, no Outubro Rosa, havia
mulheres abaixo de 40 anos querendo fazer a mamografia, porque elas tinham
direito. Então, há desinformação – e isso é importante – e é o que eu quero deixar
registrado aqui.
Eu quero deixar também essa mensagem. A Carolina terminou
deixando muitas perguntas para além do Outubro Rosa. Para nós, o sinal
vermelho está piscando, porque nós queremos mais que o Outubro Rosa; nós
queremos fazer... O que fazer com a baixa cobertura entre a população-alvo, de
50 a 69 anos?
O que fazer com as desigualdades regionais?
O que fazer com os resultados positivos?
Foi publicado um artigo em O Globo da Drª Gulnar Azevedo e Drª
Estela Aquino, dizendo que a cada dia são diagnosticados 170 casos novos de
câncer de mama no País.
O que fazer com os falsos positivos?
O que fazer com o sobrediagnóstico e os falsos negativos?
O que fazer com as mortes evitáveis?
Pode passar.
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Para nós, o arcabouço legal são as Leis nº 8.080, do SUS, e a nº
8.142, que tratam, como já eu disse, da universalidade, da integralidade, da
equidade, do respeito à autonomia, do financiamento e da participação popular.
É isso. (Palmas.)
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Muito obrigada, Srª Lílian.
Agora, já que os nossos três convidados já fizeram suas
apresentações, chegou o momento de os participantes fazerem suas perguntas,
comentários, sugestões.
Então, a partir de agora está franqueada a palavra para que vocês
façam perguntas a qualquer um dos três convidados. Eu peço que quem fizer as
perguntas se identifique, dizendo o nome e para quem é dirigida a pergunta.
Então, fiquem à vontade, não se intimidem, estamos aqui para um
debate. Debate prevê que as duas partes, os dois lados falem, e os nossos
convidados estão aqui para isso.
Quem será o primeiro ou a primeira? (Pausa.)
A SRª DANILA BARCA – Bom dia!
Eu sou Danila Barca, trabalho na Organização Pan-Americana de
Saúde e, pela primeira vez, eu vi uma apresentação que detalhava essa questão
do sobrediagnóstico.
O tempo todo eu fiquei na dúvida, Drª Carolina, se o
sobrediagnóstico tem a ver com a identificação do carcinoma do que está ductal in
situ. Ele é o sobrediagnóstico? Esses diagnósticos de carcinomas ductal in situ
são considerados sobrediagnósticos?
A SRª CAROLINA FUSCHINO – Olha, o sobrediagnóstico ele pode
se referir aos carcinomas ductais in situ de bom prognóstico, mas ele pode se
referir a carcinomas invasivos de bom prognóstico, que são indolentes e que vão
ter crescimentos pequenos ao longo da vida. Naquela curva de gráfico que o Dr.
Arn mostrou, onde que a mamografia vai ter o maior benefício são naqueles
crescimentos que vão ser de forma lenta, mas gradual, que não tem o pico de
crescimento, que são aqueles mais agressivos, e que o overdiagnóstico vai ser
naquela curva que vai ter um crescimento mais indolente.
Então, ali podem estar incluídos os carcinomas in situ e também
alguns invasivos de bom prognóstico, que são considerados indolentes.
Hoje, a grande dificuldade deste sobrediagnóstico é porque a gente
não tem como ter certeza quais são os que não vão evoluir agressivamente e que
vão mudar o curso de vida daquela mulher, ententeu? Então a grande dificuldade
é seguinte: a gente sabe que tem o overdiagnóstico, mas hoje a gente trata todo
mundo quando você faz o diagnóstico, porque nós não temos informação
suficiente para deixar aquela paciente sem tratamento. Infelizmente ainda não.
A SRª LAURA DOS SANTOS BOEIRA – Eu sou Laura. Trabalho na
Coordenação-Geral de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas, do Ministério
da Saúde, da Secretaria de Atenção à Saúde, como Analista Técnica de Políticas
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Sociais, mas a minha formação é Psicologia e a minha trajetória como Psicóloga
foi sempre muito próxima dos hospitais habilitados para tratar câncer, no meu
Estado, o Rio Grande do Sul, e sempre nesse atendimento direto às usuárias e
aos usuários e às suas famílias. Mas eu falo, claro, a partir da Coordenação-Geral.
A gente quer aproveitar esse momento para fazer um convite a todos
e a todos a acessarem o site da Secretaria de Atenção à Saúde que, por 30 dias,
desde o dia 7 de outubro, está disponível à consulta pública da primeira parte do
documento de Diretrizes da Detecção Precoce para o Câncer de Mama. Ele foi
feito a duras penas e com muitas mãos, coordenado pelo Instituto Nacional de
Câncer (Inca). A gente aposta nessa ferramenta da consulta pública, embora ele
seja um documento técnico e de leitura bastante pesada, porque considera tantas
evidências científicas que a gente tem disponíveis. A gente convoca todas as
pessoas interessadas a fazerem essa leitura, porque a consulta pública é a melhor
ferramenta que se tem hoje para permitir a participação da população ampla –
usuários, usuárias, profissionais de saúde, gestores de outras esferas – para
contribuir antes que o documento seja lançado.
Nessa mesma linha, acho essencial podermos fazer uma fala,
aproveitando que estamos nesta Casa e com a presença marcante de pessoas
engajadas nesse tema e com a participação social que, para mim, é o pilar que
precisamos fortalecer diariamente, aproximando-nos da construção e da
efetivação de políticas públicas e sociais.
Aproveitando que estamos aqui, convocar também todas as
assessorias e, se possível, Deputados e Deputadas, Senadores e Senadoras,
para fazerem a leitura, e nos fazendo todos extremamente disponíveis, solicitando
haja também uma escuta do controle social na formulação de documentos que
diariamente a gente recebe. Percebemos que é um tema de interesse desta Casa,
e que bom que, neste mês, conseguimos chamar a atenção, para focar também
esses documentos nesses nós que a Lilian tão bem traz na sua apresentação; e o
faz porque traz a partir da fala da usuária e do movimento social.
Então, se conseguirmos conjugar forças para focar os projetos de lei,
as iniciativas de investimento, a proposição de portarias, enfim, que acabam
regulando alguns desses fluxos e fortalecendo nossa capacidade de nos
comunicar com os Estados e Municípios a respeito dos nós que, conjuntamente,
identificamos e podemos construir juntos, acredito que podemos chegar a um
lugar bem melhor a respeito dessas políticas.
Daí, para fazer uma pergunta, eu gostaria de saber um pouco se a
Lilian poderia explicar como o controle social... A partir da Rede Feminista, mas
também dessa inserção no Conselho Nacional de Saúde, que movimentos estão
sendo feitos, na sua opinião, para aproximar todas essas vozes – das gestões, da
grande Casa, que é o Congresso, das usuárias e usuários e tantas mais? E os
profissionais de saúde claro, que não podemos esquecer, pois são a máquina
motriz em todas as condições, nem sempre favoráveis.
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A SRª LILIAN MARINHO– Veja só: no Conselho Nacional, a Rede
Nacional Feminista tem assento, mas é importante que a gente entenda que,
como instância de controle social, lá existe o movimento social organizado,
existem os profissionais de saúde, os gestores, e é um espaço de disputa de uma
agenda enorme.
Então, é claro que a nossa representante tem conseguido pautar o
tema, mas o tema ainda chega com dificuldade.
Sou conselheira estadual de saúde na Bahia e, por exemplo, no ano
passado, com uma situação específica da Bahia, um coletivo de mulheres do
bairro Calafate fez uma carta falando da dificuldade que tiveram para receber o
exame. E estava uma confusão, uma coisa local, e tudo mais, mas eu pautei no
Conselho Estadual de Saúde. Mas entra numa agenda que é imensa, e é difícil
articular. Isso nos espaços institucionalizados, porque esses são os espaços em
que a gente tem representação.
Agora, ao interior da Rede Feminista, cada vez mais, e o movimento
organizado de mulheres, sobretudo a partir de quando a gente conseguiu unificar,
a gente vem tendo clareza em relação ao que queremos demandar. É claro que
tivemos a oportunidade de nos atualizar. E eu tenho que fazer uma reconhecida
homenagem... homenagem não, reconhecer que o Instituto Nacional de Câncer
teve uma competência importante em dialogar com o movimento de mulheres,
para que pudéssemos nos expressar e conhecer isso, porque estava um nó na
nossa cabeça! Nós discutíamos inclusive sobre se não era o nosso direito de fazer
uma mamografia de fato a partir de 40 anos. Hoje a gente tem clareza de que não,
é o exame clínico das mamas. Toda mulher tem direito, ao fazer uma consulta de
um médico generalista ou de um especialista, a ter suas mamas examinadas. E,
infelizmente, seja por quais razões forem – porque a gente não quer aqui crucificar
profissional a ou b –, as mamas dessas mulheres estão deixando de ser
examinadas, porque é a mamografia quem orienta.
Isso a gente tem ouvido das mulheres e obviamente nós não
podemos... Até porque eu sou epidemiologista, nós não podemos falar isso para o
conjunto, mas no movimento nós temos de escutar as mulheres, as quais têm
falado sobre isso. Então, eu não poderia dizer que a gente tem conseguido
avançar, mas o câncer de mama está na pauta, sim. A questão é como vamos
além. Esse é o desafio.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Eu gostaria só que você dissesse
qual o endereço que você comentou para o acesso. O endereço da secretaria...
A SRª LILIAN MARINHO – Da consulta pública.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Isso. Da consulta pública.
A
SRª
LAURA
DOS
SANTOS
BOEIRA
–
Em
www.saude.gov/consultapublica, se a minha memória não falha. Só tem três ou
duas ativas e já vai direto abrir. E a gente fez um modelo de formulário do
FormSUS, que é um pouco mais didático para as contribuições que vão desde a
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forma. Então, já recebemos uma contribuição a respeito de estar pensando a
disponibilização da consulta em braile, por exemplo, para atentarmos à
comunicação mesmo da consulta até recomendações a reescrita de trechos. É
bem completo.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Obrigada.
Mais alguma questão? Pergunta? Sim.
A SRª RURANY ESTER SILVA – Bom dia para todas. Eu sou
Rurany. Eu estou atualmente na Secretaria de Políticas para as Mulheres e
trabalho na área de saúde, coordeno a área de saúde.
Para mim foi muito importante ter vindo, ter escutado. E a gente,
quando decidiu, desde o ano passado, participar do Outubro Rosa, vem numa
perspectiva de questionar algumas questões e fortalecer a política pública. Nesse
sentido, a SPM tem trabalhado no Outubro Rosa e com ele contribuído. E queria
dizer que é interessante observar as visões e as posições dessa Mesa, que são
convergentes e divergentes ao mesmo tempo.
Parabenizo a Lilian, porque foi fantástica a sua apresentação. E os
questionamentos que trouxe são feministas, como os que a gente tem há algum
tempo. Sou feminista também, militante. Estou agora no Poder Público, mas a
minha base é essa. E digo que a SPM tem uma proposta, agora, de trabalhar com
os organismos políticos para as mulheres, que são os órgãos que existem em
Estados e Municípios – pode ser secretaria, superintendência, coordenadoria, é
variado; pode ser uma pessoa; tem equipes; então, a gente os chama organismos
políticos para as mulheres –, no sentido de fortalecer a política integral à saúde da
mulher. Aí, a gente está trabalhando e, semana que vem, vamos começar uma
capacitação para esses profissionais sobre a saúde integral. O câncer de mama e
de colo claro que estão dentro dessa perspectiva, porque são o tipo de câncer que
mais atinge as mulheres. E aí a gente vai trabalhar sobre como elas podem
contribuir e como podem discutir melhor todos esses aspectos da saúde das
mulheres na sua diversidade e na sua realidade local. Em que esse organismo
pode contribuir para melhorar a saúde local, na vida das mulheres, e o que elas
podem avançar, a partir da sua realidade, para que essa saúde melhore e tenha
mais qualidade? Isso é uma informação.
Queria perguntar à Drª Carolina como tem pensado em trabalhar
melhor, ou divulgar melhor, a questão do sobrediagnóstico. Quer dizer, que
perspectiva tem a Sociedade Brasileira de Mastologia de trabalhar neste universo
das mulheres, melhorar essa informação e esse diálogo com a população, de uma
forma que esta entenda o que se está transmitindo.
A SRª CAROLINA FUSCHINO – Com relação a essa questão,
quando defendemos o rastreamento a partir dos 40 anos, não é uma coisa
taxativa da nossa sociedade. O que estamos defendendo é a questão do
rastreamento oportunístico: aquela mulher que vai procurar assistência saúde, o
seu exame das mamas foi feito pelo profissional e tudo, e ela está ali naquele
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meio termo de 45 anos. No caso, ela deseja, quer, fazer o exame, porque tem
uma dor, incomoda-se com isso e quer fazer uma mamografia.
É uma oportunidade. Não sei em que dia ou ano vou ver essa
paciente de novo dentro de um sistema público de saúde. Então, esse
rastreamento oportunístico é uma questão que nós, da sociedade, não queremos
deixar em aberto e vamos indicá-lo. Essa é a nossa visão, porque, às vezes, esse
acesso à saúde é um pouco dificultado.
Com relação ao overdiagnóstico, trata-se de um conceito novo que
está sendo batido nessa tecla nos últimos três anos, e ele é tão importante que,
nesses últimos três anos, há congresso só sobre overdiagnóstico, de tão
importante e impactante que isso é.
Assim, a sociedade vem trabalhando isso nos congressos, inclusive
para informar os profissionais, para atualizar o profissional especialista nessa
questão, porque é nova, que tem saído nos últimos estudos, e para transmitir isso
aí.
Quando uma paciente chega ao meu consultório ou a uma
assistência pública – porque faço atendimento no sistema público – e vejo que a
paciente tem 40 anos ou 42 anos e não está no público de rastreamento ideal,
mas apresenta tem uma mama liposubstituída, que vai ter benefício com a
mamografia, vou comentar com ela sobre o overdiagnóstico e a questão da
mamografia também para ela naquele momento.
Essa é uma questão em que, se conversarmos, a paciente pode
amadurecer a ideia, no sentido de fazer ou não o exame. É uma decisão conjunta.
O médico não quer impor uma necessidade de fazer mamografia para todos a
partir dos 40 anos, mas otimizar essa questão ou oportunidade.
Então, essa é a nossa visão atual. Acho que a gente vem
trabalhando, até para esclarecer o especialista a respeito dessas novidades, para
que ele possa passar aos seus pacientes.
Posso fazer um comentário? Adorei a palestra da Lilian Marinho. Ela
foi excelente. O que vemos na questão pública é que sempre as mesmas
mulheres fazem a mamografia. Batemos sempre nessa questão do rastreamento,
fazemos as campanhas, mas, quando você está ali no campo, toda vez, as
mesmas mulheres vêm fazer a mamografia.
O grande desafio é conseguir pegar esse público-alvo de 50 a 69
anos, que vai ser mais beneficiado, e tentar trazê-lo, porque, às vezes, você dá
condições, e essas pessoas não vêm.
A educação em saúde é um ponto tão importante a ser batido, no
sentido de informar essas pacientes da necessidade. Isso é algo importante para
se trabalhar.
A SRª PRESIDENTA (Nara Béu) – Mais alguma pergunta? (Pausa)
Por favor.
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A SRª VERA XAVIER – Bom dia a todas e a todos. Meu nome é
Vera Xavier e sou consultora de gênero e saúde da Opas. E essa fala dos três
palestrantes foi muito impactante para mim. Eu também sou psicóloga de
formação e fiz meu doutorado em Família e Saúde.
Eu estive pensando desde a perspectiva do que o Dr. Arn falou da
pesquisa que vem do Canadá. Então, pensando em relação ao Canadá e à
Holanda, que são os principais países em nível mundial que utilizam a
transversalização de gênero na elaboração de suas políticas públicas, eu fiquei
pensando em como, dentro da fala da Lílian, se poderia pensar em fazer uma
ligação entre essa pesquisa e a nossa realidade, porque o que a Lílian faz é
“como vamos falar da evolução das pesquisas e das relações atuais em relação
ao câncer de como vamos trazer para a nossa realidade brasileira.”
Então, é pensar do que tu trouxestes dentro dessa realidade do
Canadá e também pensar junto um pouco do que a Lílian trouxe da nossa
realidade e pensar nessa perspectiva de transversalização de gênero na
reelaboração de políticas públicas.
O SR. ARN MIGOWSKI – Obrigado pela pergunta. É um desafio
essa tradução do conhecimento dos ensaios clínicos, porque tem um contexto
ideal ali da qualidade do cuidar no que se aplica a nossa realidade.
Existem países, como o Canadá e países da Europa, Suécia, Reino
Unido, que tem uma população com maior risco, até mesmo na faixa etária de 50
a 69 anos, de ter câncer de mama porque a população brasileira de forma geral.
Aqui no Brasil, na verdade, é bem heterogêneo esse risco. Na
Região Norte, por exemplo, em geral, o risco é bem menor. O que acontece?
Alguns países onde a população tem menor risco de ter câncer de mama, isso tem
relação a vários fatores da vida reprodutiva da mulher, fatores que contribuem
para isso, como a questão da paridade, o número de filhos, amamentação. Esses
fatores de risco são diferentes em diversas populações. Então, em alguns países,
como os asiáticos, onde a incidência é menor, eles tentam fazer essa adaptação
falando daquela questão do risco absoluto de que eu falei... porque, no risco
relativo, ele é o mesmo, o risco que vai se reduzindo com a intervenção. Mas, por
exemplo, uma população que tem menor risco de ter a doenças, numa faixa etária
de 40 a 49 anos ou até mais jovem, o risco é menor. Então, o risco relativo pode
ser semelhante numa mulher de 50 anos, mas a redução do risco absoluto vai ser
muito menor, o benefício abtivo do soluto vai ser muito menor numa mulher mais
jovem, por vários motivos, entre eles essa questão do risco. A balança do
risco/benefício pode se tornar desfavorável. E na população a mesma questão.
Nas populações asiáticas é menor a reincidência, é menor o risco de
a mulher ter, mesmo mulheres com mais de 50 anos, o benefício seria menor. E
não para aí o raciocínio, porque a gente tem que pensar sobre o risco e benefício
– essa relação é a chave, porque, se o benefício é menor mas se não houvesse
risco, não haveria problema, é só uma questão de eficiência. Mas existe um
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balanço de riscos e benefícios. Os danos podem ser menores, repetição de
exames, riscos associados com implicação de exames, até o sobretratamento,
onde a pessoa tem um diagnóstico de câncer que ela não teria... todo o peso, o
estigma, o peso emocional de ter um diagnóstico de câncer e de ter um
sobretratamento, que raramente pode ocasionar complicações e até a morte – que
é muito raro. Mas se o benefício sendo muito raro também, a gente tem que botar
na balança e decidir para cada população. Isso é que tem que se tentar adaptar.
No Canadá, na Suécia, nesses países, essa questão tanto do maior
risco... Por exemplo, a gente supõe que, no Brasil, o benefício em regiões de
baixa incidência seja menor, e o risco é maior, porque, a prevalência é menor,
aumenta o valor impeditivo do exame. É pior e aumenta resultado falso-positivos,
complicações associados ao exame. Então, há mais complicações e menor
benefício. E a balança já começa a ser mais equilibrada ou mais desfavorável.
Isso a gente tem que interpretar.
E a questão da qualidade da mamografia e assistência à saúde, a
questão que a Lílian colocou, vai impactar também na eficácia do rastreamento.
Se não há acesso à saúde, o rastreamento não tem o benefício esperado, como
tem nos ensaios clínicos. Se não há qualidade no exame da mamografia, se a
dose de radiação é maior do que deveria e precisaria ser, a possibilidade, ainda
que remota, de indução de câncer por radiação é maior. Por exemplo, se a
qualidade da imagem não é boa o suficiente, o laudo não é de qualidade, você
não vai ter o benefício.
Então, a questão essencial é garantir a qualidade, e a isso, hoje em
dia, com essas evidências mais novas, não só as canadenses, mas revisões
sistemáticas dos outros ensaios, alguns pesquisadores são contrários, de forma
geral, ao rastreamento, independente da faixa etária. Alguns são restritos a 50 a
69 anos, que é o mais clássico nos programas europeus, do Canadá, na forçatarefa dos Estados Unidos. Depende dessa linha de... O rastreamento é feito uma
vez a cada dois anos dos 50 aos 69 anos. Em geral, isso é o mais comum. Alguns
defendem isso, mas informando os riscos e benefícios para que a mulher possa
tomar essa decisão compartilhada, que ela possa entender.
O foco da minha apresentação é mais no entendimento do debate,
do que está se debatendo na ciência.
Nesse sentido, geralmente o que tem sido preconizado é garantir a
qualidade, diminuir os danos, que são inevitáveis. Se o diagnóstico aparecer, o
dano é inevitável, associado ao rastreamento. Varia de acordo com a faixa etária,
com a duração, com a periodicidade do rastreamento. Fazer um rastreamento de
uma forma que diminua isso é uma solução, mas ele é um dano inevitável. Então,
você tem que pesar o benefício para aquela população. Por exemplo, para a
população brasileira, população de um Estado, de uma região com menor
incidência, você tem que pesar se há benefício, naquela faixa etária, para aquela
população, com os possíveis danos, e aí decidir se vai ou não fazer o exame. É
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uma decisão complexa. A gente tem esse grupo que trabalhou essas diretrizes, a
detecção precoce, em hospital público. Tentamos contemplar essa complexidade
de adaptar a evidência para o contexto nacional, mas é um desafio, sem dúvida.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Obrigada.
Mais alguma pergunta?
A SRª CILÉIA PONTES – Meu nome é Ciléia. Trabalho em gabinete.
E sou totalmente leiga, não vou fazer as perguntas que a galera fez.
Eu queria saber exatamente qual é a idade mais indicada para
começar a fazer o exame, porque a minha médica passou para eu fazer com 34
anos, eu não tinha nenhuma indicação na família de câncer, nem no exame físico,
nada, e em outros exames que eu fiz anteriormente também não havia nada.
Exatamente a partir de quando as mulheres, eu posso começar a me preocupar
realmente com o câncer?
A SRª CAROLINA DE MIRANDA HENRIQUES FUSCHINO – Olha,
a recomendação que vai ter maior impacto para diminuir a mortalidade nos
trabalhos clínicos é a de fazer o rastreamento, que é a busca sem sintoma, a partir
dos 50 até 69 anos. É quando você vai ter mais impacto. A partir dos 40 anos, as
organizações médicas, em geral, recomendam, porque você vai ter também o
impacto mortalidade, apesar de ele ser menor. Do ponto de vista de gestão de
recursos financeiros e tudo, é mais viável você fazer a partir dos 50 anos. Por isso
os gestores recomendam isso também, entendeu? Porque na faixa de idade de 40
a 50 anos, a paciente vai ficar mais exposta a efeitos deletérios do rastreamento e,
às vezes, não vai ter o benefício de um diagnóstico precoce. Por isso, nós, como
entidade médica, recomendamos o rastreamento oportunístico a partir dos 40
anos. Então, não é uma coisa taxativa, que você vai ter que fazer todo ano a partir
dos 40 anos, mas é um rastreamento que a gente chama oportunístico. Numa
oportunidade de consulta, você poderia fazer a partir dos 40 anos. Mas a questão
é que você vai ter um maior benefício na faixa de idade acima de 50.
A SRª CILÉIA PONTES – Ela pediu para voltar em seis meses para
fazer outro.
A SRª CAROLINA DE MIRANDA HENRIQUES FUSCHINO – Então,
a mamografia não é um exame que não vai ter efeitos colaterais. Se você
aumenta muito o número de mamografias ao longo da sua vida, porque se você
vai fazer mamografia anual a partir dos 50 anos, vamos imaginar que até os 70
você vai fazer um bocado de mamografias, essa radiação a que você vai estar
submetida é uma radiação acumulativa. Isso não vai ter um impacto para
surgimento de cânceres induzidos, radioinduzidos importante, mas, a partir do
momento que você começa a fazer mais cedo, essa radiação vai ser um pouco
maior. E se você ficar em controle de curto espaço de tempo, essa radiação vai
ser maior ainda. Se você se utilizar de outras tecnologias, como mamografia com
contraste, como tomossíntese, que é a mamografia 3D, você estará mais exposta
ainda à radiação.
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Então, é preciso um bom senso para pesar o risco e o benefício do
exame. Isso não é uma coisa que pode ser feita de forma indiscriminada e precisa
pesar. Se você tem uma lesão que precisa de um seguimento é uma coisa. Você
fazer por rastreamento não tem indicação.
O SR. ARN MIGOWSKI – Posso? Quero aproveitar também para
uma questão. Primeiro, a confusão que há da mulher com sintoma e do
rastreamento. O rastreamento é para a mulher que não tem sintoma; a mulher a
princípio saudável, que não tem sugestivo da doença. E a outra indicação da
mamografia que se discute aqui é o rastreamento.
E outra questão importante e onde há muito mal-entendido é essa da
história familiar. Muitas pessoas acham que qualquer história familiar de câncer de
mama é sugestão de que ela tenha um alto risco de desenvolvimento de câncer
de mama, o que não é realidade. São alguns padrões de história familiar que
sugerem esse caráter hereditário, familial, do câncer de mama naquela família,
que é 5% aproximadamente, 5% a 10% dos casos de câncer de mama.
Então, é um problema, porque nessa população... A gente até tem
esse consenso de 2003, de várias entidades. Esse consenso do câncer de mama
que preconizava a antecipação do rastreamento para 35 anos e a periodicidade
menor, anual. Quanto menor a periodicidade do exame, essa coisa de seis meses,
por exemplo, se não teve alteração, se for uma repetição de rotina, há uma maior
probabilidade de danos. Por isso essa questão, geralmente, a cada dois anos. Por
exemplo, no Reino Unido e na Inglaterra é uma vez a cada três anos. Alguns
defendem o anual. Em geral, a cada dois anos é que se consegue ter um
equilíbrio mais benéfico.
Para a população de alto risco tem um problema: determinadas
populações de alto risco que têm mutações, por exemplo, do BRCA, que é a mais
tradicional, têm um problema de reparo do DNA. Então, ao você colocar mais
precoce esse exame que tem radiação muito baixa, mas tem, e com uma
periodicidade maior, durante tanto tempo, você aumenta o risco de induzir... há
esse risco muito pequeno de indução de câncer. Então, há uma discussão. Isso
não é tão simples assim. Esses excessos de exame geram danos e se tem de
avaliar caso a caso. A questão da história familiar deve ser individualizada,
avaliada caso a caso.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Obrigada, Dr. Arn.
Mais alguma pergunta? Sim.
A SRª LAURA DOS SANTOS BOEIRA – Eu acho que essa
pergunta é extremamente representativa e precisa ser valorizada. Nesse sentido,
para a gente situar um pouco em termos de Ministério. As recomendações que
temos hoje consolidadas são a realização da mamografia em mulheres que não
têm nenhum sintoma, de 50 a 69 anos, a cada dois anos; e do exame preventivo
do colo do útero, de 25 a 64 anos; e após dois seguidos negativos a periodicidade
é de três anos.
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Então, o que ocorre? Essa escolha não é feita aleatoriamente nem
porque o SUS tem limitações. Pelo contrário, ela é feita justamente dentro da
análise mais criteriosa possível de benefício e não malefício para a população. No
entanto, a gente observa, nesse diálogo com a saúde suplementar, porque muitos
de nós fazemos esse trânsito, que é uma questão essencial que a Lilian também
trouxe, orientações não raro de coleta de exames citopatológicos muito anteriores,
com uma periodicidade muito maior; mamografia idem. E grande parte da
população, independentemente do grau de escolaridade, numa postura de pouca
informação adequada para fazer essa conversa transparente com os profissionais.
Alguns deles desatualizados, talvez; alguns, com certeza, com um pouco de máfé. A gente sabe que isso também existe, mas é difícil para a população,
independentemente do grau de escolaridade, sustentar essa discussão. Como
sempre ressaltamos, essas escolhas estão vigente no SUS. Quem acessa a
tabela de procedimentos vai ver que ambos os procedimentos de mamografia
compreendem uma faixa etária de 10 a 110 anos, um, ou de 25 ou 30 a 110 anos,
outro. Então, o SUS tem financiamento para procedimento desde muito antes da
faixa etária de rastreamento, mas isso não vai fazer a gente alterar a diretriz para
dizer que todas as mulheres de 10 a 110 anos devem fazer.
Como esse é um lugar difícil, acho que o controle social também
vem muito no sentido de poder dialogar, empoderar as pessoas a saber dessas
orientações, e há diferença entre elas, claro, dependendo do que está sendo
relatado para o profissional de saúde e da história familiar mais marcante, como o
Arn traz, poder fazer essa fala de contrapartida. Acho que o objetivo da palestra, e
agradeço a todos vocês por terem vindo, é muito colocar em que papel as
usuárias estão frente ao seu processo de saúde e como a gente pode induzir da
melhor forma essa participação ativa, em alguns casos até combativa, no sentido
de conhecer seus direitos, as orientações e poder estar cuidando do seu corpo no
sentido de não ter uma invasão de excesso de procedimentos desnecessários.
Muito obrigada. Acho que é uma pergunta extremamente
representativa. Poderíamos ter começado a palestra por ela até.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Temos uma participação on-line.
Vamos ver quais são: Bruno Luiz Gomes... (Pausa.)
Bom dia, gostaria de pedir que abordem outros assuntos
relacionados a câncer também, não somente ao câncer de mama.
Por exemplo, tenho uma esposa com 45 anos, paciente paliativo
com sarcoma indiferenciado de vulva, que tem meta pulmonar,
medula de útero e ovário. Ela se encontra no Hospital Universitário
de Brasília – HUB.
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Outra pergunta também do mesmo participante: “Quais critérios são
usados para estimar tempo de vida de um paciente paliativo?” Aí é, de fato, uma
pergunta.
O mesmo participante:
Nesse mesmo Hospital Universitário de Brasília, o número de
pacientes com outros tipos de câncer, sem ser o de mama, chega a
ser maior. Vivo essa realidade há um ano.
Uma pergunta da mesma pessoa:
É possível uma pessoa já nascer com mutação genética que a
predisponha a ter câncer em qualquer fase da vida, e, nesses casos,
a chance de um descendente vir a ter algum tipo de câncer é maior?
São perguntas de um participante pela internet, não pelo Alô
Senado. Não são direcionadas especificamente a algum de vocês três. Qualquer
um de vocês que queira pode, então, responder.
A SRª CAROLINA FUSCHINO – Sobre os critérios para estimar o
tempo de vida de um paciente paliativo, não existem critérios para isso. Para essa
questão de estimar o tempo de vida, a gente não tem um critério muito fidedigno
para determinar isso. Não existem critérios.
Sobre ser possível uma pessoa já nascer com uma mutação
genética, é possível. No caso do câncer de mama, a gente tem a mutação desse
gene (BRCA1 e BRCA2). Eles são genes protetores contra o câncer de mama.
Algumas vezes, esses genes estão mutados e, quando estão mutados, não vão
proteger; aí, essa pessoa vai ter maior tendência a ter o câncer de mama ao longo
de sua vida.
Então, essa mutação genética é transmitida de pai para filho.
Quando uma paciente desenvolve um câncer de mama numa idade
muito jovem, há outros casos na família e há indicação de fazer uma procura por
essa mutação, esse paciente que é atingido pela doença faz a avaliação da
mutação e, se tiver a mutação, os seus descendentes podem fazer a procura por
aquela mutação específica. E, se houver, vai haver tratamentos específicos para
essa pessoa, antes que ela desenvolva um câncer.
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Obrigada, Drª Carolina.
O Dr. Arn tem alguma coisa a acrescentar?
O SR. ARN MIGOWSKI – Só reforçar que essa questão que a
população chama de genética, hereditária, é uma minoria dos casos, casos de
câncer. Na maior parte, chamamos de esporádicos. Não conseguimos determinar
claramente mutações genéticas de caráter hereditário. Existem outros fatores
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associados; o câncer de mama é multifatorial; não é só uma questão de
hereditariedade.
É isso.
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Obrigada, Dr. Arn.
Lilian.
A SRª LILIAN MARINHO – Eu vou falar, Bruno, direto para você que
participou aqui com a gente. Eu quero dizer que, como feminista, fico feliz de ver
um homem acompanhando sua amada nesse momento.
Também falo de um lugar: minha mãe faleceu de câncer, e havia
uma estimativa na época de que ela duraria três meses. Ela durou onze, porque
teve todo um suporte, todo um apoio, e claro que era uma estimativa média.
Quando se faz uma estimativa – ela já morreu há algum tempo... E ela viveu onze,
e pudemos estar lá, lado a lado com ela, que é o que estás fazendo aí, há um ano
vendo muitas coisas. Mas força aí, Bruno! E um beijo nela!
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Agora, vamos para as nossas
considerações finais.
Passo a palavra, primeiro, ao Dr. Arn Migowki, tecnologista da
Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede do Instituto Nacional de
Câncer do Rio de Janeiro, o Inca, para as considerações finais, por favor.
O SR. ARN MIGOWSKI – Então, a mensagem central da Mesa, o
enfoque que quis passar, é de que a mulher... O profissional de saúde também
muitas vezes é mal informado. Então, temos de melhorar nossa comunicação.
Acho que isso é responsabilidade de todos nós – movimentos sociais, o Governo,
a sociedade – melhorar o padrão de comunicação, adequá-lo a um entendimento
melhor da população.
Sobre essas diretrizes que a Laura comentou, a equipe que
participou pensa em fazer uma tradução numa linguagem leiga. Algumas
entidades fazem isso; a Cochrane é um grupo que faz essas revisões
sistemáticas. Boa parte do que apresentei é baseado em revisões sistemáticas.
Eles têm essa conduta de tentar traduzir o conhecimento para a população, fazer
a tradução do conhecimento. Isso é muito importante, porque é uma questão
complexa, como vocês puderam perceber. Não é tão simples como aquelas
campanhas antigas passavam: fazer a mamografia, enfocando só benefícios,
superestimando benefícios.
A questão é complexa, varia de acordo com a faixa etária, com o
contexto, com o país, se bem que a população tem de ser capaz de compreender
essas evidências científicas sobre danos e benefícios. Então, considerar os três
pontos que eu coloquei.
Primeiro, o efeito absoluto. Existem infográficos, existem
informações. Não é o percentual, o percentual de redução, mas o efeito absoluto
daquela intervenção.
Segundo, considerar o benefício também.
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Terceiro, individualizar, para a questão da sua faixa etária. Um
critério mais amplo que se usa é a faixa etária. O benefício e o malefício variam de
acordo com a faixa etária e com a peridiocidade do exame. Aquela questão de
fazer muito: quanto mais melhor não é o caso aqui. Existem danos associados não
só ao exame, mas às consequências do exame, que são resultados falso
positivos, possíveis complicações raras dos exames, tratamentos desnecessários,
diagnósticos desnecessários.
Então, a população tem de entender que é uma questão complexa e
que temos a responsabilidade de nos comunicar, de forma mais clara, com a
população.
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Obrigada, Dr. Arn.
Passo a palavra agora, para as considerações finais, à Drª Carolina
Fuschino, que é da Sociedade Brasileira de Mastologia.
A SRª CAROLINA FUSCHINO – Então, a mensagem que eu quero
deixar é a questão de a gente pensar no rastreamento organizado. Pelos dados do
Inca, eu cheguei a ver no site, a gente está com uma cobertura mamográfica muito
aquém do que a gente poderia ter. Então, focar nessa questão do rastreamento
organizado, eu acho que é uma coisa que as entidades não governamentais e
governamentais têm que trabalhar. Eu acho que se a gente conseguir uma
cobertura mamográfica em um grupo que vai ter melhor benefício, será melhor
para todas as pacientes. E essas mais jovens já vão começar a se educarem para
isso, para quando chegaram à faixa de idade de melhor benefício, elas adquirirem
esse benefício. Então, é focar no rastreamento organizado. É por isso que a gente
tem que brigar, porque senão a gente não consegue... Sempre as mesmas
mulheres estão fazendo mamografia. Aqui em Brasília, no Governo do Distrito
Federal, nós estamos tentando ampliar, mas sempre são as mesmas que estão
fazendo e a gente não consegue chegar até às pacientes que nunca fazem a
mamografia. E esse grupo acaba ficando aquém do diagnóstico. Está certo?
É essa a mensagem.
A SRª PRESIDENTE (Nara Béu) – Obrigada.
Agora passamos a palavra a Srª Lilian que está aqui como
colaboradora da Rede Feminista.
A SRª LILIAN MARINHO – Eu sou integrante da Rede. Eu sou
ativista. (Risos.)
As minhas considerações finais seguem na direção ao acesso. E há
uma diferença entre o acesso e o rastreamento organizado, que está implícito ao
acesso. Porque o acesso oportuno é quando a mulher, no caso do exemplo dado
aqui pela companheira, essa mulher tem acesso. Então, não se tratava de uma
questão de oportunidade. E existem mulheres, sobretudo às das regiões
metropolitanas que estão tendo mais acesso. É fato. A PNAD – Pesquisa Nacional
de Amostra Domiciliar – mostrou que houve um aumento de acesso à mamografia,
por exemplo, sim, só não se sabe... E há a diferença ainda entre rastreamento e a
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mamografia de diagnóstico. Então, uma mulher que está em área que é coberta
pela Saúde da Família, por exemplo, essa mulher pode fazer só o rastreamento de
diagnóstico. Ou seja, o médico examinou a mama dela, viu lá que tem um
problema e precisa esclarecer o diagnóstico. Agora, o acesso para quem não tem,
e aí é rastreamento mesmo. Então, é sobre essa diferença que eu quero falar. Eu
quero discutir acesso. Isso é importante. É fundamental para nós.
Tenho aqui os dados de um trabalho, Acesso à Detecção Precoce,
que está no Caderno de Saúde Pública, feita pela Drª Gulnar Azevedo, Estela
Aquino e vários outros pesquisadores mostram isso que você está dizendo em
dados, usando os dados do Datasus, mostram que as mulheres da área
metropolitana têm três vezes mais acesso à mamografia do que as demais,
sobretudo se ela é atendida na saúde suplementar, porque faz parte de um elenco
de exames, de um check-up que o Arn colocou ali tão popularmente conhecido,
fazer uma mamografia.
E aí eu acho que é extremamente pertinente esse diálogo da
Sociedade Brasileira de Mastologia – e a Rede Nacional Feminista está à
disposição também para ajudar –, nesse diálogo com os profissionais que estão
fazendo esse tipo de indicação.
Muito obrigada, Carolina, por esclarecer tão bem a questão da
radioatividade cumulativa. Uma mulher que começa a fazer mamografia aos 34
anos e que se não for observado – por seis meses não vai pedir, mas
provavelmente pedirá anualmente – corre risco. Então, eu acho que é importante a
gente conversar sobre isso, porque houve uma cobertura de 46% na faixa etária
não recomendada pelo Ministério da Saúde, ou seja, abaixo de 50 anos, e na faixa
etária de 50 a 59 anos, por exemplo, só 27%. Ou seja, o foco está errado. E aí a
nossa comunicação – eu estou feliz com as mulheres que estão aqui, as que
estão nos ouvindo através da linguagem dos sinais – porque nós, mulheres – e os
homens também podem fazer – fazemos propaganda boca a boca. Eu acho que
cada uma que aqui está vai pode pensar a partir da sua própria experiência o que
vai dizer a outras mulheres. Porque quando eu comecei a ouvir falar de câncer, eu
sou profissional de saúde, nem pensava que ia ser profissional de saúde, as
pessoas falavam em câncer, as mulheres falavam em câncer e batiam na boca:
“Ave Maria, ave Maria!” E hoje a gente sabe que não é mais assim. Então, muitas
mulheres ainda se assustam, muitas mulheres, diante das barreiras, não
enfrentam; algumas, inclusive, não vão buscar o resultado de exame, do Outubro
Rosa. E outras que vão buscar começam a ter tantas dificuldades e demoram
tanto, até dois meses, para receber um resultado; quando ela vai dormir
preocupada, será que meu exame vai dar alguma coisa?
A gente tem que discutir acesso. E é importante que esta Casa,
como uma casa parlamentar, possa estar discutindo. Estou extremamente feliz de
estar aqui tratando de um tema importante para nós que somos da Rede
Feminista e somos incansáveis; nós queremos discutir mais.
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Obrigada.
A SRª PRESIDENTE (Nara Beú) – Muito obrigada, Lílian. Agradeço,
então, a todos os nossos convidados aqui presentes; agradeço aos assessores,
aos servidores; tivemos aqui, mais no início do debate, colaboradores, mulheres
terceirizadas que prestam serviço no Congresso Nacional.
A intenção desses debates que estão sendo veiculados nos meios
de comunicação do Senado Federal é que a gente dissemine mesmo essas
informações e esclareça o máximo de pessoas possível sobre todas essas
questões relacionadas ao câncer de mama, que é o assunto do debate de hoje,
neste fórum de debate que é o projeto Quintas Femininas.
Antes de encerrar o nosso encontro, o nosso debate, quero
aproveitar esse momento para falar rapidamente de um assunto que, infelizmente,
está muito presente na pauta, na agenda da Procuradoria da Mulher aqui do
Senado Federal, que é a violência contra a mulher.
O câncer de mama é um assunto crítico, sério, ainda precisa ser
muito trabalhado e esclarecido, é um desafio. A violência contra a mulher também
é um grande desafio. Estamos em outubro e, após o Outubro Rosa, teremos os 16
dias de ativismo em novembro. Então, eu aproveito este espaço para convidar
todos os participantes, todas as pessoas que nos acompanham e que estão aqui
fisicamente e os que estão pela internet e nos assistindo pela TV Senado, para
uma ação voluntária que está sendo coordenada aqui pela Procuradoria Especial
da Mulher do Senado Federal. Trata-se de uma ação voluntária em prol das
mulheres abrigadas vítimas de violência.
Infelizmente, essas mulheres que estão nesses abrigos chegam lá
vítimas de violência e, muitas vezes, vão parar lá de forma muito abrupta, com a
roupa do corpo, com filhos e com poucos recursos. As crianças não têm um
ambiente próprio, com estímulo; muitas vezes, não têm itens básicos de higiene.
Muitas casas-abrigo se sustentam por meio de doações. Então, essas mulheres
com suas crianças, após terem vivido essa experiência de violência, são
abrigadas, mas chegam ali no local que lhes garante a segurança e o sigilo da
localização, às vezes, sem lençol na cama para dormir, sem uma muda de roupa
porque chegou com a roupa do corpo e ali ela vai ficar, às vezes, muitos meses.
Então, as situações são bem precárias e nós queremos... Estou falando isso para
fazer um trabalho aqui de sensibilização muito rapidamente, para que a gente,
numa ação voluntária, possa fazer algo por essas mulheres nesses abrigos.
Essa é a nossa campanha, que vai ser fortalecida e bastante
disseminada daqui para a frente; nós vamos, nos 16 dias de ativismo, falar
bastante sobre isso e todos vocês estão convidados a participar fazendo doações.
Podem ser doados itens de uso íntimo para essas mulheres, como roupas,
agasalhos, roupas de cama, itens de higiene pessoal, entre outros.
Para maiores esclarecimentos, os senhores podem acessar a página
da Procuradoria da Mulher do Senado Federal, cujo endereço é
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www.senado.leg.br/procuradoria. Estão todos convidados. E a ação voluntária não
é uma obrigação, por isso que é voluntária, mas que cada um possa ter
consciência e, pelo menos, possa admitir esses problemas sociais, o que é muito
difícil!
Então, em primeiro lugar, a gente precisa admitir. É difícil admitir,
porque é difícil olhar para isso, incomoda, é feio – é muito difícil! E o que a gente
pode fazer? É um trabalho de formiguinha, mesmo: “Mas vou dar um sabonete e
vou ajudar?” Vai ajudar – vai ajudar!
Estamos aqui fazendo esta campanha e conto com a participação e
a sensibilidade de cada uma de vocês e cada um de vocês, porque as mulheres
precisam não só do apoio das mulheres, mas do apoio dos homens também.
Então, é isso, agradeço novamente a presença de todos e encerramos mais este
debate, obrigada. (Palmas.)
(Iniciada às 10 horas e 27 minutos, a reunião é encerrada às 12
horas e 40 minutos.)