hemorragias do terceiro trimestre

Protocolo de condutas do Hospital São Luiz
Hemorragias do terceiro trimestre
Drs. Maurício Waissman e Fúlvio Basso Filho
As hemorragias representam importante causa de mortalidade materna não só no
Brasil como também em países desenvolvidos. Seu diagnóstico preciso
acompanhado de hospitalização e terapêuticas de transfusões sanguíneas vêem
melhorando o prognostico nessas circunstâncias.
As principais patologias causadoras de hemorragias do terceiro trimestre são:
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Placenta Prévia
Descolamento Prematuro de Placenta
Rotura de seio Marginal
Rotura de vasa prévia
Lesões cervicais, cervicites, pólipos e ca de colo uterino
Lesões vaginais e vulvares
Algumas das patologias acima podem ser diagnosticadas apenas com exame físico
em consultório ou em pronto socorro.
1. Placenta prévia
É a placenta inserida no segmento inferior do útero. Sua incidência é de 0,3 a 1,75%
das gestações. É classificada em:

Placenta prévia centro-total: quando a placenta recobre totalmente o orifício
interno do colo do útero.

Placenta prévia centro-parcial: quando a placenta recobre parcialmente o
orifício interno do colo do útero.
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Placenta prévia marginal: quando a borda placentária margeia o orifício
interno do colo do útero
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Placenta prévia lateral: Embora implantada no segmento inferior do útero não
alcança o orifício interno do colo.
São fatores etiológicos associados a placenta prévia: idade materna avançada,
multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias uterinas, cesáreas anteriores,
gemelaridade, história pregressa de placenta prévia e tabagismo.
Quadro clínico é caracterizado por: sangramento genital indolor sem causa aparente,
de coloração vermelha viva, reincidente e de gravidade progressiva.
Os defeitos da coagulação são excepcionais. A placenta prévia pode estar
associada com a placenta acreta, increta e até percreta.
O diagnóstico é baseado no quadro clínico associado ao exame ultrassonografico
pélvico e/ ou transvaginal.
Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado exige ambiente onde seja possível
realizar uma intervenção de emergência.
Conduta:
A conduta é definida de acordo com a idade gestacional e condições maternas e
fetais.

Gestação pré-termo com sangramento discreto: internação, controle de sinais
vitais maternos, controle de sangramento vaginal, controle de vitalidade fetal.
Deve-se administrar corticóides entre 28 e 34 semanas ( vide protocolo).

Gestação pré-termo com hemorragia grave: resolução do parto por cesárea.

Gestação de termo (36 semanas): resolução do parto por cesárea.
Nas placentas prévias marginais ou laterais em trabalho de parto e em condições
clinicas e hemodinâmicas estáveis a interrupção pode ser via baixa, com rigoroso
controle materno e controle de vitalidade fetal.
Em placentas prévias centro totais mesmo com feto morto a interrupções é por
cesárea.
Todas essas pacientes exigem cuidados especiais no pós-parto imediato, sendo
prudente encaminha-las á Unidade de Terapia Intensiva.
2. Descolamento prematuro de placenta
É a separação da placenta de sua inserção normal antes da expulsão fetal.
A incidência é variável de acordo com cada serviço, apresentando uma média de
1/ 200 partos.
A etiologia do descolamento prematuro da placenta ainda é desconhecido, mas
existem algumas condições associadas com essa patologiatais como: idade
materna, multiparidade, síndromes hipertensivas, descompressão uterina abrupta,
traumas abdominais externos, tumores uterinos (leiomiomas), malformações uterinas
, tabagismo, uso de drogas estupefacientes endovenosas (cocaína), patologias
maternas outras que provoquem lesão vascular, trombofilias e antecedentes de
descolamento em gestação anterior.
O quadro clínico é caracterizado por dor súbita e intensa principalmente em
localização de fundo uterino. Esse quadro normalmente vem acompanhado de perda
sanguínea ( 80% dos casos ). Também a paciente queixa-se de parada da
movimentação fetal. Ao exame obstétrico nota-se aumento do tônus uterino
(hipertonia), algumas vezes associado a hiperatividade uterina (polissístolia), ao
toque a bolsa das águas geralmente é tensa e ainda os batimentos cardíacos fetais
são de difícil ausculta ou mesmo podem estar ausentes. Do ponto de vista clínico a
paciente pode apresentar sinais de pré-choque ou choque hipovolêmico que às
vezes não condizem com a perda sangüínea vaginal. E ainda alguns sinais indiretos
de CIVD podem aparecer como petéquias, equimoses e hematomas.
O diagnóstico é eminentemente clínico. Em algumas circunstâncias o ultra-som pode
auxiliar no diagnóstico e a cardiotocografia pode sugerir a presença de
descolamento frente a determinados achados.
Conduta:
Os cuidados vitais maternos devem ser rápidos:
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Cateterização venosa de acordo com a gravidade utiliza-se cateter
periférico ou intracath
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Sondagem vesical para avaliação do volume urinário e indiretamente da
função renal.
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Oxigênio úmido em máscara aberta
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Monitorização contínua da pressão arterial, freqüência cardíaca e diurese.
Avaliação laboratorial da intensidade da anemia através da Hemoglobina e
Hematócrito
Avaliação da coagulação: teste de Weiner (formação e dissolução de coágulo),
coagulograma completo com plaquetas (plaquetas inferior a 100.000 mm e TTPA
elevado são sinais de CIVD), fibrinogênio plasmático (quando menor que 100mg%
indica coagulopatia de consumo).
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Avaliação da função renal : uréia, creatinina e débito urinário ( oligúria
quando se observa débito inferior a 25 ml/ hora em 4 horas e/ ou menos de
400 ml em 24 horas ).
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Avaliação metabólica e de função respiratória pela gasometria arterial.
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Reposição volêmica o mais precoce possível e a medida do necessário
com cristalóides, papa de hemácias, plasma fresco, crioprecipitados e
plaquetas.
Após estes cuidados inicias deve-se decidir quanto à conduta obstétrica:
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Feto vivo maior de 26 semanas, resolução via alta.
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Feto vivo menor de 26 semanas ou feto morto, após avaliação materna,
amniotomia, indução do parto com ocitocina e misoprostol (prostokos) até 2
horas, se não parto cesárea.
Sempre tomar cuidados especiais com o pós-operatório dessas pacientes que
podem evoluir com necrose tubular renal aguda e Síndrome de Sheehan (alterações
necróticas e isquêmicas da hipófise).
Rotura uterina
Caracteriza-se pela rotura do segmento uterino, causando uma grave hemorragia
interna.
O diagnóstico é clínico.
Resolução via alta de imediato.
Referências bibliográficas:
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