Antipsicóticos Milena Pereira Pondé 2012

Antipsicóticos
Milena Pereira Pondé
2012
Avaliação inicial
• Afastar organicidade
– História: afastar TCE, intoxicação, infecção
– Exame físico: sinais vitais
– Fatores de suspeição
• Início abrupto e primeiro episódio
• Paciente geriátrico, condição clínica de base ou lesão
• Sintomas neurológicos
– Perda de consciência, convulsão, TCE, alteração visual, diminuição da
concentração, sonolência, desorientação, déficit de memória, alteração da
fala e marcha
Distúrbios orgânicos
Associados a sintomas psicóticos ou violência
 Lesão cerebral traumática
 70% das pessoas têm agressividade até um ano após
 48% dos transtornos severos continuam a ter irritabilidade 10 a 15 anos depois
(Caso garçon)
 Delirium
 Procurar a causa orgânica
 Anticolinérgicos para intoxicação por organofosforados (Caso CCI)
 Endócrinas
 Hiperparatiroidismo em consequência da hipercalcemia
 Hipertiroidismo
 Hipo e hiperglicemia
Distúrbios orgânicos
Associados a sintomas psicóticos ou violência
 Distúrbios relacionados ao álcool
 Intoxicação alcoólica, embriaguês patológica, alucinose e delirium tremens
 Delirium Tremens - terror, agitação, delírio, alucinações terrorificas, distúrbio da
consciência
 Doença de Hutington
 Transtorno explosivo intermitente
 Epilepsias - crises parciais complexas e pós-ictus
 Violência não direcionada
 Relatos de violência extrema inter-crítica
Esquizofrenia
Esquizofrenia paranóide
 Mais comum
 Delírios em geral paranóides
 Perseguição, auto-referência, grandeza
 Percepções delirantes
 Alucinações auditivas
 Ameaças, ordens
Esquizofrenia desorganizada
 Início na adolescência – hebefrênica.
 Comportamento e discurso desorganizado.
 Quebra em relação ao funcionamento anterior.
 Risos imotivados.
 Inadequação do afeto.
Grupo de Catatônicos
Kraepelin
Fisiopatologia da esquizofrenia
 VIAS DOPAMINÉRGICAS
 Via mesolímbica
 Via mesocortical
 Via nigroestriatal
 Via túberoinfundibular
Hipótese Dopaminérgica da Esquizofrenia
Via mesolímbica hiperativa
Sintomas positivos
Vias mesocortical
hipoativa
Sintomas negativos
Classificação dos antipsicóticos
 Antipsicóticos de 1ª geração – típicos
 Fenotiazinas

Alifáticas



Piperidínicas


Tioridazina
Piperazinicas



Clorpromazina
Levomepromazina
Trifluoperazina
Flufenazina
Butirofenonas

Haloperidol
 Antipsicóticos de 2ª geração – atípicos
 Clozapina
 Risperidona
 Olanzapina
 Ziprasidona
 Quetiapina
 Aripiprazol
S
E
D
A
Ç
Ã
O
D
O
P
A
M
I
N
A
Antipsicóticos de 1ª geração
Clorpromazina
Levomepromazina
Periciazina
Tioridazina
Trifluoperazina
Flufenazina
Pimozida
Haloperidol
Efeitos colaterais
 Sistema nervoso autônomo
 Anticolinérgico - muscarínico
Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina
 Perda da acomodação visual
 Boca seca
 Constipação e dificuldade de urinar


Bloqueio alfa 1 adrenérgico
Hipotensão ortostática
 Disfunção erétil e retardo na ejaculação
 Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina

Efeitos colaterais
 Sistema neuroendócrino
 Bloqueio dopaminérgico tuberoinfundibular
Hiperprolactinemia
 Amenorréia
 Galactorréia
 Diminuição da libido
 Infertilidade


Bloqueio dopaminérgico meduloperiventricular
Aumento do apetite
 Obesidade

Efeitos colaterais
 Sistema nervoso central

Anticolinérgico muscarínico: Psicose tóxica

Bloqueio dos receptores histamínicos: Sedação

Convulsões: baixa o limiar
Efeitos colaterais
Sintomas Extra Piramidais (SEP)
 Sistema nervoso central

Bloqueio dopaminérgico nigroestriatal

Desequilíbrio dopaminérgico-colinérgico
ACH
Dopa
Parkinsonismo





Bradicinesia ou acinesia
Tremor fino de extremidades
Acatisia
Marcha de pequenos passos e robotizada
Sinal da roda denteada
Sintomas Extra Piramidais
Distonia
aguda
Efeitos agudo
 Espasmos musculares do pescoço, faringe e língua
 Protusão da língua
 Contraturas musculares em região cervical
 Atenção para metoclopramida (Plasil) e cenerazina.

Discinesia
tardia
Efeito tardio
 Movimentos bucolinguomastigatórios involuntários e repetitivos.

Síndrome neuroléptica maligna
 0,5 a 1 % dos pacientes
 Hipertermia - até 42oC
 Alteração da consciência: obnubilação até
coma
 Rigidez extrapiramidal
 Palidez, sudorese, taquicardia, variações de
TA e sialorréia
 Fatal em 10 a 20%
Antipsicóticos de 2ª geração
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Ziprasidona
Quetiapina
Aripiprazol
Peliparidona
AP – 2a geração
 Dibenzazepinas - Clozapina






Sedativo e relaxante muscular
Risco de agranulocitose
 1 a 2 %, Brasil 0,3%
 Uso monitorado pelo HMG
Convulsão 3 a 4 %
Tratamento de discinesia tardia
Droga “heróica”: pacientes não responsivos
Leponex - 25 e 100 mg
AP – 2a geração
 Risperidona
 Busca de uma clozapina sem agranulocitose
 Potente bloqueio D2
 Hiperprolactinemia
 Hipotensão postural
AP – 2a geração
 Ziprasidona
 Risco de aumento de intervalo QTc
 Arritmia ventricular – torsade point
AP – 2a geração
 Olanzapina
Propriedade anti-muscarínica
 Obesidade, hipertrigliceridemia, diabetes
 Zyprexa - 10 mg, droga promissora

 Quetiapina
Perfil semelhante à clozapina
 Sem afinidade pelos receptores colinérgicos
 Efeito antidepressivo -> Depressão bipolar

AP – 2a geração
 Aripiprazol

Melhora de sintomas negativos

Risco de piorar sintomas positivos

Abilify – 15, 20 e 30 mg
Uso Clínico
 Esquizofrenia
Sintomas positivos: preferir 1ª geração;
 Sintomas negativos: preferir 2ª geração
 Refratária: clozapina

 Autismo e psicoses na infância: 2ª geração
 Transtorno afetivo bipolar
Mania: 1ª geração
 Modulação: 2ª geração
 Refratário: clozapina

Interação Medicamentosa
INDUÇÃO ENZIMÁTICA
INIBIÇÃO ENZIMÁTICA
Interações medicamentosas
Nenhuma
Enzimas que o
Aripiprazol afeta
Paroxetina
Fluoxetina
Quinidina
Aripiprazol
Carbamazepina
Cetoconazol
Inibidores
Indutores
2D6
3A4
Enzimas que
metabolizam o
Aripiprazol
Interações medicamentosas
2D6 – Inibição leve
Enzimas que a
Olanzapina afeta
Probenecida
Carbamazepina
Olanzapina
Ciprofloxacina
Cafeína
Fluvoxamina
Tabagismo
Inibidores
Indutores
UGT1A4
Fluoxetina
1A2
D26
Enzimas que
metabolizam a
olanzapina
Plano de tratamento
Plano de tratamento
Diagnóstico.
Aliança terapêutica.
Plano terapêutico.

Fase aguda

Objetivos

Aliança com o paciente e família




Trat. Voluntário x Trat. Invonluntário
Reduzir agressividade e psicose.
Rápido retorno ao melhor funcionamento.
Hospitalização


Risco de auto ou heteroagressão.
Avaliar continência familiar.
Fase aguda

Promovendo a adesão.

Preferir atender o paciente primeiro.


Seguir modelo explanatório do paciente.
Medicação adequada às queixas do paciente.

Explicar a necessidade da medicação.

Explicar e minimizar possíveis efeitos colaterais.
Fase aguda
Agitação.


AP ou BZD injetáveis.


Haloperidol, clorpromazina, olanzapina, ziprasidona.
Midazolam.
Fase aguda

Escolha da medicação
 Experiência anterior.

Dosagem.




2-4 semanas para resposta inicial.
Até seis meses para resposta total.
Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos.
Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas semanas.
Fase aguda - algorítimo
Boa resposta anterior
AP 1ª geração
Primeiro episódio
AP 2ª geração
Evitar 1ª
geração
e risperidona
Ziprasidona,
Aripiprazol,
quetiapina
Não adesão repetida
AP depósito
Sensibilidade a SEP
Hiperprolactinemia
Sensibilidade a ganho de
peso, hiperglicemia,
hiperlipidemia
Fase aguda - algorítimo
Ideação e/ou
Comportamento
Suicida
Clozapina
Sintomas refratários
Clozapina
Discinesia tardia
Depressão com
risco de suicídio
Clozapina
ECT
Doses
Medicamento
Dose
Meia vida
300 a 1000
6
Flufenazina
5 a 20
33
Tioridazina
300 a 800
24
15 a 50
24
5 a 20
Clorpromazina
Trifluoperazina
Haloperidol
Aripiprazol
10 a 30
21
75
Clozapina
150 a 600
12
Olanzapina
10 a 30
33
Quetiapina
300 a 800
6
Risperidona
2a8
24
Ziprasidona
120 a 200
7