Slide 1 - CRASH-2

Ácido Tranexâmico reduz de forma segura a
mortalidade por hemorragias em pacientes com
traumatismos
Aqui está a evidência
A cada ano, milhões morrem por hemorragias
causadas por traumatismos
Anualmente, ocorrem milhões de mortes por traumatismos. Muitos
pacientes sobrevivem até chegarem ao hospital. Este slide mostra
as causas de morte hospitalar por traumatismos
Hemorragia
45%
Outros
4%
Lesões do
SNC
41%
Falência de orgãos
10%
Coagulação e Fibrinólise
Em pacientes com trauma hemorrágico:
 A coagulação ocorre rapidamente no local da
lesão vascular
 Fibrinólise – ocorre a quebra os coágulos
sanguíneos
 Em pacientes com hemorragias severas,
a fibrinólise piora o sangramento
Fibrinólise
 Ativadores de plasminogênio convertem
plasminogênio em plasmina, no vaso lesionado.
 Plasmina liga-se ao coágulo sanguíneo, e
o fragmenta. Isso é fibrinólise.
Ácido tranexâmico reduz fibrinólise
 Ácido tranexâmico inibe plasmina e reduz
a decomposição do coágulo
Ácido tranexâmico reduz sangramento
cirúrgico
Ácido tranexâmico (ATX) reduz em aproximadamente
um terço a necessidade de hemotransfusões
em pacientes cirúrgicos
Necessidade de hemotransfusão
RR (95% CI)
TXA
0,4
0,61 (0,54–0 ,69)
0,8
ATX – melhora
1,2
1,6
ATX – piora
O ensaio clínico CRASH-2
Ácido tranexâmico reduz a decomposição do coágulo
Ácido tranexâmico reduz sangramento cirúrgico
Muitos pacientes com traumatismos morrem por hemorragias
Para avaliar se o ácido tranexâmico poderia salvar vidas de
pacientes com hemorragias por traumas, nós conduzimos um
ensaio clínico de ampla extensão denominado CRASH-2
Métodos
 Mais de 20.000 pacientes com sangramento por
traumatismos foram randomicamente alocados para
receberem ácido tranexâmico ou placebo (de aspecto
similar)
 Foram incluídos todos os pacientes traumatizados
adultos, cujas lesões haviam ocorrido em um intervalo
prévio de até 8 horas, e cuja avaliação médica era que
havia ou poderia haver hemorragia significante
 Foram coletados dados sobre mortes ocorridas no
hospital quatro semanas após o trauma, e sobre todos
os efeitos colaterais importantes
Nós usamos a seguinte dosagem de ácido
tranexâmico
Tratamento
Dose de ácido tranexâmico
1g em 10 minutos
Dose de ataque (por injeção intravenosa lenta ou em
infusão isotônica intravenosa)
Manutenção
1g em 8 horas
(em infusão isotônica intravenosa)
Nós randomizados um amplo número de
pacientes traumatizados
Pacientes recrutados
 20.211 pacientes
 de 274 hospitais
 em 40 países
Nós tivemos um excelente seguimento
20,211 randomizados
10.096 receberam TXA
3 retiraram
consentimento
10.093 dados iniciais
33 perdas de
seguimento
Foram seguidos = 10,060
(99,7%)
10.115 receberam
placebo
1 retirou
consentimento
10.114 dados iniciais
47 perdas de
seguimento
Foram seguidos = 10,067
(99,5%)
Fatores estavam bem balanceados no
início do estudo (linha de base)
ATX n (%)
Placebo n (%)
Gênero
Masculino
8.439 (83,6)
8.496 (84,0)
Feminino
1.654 (16,4)
1.617 (16,0)
0
1
<25
2.783 (27,6)
2.855 (28,2)
25–34
3.012 (29,8)
3.081 (30,5)
35–44
1.975 (19,6)
1.841 (18,2)
>44
2.321 (23,0)
2.335 (23,1)
2
2
[desconhecido]
Idade (anos)
[desconhecida]
Fatores estavam bem balanceados no
início do estudo (linha de base)
ATX n (%)
Placebo n (%)
Tempo decorrido a partir do trauma (horas)
≤1 hora
3.756 (37,2)
3.722 (36,8)
>1 a ≤3 horas
3.045 (30,2)
3.006 (29,7)
>3 horas
3.006 (29,7)
3.380 (33,4)
5
6
Contundente
6.812 (67,5)
6.843 (67,7)
Penetrante
3.281 (32,5)
3.271 (32,3)
[desconhecido]
Tipo de trauma
Fatores estavam bem balanceados no
início do estudo (linha de base)
ATX n (%)
Placebo n (%)
Pressão arterial sistólica (mmHg)
>89
6.901 (68,4)
6.791 (67,1)
76–89
1.615 (16,0)
1.697 (16,8)
≤75
1.566 (15,5)
1.608 (15,9)
11
18
Grave (3–8)
1.799 (17,8)
1.839 (18,2)
Moderada (9–12)
1.353 (13,4)
1.351 (13,4)
Meigo (13–15)
6.934 (68,7)
6.908 (68,3)
7
16
[desconhecida]
Escala de coma de Glasgow
[score desconhecido]
Isto é o que encontramos
Causas de óbito
ATX
Placebo
10,060 10,067
Risco de morte
Valor
de P
Hemorragia
489
574
0,85 (0,76–0,96)
0,0077
Trombose
33
48
0,69 (0,44–1,07)
0,096
Falência de orgãos
209
233
0,90 (0,75–1,08)
0,25
Trauma craniano
603
621
0,97 (0,87–1,08)
0,60
Outra
129
137
0,94 (0,74–1,20)
0,63
Todas as causas
1463
1613
0,91 (0,85–0·97)
0·0035
O maior benefício é para prevenção de
óbitos por hemorragias
ATX (n= 10,060)
Placebo (n= 10,067)
489 (4,9%)
574 (5,7%)
RR (95% IC)
0,85 (0,76–0,96) 2P=0,0077
0,8
0,9
ATX – melhora
1,0
1,1
ATX – piora
Óbitos por hemorragias – tratamento precoce
é melhor
RR (99% IC)
p=0,000008
≤1 hora
0,68 (0,54–0,86)
>1 a ≤ 3 horas
0,79 (0,60–1,04)
>3 horas
1,44 (1,04–1,99)
0,85 (0,76–0,96)
,7
,8
,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4 1,5
Tratamento deve ser administrado
precocemente porque óbitos por hemorragias
ocorrem logo após o trauma
1200
Número de mortes
1000
Mortes por
outrascauses
causas
Deaths
duetodas
to allasother
800
Mortes por
Deaths
duehemorragias
to bleeding
600
400
200
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Dias
Não houve aumento de trombose
Receberam
TXA
(10.060)
TVP
Receberam
Placebo
(10.067)
Risk ratio (95% CI)
40 (0,40%) 41 (0,41%)
(Trombose venosa profunda)
EP
72 (0,69%) 71 (0,70%)
(Embolia pulmonar)
IM
35 (0,35%) 55 (0,52%)
(Infarto miocárdico)
AVC
57 (0,56%) 66 (0,65%)
(Acidente vascular cerebral)
Todos
168 (1,63%) 201 (1,95%)
,6
,7
,8
,9
ATX –melhora
1
1,1
1,2
ATX – piora
Ácido tranexâmico reduz sintomas
ATX
[n=10.060]
Placebo
[n=10.067]
Assintomáticos
1.483 (17,3%)
1.334 (15,8%)
1,11 (1,04 – 1,19) 0,0023
Sintomas menores
3.054 (30,4%)
3.061 (30,4%)
1,00 (0,96 – 1,04)
0,94
Algumas restrições
2.016 (20,0%)
2.069 (20,6%)
0,97 (0,92 – 1,03)
0,36
Dependentes
1.294 (12,9%)
1.273 (12,6%)
1,02 (0,95 – 1,09)
0,63
696 (6,9%)
676 (6,7%)
1,03 (0,93 – 1,14)
0,57
1.463 (14,5%)
1.613 (16,0%)
Completamente
dependentes
Morte
RR (95% CI)
valor
de P
0,91 (0,85 – 0,97) 0,0035
CRASH-2 foi conduzido em 4 continentes, e…
mostrou redução de mortalidade em todos!
O uso do ácido tranexâmico tem uma alta
relação custo-benefício
O que nós concluímos?
 Ácido tranexâmico reduz mortalidade por hemorragias em
pacientes com traumatismos
 Ácido tranexâmico não parece aumentar trombos indesejáveis
 Ácido tranexâmico deve ser administrado precocemente – em
até 3 horas após o trauma
 Ácido tranexâmico não é caro e pode salvar milhares de vidas
em todo o mundo, a cada ano
Ácido tranexâmico está sendo usado agora
 Depois do ensaio clínico CRASH-2 ácido tranexâmico foi
adicionado à lista de Medicamentos Essenciais da OMS
(Março 2011)
 Os militares estão usando ácido tranexâmico para tratar
acidentados em combates
 Ácido tranexâmico está sendo usado em hospitais em todo
o mundo
 Ácido tranexâmico pode ser administrado em ambulâncias