Tratamento
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Vacinação em uso de DMARDs Rodrigo Poubel, MSc Professor assistente de reumatologia, UFF Objetivos Razões para vacinação e segurança vacinal Vacinas recomendadas e momento ideal de vacinação Uso de vacinas inativadas em vigência de DMARDs Uso de vacinas de vírus vivo atenuado (foco na anti-amarílica) em uso de DMARDs Argumentos favoráveis à vacinação Infecções são responsáveis por significativa morbidade e mortalidade. Bijl et al. Neth J Med. 2011. Aumento do risco infeccioso atribuído às alterações imunológicas inerentes à doença de base e ao tratamento imunossupressor. Gluck et al. J Rheumatol. 2005. Risco de contrair infecção em geral aproximadamente 70% maior comparado à população geral. Risco de hospitalização por doença infecciosa aproximadamente 80% superior. Doran et al. Arthritis Rheum. 2002. Risco particularmente elevado para influenza, doença pneumocócica invasiva, herpes zoster e HPV (LES). van Kerkhove et al. PLoS Med. 2011; Wolfe et al. Rheumatology (Oxford). 2006; Yee et al. Arthritis Rheum. 1997. ↑ do risco de reativação da hepatite B sob imunossupressão sistêmica, com curso em geral mais grave. Tanaka et al. Hepatol Res. 2012. ↑ 2x ↑ 3x Segurança • Não há uma relação causal definida entre vacinação e indução/exacerbação de doenças reumáticas autoimunes. Maioria dos trabalhos com vacinas inativadas e pacientes clinicamente estáveis. van Assen et al. Autoimmun Rev. 2011. • Relatos de indução de condições autoimunes temporalmente relacionadas com a vacinação, assim como de descompensação da doença reumática de base. • Anti-influenza A H1N1 (monovalente) e anti-influenza sazonal síndrome de Guillain-Barré. Greene et al. Am J Epidemiol. 2012. • Risco de SGB 4-7x > após infecção por influenza comparado com o risco vacinal. Poland et al. Vaccine. 2012. • Anti-influenza H1N1 adjuvantada (AS03) narcolepsia, principalmente em crianças (síndrome ASIA). Nohynek et al. PloS one. 2012. • MMR (1ª dose apenas) púrpura trombocitopênica imune. Andrews et al. Vaccine. 2012. SLEDAI-2K basal baixo (< 6) nos grupos com e sem imunossupressão terapêutica. Não houve variação significativa do SLEDAI após a vacinação em ambos os grupos. Como em qualquer conduta médica, avaliar RISCOS X BENEFÍCIOS ..... Quais vacinas e quando indicar? Vacinar idealmente 4 semanas antes do início da imunossupressão sistêmica ou corticoterapia em dose alta. Asplênicos/hipoesplênicos: meningo, Hib e pneumo, além de influenza. Vacinas contra hepatites A e B indicadas principalmente em situações/grupos de risco. Vacinas contra tétano devem seguir as mesmas recomendações da população geral. Vacina contra HPV (inativada) deve ser encorajada principalmente em mulheres com LES; ↑ do risco infeccioso e de displasia cervical. van Assen et al. Ann Rheum Dis. 2011; Tanaka et al. Hepatol Res. 2012. VACINA ESQUEMA DE DOSES Hib 2 doses com intervalo de um ou dois meses Influenza Dose única anual Pneumocócica Dose única de VPC13, seguida de 1 dose da VPP23 após 2 meses; reforço da VPP23 após 5 anos da primeira dose de VPP23 Hepatite A 2 doses com intervalo de 6 meses Hepatite B Dose dobrada em quatro aplicações (0-1-2-6 meses) Hepatite A e B combinadas 0-1-6 meses Tétano Reforço com dTpa a cada 10 anos HPV quadrivalente (6,11,16,18) 9-26 anos de idade (0-2-6 meses) Meningocócica conjugada 1 dose a cada 5 anos para imunodeprimidos Imunização com vacinas inativadas em vigência de DMARDs Dados disponíveis para AR, EpA, vasculite sistêmica necrosante primária e doenças sistêmicas do tecido conectivo. Vacinas avaliadas: influenza sazonal e H1N1; pneumocócica polissacarídica pura e conjugada; hepatites A e B; tétano; Hib e HPV. Seguras para aplicação em vigência de imunossupressores. Buhler et al. Swiss Med Wkly. 2015. • MTX: resposta humoral atenuada após imunizações contra influenza, pneumococo, tétano e hepatite A. Askling et al. Travel Med Infect Dis. 2014; Kapetanovic et al. Clin Rheumatol. 2011; Kapetanovic et al. Rheumatology (Oxford). 2006. • MTX + anti-TNFα: respostas sorológicas acentuadamente reduzidas com a terapia combinada (efeito imunossupressor sinérgico). Gelinck et al. Vaccine. 2008. • Abatacepte: diminuição da resposta imune humoral após imunizações contra influenza, pneumo e tétano, principalmente quando infundido 2 semanas após a vacinação. Ribeiro et al. Arthritis care and research. 2012; Schiff et al. Arthritis Rheum. 2007; Schiff et al. Ann Rheum Dis. 2007; Tay et al. Arthritis Res Therapy. 2007. • Tocilizumabe: sem interferência nas respostas humorais anti-influenza, pneumo polissacarídica e tétano. Tsuru et al. Modern Rheumatology. 2013; Bingham et al. Ann Rheum Dis. 2014; Mori et al. Ann Rheum Dis. 2013. • RTX: respostas humorais praticamente ausentes após sua administração nos primeiros 6 meses após as vacinações antiinfluenza e pneumocócica. van Assen et al. Arthritis Rheum. 2010; Hua et al. Arthritis care Res. 2013. • Imunogenicidade vacinal parcialmente restaurada após 6-8 meses da infusão de RTX. van Assen et al. Arthritis Rheum. 2010. • Belimumabe (+ terapia padrão): sem piora adicional da resposta imune humoral pós-VPC13 em pacientes com LES na comparação com controles saudáveis. Nagel et al. Lupus. 2017. • Tofacitinibe: associado à redução da resposta imune humoral com a vacina pneumo polissacarídica. Winthrop et al. Ann Rheum Dis. 2016 As respostas imunes são geralmente inferiores, porém suficientemente imunogênicas, quando em uso de CE, DMARDs sintéticos (exceto MTX e tofacitinibe) e alguns DMARDs biológicos. Imunização com vírus vivo atenuado em vigência de DMARDs • Geralmente contraindicadas em pacientes sob imunossupressão sistêmica. Dados escassos. • Risco de infecção grave. Ex: relatos de infecção grave por varicela em transplantados de fígado e coração. Levitsky et al. Am J Transplant. 2002; Kraft et al. Arch Dermatol. 2006. • Abordagem individualizada, levando-se em consideração: Risco de infecção; Doença de base e medicamentos em uso; Capacidade de replicação sistêmica do microorganismo; Disponibilidade local de droga antiviral e imunoglobulina. Buhler et al. Swiss Med Wkly. 2015. É possível estimar a extensão da imunossupressão antes de indicar vacinação com vírus atenuado? Buhler et al. Swiss Med Wkly. 2015. Baseado principalmente na meia-vida e opinião de especialistas. Washout para LFN: Colestiramina (8 g 3x/dia por 11 dias) ou carvão ativado (50 g 4x/dia por 11 dias). Em seguida, dosar 2x nível sérico de LFN com intervalo de 14 dias. Após obtenção de nível sérico < 0.02 mg/L, esperar mais 45 dias. Buhler et al. Swiss Med Wkly. 2015. Estudo retrospectivo baseado em questionário com pacientes vacinados contra febre amarela até 60 dias da investigação. 70 pacientes (90% mulheres) com idade média de 46 anos. 87% com AR ou LES. MTX (42%), SSZ (26%), PDN (22%), LFN (18%), imunobiológicos (9%) e CFM (3%). Apenas 1 (IFX 3 mg/kg) de 8 pacientes em uso de imunobiológico apresentou efeito adverso (leve). 31 pacientes (100% F; 23 com AR, 5 LES, 2 ES e 1 EA). Amostra de soro colhida após cerca de 39 meses da revacinação, utilizando o teste padrão de neutralização por redução de placas. 27/31 (87.1%) com títulos protetores pós-vacinação. Título médio de Acs < título médio entre sadios revacinados no estudo liderado por Camacho (2.865 miU/mL x 14.000 mIU/mL, respectivamente). Rev Saude Publica. 2005. Soroconversão? Quantos destes pacientes já não teriam títulos protetores após a primovacinação? Cuidados especiais em pacientes imunossuprimidos Checar status vacinal dos contactantes íntimos, com especial atenção para sarampo, caxumba, rubéola, varicela e influenza. Utilização de IGIV quando expostos à indivíduos infectados com varicela, herpes zoster disseminado e sarampo (válido para pacientes não imunes). Conclusões Vacinas inativadas são seguras para uso em pacientes com doença reumática autoimune com e sem uso de terapia imunossupressora. Vacinas inativadas geralmente produzem respostas humorais satisfatórias apesar do uso de imunossupressores, exceto quando em uso de MTX, MTX + anti-TNFα, abatacepte e, principalmente, rituximabe, quando as respostas podem estar acentuadamente deprimidas. As evidências são limitadas acerca da vacinação com vírus vivo atenuado no contexto de imunossupressão sistêmica, assim como da vacinação em geral de pacientes clinicamente instáveis.
