ofidismo peçonhento

Estevão Xavier
UDIP-HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29/10/2012
Definições
 Veneno:
 Qualquer tipo de substância tóxica,
sólida, líquida ou gasosa, que possa
produzir qualquer tipo de enfermidade
ou lesão, ou alterar as funções do
organismo ao entrar em contato com
um ser vivo, por uma reação química
com as moléculas do organismo.
Definições
ANIMAL PEÇONHENTO
Possui veneno e um aparelho inoculador (presa
ou ferrão) de veneno.
Peçonhentos: são exclusivamente de origem animal
ANIMAL VENENOSO
Possui substância tóxica na sua
constituição e intoxica quem o ingerir.
Venenoso: pode ser de origem animal, vegetal ou mineral
Serpentes Brasileiras

Importância clínica:
 Família Viperidae
○ Gênero Bothrops (jararaca)
○ Gênero Crotalus (cascavel)
○ Gênero Lachesis (surucucu)
 Família Elapidae
○ Gênero Micrurus (coral)
Peçonhenta ou Não?
Não existe regra mundial para
diferenciação;
 Todas as cobras BRASILEIRAS que
possuem fosseta loreal são
peçonhentas;

Vamos identificar pela cabeça…
Cauda
Serpentes Brasileiras
Serpentes

Aparelho inoculador
 Não peçonhentas:
○ Dentição Áglifa (ausência de peçonha);
 Peçonhentas:
○ Dentição Opstóglifa (peçonha posterior);
○ Dentição Proteóglifa (peçonha anterior
sulcada);
○ Dentição Solenóglifa (peçonha anterior
canaliculada);
Serpentes não peçonhentas

Áglifas
 Dentes maciços sem diferenciação

Áglifas
 Jibóia
 Sucuri
Serpentes Peçonhentas

Opstóglifas
 Par de dentes diferenciados e sulcados;
 Região posterior do maxilar superior;
Serpentes Peçonhentas

Opstóglifas
 Cobra cipó (Philodryas olfersii)
○ Veneno com atividade local semelhante ao
botrópico; sem efeitos sistêmicos;
○ Acidentes raros. Sem soro específico.
Serpentes Peçonhentas

Proteóglifas
 Dentição anterior e superior não retrátil;
 Sulcos mais acentuado que as Opstóglifas;
 Todos da família Elapidae

Proteóglifas

Solenóglifas
 Peçonha anterior, móvel e canaliculada;
 Víboras;

Solenóglifas
Epidemiologia
Cerca de 20000 acidentes anuais
 Sexo: masculino
 Idade: 15 a 49 anos
 Procedência: zona rural
 Local da picada: Membros inferiores
 Horário: Diurno
 Gênero: Bothrops

Epidemiologia

Tipo de acidente:
 Botrópico: mais frequente (80 a 90%)
○ Presente em todo território nacional;
○ Agressividade;
 Crotálico (aprox. 8%)
○ Presente em praticamente todo território;
○ Pouca agressividade (guizo - alerta);
 Laquético (1 a 2% - números duvidosos):
○ Mata fechada e atlântica;
○ Pouco contato com humanos;
 Micrúrico (aprox. 0,4%)
○ Não agressivos;
○ Dificuldade na mordedura;
Área de cascavel
Área de Jararaca
Acidente Botrópico
Acidente Botrópico

Identificação da Cobra
 Toda jararaca tem um “V” invetido no corpo;
 Toda jararaca tem fosseta loreal;
 Toda jararaca tem cauda lisa;
Acidente Botrópico
Não consegui identificar a cobra…
 A cobra não veio…
 Quadro Clínico:

 Sintomas locais:
○ Dor e edema precoces
○ Equimoses, flictena, sangramentos
○ Síndrome compartimental (isquemia por edema)
○ Abscesso
○ Necrose

Sintomas locais
Acidente Brotópico

Sintomas sistêmicos:





Gengivorragia
Hematêmese
Choque
Hematúria
Insuficiência renal:
○ Ação direta do veneno nos rins;
○ Isquemia renal secundária à deposição de
microtrombos nos capilares;
○ Choque
CD:
Não sei qual é a cobra, o paciente está
“estável”, portanto não iniciei o
tratamento…
 Opto por fazer um torniquete, analgesia
e discutir com o staff amanhã de
manhã…

Acidente Botrópico

Mecanismo de ação (veneno)
 Proteolítico (patogênese complexa)
○ Atividade de proteases, hialuronidases e
fosfolipases
○ Liberação de mediadores da resposta
inflamatória
○ Ação das hemorraginas no endotélio
○ Ação pró-coagulante
Acidente Botrópico

Mecanismo de ação (veneno)
 Coagulante
○ Converte o fibrinogênio em fibrina (não
adianta usar vitamina K);
Acidente Botrópico

Mecanismo de ação
 Hemorrágico
○ Ação de hemorraginas (provocam lesão na
membrana basal dos capilares);
○ Plaquetopenia (consumo);
○ Alterações na coagulação;
○ Mais comum em vítimas de jararaca jovem;
Acidente Botrópico
Não retarde o tratamento!!!
 Na dúvida, inicie o soro polivalente
(botrópico/laquético);
 Avaliar necessidade de ATB

 Germe mais comum:
○ Morganella morganii (gram negativo)

Vacinação antitetânica


Ferimento punctório;
Pior prognóstico:
 Chegada após 6h da picada.
Acidente Botrópico

Exames complementares
 Tempo de Coagulação (viés do examinador);
 Hemograma;
 Ur, creat, eletrólitos, CK, CKMB, DHL;
 EAS
Acidente Botrópico

Tratamento:
 Geral
○ Membro elevado
○ Analgesia
○ Hidratação
 Específico
○ Soro antibotrópico (SAB);
○ Soro antibotrópico-crotálico (SABC);
○ Antibotrópico-laquético (SABL)
 Tratar complicações locais
○ Sind. Compartimental: Faciotomia;
○ Drenar abscessos;
○ Debridar áreas necrosadas.
Acidente Botrópico

Drogas pré-soroterápicas (controverso)
 Aprox.15 minutos antes do início da soroterapia;
 Antagonistas H1;
 Antagonistas H2 (cimetidina 10mg/kg ou
ranitidina 3mg/kg);
 Hidrocortisona 10mg/kg (máx 100mg);
Questões…

Se o TC permanece alterado no dia
seguinte a infusão do Soro…


Repetir 2 ampolas e reavaliar;
Não adianta infundir vitamina K
Diluição do Soro???
 Se o paciente apresentar
anafilaxia/choque anafilático durante a
infusão do soro…

 Suspender infusão
 Tratar a anafilaxia
 Retornar o tratamento heterólogo após.
Questões…
Acidente crotálico
Acidente crotálico

Identificação da cobra
 Toda cascavel tem fosseta loreal
 Toda cascavel tem um guizo na cauda
 Apresenta “desenhos” de losangos escuros
e cores claras na margem;
Acidente Crotálico

Não identifiquei a cobra…mas olha a
cara do sujeito:
Acidente Crotálico

E ele urinou…
Acidente crotálico

Veneno
 Miotóxico (mioglobina)
 Neurotóxico
○ Ação pré-sináptica: inibe a liberação da
acetilcolina
bloqueio neuromuscular
 Coagulante
Crotoxina – Crotamina – Convulxina – Enzima do “tipo trombina”
Acidente Crotálico

Quadro Clínico
 Local
○ Ausência ou discreta dor local
○ Sem edema ou equimoses;
 Geral
○ Mal estar, vômitos, sudorese, secura na boca;
 Neurológico
○ Face miastênica (fácies neurotóxica de
Rosenfeld);
○ Oftalmoplegia
○ Diplopia
○ Paralisia velopalatina – dificuldade de deglutição
Acidente Crotálico

Manifestações sistêmicas
 Musculares
○ Mialgia
○ Rabdomiólise: Lesão direta da fibra
(mioglobina – mioglobinúria)
 Distúrbios da Coagulação
○ Aumento do TC
○ Incoagulabilidade sanguínea
 Insuficiência renal aguda – necrose tubular
nas primeiras 48h (ação direta do veneno
ou da mioglobina)
Acidente Crotálico

Exames Complementares
 Hemograma
 TC (viés do examinador)
 CK, DHL
 TGO, TGP
 Uréia, creat, Eletrólitos
 EAS
Acidente Crotálico

Tratamento
 Geral
○ Hidratação adequada: prevenir IRA
○ A diurese osmótica pode ser induzida com manitol
○ Oligúria persistente: diuréticos de alça (furosemida)
○ Alcalinização da urina (NaHCO3 parenteral): evita precipitação
intratubular de mioglobina;
○ Vacina anti-tetânica;
 Específico
○ Soro anticrotálico, antibotrópico-crotálico (SABC).
○ Pré-soroterapia
 Prognóstico
○ Bom nos leves e moderados e naqueles atendidos até 6h após
picada.
○ Nos graves: depende do grau da IRA.
Acidente Laquético
Acidente Laquético

Identificação da cobra:
 Toda Surucucu tem fosseta loreal
 Toda Surucucu tem escamas eriçadas na
cauda, a qual termina com um anexo
dérmico (“ponta de osso”)
 Maior cobra venenosa das américas (pode
chegar a 3,4m).
 Possue “losangos escuros”, sem margem
clara.
Acidente Laquético
Acidentes raros na literatura (pouco
documentados);
 Serpente de grande porte: Não existe
acidente leve: sempre moderado ou
grave;
 Animal tende a “docilidade”; ataca se
ameaçado;

Acidente Laquético

Quadro clínico
 Dor fortíssima e repercussão hemodinâmica
(hipotensão) em 20 minutos!!!
 Local: Semelhante ao botrópico
 Sistêmico
○ Semelhante ao botrópico
○ Síndrome compartimental não é comum;
○ Tríade clássica (“síndrome vagal”)
 Hipotensão (bradicardia)
 Vômito
 Diarréia (dor abdominal);
Acidente Laquético

Veneno laquético (proteolítico, neurotóxico, hemorrágico):







Atividade ativadora do plasminogênio
Atividade coagulante do tipo trombina-simile
Ação hemorrágica (hemorraginas);
Ação inflamatória (Metaloproteinases);
Ação proteolítica (proteases)
Ação miotóxica (fosfolipases)
Ação desfibrinante (geração de trombina ou ação direta sobre o
fibrinogênio);
 Ação do tipo cininogenase (hipotensiva)
 Ação de peptídeos potenciadores da bradicinina (impedem a
metabolização da bradicinina e a conversão da angiotensina I em II
– choque)
 Ação neurotóxica (bloqueio neuromuscular): face miastênica,
disfagia.
Acidente Laquético

Exames complementares
 Tempo de Coagulação (viés do
examinador);
 Hemograma;
 Ur, creat, eletrólitos, CK, CKMB, DHL;
 EAS
Acidente Laquético

Tratamento
 Geral
○ Hidratação Venosa
○ Atropina:




agente parassimpaticolítico
bradicardias (FC < 60 bpm) sintomáticas
BAVs sintomáticos
Pode impedir a parada cardíaca (crianças 0,02 mg/kg até 5-5
minutos)
○ Drogas vasoativas;
○ Vacina anti-tetânica;
 Específico
○ Soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL).
○ 10 a 20 ampolas.
○ Pré-soroterapia
Acidente Laquético
Acidente Micrúrico
Acidente Micrúrico

Identificação da cobra
 Não possui fosseta loreal
 Corpo ornado de anéis geralmente amarelo
e preto e vermelho;
 Micrurus frontalis e Micrurus corallinus
 Difícil diferenciação entre “falsa”e
“verdadeira” (algumas espécies de coral
verdadeira são desprovidas de anéis
vermelhos);
 Mesma família das Najas e da Taipan;
Acidente Micrúrico

Ditos populares
 “Vermelho com amarelo perto, fique esperto.
Vermelho com preto ligado, pode ficar
sossegado”
 “Anéis completos em volta do corpo:
verdadeira...”
Acidente Micrúrico

Coral verdadeira: olho com diâmetro
menor ou igual à distância entre o olho
e a abertura bucal, e ausência da
escama loreal
Acidente Micrúrico
Acidente Micrúrico

Falsa coral: olho com diâmetro maior
que a distância entre o olho e a bucal, e
presença da escama loreal.
Acidente Micrúrico

Quadro clínico
 Local:
○ Parestesia
 Sistêmico
○ Vômitos
○ Facies miastênica: ptose palpebral, flacidez
dos músculos da face, oftalmoplegia.
○ Turvação visual, diplopia, miose/midríase
○ Dificuldade para deglutição (paralisia do véu
palatino).
○ Ausência de mialgias (diferente do crotálico);
Acidente Micrúrico
Acidente GRAVE!!!!!
 Complicação comum:

 Insuficiência respiratória
 Paralisia flácida da musculatura respiratória
compromete a ventilação;
Acidente Micrúrico

Exames laboratoriais
 Inespecíficos
 Não há alteração no TC.
Acidente Micrúrico

Veneno: Neurotóxico
 Ação pós-sináptica
○ NTXs competem com Ach pelos receptores
colinérgicos da junção neuromuscular:
semelhante ao curare;
○ Responde a neostigmina (prolonga a vida
média do neurotransmissor – melhora rápida
da sintomatologia)
○ M. frontalis
Acidente Micrúrico

Veneno: Neurotóxico
 Ação pré-sináptica
○ Atuam na junção neuromuscular, bloqueando a
liberação de Ach pelos impulsos nervosos,
impedindo a deflagração do potencial de ação
(presente na cascavel sulamericana);
○ Não é antagonizado pelas substâncias
anticolinesterásicas.
○ M. coralliunus
Recapitulando...
Recapitulando…
Recapitulando identificação...
Recapitulando identificação...
Erythrolamprus aesculapii