Abdômen Agudo Diagnóstico Diferencial

Abdômen Agudo
Diagnóstico Diferencial
Abdômen Agudo

É a síndrome caracterizada pelo
aparecimento súbito de dor abdominal, em
indivíduo previamente hígido.

Não há abdômen agudo sem dor.

Pode ser clínico ou cirúrgico.
Mecanismos da dor
abdominal

As vísceras intraperitoneais exibem uma
inervação sensitiva, cujos impulsos são
transmitidos pelo sistema nervoso
autônomo, principalmente o simpático. O
estímulo necessário para desencadear a dor
em uma víscera oca é a distensão e/ou
contração desta.
Mecanismos da dor
abdominal

A partir de fibras nervosas situadas na
víscera, os impulsos são transmitidos pelas
fibras simpáticas até os gânglios das raízes
posteriores, chegando à substância cinzenta
do corno posterior medular, subindo até o
tálamo e daí chegando à córtex cerebral.
Mecanismos da dor
abdominal

A dor resultante apresenta o caráter de
cólica, sendo sua localização mal definida,
ocorrendo em geral próxima a linha média
do abdômen.
 Não existe a participação de nervos
espinhais, não se acompanhando portanto
de defesa muscular.
Mecanismos da dor
abdominal

Esse tipo de dor é denominada visceral pura
ou verdadeira, ocorrendo nos primeiros
momentos de uma apendicite ou colecistite
aguda, quando existe distensão do órgão
sem ter ainda iniciado sua inflamação.
Mecanismos da dor
abdominal

Um segundo tipo de dor é a chamada
referida ou visceroparietal, desencadeada
por estímulos mais intensos dos que os já
descritos;
 Ocorre quando já há inflamação
estabelecida na víscera comprometida;
 Os impulsos chegam ao córtex cerebral
através do SN Simpático e do SN Somático.
Mecanismos da dor
abdominal

Em geral a dor referida á aguda, pouco
definida e não permite localizar a víscera
inflamada. Por existir a participação do SN
Somático, muitas vezes estando presente a
defesa muscular.
 A dor referida anuncia o início da
inflamação visceral.
Mecanismos da dor
abdominal

A inflamação visceral, na sua evolução, acaba por
comprometer o peritônio parietal, que é inervado
pelos nervos da parede abdominal adjacente, e
portanto por nervos somáticos. Esse fato permite
com que a serosa responda prontamente a
qualquer estímulo;
 A dor que se estabelece é intensa e localiza com
eficiência a origem da irritação peritoneal,
caracterizando então a chamada dor somática.
Mecanismos da dor
abdominal

A região ântero-lateral do abdômen é mais
sensível e a posterior e pélvica menos, devido à
diferença na quantidade de fibras presentes nessas
regiões;
 Estímulos dolorosos aplicados à parte central do
peritônio diafragmático são referidos no ombro ou
na região cervical, em conseqüência da irritação
do nervo frênico que se origina no 3o ou 4o espaço
cervical.
Mecanismos da dor
abdominal

Por apresentarem o peritônio e a parede
muscular anterior a mesma inervação, os
mesmos estímulos capazes de provocar a
dor provocam também contratura muscular
(defesa muscular involuntária), sinal
inequívoco de comprometimento peritoneal.
 É a chamada dor peritoneal parietal.
Abdômen Agudo
Classificação

Conforme sua etiopatogenia:
 Inflamatório;
 Perfurativo;
 Obstrutivo;
 Circulatório ou Vascular;
 Hemorrágico.
Quadro Clínico

A despeito da etiopatogenia, alguns sintomas são
comuns. A dor, náuseas e/ou vômitos, parada de
eliminação de gases e fezes são referidos em
diferentes situações, sendo possível caracterizar o
diagnóstico sindrômico na maioria das vezes;
 Em pacientes idosos, desnutridos,
imunodeprimidos, na vigência de
antibioticoterapia, quimioterapia ou corticoterapia,
as manifestações clínicas nem sempre são as ditas
clássicas, dificultando o diagnóstico.
Quadro Clínico

São importantes dados para avaliação:
 História prévia – o quadro pode ser
conseqüência da evolução de uma doença
crônica ou pré-existente, como, por
exemplo, a colecistite aguda, a perfuração
de uma úlcera péptica ou a complicação de
uma doença intestinal previamente
diagnosticada.
Quadro Clínico
Cirurgias abdominais prévias – obstrução
intestinal por bridas;
 Uso de medicamentos – anticoagulantes podem
provocar hemorragia intra-cavitária,
anticoncepcionais apresentam relação com
trombose mesentérica, corticóides e antiinflamatórios podem levar à perfuração de úlcera
péptica e/ou hemorragia digestiva alta.

Quadro Clínico
Doenças associadas – Afecções sistêmicas podem
estar relacionadas ao abdômen agudo;
Aterosclerose, diabetes, colagenoses estão
comumente associadas à insuficiência vascular
intestinal aguda;
 Distúrbios ginecológicos – atraso menstrual,
(gravidez ectópica rota), fluxo vaginal,
endometriose, cistos de ovário (cisto torcido ou
roto) e mioma uterino podem levar à dor aguda.

Quadro Clínico
A dor é o sintoma-guia e sua caracterização –
início insidioso ou súbito, localização, irradiação,
disseminação evolução – faz-se necessária;
 Febre é dado importante: abcessos evoluem com
picos febris diários, temperatura elevada antes do
aparecimento da dor geralmente é decorrente de
gastroenterocolites; já febre alta após período de
dor é sinal de complicação de apendicite,
colecistite e outros quadros infecciosos.

Quadro Clínico
Exame físico – alguns achados podem contribuir
para o diagnóstico:
 O aumento do volume abdominal pode ser
secundário à distensão intestinal (obstrução
mecânica ou íleo paralítico) ou líquido intracavitário (ascite, hemoperitôneo, abcessos);
 A presença de cicatriz operatória prévia pode
sugerir aderências ou bridas;

Quadro Clínico

Palpação abdominal identifica sinais de
irritação peritoneal pela presença de sinais
típicos, traduzidos por defesa localizada ou
generalizada (abdômen em tábua) e pela dor
à descompressão súbita (sinal de Blumberg
+), indicativos de tratamento cirúrgico.
Quadro Clínico

Equimoses ou sufusões hemorrágicas
periumbelicais lembram a possibilidade de
sangramento intra-cavitário.
 A peritonite pode ocorrer por quadros infecciosos
primários (cuja fonte nem sempre é perfeitamente
identificada, não havendo evidência de sua origem
intra-abdominal, estando geralmente associada a
infecções respiratórias) – menos de 1% das
peritonites, acometendo principalmente crianças.
Quadro Clínico

Peritonite também pode ser secundária, que é
decorrente de lesões do trato genital, urinário ou
do tubo digestivo, devido à necrose, infecção ou
perfuração, podendo ser sépticas ou assépticas
(químicas);
 Nas assépticas, quanto menor o pH, maior é o
poder irritativo da secreção; assim, sangue e urina
não são tão irritantes quanto bile e principalmente
suco gástrico, responsável pelo chamado
“abdômem em tábua”, nas úlceras pépticas
perfuradas.
Dados clínicos no Abdômen
Agudo Inflamatório






Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a
procura de atendimento geralmente prolongado;
Dor de início agudo, de média intensidade,
evolução lenta, que se acentua progressivamente;
Febre;
Sinais de infecção ou Sepses;
Hemograma infeccioso;
Radiografia do abdômen com opacidade,
velamento, líquido na cavidade, íleo adinâmico.
Dados Clínicos no Abdômen
Agudo Perfurativo






O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e
a procura de atendimento geralmente é curto;
Dor de início súbito de forte intensidade, com
difusão precoce para todo o abdômen;
Pode apresentar sinais de infecção;
Palpação abdominal com sinais evidentes de
peritonite; abdômen em tábua;
Percussão com ausência de macicez hepática
(sinal de Jobert – pneumoperitôneo);
Rx de abdômen com pneumoperitôneo.
Abdômen Agudo Perfurativo

Secundário à perfuração por processos
traumáticos, inflamatórios ou neoplásicos do trato
gastrointestinal;
 Pode apresentar-se sob a forma bloqueada, com
dor e sinais peritoneais localizados;
 Se o doente não for tratado numa fase inicial,
instala-se a peritonite bacteriana; as perfurações
colônicas apresentam quadro séptico de instalação
rápida, devido a contaminação fecal.
Dados Clínicos no Abdômen
Agudo Obstrutivo






O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e
a procura de atendimento é variável;
Dores em cólica, acompanhada por náuseas e
vômitos;
Parada de eliminação de gases e fezes e distensão
abdominal;
Sinais de peritonite = sofrimento de alça
Ruídos hidroaéreos aumentados ou metálicos;
Rx abdominal com aspectos característicos –
empilhamento de moedas
Abdômen Agudo Obstrutivo

Aspecto importante a considerar- mecânico
ou paralítico:
 Mecânico – causa orgânica levando à
obliteração total ou parcial da luz; ruídos
hidroaéreos aumentados, a não ser na fase
tardia; níveis hidroaéreos em J, no Rx.
 Paralítico – ordem funcional; ruídos
diminuídos ou ausentes; níveis em U no Rx.
Dados Clínicos no Abdômen
Agudo Vascular

Intervalo de tempo entre o início dos
sintomas e a procura de atendimento é
geralmente curto;
 Dor de início súbito com aumento
progressivo de intensidade;
 Tendência à hipotensão ou choque
 Ausência de ruídos hidroaéreos.
Dados Clínicos no Abdômen
Agudo Vascular

Abdômen Agudo Vascular
– Dor abdominal difusa e comprometimento precoce do
estado geral;
– À medida que o sofrimento intestinal se intensifica,
surge distensão abdominal progressiva, acompanhada
de sequestro líquido na área esplâncnica, na luz das
alças, seguindo-se hipovolemia, hemoconcentração e
colapso circulatório. Sepses de instalação rápida.
Abdômen Agudo Vascular

Embolia mesentérica leva à dor mais súbita,
enquanto a trombose apresenta evolução
mais lenta.
 1/3 dos pacientes apresentam sangue na
luva, ao toque retal.
Dados Clínicos no Abdômen
Agudo Hemorrágico

Intervalo de tempo entre o início dos
sintomas e a procura de atendimento é
geralmente curto;
 Dor de início súbito com difusão precoce;
 Quadro de choque hemorrágico;
 Abdômen doloroso difusamente. Dor à
descompressão;
 Hematócrito e hemoglobina baixos.
Causas mais comuns de
Abdômen Agudo






Inflamatório:
Apendicite Aguda – dor de início insidioso
epigástrica ou peri-umbelical, com posterior
evolução para fossa ilíaca D; causa mais comum
de abdômen agudo cirúrgico.
Colecistite Aguda – dor em hipocôndrio D, em
cólica, sinal de Murphy +
Pancreatite Aguda – dor em faixa no mesogástrio,
acompanhada de vômitos profusos e aquosos;
Diverticulite de Sigmóide;
Doença Inflamatória Pélvica.
Causas mais comuns de
Abdômen Agudo

Obstrutivo:
 Intestino Delgado –
 Bridas – pacientes já operados;
 Hérnias – pacientes não operados;
 Intestino Grosso Tumores
Causas mais comuns de
Abdômen Agudo

Perfurativo:
 Úlcera perfurada;
 Doença Inflamatória intestinal;
 Diverticulite aguda;
 Corpo Estranho.
Causas mais comuns de
Abdômen Agudo

Vascular:
 Insuficiência vascular não oclusiva;
 Trombose/embolia de artéria mesentérica
superior;
 Trombose venosa mesentérica
Causas mais comuns de
Abdômen Agudo






Hemorrágico
Gravidez ectópica rota ( toda mulher em idade
fértil e dor abdominal súbita deve ser considerada
como portadora desta patologia até prova em
contrário);
Cisto de ovário roto;
Rotura de baço;
Rotura de tumor hepático;
Aneurisma roto.
Afecções clínicas que podem
simular abdômen agudo










Pleuropulmonares:
Pneumonia de base;
Pleurite/ derrame pleural
Cardíacas:
IAM – diafragmático;
Pericardite constritiva
Aparelho urinário:
Pielonefrite Aguda;
Calculose urinária;
Infecção urinária
Afecções clínicas que podem
simular abdômen agudo










Gastrointestinais:
GECA;
Febre tifóide;
TBC intestinal
Outros:
Herpes zoster;
Anemia falciforme;
Diabetes M.;
Uremia;
LES.
Exames Complementares

Servem para complementar a impressão
clínica e avaliar o estado geral do doente.
 Não existem exames patognomônicos, mas
alguns podem ser específicos, como as
dosagens de Amilase e Lipase, que podem
diagnosticar pancreatite aguda.
Exames Radiológicos







Rx Simples de Abdômen e Tórax
Devem ser realizados Rx em posição ortostática e
decúbito dorsal. Pode-se identificar:
Pneumoperitôneo;
Distensão de alças/ níveis líquidos;
Opacidade/ coleções/ abcessos;
Elevação da cúpula frênica;
Corpos estranhos
Exames Radiológicos

Rx com contraste
 Trânsito intestinal – nível e causa da
obstrução;
 Enema opaco – obstrução baixa – etiologia;
 Estudo angiográfico – isquemia intestinal.
Exames Radiológicos

Ultra-sonografia:
 Colecistite Aguda;
 Coleções intracavitárias;
 Apendicite Aguda – quadros mais
avançados
Exames Radiológicos

Tomografia computadorizada:
 Coleção abdominal/ retroperitoneal;
 Afecção pancreática.
Exames Complementares

Videolaparoscopia Diagnóstica:
 Indicada quando há dúvida diagnóstica, mesmo
com exames pertinentes e /ou paciente com alto
risco operatório;
 Pode ser também terapêutica (Colecistite aguda,
Apendicite aguda, Úlcera Perfurada, Gravidez
Ectópica rota, Cisto ovariano);
 Indicação precisa em mulher fértil com dor no
abdômen inferior e dúvida diagnóstica com
Apendicite Ag.
Tratamento

Depende da causa.
 O médico não tem obrigação do diagnóstico
etiológico preciso, que muitas vezes somente é
realizado durante o procedimento cirúrgico, e sim
da determinação da conduta clínica ou cirúrgica,
que deve ser efetivada o mais breve possível
 Analgésicos e antibióticos devem ser evitados, até
a avaliação do cirurgião e a determinação da
continuidade do tratamento.
Passos para o diagnóstico
1 – Adequada anamnese e exame físico – sinais de
irritação peritoneal (defesa involuntária de parede
ou sinal de Blumberg +) = cirugia
 2 – Dúvida diagnóstica – exames laboratotiais –
Hemograma (leucocitose, hemoglobina,
plaquetas), Beta HCG (mulheres férteis), Amilase
(pancratite ag.), Parcial de Urina, VHS?

Passos para o diagnóstico
3 – Exames de imagem – Rx Simples de Abdômen
e Tórax – obstrução e perfuração de víscera oca,
íleo paralítico;
 Ultra-som – coleções intra-abdominais, apendicite
aguda (exame negativo não descarta), colecistite
ag.
 TC – Suspeita de pancreatite, coleções não
visíveis à ecografia;
 4 - Dúvida persiste - videolaparoscopia
