PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA BRASIL
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1 PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONAL TREINAMENTO PARA TERCEIROS PAÍSES CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNISTAS NO PACIENTE HIV/AIDS Disciplina de Infectologia Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP Agência Brasileira de Cooperação - ABC Ministério das Relações Exteriores / Brasil JICA Japan International Cooperation Agency 2 SUMÁRIO Apresentação ............................................................................................................ 3 1. Identificação do Projeto ......................................................................................... 4 2. Justificativa ........................................................................................................... 5 3. Objetivos e Resultados .......................................................................................... 7 4. Plano de Trabalho .................................................................................................. 7 6. Informações para o candidato ............................................................................. 10 7. Formulários do candidato .................................................................................... 15 3 APRESENTAÇÃO CREDENCIAIS TECNICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP Nome completo da instituição: Universidade Estadual de Campinas Endereço: Cidade Universitária Zeferino Vaz. Distrito de Barão Geraldo, Campinas, São Paulo Natureza Jurídica da instituição executora: autarquia estadual CNPJ: 46068425.0001/33 Equipe técnica de nível superior (área de Medicina) Disciplina de Infectologia Departamento de Clinica Médica, Faculdade de Ciências Médicas Área de atuação: Disciplina de Infectologia Área física ocupada pelas instalações onde vai ser realizado o curso: Em torno de 1500m2 Orçamento anual da Unicamp: U$ 291 milhões /ano do governo do Estado de São Paulo e U$ 94 milhões/ ano de instituições privadas Principais áreas de atuação: Ensino, Pesquisa, Assistência à Saúde, Extensão universitária 4 PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONAL BRASIL-JAPÃO Modalidade TCTP 1. Identificação do Projeto 1.1 Título do projeto CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNÍSTAS NO PACIENTE HIV/AIDS 1.2 Data do curso em 2006 31 julho 2006 a 27 agosto 2006 1.3. Numero de vagas – 15 vagas para médicos (12 vagas para os países convidados e 3 vagas para o Brasil) 1.4 Idioma do curso O curso será em português 1.5. Fonte Externa Japan International Cooperation Agency – JICA Tipo de projeto de cooperação - Programa de Treinamento para Terceiros Países - TCTP 1.6 Entidade responsável pelo curso Universidade Estadual de Campinas -UNICAMP Disciplina de Infectologia- FCM UNICAMP Rua Vital Brasil, 251 CEP 13.083-970 Campinas, São Paulo, Brasil Telefone : 19-3788-7342 / 3788-7745- 3788-7093 Fax: 19-3289- 4107 [email protected] ; 5 2. Justificativa Diagnóstico de Situação As doenças infecciosas são a segunda causa de morte no mundo, depois das doenças cardiovasculares. Entre os óbitos, 40% ocorreram na África e globalmente, 63% foram em crianças menores de 5 anos (WHO, 1999). No Brasil, os dados do Ministério da Saúde de 1998, apontaram as doenças infecciosas como responsáveis por 5,3% das mortes. A epidemia de Aids tem sido um dos maiores problemas de saúde no mundo. A organização mundial da saúde tem estimado que 34,3 milhões de pessoas no mundo vivem com o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)/Aids, e que 95% desta população infectada vivem em paises em desenvolvimento, onde a pobreza, as desigualdades sociais e a falta de infraestrutura de saúde facilitam a disseminação do vírus. Mesmo nos países desenvolvidos, a população mais atingida pelo HIV é a população mais pobre. No Brasil, de acordo com os dados do Ministério da Saúde/Programa Nacional de DST/Aids, de 1998 a março de 2001, mais de 210.000 casos foram notificados e anualmente são registrados 20.000 casos novos de Aids (Ministério da Saúde, fevereiro de 2001. O Brasil e os países da América Latina e Caribe correspondem a 4 % da Aids no mundo. A cidade de Campinas é o 9o. município com maior número de casos de Aids no Brasil, apresentando um total de 2961 casos notificados acumulados de 1980 a 30/6/2001 (Boletim Epidemiológico de Aids, 2001). Esses dados representam 1,4% dos casos de Aids no Brasil, com uma incidência de 20,2 / 100.000 habitantes. A Disciplina de Infectologia da UNICAMP tem registrado o atendimento de mais de 97% dos casos de Aids em Campinas e região desde 1989 a 2001. Anualmente, em torno de 1.500 pacientes, estão em seguimento (Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital das Clinicas/UNICAMP). Possui um setor especialmente dedicado ao atendimento ambulatorial e hospitalar exclusivo para esses pacientes, visto que, os pacientes com HIV/Aids representam mais de 70% dos pacientes assistidos pelo serviço. 6 O problema da Aids e das infecções oportunistas que decorrem da imunodeficiência causada pelo HIV não pode ser considerado como de âmbito regional, mas sim, nacional e internacional. Muitas das doenças oportunistas, associadas, à Aids têm impacto nacional e internacional, como por exemplo, a tuberculose. A mortalidade nos pacientes com Aids está diretamente associada às doenças oportunistas. O conhecimento, o diagnóstico precoce e a terapêutica, dessas infecções têm fundamental importância no combate a Aids e da disseminação de doenças infecciosas oportunistas e transmissíveis pessoa-pessoa. Descrição do Projeto Objetivos: Esse projeto tem como objetivo principal oferecer treinamento para profissionais da área médica, em infecções oportunistas nos pacientes com HIV/Aids. O treinamento visa a capacitação desses profissionais para implementar o diagnóstico clínico e a terapêutica das doenças oportunistas associadas ao HIV/Aids, bem como, implantar procedimentos laboratoriais diagnósticos que permitam a melhoria do atendimento dos pacientes com HIV/Aids, em seus países de origem. Público alvo: Profissionais da área médica que atuam no atendimento de pacientes com infecção pelo HIV/Aids, e que residam na América Latina, Caribe. Tipo de Treinamento: O treinamento oferecido consistirá em: fundamentos teóricos; aulas práticas em laboratórios especializados de pesquisa e acompanhamento supervisionado do atendimento aos pacientes com infecção pelo HIV/Aids. Quadro institucional O Curso será realizado pela Disciplina de Doenças Transmissíveis da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP. A Disciplina de Doenças Transmissíveis foi criada em 1973 e conta, atualmente, com 08 docentes, sendo 7 em período integral e 01 em período parcial; 10 médicos contratados em período parcial, profissionais para apoio e prestação de atividades assistenciais (enfermagem especializada; psicólogas; nutricionistas, farmacêuticos, etc) e apoio técnico-administrativo. Oferece curso regular na graduação do curso de Medicina, Residentes do 1o., 2o. e 3o. anos do Departamento de Clinica Médica e pós graduação (mestrado e doutorado). Infraestrutura: O curso contará com as seguintes infraestruturas: 1. GPD: grupo de pesquisa em Aids a. Anfiteatro: aulas teóricas; b. Ambulatórios especializados de pacientes com infecção pelo HIV/Aids; 7 2. Leito dia de Aids e enfermaria de doenças infecciosas; a. Treinamento supervisionado do atendimento assistencial 3. Ambulatórios gerais e especializados; a.Treinamento supervisionado do atendimento assistencial 4. Laboratório de epidemiologia molecular e fungos; laboratório de pesquisa em Aids; a. Treinamento de técnicas laboratoriais aplicadas às infecções oportunistas no pacientes com HIV/Aids. 5. Laboratório especial de pesquisa em HIV/Aids; 6. Laboratório de Micobactérias a. Identificação e treinamento laboratorial em M.tuberculosis e outras micobacterioses. 7. Centro de referência em imunobiológicos especiais; a. Vacinas e imunobiológicos especiais no paciente HIV 8. Núcleo de vigilância epidemiológica; a. Banco de dados e notificação de HIV/Aids e das infecções oportunistas. 3. Objetivos e Resultados Objetivos: Esse projeto tem como objetivo principal oferecer treinamento para profissionais da área médica, em infecções oportunistas em pacientes com HIV/Aids. O treinamento visa a capacitação desses profissionais para implementar o diagnóstico clínico e a terapêutica das doenças oportunistas associadas ao HIV/Aids, bem como, implantar procedimentos laboratoriais diagnósticos que permitam a melhoria do atendimento dos pacientes com HIV/Aids, em seus países de origem. Objetivo Imediato Capacitação dos profissionais médicos de identificar e diagnosticar precocemente as doenças oportunistas associadas aos pacientes com HIV/Aids e promover aumento da sobrevida dos pacientes. 4. Plano de Trabalho Plano de trabalho O curso de treinamento será de quatro semanas, em período integral, e dividido em três módulos: atividades teóricas, módulo de atividades assistenciais supervisionadas, módulo de práticas laboratoriais. 8 Módulo teórico Consenso sobre tratamento de pacientes HIV/Aids Modelos assistenciais Genotipagem Bases fisiopatogenicas da infecção pelo HIV Imunopatogenia Mecanismo de ação das drogas Antiretroavirail Infecções oportunistas no paciente com HIV/Aids 1. Infecções fúngicas e o paciente com HIV/Aids 2. Infecções por protozoários 3. Infecção por vírus 4. Infecção por micobactérias 5. Vacinas e imunobiológicos especiais no paciente com HIV/Aids 6. Hepatite B e C. Diagnóstico, seguimento e tratamento. 7. Principais síndromes neurológicas no paciente HIV 8. Profilaxia Módulo prático - Atividades assistenciais supervisionadas 1. Ambulatórios especializados de HIV/Aids 2. Enfermaria de doenças infecciosas e Aids 3. Leito-dia 4. Núcleo de vigilância epidemiológica a. Banco de dados b. Vacinas e imunobiológicos especiais Módulo laboratorial 1. Laboratório de epidemiologia molecular e fungos a. Técnicas laboratoriais de investigação e diagnóstico das infecções fúngicas. 2. Laboratório de pesquisa em Aids a. Técnicas para diagnóstico de HIV e seguimento do paciente com HIV/Aids 3. Laboratório de micobactérias a. Técnicas para diagnóstico de tuberculose e outras micobacterioses. b. Métodos moleculares de tipagem de micobactérias 9 Situação esperada ao término do projeto O projeto tem como objetivo atualizar e capacitar profissionais médicos que prestam atendimento aos pacientes com infecção pelo HIV e Aids, com ênfase nas doenças oportunistas que acometem estes pacientes. Ao término do projeto, os participantes do projeto deverão estar aptos a conhecer: A epidemiologia, o quadro clínico, os métodos diagnósticos e a terapêutica das infecções oportunistas nos pacientes com Aids. Os itens citados acima deverão ser atualizados e de aplicabilidade, pelos participantes, nos países de origem. É esperado que os participantes promovam mudanças e melhorias em seus lugares de trabalho nos países de origem, a saber: 1- Implementar novas técnicas laboratoriais para diagnóstico das infecções oportunistas; 2- Escrever protocolos atualizados de tratamento da infecção pelo HIV e das doenças oportunistas; 3- Identificar e diagnosticar precocemente as infecções oportunistas; 4- Reduzir a transmissão das doenças oportunistas, passíveis de contágio pessoa-pessoa; 5- Promover e difundir o conhecimento adquirido no curso; Pessoal A equipe que estará participando do projeto de treinamento contará com profissionais de nível universitário, médicos e professores; técnicos de nível superior (enfermeiros, biólogos); auxiliares de laboratório e administrativo . Coordenação e Organização Coordenação Geral dos Professores Maria Luiza Moretti – Coordenadora Rogério de Jesus Pedro Francisco Hideo Aoki Raquel Stuchi Boccato Ademar Yamanaka Corpo docente Fernando Lopes Gonçales Jr. Dinaida Tereza Monteiro Ana Lucia Krsezinski Luiz Jacinto da Silva 10 Mariana Carvalho Silva de Carvalho Augusto César Penalva de Oliveira Maria Estela Fornazieri Marcelo de Carvalho Ramos Angélica Zaninelli Schreiber Plínio Trabasso Mônica Jacques de Moraes Willian Barros de Abreu Mariângela Riberio Rezende Helenice Bosco de Oliveira Avaliação Avaliação do Participante. Ao término do curso será realizada avaliação de desempenho dos participantes com a atribuição de notas. Avaliação Geral Ao final do Curso será aplicado um questionário de avaliação do curso. Certificado de Participação Será concedido certificado de participação pela UNICAMP/ABC/JICA aos participantes que concluirem o curso com êxito. 6. INFORMAÇÕES PARA O CANDIDATO Número de Vagas no Programa O programa conta com 15 vagas, 12 vagas para os países da América Latina e 3 vagas para o Brasil. Países Participantes Poderão inscrever-se candidatos dos seguintes países: Argentina, Bolívia, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Equador, México, Panamá, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras e Nicarágua. Qualificação do Candidato Os candidatos deverão atender aos seguintes requisitos: ser indicado pelo seu respectivo Governo, de acordo com os procedimentos estipulados no item 4; ter diploma de médico 11 estar atualmente trabalhando na área médica como clinico, infectologista ou estar prestando atendimento a pacientes com infecção pelo HIV dominar suficientemente a língua portuguesa (conversação e leitura). estar em boas condições de saúde física e mental, a ser comprovada por atestado médico. Estar atuando na área médica no atendimento a pacientes com infecção delo HIV por mais de 3 anos Não estar no serviço militar Procedimentos para a Solicitação a) o candidato ao treinamento, indicado pelo Governo de seu país, deverá providenciar os seguintes documentos: ficha de inscrição (Anexo 1), em cinco vias, sendo necessária a colocação de uma fotografia tamanho 3x4 em cada uma das vias; Observação: as fotos devem ser coloridas com fundo branco. formulário de auto-avaliação (Anexo 2), em três vias; atestado médico; cópia do diploma universitário. b) o candidato deverá encaminhar os documentos da seguinte forma: quatro vias do Anexo 1, duas vias do Anexo 2 e o atestado médico para a Embaixada do Brasil ou outra representação diplomática do Brasil no seu país; os candidatos deverão enviar os formulários de inscrição, por fax ou Email, para a CORI – UNICAMP. Email - [email protected] O candidato brasileiro deverá preencher os mesmos formúlários de inscrição e entregar diretamente para a CORI-Unicamp, respeitando o mesmo prazo de entrega. O candidato brasileiro deverá ser indicado pela instituição empregadora. A aprovação do candidato brasileiro será feita pela UNICAMP c) a Embaixada ou representação diplomática responsabilizar-se-á pelo envio dos documentos à Agência Brasileira de Cooperação - ABC, e uma cópia a Unicamp até a data de 15 de junho de 2006 d) o resultado da seleção será comunicado pela ABC à Embaixada ou representação diplomática no respectivo país, o qual informará o candidato selecionado, até 02 de julho de 2006 Relatório do candidato Os participantes/candidatos deverão preparar um relatório da situação atual da doença no país, conforme o roteiro constante no Anexo III. Além dos ítens constantes os candidatos poderão incluir informações que julgarem interessantes. Durante a realização do curso, o participante será convidado a realizar uma exposição oral para ser compartilhado com os demais participantes e orientadores, sobre a situação atual da infecção pelo HIV no seu pais. SUBSÍDIOS E DESPESAS A UNICAMP e a JICA custearão as seguintes despesas para os participantes internacionais: 12 a) passagem aérea internacional (ida e volta) na classe econômica normal entre o aeroporto internacional designado e o aeroporto Internacional de Cumbica, em São Paulo; b) taxa de embarque de retorno ao país participante; c) transporte aeroporto-hotel-aeroporto d) acomodações em hotel designado pela UNICAMP/JICA e) seguro e assistência médica, desde a chegada ao Brasil até a partida para o país de origem; f) ajuda de custo diária de US$25,00 para alimentação; material de consumo para o desenvolvimento do treinamento. Observações Quaisquer outras despesas, como por exemplo, taxas de embarque no país de origem, impostos, taxas governamentais, taxas para a regularização do visto no Brasil, excesso de bagagem, etc. serão da responsabilidade dos participantes. Importante: Para os participantes brasileiros, a Unicamp e a Jica garantirão apenas a gratuidade do curso, o fornecimento de material didático e o transporte durante as aulas e visitas técnicas, não se responsabilizando por passagens aéreas, acomodações, alimentação, seguro de vida e assistência médica. ACOMODAÇÕES A UNICAMP/JICA designará, em local próximo ao Centro, o hotel para acomodação dos participantes, onde estará incluído o café da manhã. REGULAMENTO Os participantes deverão observar as seguintes condições: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. cumprir estritamente a agenda e o conteúdo curricular do treinamento; não prolongar o período de treinamento; não vir acompanhado de qualquer membro de sua família ou outra pessoa; retornar ao país de origem assim que terminar o treinamento, de acordo com a agenda de viagem designada pelo UNICAMP/JICA; aceitar as condições e orientações estipuladas pelo seu Governo e os Governos do Brasil e do Japão, em relação ao treinamento; seguir as regras e os regulamentos definidos pelo instituição/empresa onde for empreendido treinamento, estudo ou visita; não se envolver em atividades políticas ou de trabalho visando ganho ou benefícios; comportar-se e vestir-se adequadamente dentro e fora da UNICAMP utilizando equipamento de segurança, quando for o caso; 13 9. interromper o treinamento apenas em caso de doença grave que determine incapacidade de sua continuidade; 10. elaborar relatório final definido pelo UNICAMP/JICA. OUTRAS INFORMAÇÕES Instruções Preliminares Os participantes devem procurar a representação diplomática brasileira ou o escritório da JICA em seu país, a fim de efetuarem os procedimentos necessários e obterem as devidas instruções antes de sua partida. Visto Antes da partida, os candidatos selecionados deverão solicitar o visto de entrada no Brasil como “Visto Temporário 1 (VITEM I)” - pelo prazo de 90 dias - junto à representação diplomática brasileira em seu país. Atenção: a obtenção do visto “Visto Temporário 1 (VITEM I)” é obrigatória, não sendo aceitos outros tipos de visto; o candidato deverá cuidar para que, em toda a documentação, seu nome e os dos seus pais, sejam registrados por extenso - sem qualquer abreviatura; ao chegar ao Brasil, os participantes deverão regularizar o visto junto à Polícia Federal. Para isso é imprescindível: - 2 fotos 3x4, coloridas e com fundo branco; - pedido de visto original (lembramos que os nomes não podem ser abreviados); - pagamento de taxa - aproximadamente US$100.00. Observação: a existência de nomes abreviados na documentação original do bolsista implicará em procedimentos de regularização junto ao consulado/embaixada e, consequentemente, pagamento de taxas adicionais por conta do bolsista. Passagem Aérea Os bolsistas deverão chegar e partir do Brasil nas datas designadas pela UNICAMP/JICA, que serão confirmadas com o envio da passagem aérea. A passagem aérea será remetida via PTA (autorização para emissão de passagem aérea). Aeroporto Uma vez cumpridas as exigências da Imigração e Alfândega Brasileira, o bolsista deverá aguardar na área de desembarque internacional o contato de pessoa credenciada pela UNICAMP, a qual o acompanhará até o hotel. 14 Quaisquer informações adicionais poderão ser solicitadas às Embaixadas Brasileiras nos respectivos países. Disciplina de Infectologia Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Universidade Estadual de Campinas –UNICAMP Rua Vital Brasil, 251 CEP 13.083-970 Campinas, São Paulo, Brasil Telefone : 19-3788-7342 / 3788-7745- 3788-7093 Fax: 19-3289- 4107 [email protected] ; - ABC - Agência Brasileira de Cooperação Ministério das Relações Exteriores Anexo 1 - 8° andar 70.170-900 - Brasília - DF - Brasil Tel.: +55 - 61 3411-6688 e 3411-6088 Fax: +55 - 61 3411-6894 - JICA BRAZIL SCS. Qd. 01 Bl. F Edifício Camargo Corrêa 12° andar 70397-900 - Brasília - DF - Brasil Tel. +55 –61 3321-6465 FAX: +55 -61-3321-7565 [email protected] 15 7. Formulários do candidato Anexo I - INFORMAÇÕES DO CANDIDATO (Preencher com Letra de Forma). 1- Dados Pessoais Nome Completo: Nacionalidade: Nome completo do pai: _____________________________________________________ Nome completo da mãe: _______________________________________________ Nascimento: Dia: ___ Mês: ___ Ano: ___ Cidade:____________________________ Estado: _____________________ País: __________________________________ Sexo: ________________________Estado Civil: ___________________________ Nome do Cônjuge: ___________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________ Bairro: _____________________Cidade: __________________País: ___________ Código do País: ____________________Código da Cidade: __________________ Telefone: _________________________ Fax: _____________________________ E-mail: _____________________________________________________________ Documentação Número do passaporte: ____________________ Data da emissão: ____/____/____ Emitido em (cidade, país): __________________Data de validade: ____/____/____ Tipo de sangue: ______________________________ Fator RH _______________ Pessoa a ser notificada no caso de emergência: Nome completo: __________________________________________________________________ Parentesco: _________________________________________________________ Endereço: __________________________________________________________ Bairro: _____________________Cidade: ________________País: _____________ Código da Cidade:_____________________Código do País:__________________ Telefone:________________________Fax:_ ______________________________ E-mail: ___________________________________________________________ 16 2- Dados da Escolaridade Formação universitária Cursos Período Instituição Período Instituição Residência Médica e Cursos de Aperfeiçoamento: Residência Especialidade Títulos acadêmicos (mestrado, doutorado, etc.): Títulos Período Instituição Viagens ao exterior por motivo de estudo ou trabalho: País Objetivo Período 17 3- Dados da Experiência Profissional Experiência Atual: Cargo: Tempo no cargo: Local de trabalho Endereço: Cidade/País: Suas atividades são relacionadas a (indique a porcentagem de atuação): pesquisa :____% assistência___% ensino:____% administração:_____% projeto/planejamento:__________________________% outras (especificar):_________________________________________________% Descreva sucintamente suas atividades atuais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Pessoa do local de serviço a a ser contatada durante e depois do programa de treinamento: Nome:_____________________________________________________________ Cargo: _____________________________________________________________ Endereço: __________________________________________________________ Cidade: __________________________________País: ______________________ Código da Cidade:____________________Código do País: ___________________ 18 Telefone: ________________Fax: _______________ E-mail:__________________ Experiências Anteriores: Descreva sucintamente suas atividades em empregos anteriores: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Cargo: Tempo no cargo: Local Atividade Principal da organização Suas atividades eram relacionadas a (indique a porcentagem de atuação): pesquisa :____% assistência : ___% ensino:____% projeto/planejamento: outras (especificar):_______________% % administração:___% 19 Dados do Histórico Médico ( a ser preenchido pelo candidato) Nome do Candidato: Nascimento: Dia: _____Mês:_______Ano:_____Nacionalidade:__________________ Sexo: Estado Civil: Endereço para contato: _ Bairro: _ Cidade: Telefone Nome do Programa: Período do Programa Notificação Importante: Após o preenchimento do questionário de Histórico Médico, você será notificado que: O tratamento médico de um quadro clínico, quando resultante de uma condição de saúde preexistente e não revelada, não será coberto financeiramente pela JICA e poderá resultar na interrupção de seu programa. Compreendo e acolho os termos desta notificação. ( ) Sim ( )Não Assinatura: __________________________ Marque, com X, sim ou não e explique: Sim Não Explicação a Você já teve alguma doença ou seqüela significativa ou séria (se hospitalizado, indique data e local) b Você já foi operado ou teve alguma perspectiva de sê-lo? (especifique data e local) c Você já fez uso de alguma medicação para algum tratamento? (especifique nome do remédio e dosagem) d Já fez algum tratamento psiquiátrico ou foi internado em sanatório para tratamento de distúrbio mental? (especifique local e data) 20 Marque, com X, sim ou não para cada condição de saúde listada abaixo: Sim Não Condição a Asma, efisema ou outra doença pulmonar b Tuberculose ou vive com alguém que tem tuberculose c Pressão alta ou doença cardíaca d Doença estomacal, hepática ou vesicular e Doença renal ou vesícular, pedra ou sangue na urina f Diabetes g Depressão, preocupação excessiva, tentativa de suicídio ou outro sintoma psicológico h AIDS - Síndrome de Imuno Deficiência Adquirida i Tumor, formação anormal, cisto ou câncer j Hemorragias, doenças sangüíneas (anemia) Certifico que li as instruções acima e respondi todas as questões, completa e verdadeiramente, para melhor conhecimento de minha pessoa. Nome do candidato:__________________________________________________ (em letra de forma) Data: ____/____/____ Assinatura: ____________________________________ 21 Anexo II - DADOS DA ORGANIZAÇÃO A QUE PERTENCE O CANDIDATO (a ser preenchido pelo responsável da organização) Nome da Instituição Endereço (onde trabalha): Rua N o. Bairro Telefone: (DDI) (código da cidade) numero do telefone Cidade: País Atividade principal da instituição Departamento em que trabalha: Endereço comercial Cidade País Pessoa a ser contatada durante e depois do treinamento: Nome: Cargo Endereço Telefone: (Código do país / Código da cidade / n°) Fax: (Código do país / Código da cidade / n°) E-mail: Descreva o que a sua instituição espera do candidato após o retorno do programa de treinamento. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Descreva como o programa de treinamento poderá beneficiar o seu local de trabalho __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Nome e Cargo ______________________________________________________ 22 Anexo III - DECLARAÇÃO Eu, _______________________________________________________________ (nome do candidato) de ________________________________________________________________, (país de origem) declaro que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras, corretas e completas, se aceito como participante do CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNISTAS NO PACIENTE HIV/AIDS promovido pela UNICAMP/ JICA no ano de 2006. 1234- cumprir estritamente a agenda e o conteúdo curricular do programa; não prolongar o período de treinamento; não vir acompanhado de qualquer membro de minha família ou outra pessoa; retornar ao meu país assim que terminar o treinamento, de acordo com a agenda de viagem designada pela UNICAMP/JICA; 5- aceitar as condições e orientações estipuladas pelo meu Governo e os Governos do Brasil e do Japão, em relação ao treinamento; 6- seguir as regras e os regulamentos definidos pelo Centro onde for empreendido treinamento, estudo ou visita; 7- não me envolver em atividades políticas ou de trabalho visando ganho ou benefícios; 8- comportar-me e vestir-me adequadamente dentro e fora do Centro, utilizando equipamento de segurança quando for o caso; 9- interromper o treinamento apenas em caso de doença grave que determine incapacidade de sua continuidade; 10-elaborar relatório final definido pela coordenação sobre a situação da infecção pelo HIV no seu pais de origem. Roteiro para Relatório (Country Report) Nome do país Nome do participante Nome da organização em que atua Realidade do país Informações gerais da doença no país Dificuldades que o país ou a instituição enfrenta Ações executadas Outras informações ____________________, ____ de _________________de 20__. _______________________________________ Assinatura do Candidato
