adesão à tratamento - (LTC) de NUTES

ADESÃO À TRATAMENTO
Gisela Cardoso
Serviço de Psiquiatria
e Psicologia Médica
HUCFF/UFRJ
ADESÃO
• Avanço da pesquisa médica;
• Crescimento da industria farmacêutica;
• Desafio e motivo de preocupação há 4
décadas
• Impacto da adesão: redução da morbimortalidade relacionada a diversas
doenças
ADESÃO
• Questão fundamental para o sucesso
terapêutico
• “É o estabelecimento de uma
atividade conjunta na qual o paciente
não apenas obedece a orientação
médica, mas entende, concorda e
segue a prescrição recomendada
pelo seu médico” (MS, 1999).
DOENÇAS CRÔNICAS E ADESÃO
• Taxas médias: 50%
• VARIA DE ACORDO COM INÚMEROS
FATORES:
•
•
•
•
DOENÇA;
TRATAMENTO;
DOENTE;
TIPO DE MEDIÇÃO DA ADESÃO
Complexidade do Fenômeno
Momento do
diagnóstico
e da doença
Tipo de
doença
Hábitos e
vícios
Qualidade
dos serviços
de saúde
Faixa etária
Imaginário
social
ADESÃO
Vivência
religiosa
Esquema
terapêutico
Relação
profissional
saúde/
paciente
Escolaridade
Vínculos
afetivos
Apoio
psico social
Renda
Pessoal
Estrutura da
personalidade
ADESÃO: FACILITADORES
Vulnerabilidade Programá
Programática
(escolha tipo tratamento, disponibilidade
drogas, tempo espera curto, horá
horário extenso
funcionamento unidade, acolhimento)
PROGRAMA
Vulnerabilidade individual
(boa motivaç
motivaç ão, aceitabilidade,
conhecimento, atitudes positivas sobre
o tratamento e a doenç
doenç a)
POPULAÇ
POPULAÇÃO
Vulnerabilidade Social
(não discriminaç
discriminação, apoio familiar e
social, redes sociais locais)
ADESÃO: BARREIRAS
Vulnerabilidade Programá
Programática
(não escolha tipo tratamento, não
disponibilidade drogas, tempo espera
prolongado, horá
horário extenso funcionamento
unidade, falta de acolhimento)
PROGRAMA
Vulnerabilidade individual
(falta de motivaç
motivação, não
aceitabilidade, pouco conhecimento
doenç
doença, atitudes negativas doenç
doenç a e e
doenç
doença)
POPULAÇ
POPULAÇÃO
Vulnerabilidade Social
(discriminaç
(discriminação, pobreza e gênero, falta de apoio
familiar e social, falta redes sociais locais)
NÃO ADESÃO ARV - Brasil
(NEMES, 2003)
• Escolaridade menor que 4 anos
• Falta de renda pessoal
MEDIÇÃO DA ADESÃO
• 1) Perguntar diretamente ao paciente
(entrevistas ou questionários);
• 2) Estimar indiretamente através da
contagem manual de pílulas no frasco de
comprimidos ou através de monitoramento
eletrônico MEMS (Medication Event
Monitoring System);
• 3) Dosar marcadores biológicos que
permitem a medida de níveis séricos ou
urinários da medicação (Ex: carga viral)
AUTO-INFORMAÇÃO
DESVANTAGENS:
• A) tendência do paciente em superestimar
sua adesão;
• B) falhas na memória (não lembrar direito
dos dias e horários);
• C) dificuldade de falar de forma franca sobre
a tomada dos medicamentos por medo de
ser afastado do serviço de saúde
AUTO-INFORMAÇÃO
• VANTAGENS:
Dados de natureza da qualidade da informação
que são preciosos: descrição dos remédios,
das
dificuldades,
dos
sentimentos
envolvidos
TAMBÉM IMPORTANTES:
Informações colaterais: familiares e equipe de
saúde
OUTRAS ALTERNATIVAS DE MEDIÇÃO
ADESÃO
• Regularidade das idas às
consultas médicas
• Freqüência de retirada de
medicações na farmácia do local
de tratamento
IDEAL PARA MEDIÇÃO DA
ADESÃO
• Utilizar pelo menos 2 técnicas
diferentes de medição (entrevista e
carga viral, por exemplo);
• De forma a complementar as
informações e/ou corroborar com o
que é dito pelo paciente
CASO CARLA
Carla tem 29 anos, é viúva e soube do diagnóstico de infecção pelo HIV há 6 anos,quando
sua filha, então com 11 meses adoeceu e recebeu esse diagnóstico. Segundo ela “foi horrível,
parecia que o mundo tinha desabado em cima de mim... Eu pensei até em acabar com a vida...
já que vou morrer, vou acabar logo”.
Carla se contaminou com o marido, usuário de drogas endovenosas.
Ao contar para sua família sobre a questão do HIV, a mesma, segundo Carla, ficou muito
chateada e pediu que ela se separasse do marido, ao que ela teria respondido: “Tudo bem que
vocês são contra ele... ele foi culpado, só que agora a gente tá no mesmo barco. Deixa o barco
afundar! Eles ficaram revoltados comigo mas depois foi passando”.
Segundo Carla seu marido não fazia o tratamento anti-retroviral (TARV) direito, continuou
usando drogas e acabou falecendo 1 ano depois do diagnóstico. Na mesma época ela também
iniciou o TARV, relatando que nunca gostou do mesmo: “Desde o começo que eu não tomo
direito. Eu tomava os medicamentos e não me sentia bem, não descia os comprimidos. Me
deprimia, só vivia deprimida, só vivia deitada na cama, não tinha ânimo pra nada. Aí eu parava,
ficava sem tomar uma semana e ficava bem. Eu pensei: Quer saber de uma coisa? Não vou
ficar tomando remédio! Vai ser pior? Mas eu me sinto melhor!”
Segundo Clara, apesar de não tomar os ARV ela se cuida, evitando noitadas e bebidas.
Descreve que “não é que tô 100%, mas 80%, ótima, sem os medicamentos!”.
A filha de Carla, de 6 anos, faz acompanhamento clínico e TARV “rigoroso”, segundo suas
próprias palavras. A mãe de Carla assumiu a criação da neta.
Há 1 ano Carla conheceu um rapaz com o qual mantém um relacionamento amoroso. Relata
que essa relação tem lhe dado força “porque antes eu pensava em morrer”. Conta também que
seu namorado é muito teimoso, pois não quer usar preservativo. Acredita que ele possa já
estar contaminado.
CASO CARLA
• Quais as dificuldades que vocês
identificam no caso Carla?
• Vocês acham que Carla tem algum
problema que possa estar interferindo
em seu tratamento?
• Que estratégias de abordagem vocês
sugeririam/utilizariam?
CASO JORGE
Jorge, sexo masculino, 45 anos, casado, 3 filhos de 15, 12 e 10 anos
respectivamente. Estudou até o 3º ano do Ensino Fundamental, trabalha como
pedreiro, mora em uma casa pequena, com 2 cômodos, sem ventilação em
uma comunidade no Complexo da Maré, RJ.
Em meados de 2009 foi diagnosticado com tuberculose e iniciou o
tratamento supervisionado em um posto de saúde com programa de agentes
comunitários de saúde implantado (PACS) perto de sua casa, vinculado ao
CMS Américo Veloso, unidade-mãe (Ramos). Jorge compareceu com
regularidade ao posto de saúde para tomar os remédios até o final do segundo
mês de tratamento (são 6 meses de tratamento), quando então começou a
faltar, alegando que já se sentia melhor. Ao final do 3º mês de tratamento deixa
de comparecer ao posto.
A agente comunitária de saúde (ACS) vai até a casa de Jorge para saber o
motivo de sua falta ao posto. Jorge não está em casa, mas sua esposa a
recebe e conta para a ACS que Jorge começou a trabalhar fazendo biscates.
Ele é o provedor principal da casa e durante o período de afastamento do
trabalho por conta da doença e do tratamento “começaram a faltar coisas em
casa”. A esposa de Jorge relata também que ele tem receio de voltar a seu
emprego original por medo de discriminação por parte de seu patrão e
colegas.
A esposa de Jorge pede que a ACS a ajude a convencer o marido de retornar
ao tratamento, pois percebe que “ele não está completamente recuperado
ainda”.
CASO JORGE
•
•
•
Qual parece ter sido o principal
motivo que levou Jorge
primeiramente a faltar e depois
abandonar o tratamento de
tuberculose?
Vocês acham que Jorge tem algum
problema/dificuldade que possa estar
interferindo em seu tratamento?
Que estratégias de abordagem vocês
sugeririam/utilizariam?