obstrução intestinal em recém nascido

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
EM RECÉM- NASCIDO
Jéssica Caetano- MR2 Pediatria-HUB
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Hospital Universitário de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de setembro de 2016
Caso clínico
• RNT, sexo feminino, nascido de parto vaginal no dia
5/8/2016, IG: 38 sem e 5 dias, TBR: 15 horas, com peso
de 2590g / Est: 47cm / PC: 33cm, AIG, Apgar 9 – 9,
chorou forte ao nascer, com bom tônus, entregue a mãe
para contato pele e a pele, em seguida levado a sala de
reanimação, desprezado campos úmidos, secado e
entregue aos cuidados da enfermagem.
•
História gestacional
• Mãe de 39 anos, G1 P0 C0 A0, tipo sanguíneo: A +
• DUM: 10/11/2015
• Patologias maternas: nega
• Complicações nesta gestação: Nega
• Medicações na gestação: Nega
• Sorologias: 1,2ºT – HIV NR / VDRL , 2, 3 trimestre NR/
•
•
•
•
hepatite b e c 2 trimestre/ toxo: imune
Teste Rápido Admissão: HIV e VDRL – NR
Colonização para Estrepto B : desconhecido
Fez uso de Sulfato Ferroso
Vacinas: reforço da DTPa + gripe + Hep.B
Ecografias gestacionais
• 07.06.16: polidramnia moderada, intestino delgado
dilatado por líquido
• 07.07.16: intestino dilatado por líquido, gestação de
34 semanas e 1 dia
• 28.07.16:
dilatação difusa do intestino com
ecogenicidade normal. A bexiga foi vista repleta, mas
com esvaziamento normal após 30 minutos. O exame
foi dificultado pela idade gestacional. Não podemos
descartar síndrome de megabexiga microcólon
hipoperistaltismo intestinal
Ao exame físico da primeira hora de vida:
• BEG,
•
•
•
•
•
•
ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico,
anictérico, eupneica. Fontanela meia polpa digital,
suturas
cavalgadas,
presença
de
bossa
serosanguinolenta.
ACV: RCR 2T, sem sopros, FC:
AR: MV+, sem RA, FR: 51, leve tsc, FR:
ABD: globoso, RH+,
flácido, não palpo massas,
visceromegalias.
EXT: Bem perfundido, pulsos cheios e simétricos
Barlow e ortolani: negativos
Neuro: Reflexo de moro, sucção, cutâneo plantar e
palmar presentes.
UTIN
• RN
proveniente do CO, respirando ar ambiente.
Colocado em berço aquecido, monitorizado, deixado de
deita zero e solicitado Rx de tórax. Não evacuou. Diurese
presente em sala de parto
• Conduta: dieta zero, RX, HV, glicemia e sonda
Rx com 2 horas de
vida
Evolução da UTIN
• 05.08.16: noturno:
• Apresentou 2 episódios de vômitos. Após 2° RX ( distribuição
difusa de gases, com melhora em relação ao anterior), liberado
dieta trófica: 5 ml. Na madrugada suspenso dieta. Evacuação: 06.08.16:
• Diurno:Sonda orogástrica produtiva, com secreção amarelo
esverdeada ( 53 ml em 12). Evacuação: -. Iniciado reposição de
perdas
• Tarde: SOG muito produtiva ( 39ml), secreção aspecto bilioso.
Evacuação: - .Repondo perdas
• Noturno: Sonda produtiva, 93 ml, amarelado. Evacuação: • Repondo perdas
Rx do dia 05.08 às 21h
Evolução da UTIN
07.08.16:
• Manhã: Em dieta zero, sonda produtiva, 133 ml secreção
esverdeada. Evacuação: • Tarde: SOG: 35ml. Repondo perdas. Evacuação: • Noite: Iniciou com distensão abdominal, dolorosa, tenso, RH
diminuído, presença de circulação colateral em parede abdominal,
ictérico. RX: distensão de alças, sem ar no reto. Correção de
perda, iniciado amp+metronidazol, ajusto hv, dieta zero.
08.08.16:
• Manhã: dieta zero, em NPT parcial, sonda produtiva:65 ml,
secreção amarela. Abdome tenso, distendido, circulação colateral
em parede, RH diminuído. Evacuação: • Transferido para CIPE.
Rx dia 07.08.12 às 21h
Rx 07.08 às 23 h
Primeira abordagem: 09.08.16
• Submetida à laparotomia exploradora que evidenciou:
abdome congelado com grande número de aderências
firmes (sugestivo de peritonite meconial adesiva),
presença de volvo de intestino médio, arcada vascular
única para todo o jejuno e íleo (que também se
encontrava torcida), presença de atresia em íleo
terminal (tipo IIIA) e cólon de desuso.
• Retirado valva ileoceal e ressecionado 5 cm de ileo
Primeira abordagem: 09.08.16
• Realizadas:
-Lise de aderências;
-Distorção do volvo de intestino médio e da arcada
vascular do mesmo (presença de alças intestinais muito
distendidas, violáceas que apresentaram apenas leve
melhora após distorção e compressa morna);
-Ressecção de pequena porção do segmento atrésico
distal (englobando íleo terminal, ceco, porção cólon
ascendente e apêndice);
-Ressecção de cerca de 5 cm da porção atrésica proximal
de íleo terminal;
-Confecção de ileostomia e colostomia abocadas na
própria ferida operatória
Segunda abordagem: 11.08.16
• Visualizados alças com extensas áreas de necrose (
necrose de coagulação? necrose de liquefação?) que se
extendia do ângulo de Treitz até colon transverso.
Ressecada boca da ileostomia que não evidenciou
sangramento.
• Ressecada também boca da fístula mucosa que
apresentou bom sangramento. Optado por não ressecar
alças, lavar a cavidade
e aguardar melhora da
delimitação das áreas de necrose, visando preservar
parte do intestino.
• Realizado
peritoneostomia com
bocamento de
ileostomia em seu meio e rafia da boca da fístula
mucosa
Terceira abordagem: 22.08.16
• Laparotomia exploradora com retirada de peritoneostomia
e ressecção de todo segmento de delgado necrótico, com
confecção de anastomose primária duodeno-cólon
transverso (5 cm de duodeno e colon transverso
esquerdo)
• * Prognóstico extremamente reservado
• Diagnóstico:
-volvo de intestino médio, arcada vascular única para
todo o jejuno e íleo (que também se encontrava
torcida), presença de atresia em íleo terminal (tipo
IIIA) e cólon de desuso
-Síndrome do Intestino Curto
31/8/2018
Obstrução intestinal neonatal
• No período neonatal, as patologias são frequentes e
graves, se não diagnosticadas e tratadas precocemente!
• Síndromes intestinais
A. Obstrutivo
B. Inflamatório
C. Perfurativo
D. Hemorrágico
E. Vascular.
Evolução esperada para preenchimento
intestinal com gás
• Em neonatos saudáveis:
• -> estômago poucos minutos após o nascimento
• -> três horas o intestino delgado comumente está repleto
de gás.
• -> Após oito a nove horas, gás no sigmóide.
• Retardo na passagem de gás pelo interior do intestino
neonatal pode ser decorrente de parto traumático,
septicemia, hipoglicemia ou dano encefálico.
Eliminação de mecônio
• RNPT, somente 37% de 844 recém-nascidos pré-termos
tiveram sua primeira evacuação nas primeiras 24 horas;
• 32% tiveram retardo na eliminação de 48 horas.
• Em 99% dos recém-nascidos pré-termos, a primeira
eliminação ocorreu até o nono dia após o nascimento.
Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm infants. Arch Dis Child 1993;68:317-20
OBSTRUTIVO
Causas
• Mais comum no período neonatal
• Causas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Atresia jejunal, ileal, colônica (rara)
Megacólon congênito
Volvo de intestino
Ìleo meconial
Rolha meconial
Atresia anorretal
Incidência
• Atresias digestivas------------------------------------80%
• Esôfago------------------------------30%
• Ano-retal----------------------------30%
• Delgado-----------------------------20%
• Duodeno-----------50%
• Ileal-----------------35%
• Jejunal--------------15%
• Megacólon congênito---------------------------------10%
• Malrotação intestinal-----------------------------------6%
• Íleo meconial--------------------------------------------2%
• Outras----------------------------------------------------2%
Achados no período neonatal:
• Polihidrâmnio: ocorre em metade dos recém-nascidos
•
•
•
•
•
•
•
com obstrução intestinal alta, mas em menos de 20%
nos neonatos com obstrução baixa
Alças dilatadas com líquido em seu interior
Vômitos biliosos
Retardo da eliminação do mecônio
Ausência de gás no reto
Anomalias cromossômicas (25% Trissomia do 21);
Cardiopatia (malformação que pode estar associada).
Febre, toxemia, sinais de sepse
Retorragia
Diagnóstico
• Diagnóstico
pré-natal: a ultrassonografia materna é
procedimento não-invasivo, utilizado rotineiramente em
exames pré-natais a partir da 20 semanas de gestação e
útil na avaliação do trato gastrintestinal.
Polihidrâmnio x obstrução
• O achado de polihidrâmnio faz com que, ao recepcionar
o recém-nascido quando do seu nascimento, nos
preocupemos em observar o volume de líquido aspirado
da câmara gástrica.
• Um volume superior a 20 mililitros é sugestivo de
obstrução
Exame físico
• O exame abdominal:
1. Frequentemente, revela alças intestinais distendidas,
podendo ser palpáveis e, mesmo, visíveis.
2. Palpação dolorosa
3. Ruídos hidroaéreos diminuídos
4. Distensão abdominal
RADIOLÓGICO
• Radiografias simples de abdome: dilatação das alças
proximais à obstrução, com formação de níveis
hidroaéreos e ausência de ar nos segmentos distais
• USG: deve ser utilizada de acordo com quadro clínico,
não estando usualmente indicado em
quadros
obstrutivos.
Sinal da dupla bolha: Atresia duodenal
Ausência de ar além da segunda bolha é
geralmente diagnóstico de atresia e
neonatos, mostrando forte evidência de
completa obstrução duodenal.
ATRESIA JEJUNOILEAL: sinal da
tripla bolha
Presença de alças intestinais delgadas
dilatadas, freqüentemente associadas a
níveis hidroaéreos
Classificação das atresias jejunoileais
• Tipo I: diafragma intraluminal em
•
•
•
•
contigüidade com as camadas
musculares dos segmentos distal e
proximal;
Tipo II: atresia com um segmento
em forma de cordão fibroso entre as
extremidades em fundo cego do
intestino;
Tipo IIIa: atresia com completa
separação das extremidades em
fundo cego associada a defeito
(“gap”) mesentérico em forma de V;
Tipo IIIb: atresia com extenso
defeito
mesentérico. O intestino
distal enrola-se em torno dos vasos
mesentéricos, dando um aspecto em
“casca de maçã”. Este segmento
distal é curto e de pequeno calibre.
Tipo IV: atresia múltipla do intestino
delgado
Tratamento
• A maior dificuldade no tratamento inicial:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Selecionar quais recém-nascidos seriam candidatos à
cirurgia de emergência ( sofrimento vascular)
Dieta zero/ hv manutenção
Sonda orogástrica calibrosa (aberta) + reposição das perdas
Correção de possíveis de distúrbios hidroeletrolíticos
Idealmente, todos os neonatos com suspeita de obstrução
intestinal devem receber tratamento em centro de referência
com cirurgião pediátrico disponível.
O tratamento cirúrgico varia de acordo com a patologia de
base.
Pós operatório em UTIN
Síndrome do Intestino curto
• Definição: necessidade do uso de nutrição parenteral por
mais de 42 dias após a ressecção do intestino ou um
tamanho residual do intestino curto menor que 25% do
esperado para a idade gestacional. 24,5 por 100.000
nascidos vivos
• Prognóstico:
1.delgado residual < 15 cm: caso inviável
2.40 cm de delgado sem válvula ileocecal: 100% de
mortalidade
3.40 cm de delgado com válvula ileocecal: 95% de
sobrevida.
Síndrome do Intestino curto
• O intestino delgado:
1. 19ª e a 27ª semana gestacional: 114,8cm
2. 27ª e a 35ª semana gestacional: 172,1 cm
3. Acima de 35 semanas gestacionais: 248 cm
4. Com
1
ano,
o
intestino
aproximadamente, 380cm.
delgado
atinge,
Síndrome do Intestino curto
• As ressecções podem ser:
1. Curtas: intestino delgado residual entre 100-150cm,
2. Grande: intestino delgado residual entre 40-100cm,
3. Maciça: intestino delgado residual <40cm
Referências
• Figueirêdo S; Vilela R; Nóbrega B; Bittencourt B; Oliveira L;
Esteves E; et al. ATRESIA DO TRATO GASTRINTESTINAL:
AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM. Radiol Bras
2005;38(2):141–
150
• Durante AP, et al. Obstrução Intestinal Neonatal:Diagnóstico e
Tratamento. Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica.
Projeto
Diretrizes,
2005.
Disponível
em:<diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/obstrucaoointestinal-neonatal-diagnostico-e-tratamento.pdf>. Acesso em:
21 de agosto 2016
• Novaes MRCG, Margotto PR, Santos ALB. PERSPECTIVAS
TERAPEUTICAS NA SÍNDROME DO INTESTINO CURTO. In.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013. Disponível em:
• Perspectivas terapêuticas na síndrome do intestino curto
em recém-nascidosMaria Rita Carvalho Garbi Novaes,
Paulo R. Margotto, Ana Lilian B. Santos Acesso dia 21 de
agosto de 2016
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também!
Abdome agudo
Manejo da obstrução
intestinal
• Volvo Intestinal
Mauricia Cammarota
SINDROME DO INTESTINO CURTO:
Atualizações no manuseio e tratamento do
intestino curto
Hwang ST, Shulman RJ. Realizado por
Josineide Maria F. de Oliveira, Ana Lúcia
Moreira Nascimento, Paulo R. Margotto
• No passado, a síndrome do intestino curto na infância foi definida como tendo menos
de 75 centímetros do intestino delgado residual após a ressecção do intestino. Pelo
fato do intestino delgado do recém-nascido ter aproximadamente 200 a 300 cm de
extensão, isso se correlaciona com mais de 50% de ressecção. Atualmente, a
definição é uma definição funcional, isto é, a presença da má absorção seguida por
uma ressecção significante do intestino delgado. O prognóstico das crianças com
ressecção significante do intestino delgado era pobre até o recente advento da
nutrição parenteral. Com o aumento da sobrevivência desses neonatos, os clínicos
precisam entender a fisiopatologia e as estratégias de tratamento desses pacientes
especiais e os mais novos desenvolvimentos no tratamento e diagnóstico.
Indicações para transplante de intestino
• Recentemente, a Sociedade Americana de Transplante publicou indicações para o
transplante do intestino delgado em crianças. Esses incluem a doença hepática
associada com a nutrição parenteral, a sepse recorrente, a ameaça de perda de
acesso venoso central. Eles afirmam que a doença hepática irreversível é sugerida
pelo hiperbilirrubinemia persistindo além de 3 a 4 meses de idade, combinada com
características de hipertensão portal, tais como, esplenomegalia, trombocitopenia, ou
veias abdominais superficiais proeminentes; varizes esofagianas, ascite, e função de
síntese prejudicada, nem sempre estão presentes.
• Tem sido sugerido que crianças com intestino muito curto (< 30 a 40 cm) que
desenvolvem icterícia logo após o nascimento, sem melhora nos 3 a 4 meses de
idade, são de alto risco para o desenvolvimento de doença hepática progressiva.
• Sobrevivência da nutrição parenteral a longo prazo versus após transplante
do intestino delgado
• A taxa de sobrevivência geral de pacientes com a síndrome de intestino curto
nos anos recentes está na faixa de 80% a 94%, embora, a mortalidade seja
maior naqueles com enterocolite necrosante. Em pacientes (principalmente
aqueles com síndrome do intestino curto) que requerem nutrição parenteral
de longo prazo (até 25 anos), a sobrevivência é de aproximadamente 94%. A
sobrevivência a longo prazo após o transplante de intestino delgado é
significantemente menor do que aquele para a nutrição parenteral de longo
prazo. Como observado previamente, entretanto, aproximadamente 4% das
crianças desenvolvem insuficiência hepática. Essas crianças encontram sua
única esperança para sobrevivência no transplante de intestino delgado.
• Após o transplante de intestino delgado, a necessidade de medicações
imunosupressoras é para o resto da vida. Assim como em outros órgãos
transplantados, o paciente encara o risco da doença linfoproliferativa póstransplante. O risco parece ser maior para o transplante de intestino delgado
do que para outros órgãos. Uma série de novos procedimentos e
medicações estão sendo desenvolvidas para diminuir estas e outras
complicações do transplante do intestino delgado. É muito provável que a
sobrevivência após o transplante de intestino delgado continuará a melhorar
SINDROME DO INTESTINO CURTO:
Atualizações no manuseio e tratamento do
intestino curto
Hwang ST, Shulman RJ. Realizado por
Josineide Maria F. de Oliveira, Ana Lúcia
Moreira Nascimento, Paulo R. Margotto
• A Síndrome do Intestino Curto (SIC) é caracterizada como um estado de
malabsorção após uma ressecção maciça do intestino delgado. Tem um
amplo espectro de apresentações clínicas, de moderada a severa,
dependendo fundamentalmente do cumprimento do intestino remanescente.
•
A causa mais freqüente no período neonatal é a Enterocolite
necrosante (ECN) (50%), outras causas incluem vólvulos, atresias,
Hirschprungs extensos, deformidades da artéria mesentérica superior e
defeitos da parede abdominal.
•
O manuseio é um desafio e requer de muita atenção nos mínimos
detalhes. A nutrição enteral é a chave para a readaptação intestinal e para a
redução da dependência de nutrição parenteral total (NPT).
Conseqüentemente, idéias criativas são importantes para maximizar a
nutrição enteral, mesmo havendo obstáculos para o seu uso.
•
Os autores descrevem um caso de SIC neonatal com uma
jejunostomia de alto débito em um paciente que conseguiu a alta sem NPT
devido a uma combinação de uma fórmula elementar, drogas anti- motilidade
e uma “solução” enteral.
Excelente oportunidade de rever a fisiopatologia da Síndrome do Intestino Curto!
Síndrome do Intestino
Curto
Elisa de Carvalho
Prognóstico
OBRIGADO!
Dra. Karina Nascimento, Dra.Jessica Caetano, Dr. Luis
Cláudio e Dra. Márcia Pimentel de Castro