Canal anal
Propaganda
Patologia Perianal Nuno Campeão Emanuel Carvalho Helena Gomes Maria Miguel Carvalho FISIOANATOMIA Região anal Histologia de transição anorrectal Irrigação do canal anal • Artéria rectal superior ramo da mesentérica inferior • Artéria rectal média ramo da ilíaca interna • Artéria rectal inferior artéria pudenda interna • Veia rectal superior sistema porta • Veia média e inferior circulação sistémica Enervação do recto e ânus Linfáticos do recto e ânus Pavimento pélvico Músculos Elevador do Ânus Puborrectal Funções → Papel na continência Separa a cavidade pélvica do períneo Suporte das vísceras abdominais Períneo Limites Anterior – sínfise púbica Anterolateralmente – ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio Lateralmente – tuberosidades isquiáticas Posteriormente – porção inferior do osso e cóccix Períneo Anatomia de superfície Triângulo Urogenital Triângulo Anal Espaços da região anal Limites Comunicações Importância clínica Espaço supraelevador Espaço interesfinctérico Fossa isquioanal •Lateral – ísquio e parte inferior do músculo Obturador interno •Medialmente – canal anal •Posteriormente – ligamento sacrotuberoso; músculo glúteo máximo •Anteriormente - musculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo Defecação Acumular de fezes na ampola rectal Rectilinização do recto Retorno a ampola rectal Relaxamento soalho pélvico Contracção do puborrectal e esfíncteres Sensibilidade canal anal Evacuação •Ondas peristálticas • Relaxamento dos esfíncteres • Contracção dos músculos do soalho pélvico • Posição • Manobra de Valsalva PATOLOGIA Patologia Perianal Patologia do Pavimento Pélvico Incontinência Prolapso rectal Defecação obstrutiva Patologia benigna Hemorróides Fissuras e úlceras anais Abcesso anorrectal Fístula in ano Doença Pilonidal Hidradenite supurativa Infecções Patologia Neoplásica Maligna Incontinência Perda ou perturbação da anatomia ou da fisiologia anorrectais normais • Constante ou intermitente • Completa ou parcial Incontinência Etiologia Defeitos neurogénicos Trauma obstétrico Síndrome períneo prolapsado Doenças sistémicas Defeitos mecânicos Trauma obstétrico Trauma cirúrgico - Extensão da laceração até ao recto - Infecção de uma episiotomia ou laceração da sua reparação - Trabalho de parto prolongado - Episiotomia na linha média - Múltiplos partos vaginais Incontinência Sintomas e Sinais Urgência Vazamento Perda da sensação anal Sinais físicos ânus patuloso perda focal da corrugação da borda anal achatamento e maceração do períneo descida exagerada do períneo com o esforço tónus diminuído do esfíncter pressões de compressão voluntária diminuídas Incontinência Exames auxiliares de diagnóstico Manometria anorrectal Ecografia endoanal avalia os defeitos dos esfíncteres anais Estudos de latência do nervo pudendo define os limites da lesão dos esfíncteres definem a natureza da lesão através da medição do intervalo entre a estimulação do pudendo e a contracção do esfíncter externo Defecografia informa acerca do processo de esvaziamento rectal Incontinência Diagnóstico diferencial Tumores Impactação fecal Prolapso rectal Doença intestinal inflamatória do recto Proctite por radiação e fibrose Incontinência Tratamento médico Medicação para abrandar o trânsito intestinal ou aumentar a consistência das fezes - Exercícios do esfíncter - Supositórios ou clisteres diários - Tratamento - cirúrgico Correcção cirúrgica com uma reconstrução do esfíncter sobreposto Restabelecimento de um anel muscular completo Restauração da continência Defecação obstruída Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo rectal Tempo de trânsito colónico normal Causas: Estenose anal Disfunção do assoalho pélvico – síndrome puborrectal não relaxante Fixação rectal anormal Fibrose depois de operação anal → Causa mais frequente Defecação obstruída Sintomas e sinais: Dificuldade crescente e esforço na defecação Eliminações intestinais finas e por vezes dolorosas Distensão abdominal Obstipação Evacuação incompleta Necessidade de evacuar digitalmente o conteúdo rectal Secreção de muco Rectorragias Tenesmo Canal anal estenótico Diafragma muscular pélvico doloroso Defecação obstruída Exames auxiliares de diagnóstico: Na estenose anal não são necessários No Síndrome Puborrectal não relaxante: - defecografia - exame do trânsito cólico - manometria anorrectal - enema baritado - colonoscopia Defecação obstruída Diagnóstico diferencial: Fissura Hemorróides externas trombosadas Abcesso perirrectal Corpo estranho Causas de dor anal Impactação fecal Tumor rectal/anal Síndrome do prolapso perineal Síndrome puborrectal não relaxante Queixas sugestivas de defecação obstruída Defecação obstruída Tratamento clínico Estenose anal branda: dilatação suave e agentes formadores de massa Síndrome pubo-rectal não relaxante: bio-retroregulação Tratamento cirúrgico Estenose anal grave Fixação rectal anormal Fundamentos de diagnóstico Mobilidade aumentada no recto Defecação alterada Manobras digitais para defecar Considerações gerais Grupo de doenças nas quais a inserção do recto no sacro foi alongada, possibilitando que o recto bloqueie o acto de defecação Fixação rectal anormal Sinais e sintomas: Plenitude rectal Urgência para defecar Sangramento rectal Secreção de muco Tenesmo Exame digital revela massa Fixação rectal anormal Diagnóstico diferencial: Adenocarcinoma Doença Hemorroidária Complicações: Progressão para prolapso Tratamento: Clínico Cirúrgico Prolapso Rectal Protusão circunferencial de toda a espessura do recto através do ânus Fisiopatologia início na região anterior do recto inferior ou na junção rectossigmóide doentes apresentam história de: - esforço à evacuação associado a obstipação refractária - diarreia crónica disfunção da actividade esfincteriana voluntária e em repouso dificuldades de continência ausência de relaxamento normal do esfíncter externo e da musculatura pélvica durante a evacuação Prolapso rectal Classificação Incompleto prolapso apenas da mucosa rectal Completo prolapso compreendendo todas as camadas do recto Grau 1 prolapso oculto Grau 2 prolapso até ao ânus mas que não o ultrapassa Grau 3 protusão através do ânus ao longo de distância variável Prolapso rectal Sintomas e sinais Tenesmo Tecido que protrude através do ânus Sensação de evacuação incompleta Secreção de muco Vazamento Incontinência progressiva Diarreia Obstipação Dor Hemorragia Massa externa de tecido prolapsado com anéis mucosos concêntricos Tónus esfinctérico diminuído ao ausente Prolapso rectal Exames auxiliares de diagnóstico manometria anorrectal exame de latência do nervo pudendo colonoscopia enema baritado defecografia Diagnóstico diferencial doença hemorroidária Tratamento Cirúrgico – via abdominal e peritoneal Hemorróides Considerações Gerais Manifestação mais frequente da região anal - 30% da população “almofadas vasculares” fazem parte da anatomia normal da porção distal do recto e canal anal que protegem o canal contra o trauma da passagem das fezes papel fisiológico importante na protecção da camada muscular do canal anal durante a defecação e na continência fina Hemorróides Hemorróides internas: Sangue vermelho vivo pelo recto Secreção de muco Desconforto ou plenitude rectal Coxins de tecido vascular e conjuntivo que se originam acima da linha pectínea e são revestidos por mucosa rectal ou de transição Hemorróides externas: Dor perianal súbita e intensa Massa perianal Complexos vasculares que ficam subjacentes à derme anal ricamente inervada Hemorróides Períodos de congestão pélvica (sedentarismo, obesidade, gravidez) Obstipação Maior esforço à defecação dilatação dos vasos, estiramento dos tecidos de sustentação alargamento das almofadas hemorragia-rectorragia • sangue vermelho vivo que pinga na sanita após a defecação • não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo • 12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro, nestas situações prolapso • Intermitente • Permanente trombose Formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular. Hemorróides internas Sintomáticas quando plexo fica cronicamente ingurgitado ou tecido faz prolapso para dentro do canal anal originando: rectorragias (sangue vermelho vivo) secreção de muco pode haver desconforto anal Diferenças das hemorróides em mulheres idosas e em homens jovens Hemorróides internas Classificadas em 4 graus: I- Sangram II- Sangram, prolapsam e reduzem de forma espontânea. III- Sangram, prolapsam e exigem redução manual. IV- Sangram, encarceram e não podem ser reduzidas. Hemorróides externas Sintomáticas quando há trombose Dor perianal intensa (máx em 48h) Massa perianal dolorosa, tensa, edemaciada e púrpura Hemorróides Exames complementares Anoscopia - exclusão de uma lesão sangramento a montante (pólipo ou tumor) em caso de dor Enema de bário Colonoscopia Sigmoidoscopia Defecografia Hemorróides Diagnóstico diferencial Hemorragia indolor Hemorragia dolorosa associado ao acto de defecação - mais provável ser uma úlcera rectal ou fissura anal Hemorragia e maceração Hemorróides Tratamento clínico Higienodietética Tratamento cirúrgico Escleroterapia Laqueação por faixa elástica Criocirurgia Fotocoagulaçao Hemorroidectomia excisional Hemorróides Tratamento clínico Hemorróides de grau I,II e III Alterações nutricionais: maior ingestão de líquidos, fibras, frutas e vegetais abstenção de bebidas alcoólicas, azeitonas enchidos e especiarias Redução do sedentarismo e da obesidade Hemorróides Tratamento cirúrgico Escleroterapia Hemorróides de I e II grau que sangram continuamente Laqueação por faixa elástica Hemorróides de I, II e III grau Hemorróides Hemorroidectomia excisional Hemorróides de III e IV grau maiores, hem. internas e externas mistas não adequadas à laqueação por faixa elástica e hem. internas encarceradas que exigem intervenção urgente. Fotocoagulação Hemorróides de pequenas dimensões Criocirurgia Congelamento com N2 ou CO2 - necrose Úlcera e Fissura anal Fundamentos diagnóstico Dor lacerante durante a defecação Sangue no papel ou nas fezes Dor ou espasmo perianal persistente após a defecação Espasmo do esfíncter Ruptura da derme anal Úlcera e Fissura anal Considerações gerais Fenda da derme anal – Fissura anal Fissura crónica – Úlcera anal Causa mais frequente de dor anal Ocorre geralmente na comissura posterior Provocada por traumatismo ou por estenose anal Maioria aguda – curam em 4 semanas Úlcera e Fissura anal Sinais e sintomas Dor durante e após defecação Espasmo do esfíncter anal Perdas de sangue vermelho vivo Obstipação Ciclo de dor - relaxamento deficiente - nova lesão Traumatismo exposição e espasmo do músculo do esfíncter interno diminuição da irrigação sanguínea isquemia e diminuição da cicatrização maior fissura e dor “medo de defecar” fezes mais duras e volumosas fissura crónica Fissura e Úlcera anal Diagnóstico: Visualização da fissura Toque rectal – muito doloroso Anoscopia e sigmoidoscopia – exclusão de patologia maligna anorrectal ou doença inflamatória intestinal Úlcera anal Tratamento clínico Evitar obstipação (dieta, hidratação e laxantes) Fármacos analgésicos, anestésicos Relaxantes musculares Tratamento experimental Toxina butolínica Nitratos Bloqueadores dos canais de cálcio Tratamento cirúrgico – fissuras crónicas Esfincterotomia interna lateral Úlcera anal Fissura crónica Hemorróide sentinela pólipo Tríade de cronicidade: pequeno pólipo no extremo superior da fissura, pequena hemorróide sentinela no extremo inferior, fibras do esfíncter interno no leito da fissura, há mais de 6 semanas. Abcesso e Fístula Anorrectal Fundamentos do diagnóstico: Dor anal intensa Massa palpável, geralmente presente no exame perineal, ou rectal digital Sépsis sistémica Abcesso Anorrectal Canal anal 6 a 14 glândulas no plano entre os esfíncteres interno e externo projecções atravessam o esfíncter Interno drenam para dentro das criptas na linha pectínea Glândulas tornam-se infectadas quando uma cripta está ocluída por: Impacção de material vegetal/fecólitos Edema Trauma Processo inflamatório adjacente Abcesso Anorrectal Tipos de abcesso Abcesso Abcesso Abcesso Abcesso Interesfinctérico Perianal (o +comum) Isquiorrectal Supraelevador qualquer um pode progredir circunferencialmente de um lado para o outro originando: Abcesso em ferradura Abcesso Anorrectal Sinais e Sintomas Dor anal pulsátil intensa e contínua agravada com a locomoção, tosse e esforço para a defecação Febre e retenção urinária (ocasionalmente) Sépsis Abcesso Anorrectal Exame Físico massa palpável,dolorosa, detectável por inspecção da área perianal ou por exame rectal, na maior parte dos casos com necessidade de anestesia Exames auxiliares de diagnóstico Normalmente não necessários TAC e RM (apresentações atípicas e complexas) Abcesso Anorrectal Tratamento cirúrgico drenagem logo que diagnosticados, maioria sob anestesia local Abcessos ≠s tratamentos ≠s Abcessos interesfinctéricos requerem uma esfincterectomia que pode comprometer continência do paciente 50% cura 50% desenvolvem fístula anal Fístula in Ano Composta por: Orifício interno a nível do canal anal (o orifício primário de drenagem na glândula anal) Trajecto através dos esfíncteres Orifício externo (ou secundário; de drenagem para o exterior) Secundárias a: - Abcessos - Trauma - Fissuras - Tuberculose - Dça Crohn - Carcinoma - Radiação Fístula in Ano Tipos de Fístulas (Classificação de Parks) Inter-esfinctérica Trans-esfinctérica Supra-esfinctérica Extra-esfinctérica Fístula in Ano Sinais e Sintomas Dor anal intensa Secreção sanguinolenta e purulenta pelos orifícios da fístula Sépsis Fístula in Ano Exame Físico Trajecto de conexão firme subcutâneo frequentemente palpável Só se pode considerar uma fístula quando se consegue identificar as aberturas interna e externa Mas o orifício interno nem sempre é facilmente detectável Fístula in Ano Regra de Goodsall Fístulas com um orifício externo anterior ligam-se geralmente ao orifício interno por um caminho curto, recto. Fístulas com orifício externo posteriormente, deslocam-se em curva, para a linha média posterior. Fístula in Ano Exames auxiliares de diagnóstico Raramente usados Peróxido de hidrogénio (melhora a sensibilidade da ecografia) RM e RM com espiral endorrectal Tratamento Principal objectivo: erradicação da sépsis sem sacrificar a continência Fístula in Ano Fístula não constitui uma emergência médica, ao contrário do abcesso! Abcesso anorrectal e fístula Diagnósticos diferenciais: - Dça Crohn Dça pilonidal Tuberculose Actinomicose Neoplasias Trauma Cirurgias prévias Fístula Recto-Vaginal Diagnóstico Sensação de gases e fezes através da vagina Continência alterada Trajecto geralmente visível ou palpável Fístula Recto-Vaginal Considerações gerais Lesão obstrética, doença de Crohn, diverticulite, radiação, trauma por corpo estranho, neoplasias Classificadas em baixas, médias ou altas Fístula Recto-Vaginal Sinais e sintomas Abertura na vagina no exame físico Eliminação de gases e fezes pela vagina Exames Vaginografia Fístula Recto-Vaginal Complicações Higiene comprometida Incontinência Tratamento Causa e localização da fístula importante Prurido Anal Diagnóstico Prurido perianal grave, frequentemente à noite Crónico: pele torna-se esbranquiçada, coriácea e espessada Prurido Anal Considerações gerais Idiopático Oxiúros Sinais e sintomas Prurido perianal intenso, que se agrava à noite Prurido Anal Exames Fita de celofane (oxiúros) Raspagens perianais Biópsia (exclusão de malignidade) Diagnóstico diferencial Hemorróides, fístulas, fissuras, tumores, cirurgia e radioterapia, doenças dermatológicas primárias, superinfecções fúngicas, parasitárias e bacterianas, dermatite de contacto, doenças sistémicas Prurido Anal Complicações Escoriação, ulceração e infecção secundária do períneo Tratamento Identificação da causa Cuidados de higiene Doença Pilonidal Fundamentos diagnóstico Abcesso recorrente crónico agudo ou trajecto de drenagem crónico na região sacro-coccigea ou perianal Dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta, pelo espesso, induração Incidência maior em homens brancos, jovens (15-40 anos) Etiologia desconhecida Doença Pilonidal Clínica semelhante à do abcesso anorrectal com excepção de presença de pêlos grossos dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta Complicações quando não tratada pode originar múltiplos seios de drenagem com abcesso recorrente crónico e raramente infecções necrotizantes da ferida ou degenerescência maligna Doença Pilonidal Diagnóstico diferencial Abcesso Fístula cripto-glandular do ânus Hidranite supurativa Furúnculo Actinomicose Tratamento Cirúrgico – drenagem sob anestesia local Retirar tecido de granulação e pêlos Higiene perineal Hidradenite Supurativa Infecção das glândulas sudoríparas da pele rompem e levam a fistulização Na região perianal distingue-se por apresentar apenas orifícios externos, e não internos a nível do canal anal Tratamento – cirúrgico por fistulotomia Proctite e Anusite Termos inespecíficos para graus variáveis de inflamação decorrentes de doenças inflamatórias Agente ou evento etiológico determina os sintomas, sinais e controle apropriado Proctite herpética Causa infecção por Herpes simples do tipo 2 Sintomas e sinais Iniciais: dor anal e vesículas (3 a 7 dias após contacto sexual) Tardios: ulcerações, corrimento, hemorragia rectal e tenesmo Diagnóstico Cultura viral da vesícula Biópsia da úlcera Tratamento Antivírico Proctite Gonocócica Causa infecção por Neisseria gonorrhoeae Sintomas Desde assintomática até defecação dolorosa Hemorragias Corrimento Escoriação perianal Fístulas Diagnóstico Cultura microbiológica Tratamento Antibioterapia Sífilis anorrectal Causa infecção por Treponema pallidum Sintomas e sinais Úlcera perianal indurada e indolor (no local da inoculação) Proctite Pseudotumores Condilomas planos (sífilis secundária) Diagnóstico Microscopia em campo escuro Testes serológicos Tratamento Antibioterapia Cancróide Causa infecção por Haemophylus ducreyi Sintomas e sinais Úlcera perianal mole e dolorosa, frequentemente múltipla e hemorrágica Adenopatia inguinal Diagnóstico Cultura de exsudado da lesão Tratamento Antibioterapia Condiloma acuminado Causa infecção por Papilomavírus humano Sintomas e sinais Verrugas anogenitais Prurido; Dor; Corrimento; Hemorragia; Odor fétido Diagnóstico Anuscopia Proctossigmoidoscopia Culturas e exames serológicos Tratamento Tópico com ácido dicloroacético nas lesões mínimas Excisão (para avaliação patológica) e electrocoagulação Terapia com laser Tumores Tumores da margem anal Distalmente à linha pectínea Pavimentocelulares Geralmente queratinizantes Bem diferenciados Tumores do canal anal Não queratinizantes Mais agressivos Carcinoma epidermóide Carcinoma de células basais Doença de Bowen Doença de Paget Carcinoma epidermóide Melanoma Adenocarcinoma Neoplasias malignas Representam 1-2% dos cancros do intestino grosso Associado a irritação crónica causada por: Fissuras/fístulas perianais Hemorróides crónicas Leucoplasia Traumatismo do coito anal Condiloma acuminado Mulheres atingidas com mais frequência Homossexuais masculinos correm maior risco Carcinoma Epidermóide da Margem Anal Sintomas e sinais Massas perianais grandes com bordos evertidos e ulceração central Hemorragia Dor Corrimento Prurido Tenesmo Diagnóstico Biópsia Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal do recto Quimiorradioterapia Carcinoma de Células Basais Sintomas e sinais Hemorragias Prurido Dor Lesões superficiais e móveis com bordos elevados e irregulares e ulceração central Diagnóstico Biópsia Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal Doença de Bowen Sintomas e sinais Ardência peri-anal Prurido Dor Lesões escamosas, eritematosas e pigmentadas Diagnóstico Biópsias múltiplas Papanicolau Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal Doença de Paget Sintomas e sinais Prurido anal intenso e intratável Rash eritematoso e eczematóide Diagnóstico Biópsias múltiplas Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal Carcinoma Epidermóide do Canal Anal Sintomas e sinais Massa Hemorragia Prurido Diagnóstico Toque rectal Proctosigmoidoscopia Biópsia Tratamento Excisão local ampla Quimiorradioterapia Melanoma Sintomas e sinais Hemorragia Dor Massa Diagnóstico Biópsia Tratamento Excisão local Ressecção abdomino-perineal Ressecção radical Adenocarcinoma Sintomas e sinais Dor perianal Corrimento Frequentemente apresentam abcesso ou fístula-in-ano Diagnóstico Biópsia Tratamento Radioterapia + ressecção abdomino-perineal SEMIOLOGIA Semiologia História clínica Exame físico Sintomas frequentes: Rectorragia 2. Dor ano-rectal 3. Prurido anal 4. Escorrências anais 5. Tumefacção anal 6. Alteração dos hábitos intestinais 1. Rectorragias Emissão de sangue vermelho pelo ânus Tipo Duração Frequência Quantidade Relação com as fezes Queixas associadas Causas mais frequentes Hemorróides Pólipos Cancro Doença diverticular do cólon Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino Processos vasculares Semiologia – Dor Anorrectal Dor Anorrectal Na Evacuação Contínua, aumentando na evacuação Fissura anal Criptite e papilite Cancro anal Trombose hemorroidária Abcesso Anite Prolapsos Sem relação com evacuação Contínua Descontínua Cancro anal avançado Proctalgia fugaz Nevralgia anal Coccigodinia Prurido Anal sensação e necessidade de coceira com intensidade variável manifestação isolada outras queixas Rectorragia Escorrência anal Dor ou associada a Prurido Anal Formas clínicas e etiológicas Proctológicas Alérgicas Supurações perianais e anais Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites Ulcerações, fissuras Hemorróides, sobretudo prolapsadas Tumores benignos e malignos Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen Sequelas de pós-operatórios proctológicos Alergias de contacto : tópicos, roupa interior Infecciosas Microbiana Micótica Prurido Anal Formas clínicas e etiológicas Locoregionais Sistémicas Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes ácidas) Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias Sem causa Prurido essencial Escorrências Anais A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada. A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidrosadenite supurativa. Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência. Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência. Semiologia Dor ano-rectal essencial Proctalgia fugaz Dor rectal profunda, tipo câimbra Surge na primeira metade da noite Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos; Intensidade variável Pode demorar desde alguns segundos até meia hora Nevralgia anal Dor anal mal definida Variável na intensidade, localização e irradiação; Sem horário determinado Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alterações psiquiátricas Semiologia Dor ano-rectal essencial Coccigodinia Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais Dor referida ao ânus, recto ou períneo Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação Tratamento muito difícil Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos Abordagem do doente Proctológico Exame Físico Exame Proctológico Avaliar necessidade de: Colonoscopia total Técnicas radiológicas especiais Estudos funcionais Exame proctológico Inspecção Palpação e toque ano-rectal Anuscopia Rectosigmoidoscopia Posicionamento do doente Inspecção Inspecção directa 12 horas para a comissura posterior 6 horas para a comissura anterior Afastamento das nádegas Observação com esforço defecatório avaliar descida do períneo despistar a presença de prolapsos Anomalias mais comuns: . Supurações . Fissuras anais . Trombose hemorroidária; . Lesões tumorais; . Cicatrizes: . Períneo descido; . Hipotonicidade anal; . Prolapsos Palpação e toque ano-rectal 1. Palpação da região peri-anal delimitar extensão de abcessos orientação dos trajectos fistulosos infiltração associada a lesões tumorais ou dos bordos de lesões ulcerosas 2. Exame neurológico da região peri-anal indispensável em doentes com incontinência ou prolapso. . Pesquisa do reflexo anal . Avaliação da sensibilidade peri-anal Palpação e toque anorrectal 3. Toque ano-rectal Canal anal: Recto: depressões (correspondendo a criptites) da linha pectínea papilas hipertróficas da linha pectínea lesões tumorais e infiltrativas fissuras tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo conteúdo da ampola rectal superfície mucosa lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto) Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado parede pélvica lateral recesso recto-vesical orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero) Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 90º em repouso) resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório presença de rectocelos 4. Inspecção da luva Toque rectal Exploração do doente proctológico Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar: Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular) Pedículos hemorroidários: Linha pectínea: número de pedículos prolapsados quantificação do prolapso lesões de criptopapilite papilas hipertróficas Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn neoplasia maligna Anuscópio Exame anuscópico Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de 20-25 cm de comprimento A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto. A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho. Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida ↓ Precauções: - Insuflar o mínimo de ar possível - Nunca avançar contra resistência - Parar quando o doente refere dor intensa Complicações: - São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia) Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida ↓ Anomalias que se podem encontrar: Sangue ou pús no recto, com mucosa normal Alterações difusas da mucosa Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn; Dilatação do recto Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório). Outros exames complementares de diagnóstico Radiológicos Raio X TAC Outros exames complementares de diagnóstico Microbiológicos exame de fezes raspados de pele perianal esfregaço rectal para gonorreia Histologia Manometria, electromiografia esfinctérica, defecografia Casos Clínicos Caso Clínico 1 História Clínica Homem 44 anos vai ao S.U. Com queixa de dor perianal, não se consegue sentar, tem cólicas intestinais, arrepios e febre Exame Físico Massa quente, avermelhada, mole e flutuante (não apresentava aderências) entre o ânus e tuberosidade isquiática Caso Clínico 1 Diagnóstico Abcesso isquiorectal Tratamento Exame sob anestesia com incisão e drenagem para excluir a hipótese de cancro Caso Clínico 2 História Clínica Homem de 62 anos, com queixa de desconforto perianal, refere resíduos fecais na roupa interior. 4 meses antes tinha drenado cirurgicamente um abcesso perirrectal. Exame Físico Abertura na pele perianal, sendo palpável uma formação fibrosa em cordão desde a abertura até ao canal anal. Conteúdo purulento acastanhado é expelido pelo orifício Caso Clínico 2 Diagnóstico Fístula in ano Tratamento Importante excluir cancro por proctosigmoidoscopia (porque tumores necróticos podem drenar) Cirurgia: fistulotomia electiva FIM
