HISTÓRIA Paciente do sexo masculino,23 anos
Propaganda
EXERCÍCIO Profa. Dra. Maria Helena Pinto 2017 Coleta de dados (História) Sr. JPS, 84 anos, procedente de Monte Aprazível, está acompanhado com a esposa, que informa que seu marido começou a urinar de 15 em 15 minutos em pequena quantidade, não relatou o odor e a cor amarelo forte, não informe se sente dor a micção. O Sr. JPS não fala, perdeu a fala com um AVC há 10 anos, as vezes parece entender as solicitações, pois tem deficiência auditiva de ambos os lados (informa a esposa). Também não consegue escrever após o AVC. Paciente apresenta-se corado, ficou com diminuição da força muscular à Direita após o AVC, relata não enxergar do olho direito (de nascença), e enxerga pouco com o Esquerdo. A esposa relata que o paciente faz a sua higiene corporal e oral sozinha, veste-se sozinho (lento), se alimenta sozinho, mas é necessário colocar a comida no prato, pois não tem firmeza para fazer o prato. Anda com dificuldade, apoiando na parede ou em alguém, às vezes tropeça, se desequilibra, senta-se e tem a necessidade de auxílio para se levantar. Ainda informa que paciente se alimenta bem, ingere mais ou menos 1 litro de líquidos (água e suco), mas relata que não sente sede. Dorme bem, cerca de 12 horas por noite. Evacua a cada dois dias com uso de leite de magnésia, toma todos os dias sem orientação médica, diz que se não tomar a magnésia as fezes saem endurecidas. O dia-dia do paciente é acordar por volta das 8 horas, toma seu café da manhã, almoça por volta das 11 horas, dorme cerca de 1 hora após o almoço; faz um lanche com frutas às 15 horas, jantar por volta das 18 horas. Faz uso de medicações para hipertensão e para o AVC. Toma corretamente os remédios. Aparenta não apresentar boa higiene corporal e oral. Sinais vitais: T= 36oC; P= 84 bpm, rítmico, forte e cheio; R= 18 rpm, profunda e regular; PA= 138 x 88 mmHg. Peso= 100Kg e altura= 1,80m. Categorização dos dados -84 anos -acompanhado com a esposa -urinando c 15’ em pequena quantidade amarelo forte -não fala -AVC há 10 anos -deficiência auditiva -diminuição da força muscular à Direita após o AVC - enxerga pouco - Não tem firmeza nas mãos – não colocar comida no prato, -Anda com dificuldade, desequilibra -ingere 1 litro de líquido, não sente sede - Evacua a cada dois dias, usa magnésia, senão apresenta fezes endurecidas. - usa medicações para hipertensão e para o AVC. - não apresenta boa higiene corporal e oral. -T= 36oC; P= 84; R= 18 rpm; PA= 138 x 88 mmHg. IMC 30,86 Kg/m2 Lacunas Agrupamento dos dados Compara ção Inferência Relação 1. Eliminação - urina cada 15 minutos, cor amarelo escuro Evacua a cada dois dias, usa magnésia, senão apresenta fezes endurecidas. Ingere 1 l de liquido/dia Usa anti hipertensivo Eliminação urinária prejudicada? -Pouca ingestão de água Eliminação intestinal alterada? - usa anti hipertensivo 2. Comunicação -não fala, as vezes entende - não escreve -AVC Comunicação prejudicada? AVC Deficiência auditiva e visual 3.Atividade física: -diminuição da força muscular , - anda com dificuldade - Auxilio para levantar-se -Enxerga pouco -Deficiência auditiva -AVC 4.Alimentação/hidratação - Ingere 1 litro/dia - -não sente sede - Não consegue fazer o prato - IMC= 30,86 Kg/m2 - alguém precisa colocar a comida no prato para ele comer - Não tem firmeza nas mãos - Diminuição da força muscular (AVC) 5. Cuidado corporal -não apresenta boa higiene corporal e oral Dificuldade para andar - Não tem firmeza nas mãos - Diminuição da força muscular (AVC) Atividade física comprometida ou Mobilidade prejudicada ou Segurança fisica e meio ambiente? Alimentação desequilibrada? Hidratação comprometida? Diminuição da força muscular AVC Deficiência visual Falta de orientação da esposa Idade Diminuição da força muscular Cuidado corporal prejudicado Diminuição da força muscular Não tem firmeza nas mãos AVC Categorização dos dados -84 anos -acompanhado com a esposa -urinando c 15’ em pequena quantidade amarelo forte -não fala -AVC há 10 anos -deficiência auditiva -diminuição da força muscular à Direita após o AVC - enxerga pouco - Não tem firmeza nas mãos – não colocar comida no prato, -Anda com dificuldade, desequilibra -ingere 1 litro de líquido, não sente sede Evacua a cada dois dias, usa magnésia, senão apresenta fezes endurecidas. - usa medicações para hipertensão e para o AVC. - não apresenta boa higiene corporal e oral. Lacu nas Agrupamento dos dados Há quan to tem po? 1. Eliminação - urina cada 15 minutos, cor amarelo escuro Evacua a cada dois dias, usa magnésia, senão apresenta fezes endurecidas. Ingere 1 l de liquido/dia Usa anti hipertensivo Diag Nósti co médi co? Compa ração Inferência Relação Diagnóstico de Enfermagem. (Nanda) Eliminação urinária prejudicada? -Pouca ingestão de água - usa anti hipertensivo Constipação percebida relacionado a.........caracterizado por....... AVC Deficiência auditiva e visual Comunicação verbal prejudicada relacionado a........caracterizado por........ Eliminação intestinal alterada? 2. Comunicação -não fala, as vezes entende - não escreve -AVC Comunicação prejudicada? 3.Atividade física: -diminuição da força muscular , - anda com dificuldade - Auxilio para levantar-se -Enxerga pouco -Deficiência auditiva -AVC Atividade física comprometida ou Mobilidade prejudicada ou Segurança fisica e meio ambiente? 4.Alimentação/hidratação - Ingere 1 litro/dia - -não sente sede - Não consegue fazer o prato - IMC= 30,86 Kg/m2 - alguém precisa colocar a comida no prato para ele comer - Não tem firmeza nas mãos - Diminuição da força muscular (AVC) 5. Cuidado corporal -não apresenta boa higiene corporal e oral Dificuldade para andar - Não tem firmeza nas Diminuição da força muscular AVC Deficiência visual Deambulação prejudicada relacionado a...... Caracterizado por...... Mobilidade física prejudicada relacionado a...... Caracterizado por...... Risco de queda relacionado a diminuição da força muscular, desequílibrio.... Alimentação desequilibrada? Falta de orientação da esposa Hidratação comprometida? Idade Diminuição da força muscular Cuidado corporal prejudicado Diminuição da força muscular Não tem firmeza nas mãos AVC Faltam dados????? Déficit de autocuidado para banho relacionado a........caracterizado por..... Déficit de autocuidado para alimentação relacionado a........caracterizado
