HISTÓRIA Paciente do sexo masculino,23 anos

EXERCÍCIO
Profa. Dra. Maria Helena Pinto
2017
Coleta de dados (História)
Sr. JPS, 84 anos, procedente de Monte Aprazível, está acompanhado com a
esposa, que informa que seu marido começou a urinar de 15 em 15 minutos em
pequena quantidade, não relatou o odor e a cor amarelo forte, não informe se sente
dor a micção. O Sr. JPS não fala, perdeu a fala com um AVC há 10 anos, as vezes
parece entender as solicitações, pois tem deficiência auditiva de ambos os lados
(informa a esposa). Também não consegue escrever após o AVC. Paciente
apresenta-se corado, ficou com diminuição da força muscular à Direita após o AVC,
relata não enxergar do olho direito (de nascença), e enxerga pouco com o
Esquerdo. A esposa relata que o paciente faz a sua higiene corporal e oral sozinha,
veste-se sozinho (lento), se alimenta sozinho, mas é necessário colocar a comida no
prato, pois não tem firmeza para fazer o prato. Anda com dificuldade, apoiando na
parede ou em alguém, às vezes tropeça, se desequilibra, senta-se e tem a
necessidade de auxílio para se levantar. Ainda informa que paciente se alimenta
bem, ingere mais ou menos 1 litro de líquidos (água e suco), mas relata que não
sente sede. Dorme bem, cerca de 12 horas por noite. Evacua a cada dois dias com
uso de leite de magnésia, toma todos os dias sem orientação médica, diz que se
não tomar a magnésia as fezes saem endurecidas. O dia-dia do paciente é acordar
por volta das 8 horas, toma seu café da manhã, almoça por volta das 11 horas,
dorme cerca de 1 hora após o almoço; faz um lanche com frutas às 15 horas, jantar
por volta das 18 horas. Faz uso de medicações para hipertensão e para o AVC.
Toma corretamente os remédios. Aparenta não apresentar boa higiene corporal e
oral.
Sinais vitais: T= 36oC; P= 84 bpm, rítmico, forte e cheio; R= 18 rpm, profunda e
regular; PA= 138 x 88 mmHg. Peso= 100Kg e altura= 1,80m.
Categorização
dos dados
-84 anos
-acompanhado com a
esposa
-urinando c 15’ em
pequena quantidade
amarelo forte
-não fala
-AVC há 10 anos
-deficiência auditiva
-diminuição da força
muscular à Direita após
o AVC
- enxerga pouco
- Não tem firmeza nas
mãos – não colocar
comida no prato,
-Anda com dificuldade,
desequilibra
-ingere 1 litro de líquido,
não sente sede
- Evacua a cada dois
dias, usa magnésia,
senão apresenta fezes
endurecidas.
- usa medicações para
hipertensão e para o
AVC.
- não apresenta boa
higiene corporal e oral.
-T= 36oC; P= 84; R= 18
rpm; PA= 138 x 88
mmHg. IMC 30,86 Kg/m2
Lacunas
Agrupamento dos
dados
Compara
ção
Inferência
Relação
1.
Eliminação
- urina cada 15 minutos, cor amarelo
escuro
Evacua a cada dois dias, usa
magnésia, senão apresenta
fezes endurecidas.
Ingere 1 l de liquido/dia
Usa anti hipertensivo
Eliminação urinária
prejudicada?
-Pouca ingestão
de água
Eliminação intestinal
alterada?
- usa anti
hipertensivo
2. Comunicação
-não fala, as vezes entende
- não escreve
-AVC
Comunicação
prejudicada?
AVC
Deficiência
auditiva e visual
3.Atividade física:
-diminuição da força muscular ,
- anda com dificuldade
- Auxilio para levantar-se
-Enxerga pouco
-Deficiência auditiva
-AVC
4.Alimentação/hidratação
- Ingere 1 litro/dia
- -não sente sede
- Não consegue fazer o prato
- IMC= 30,86 Kg/m2
- alguém precisa colocar a comida
no prato para ele comer
- Não tem firmeza nas mãos
- Diminuição da força muscular
(AVC)
5. Cuidado corporal
-não apresenta boa higiene corporal
e oral
Dificuldade para andar
- Não tem firmeza nas mãos
- Diminuição da força muscular
(AVC)
Atividade física
comprometida
ou
Mobilidade prejudicada
ou
Segurança fisica e meio
ambiente?
Alimentação
desequilibrada?
Hidratação
comprometida?
Diminuição da
força muscular
AVC
Deficiência visual
Falta de
orientação da
esposa
Idade
Diminuição da
força muscular
Cuidado corporal
prejudicado
Diminuição da
força muscular
Não tem firmeza
nas mãos
AVC
Categorização dos
dados
-84 anos
-acompanhado com
a esposa
-urinando c 15’ em
pequena quantidade
amarelo forte
-não fala
-AVC há 10 anos
-deficiência auditiva
-diminuição da força
muscular à Direita
após o AVC
- enxerga pouco
- Não tem firmeza
nas mãos – não
colocar comida no
prato,
-Anda com
dificuldade,
desequilibra
-ingere 1 litro de
líquido, não sente
sede
Evacua a cada dois
dias, usa magnésia,
senão apresenta
fezes endurecidas.
- usa medicações
para hipertensão e
para o AVC.
- não apresenta boa
higiene corporal e
oral.
Lacu
nas
Agrupamento dos dados
Há
quan
to
tem
po?
1.
Eliminação
- urina cada 15 minutos, cor
amarelo escuro
Evacua a cada dois
dias, usa magnésia,
senão apresenta fezes
endurecidas.
Ingere 1 l de liquido/dia
Usa anti hipertensivo
Diag
Nósti
co
médi
co?
Compa
ração
Inferência
Relação
Diagnóstico de
Enfermagem. (Nanda)
Eliminação
urinária
prejudicada?
-Pouca ingestão de água
- usa anti hipertensivo
Constipação percebida
relacionado
a.........caracterizado por.......
AVC
Deficiência auditiva e
visual
Comunicação verbal
prejudicada relacionado
a........caracterizado por........
Eliminação
intestinal
alterada?
2. Comunicação
-não fala, as vezes entende
- não escreve
-AVC
Comunicação
prejudicada?
3.Atividade física:
-diminuição da força
muscular ,
- anda com dificuldade
- Auxilio para levantar-se
-Enxerga pouco
-Deficiência auditiva
-AVC
Atividade física
comprometida
ou
Mobilidade
prejudicada ou
Segurança fisica e
meio ambiente?
4.Alimentação/hidratação
- Ingere 1 litro/dia
- -não sente sede
- Não consegue fazer o
prato
- IMC= 30,86 Kg/m2
- alguém precisa colocar
a comida no prato para
ele comer
- Não tem firmeza nas
mãos
- Diminuição da força
muscular (AVC)
5. Cuidado corporal
-não apresenta boa higiene
corporal e oral
Dificuldade para andar
- Não tem firmeza nas
Diminuição da força
muscular
AVC
Deficiência visual
Deambulação prejudicada
relacionado a......
Caracterizado por......
Mobilidade física prejudicada
relacionado a......
Caracterizado por......
Risco de queda relacionado a
diminuição da força muscular,
desequílibrio....
Alimentação
desequilibrada?
Falta de orientação da
esposa
Hidratação
comprometida?
Idade
Diminuição da força
muscular
Cuidado corporal
prejudicado
Diminuição da força
muscular
Não tem firmeza nas
mãos
AVC
Faltam dados?????
Déficit de autocuidado para
banho relacionado
a........caracterizado por.....
Déficit de autocuidado para
alimentação relacionado
a........caracterizado