Slide 1 - Paulo Margotto

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL
Fabrício da Silva Costa, Laudelino Lopes,
Shaun Brennecke
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
2011;33:265-70
Apresentação: Larissa Rávila Sacch de
Oliveira
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30 de outubro de 2012
Consultem o artigo integral!
Rev Bras Ginecol Obstet. 2011
Jun;33(6):265-70.
 Magnesium sulphate for fetal
neuroprotection.
 Costa Fda S, Lopes L, Brennecke S.


Fabricio da Silva Costa, Consultant Obstetrician and
Clinical Senior Lecturer, Department of Perinatal Medicine,
Royal Women’s Hospital and Department of Obstetrics
and Gynaecology, University of Melbourne – Melbourne,
Australia.

Laudelino Lopes, Professor and Head, Division of MaternalFetal Medicine, Department of Obstetrics and
Gynaecology, Schulich School of Medicine and Dentistry,
University of Western Ontario, London (ON), Canada.

Shaun Brennecke, Professor, Department of Perinatal
Medicine, Royal Women’s Hospital; Head, Department of
Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne,
Melbourne, Australia.

Impacto individual e social importantes:
› Limitação permanente por toda a vida
› Cuidados de saúde
› Educação
› Produtividade
› Custos

Prevalência:
› 2/1000 nascidos vivos

Grupo de desordens caracterizadas por:
› Disfunção motora e/ou postural de natureza não progressiva
› Associação frequente com prejuízo cognitivo

Fatores de risco:
› Parto pré-termo (<34 semanas)
› Muito baixo peso ao nascer (<1500g)
Imaturidade
 Redução do peso ao nascer
 Nascimentos pré-termo:

› Aumento da frequência em vários países
 12.8% nos Estados Unidos
 8% na Austrália
 7% na Nova Zelândia.

Brasil: frequência estável
› Média: 6.6%
› Algumas metrópoles: 9%.

Aumento da sobrevivência do pré-termo
› Corticoterapia
› Surfactantes

Sequelas clínicas
› Neurodesenvolvimento

Estudos observacionais
› Associação entre exposição pré-natal ao sulfato
de magnésio e menor frequência de
morbidades neurológicas

Metanálises
› Administração de sulfato de magnésio melhora
o neurodesenvolvimento de crianças pré-termo

MgSO4 reduziu significativamente o risco de PC
(RR=0.68; 95%CI=0.54 – 0.87)
› Permanece significante quando somente os quatro
ensaios em que magnésio com intenção de
neuroproteção foi considerado (RR=0.71; 95%CI=0.55 –
0.91)
› Redução de risco mantida na PC moderada a severa
(RR=0.64; 95%CI=0.44 – 0.92) e disfunção motora (RR=0.61;
95%CI=0.44 – 0.85)

MgSO4 antenatal não teve efeito significante na
mortalidade (RR=1.04; 95%CI=0.92 – 1.17)
› Este foi um importante achado negativo, visto que
questionamentos foram levantados a partir de um dos
primeiros ensaios que sugeriu que a paralisia cerebral
poderia ter sido alcançada às custas de aumento das
taxas de mortalidade no grupo MgSO4 .
› O resultado foi inalterado quando restrito àqueles em que
o MgSO4 foi especificamente usado com a intenção de
neuroproteção.

Resultados maternos primários
› Sem associação:
 Morte
 Parada cardíaca
 Parada respiratória

Resultados maternos secundários
› Com associação:
 Hipotensão (RR=1.51; 95%CI=1.09-2.09)
 Taquicardia (RR=1.53; 95%CI=1.03-2.29)

Outros resultados
› Sem diferença
 Depressão respiratória materna
 Hemorragia pós-parto
 Taxa de cesariana

Parada do tratamento
› Maior no grupo com sulfato de magnésio
(RR=3.26; 95%CI=2.46-3.51)
› Efeitos colaterais?

Risco absoluto de PC
› 3.7% tratados X 5,4% tratados com placebo

Número de tratamentos necessários (NNT)
› Global: 63
› Abaixo de 28 semanas: 29

NNT na prevenção de Eclâmpsia : 70
American College of Obstetricians and
Gynecoligists; March,2010
Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada; May, 2011
A evidência disponível sugere que o sulfato
de magnésio administrado antes do parto
pré-termo reduz o risco de paralisia cerebral
nas crianças sobreviventes.
 Nenhuma opinião oficial foi dada sobre a
idade gestacional de corte.


A administração de sulfato de magnésio
antenatal deve ser considerada para
neuroproteção fetal em mulheres com:
› Idade gestacional menor ou igual a 31+6
semanas, e
› Iminência de parto pré-termo, definida como
uma alta probabilidade de parto com ou sem
trabalho de parto ou sem ruptura das
membranas, e/ou
› Parto pré-termo planejado por indicação
materna ou fetal.
Recomendações clínicas
Grau
Em mulheres com risco de parto pré-termo iminente, use
sulfato de magnésio para neuroproteção fetal e infantil:
Quando IG<30 semanas
A
Quando o parto pré-termo é planejado ou definitivamente
esperado em 24 horas
B
Quando o parto é planejado, comece o sulfato de magnésio
o mais próximo de quatro horas antes do parto possível
A
Intravenoso com 4g (vagarosamente por 20-30 min) e 1g/h na
manutenção. Continue regime até o nascimento ou por 24
horas, o que vier primeiro
C
Independentemente de pluralidade (número de fetos)
B
Independentemente do motivo mulheres (menos de 30sem)
são consideradas de alto risco de parto pré-termo
B
Independentemente da paridade
B
Independentemente do método antecipado do nascimento
B
Se feita ou não corticoterapia
B




Ataque: 4g (8mL) de MgSO4 50% - velocidade
32mL/h por 15 min.
Manutenção: 50mL MgSO4 50% - velocidade
2mL/h.
Até o nascimento ou por 24 horas ou o que vier
primeiro.
Se não ocorrer o parto após a administração e o
parto pré-termo (<30sem) se tornar novamente
iminente, uma dose repetida do MgSO4 pode ser
considerada.



Improvável
Mg sérico não precisa ser rotineiramente
mensurado
Gluconato de cálcio (1g – 10mL de solução 10%,
IV, por 10 min) - em caso de depressão respiratória


Tratamento da pré-eclâmpsia X
Neuroproteção fetal
Recursos
› Monitoramento
› Experiência


Uso restrito em unidades obstétricas terciárias
Dificuldades
›
›
›
›
Tempo
Profissionais
Treinamento
Toxicidade



Heterogeneidade dos ensaios
Falta de significância estatística para os
desfechos de morte ou deficiência
Necessita de comparações:
› Velocidade de infusão da dose de ataque mais
lenta reduz efeitos adversos maternos?
› Otimização do tempo de administração antenatal
› Dose de ataque X Dose de ataque + Manutenção
› Diferentes doses de ataque
 4g X 6g
› Uso de doses repetidas
› Tratamento de toda criança pré-termo após o
nascimento
O número necessário ao
tratamento para prevenir um
caso de paralisia cerebral
parece justificável e
comparável com o NNT para
prevenção da eclâmpsia
 Relativa segurança materna
 Faltam evidências do risco
de morte fetal
 Familiaridade dos obstetras
com o uso do MgSO4

MgSO4 deve ser
considerado para
neuroproteção!
Consultem também:
Efeitos da exposição pré-natal ao
sulfato de magnésio na
neuroproteção e mortalidade em
pré-termos


Costantine MM, Weiner SJ. .
Apresentação: Débora Raulino,
Mariana Mesquita, Sofia Jácomo,
Paulo R. Margotto
O NNT (número necessário para tratamento)
para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400
para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71
para mulheres com pré-eclampsia grave
Baseado nos resultados desta metanálise
calculamos que 46-56 fetos (IC 95% 26-187)
teriam que ser expostos ao MgSO4 intraútero
antes de 30 ou 32-34 semanas de gestação,
respectivamente, para prevenir um caso de
paralisia cerebral
:: Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e
Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP,
29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a
13/10/2012, João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto


Magnésio:potente antagonista do receptor
NMDA e, portanto, bloquea o influxo neuronal
de cálcio durante a evolução da agressão
hipóxico-isquêmica, alem de se constituir em
antioxidante, vasodilatador cerebral e
regulador da concentração cerebral de ATP
Quando o MgSO4 foi dado exclusivamente
para a neuroproteção fetal, o desfecho
composto de paralisia cerebral ou de morte
infantil ou perinatal foi significativamente
reduzido no grupo alocado com magnésio
sem evidência sem aumento do risco de
morte perinatal e infantil ou prematuridade
Morro Branco - CE
"E viu Deus tudo quanto tinha feito, e eis
que era muito bom..." Gênesis 1:31