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FISIOLOGIA VALVULAR CARDÍACA SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO Dezembro 17, 2007 Eduardo Infante de Oliveira Instituto de Fisiologia, FMUL RESENHA HISTÓRICA William Harvey (1578-1657): Anatomica De Motu Cordis «... with each movement of the heart, when there is the delivery of a quantity of blood from the veins to the arteries, a pulse take place and can be heard within the chest.» FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 2 RESENHA HISTÓRICA Auscultação Directa (finais século XVII) Laennec: “Direct auscultation was as unconfortable for the doctor as it was for the patient, disgust in itself making it impracticable in hospitals. It was hardly suitable where most women were concerned and, with some, the very size of their breasts was an obstacle to the employment of this method” FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 3 RESENHA HISTÓRICA 1816, René Laennec inventa o Estetoscópio: cilindro de madeira de 33cm de comprimento e canal de 7mm de diâmetro (estetoscópio rígido e monoauricular) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 4 RESENHA HISTÓRICA 1852, George Camman inventa o estetoscópio biauricular FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 5 RESENHA HISTÓRICA Século de Ouro da Auscultação Cardíaca (Sec. XIX): Laennec (1816) até Sir James Mackenzie (1908) Knight Ford Bell FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 6 RESENHA HISTÓRICA Fonendoscópio (Bazzi & Bianchi, 1894) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 7 ESTETOSCÓPIO MODERNO Composição: - Olivas - Tubos - Cabeça - Diafragma (fonendoscópio) - Campânula (estetoscópio) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 8 ESTETOSCÓPIO MODERNO Diafragma (fonendosc.) Campânula (estetosc.) Altas frequências Baixas frequências FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 9 ESTETOSCÓPIO MODERNO Diafragma (fonendosc.) Campânula (estetosc.) Altas frequências Baixas frequências FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 10 ESTETOSCÓPIO MODERNO Posicionamento das olivas (correcto alinhamento com canal auditivo externo) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 11 FOCOS vs. ÁREAS AUSCULTATÓRIOS Focos auscultatórios: - Aórtico (2º EIC, BDE) - Pulmonar (2º EIC, BEE) - Tricúspide (5º EIC, BEE) - Mitral (5º EIC, LMC) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 12 FOCOS vs. ÁREAS AUSCULTATÓRIOS Áreas auscultatórias: FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 13 SONS CARDÍACOS Teorias: 1. Origem valvular 2. Aceleração / desaceleração massa sanguínea 3. Origem parietal FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 14 SONS CARDÍACOS Primeiro som cardíaco (S1): • Som de alta frequência • Coincide com oclusão das válvulas A-V • Início da Fase de Contracção Isovolumétrica • Audível em todos os focos auscultatórios • Duas componentes habitualmente não diferenciáveis • Mitral (M1) • Tricúspide (T1) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 15 SONS CARDÍACOS Segundo som cardíaco (S2): • Som de alta frequência • Desaceleração do fluxo retrógrado da coluna de sangue da artéria aorta (A2) e do tronco pulmonar (P2) – duas componentes • Incisura dos traçados de pressão da aorta ascendente e do tronco pulmonar • A2 precede P2, pelo facto do tempo de ejecção ventricular direita mais prolongado que o tempo de ejecção ventricular esquerda FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 16 SONS CARDÍACOS Desdobramento fisiológico de S2: • Desfasamento temporal entre A2 e P2 • Expiração: S2 é auscultado como um único som (< 30 mseg de separação) • Inspiração – separação entre componentes é perceptível: 1) Atraso de P2 por aumento do retorno venoso ao VD que prolonga o tempo de ejecção do VD; 2) Antecipação de A2 pela diminuição da quantidade de sangue ao VE (por alargamento do leito pulmonar) que encurta o tempo de ejecção do VE • Pesquisar no Foco Pulmonar: • má irradiação de P2 • A2 é audível em todos os focos FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 17 SONS CARDÍACOS Desdobramento persistente/fixo de S2: • Desdobramento audível durante a expiração tornando-se mais evidente na inspiração • Patológico (ex.: atraso da activação eléctrica do ventrículo direito) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 18 SONS CARDÍACOS Desdobramento paradoxal de S2: • P2 precede A2 • Desdobramento audível na expiração, imperceptível na inspiração • Patológico (ex.: estenose da válvula aórtica - prolongamento da ejecção ventricular esquerda) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 19 SONS CARDÍACOS Terceiro som cardíaco (S3): • Som de baixa frequência • Final da Fase de Enchimento Rápido (Protodiástole) • Limitação intrínseca da expansão longitudinal ventricular • Origem: • Ventrículo direito (intensidade máxima no Foco Tricúspide , acentua-se com a inspiração) • Ventrículo esquerdo (intensidade máxima no Foco Mitral e acentua-se em decúbito lateral esquerdo) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 20 SONS CARDÍACOS Terceiro som cardíaco (S3): • Pode ser fisiológico em crianças e jovens • Pode traduzir patologia: • Descompensação cardíaca (insuficiência cardíaca) • Insuficiência das válvulas A-V • …. • Galope Protodiastólico ou Galope Ventricular FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 21 SONS CARDÍACOS Quarto som cardíaco (S4): • Som de baixa frequência • Fase de Contracção Auricular (Telediástole) • Origem: • Ventrículo direito (intensidade máxima no Foco Tricúspide, acentua-se com a inspiração) • Ventrículo esquerdo (intensidade máxima no Foco Mitral, acentua-se em decúbito lateral esquerdo) • Patológico • Galope Telediastólico ou Galope Auricular FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 22 SONS CARDÍACOS Estalidos de abertura: • frequência elevada • protodiastólicos • abertura válvulas A-V • diagnóstico diferencial com S3 e desdobramento fisiológico S2 Cliques de ejecção: • frequência elevada • sistólicos • protossistólicos (abertura vál. semilunares) • meso e telessistólicos (prolapso válvulas A-V) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 23 SONS CARDÍACOS Atrito pericárdico: • Fricção entre o folheto visceral e o folheto parietal • Inflamação do pericárdio - pericardite • Som de alta frequência, raspante • Intensidade máxima no bordo esquerdo do esterno • Mais evidente com o doente sentado, inclinado para diante e em expiração forçada • Audível nas fases em que há maiores variações de volume ventricular: • Contracção Auricular • Ejecção • Enchimento Rápido FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 24 SONS CARDÍACOS Sopros cardíacos: • Fenómenos acústicos de duração prolongada com origem num fluxo turbulento secundário a: 1) Fluxo excessivo através de uma área normal; 2) Fluxo normal através de uma área pequena ou irregular. • A intensidade de um sopro é directamente proporcional à velocidade do fluxo sanguíneo, que por sua vez depende do gradiente de pressão FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 25 SONS CARDÍACOS Sopros cardíacos: • Caracterização: • Localização no ciclo cardíaco • Intensidade (Freeman & Levine) • Intensidade máxima (origem anatómica) • Irradiação • Frequência • Carácter (suave, aspirativo, musical, rude, áspero, piante, etc.) • Resposta a manobras provocatórias FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 26 SONS CARDÍACOS Sopros cardíacos: • Caracterização: • Localização no ciclo cardíaco • Sistólico vs. Diastólico • Proto, meso, tele, holo ou pan FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 27 SONS CARDÍACOS Sopros cardíacos: • Intensidade: • Grau I – difícil percepção • Grau II – perceptível • Grau III – facilmente perceptível • Grau IV – acompanhado por frémito (sensação palpatória) • Grau V – audível com estetoscópio afastado da pele • Grau IV – audível à cabeceira do doente FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 28 SONS CARDÍACOS Sopros mesossistólicos de ejecção: • alta frequência • após a abertura das válvulas sigmoideias. • tipicamente em crescendo-decrescendo de acordo com a velocidade de fluxo sanguíneo na aorta ascendente durante a Fase de Ejecção • não englobam S2, uma vez que no final da Fase de Ejecção a velocidade de fluxo aórtico é insignificante • Sopros Inocentes – criança, jovem • Sopros funcionais – exercício, anemia • Patológicos – ex.: estenose válvula aórtica FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 29 SONS CARDÍACOS Sopros holossistólicos: • alta frequência • iniciam-se com S1 e prolongam-se para além do S2 durante a Fase de Relaxamento Isovolumétrico uma vez que nesta fase as pressões ventriculares ainda são superiores às pressões auriculares • Exemplos: 1) Sopro da Regurgitação Mitral; 2) Sopro da Regurgitação Tricúspide; 3) Sopro da Comunicação Interventricular. FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 30 SONS CARDÍACOS Rodados: • baixa frequência • após abertura das válvulas A-V • fluxo turbulento por “barragem” A-V • Exemplos: 1) Estenose Mitral; 2) Sopro de Austin Flint; 3) Rodado funcional FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 31 SONS CARDÍACOS Sopros diastólicos de regurgitação: • alta frequência • Aórticos ou Pulmonares • Iniciam-se imediatamente após S2, em decrescendo e têm uma duração variável • Regurgitação moderada a duração é longa podendo prolongar-se até ao S1 seguinte • Regurgitação aguda grave ou na regurgitação discreta a duração é curta. FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 32 Sopros contínuos: • Gradiente de pressão ao longo de todo o ciclo cardíaco. • Persistência de canal arterial • Fístulas artério-venosa • Coartação aorta • Situações fisiológicas • Sopro mamário da gravidez • Sopro venoso FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 33 SONS CARDÍACOS Manobras provocatórias: • Inspiração profunda • Manobra de Valsalva • Posição de cócoras • Esforço isométrico • Inalação de nitrito de amilo (vasodilatador) FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 34 FISIOLOGIA II - FMUL SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO l Dezembro 17, 2007 l 35 FISIOLOGIA VALVULAR CARDÍACA SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO Dezembro 17, 2007 FISIOLOGIA II - FMUL Eduardo Infante de Oliveira Presentation Title l May 31, 2017 l 36 FISIOLOGIA VALVULAR CARDÍACA SONS CARDÍACOS E AUSCULTAÇÃO Dezembro 17, 2007 FISIOLOGIA II - FMUL Eduardo Infante de Oliveira Presentation Title l May 31, 2017 l 37
