Caso Clínico: Infecção do trato urinário

CASO CLÍNICO: Infecção do
trato urinário
Pediatria- HRAS
Mariana Siqueira
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
CASO CLÍNICO
Identificação
 W.C.V
 Sexo masculino
 Branco
 2 anos e 10 meses
 Natural e procedente do Gama – DF
 Informante : o pai
CASO CLÍNICO
 Q. P: Febre e dor ao urinar
 HDA: Há 3 dias o menor iniciou quadro de febre
de 38-39º C associado a dor em baixo ventre
de forte intensidade. Refere disúria e
estrangúria. Relata no período 2 episódios de
vômitos. Nega sintomas respiratórios.
Aceita parcialmente a dieta. Diurese presente.
Fezes presentes e sem alterações
CASO CLÍNICO
 Antecedentes Pessoais
 Mãe G2P2A0, gestação a termo, parto vaginal; fez pré-natal;
sem intercorrências; chorou ao nascer; PN : 3185
 Vacinação completa
 Nega alergia medicamentosa
 Internação em julho de 2007 por quadro de ITU- 11 dias
internado
 (nega quadros anteriores de ITU)
 Fazendo uso de Cefalexina: 5ml -1x/dia
CASO CLÍNICO
 História Familiar
 Mãe (25 a): dona de casa, tem um “problema na tireóide” que
não sabe informar.
 Pai (39 a): pedreiro, hipertenso, etilista social. Nega
tabagismo.
 Irmã (5 a): saudável.
 História Social
 Reside em casa de alvenaria (7 cômodos) com mais 3
pessoas. Saneamento básico presente. Sem animais
domésticos.
CASO CLÍNICO
 Exame físico
 Eupneico, corado, hidratado, afebril
 SNC: Ativo e reativo; sem sinais de irritação
meníngea
 Orofaringe e Otoscopia: NDN
 AR: pulmões limpos
 ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros
 Abdôme: flácido, doloroso á palpação profunda em
andar inferior. Giordano: ?
 Extremidades: boa perfusão; sem edema
CASO CLÍNICO
 Exames Complementares (da admissão- 08.09.07)
 Hemograma: 11.000 leu ( 74 seg; 03 bast; 18 linf); hg 11,3;
ht 33; plaquetas 208.000.
 VHS: 49 mm
 Bioquímica: uréia 41; creat. 0,5; Ca 10,7; Na 131; K 4,5; Cl
99
 EAS: dens. 1,020; ph 5; prot. +; acetona ++; hemoglobina
+++; CED 6 p/campo; leucócitos numerosos; hemácias
10 p/campo; flora bacteriana +++; muco +; nitrito positivo
CASO CLÍNICO
Trouxe exames
 US de rins e vias urinárias (19.07.07):
Bexiga com parede fina e conteúdo anecoico,
discreta dilatação do ureter D. Rins com
morfologia, ecogenicidade e dimensões
normais. Espessamento do uro- epitélio na
pelve renal D (4 mm) podendo decorrer de
pielite ou refluxo.
CASO CLÍNICO
Urografia miccional (05.09.07)
 Acentuado refluxo vésico- ureteral à D com
dilatação e tortuosidade ureteral discreta com
abaulamento calicial associado à retenção do
meio de contraste ipsilateral. Conclusão:
Refluxo Vésico- ureteral grau V à direita.
 Aguardando marcação da Cintilografia com DMSA
CASO CLÍNICO
 Hipótese diagnóstica
ITU – Pielonefrite?
Refluxo Vésico –Ureteral Grau V
 Conduta
Ceftriaxona 700mg EV 12/12 h
Sintomáticos
Avaliação da Cirurgia Pediátrica
CASO CLÍNICO
 Evolução na enfermaria
 Evoluiu com febre até 48h após inicio da antibioticoterapia
 Foi colhida urocultura com 48h de antibioticoterapia –
resultado negativo
 Completou 7 dias de TTO e recebeu alta assintomático
 Encaminhado ao ambulatório da Cir. Pediátrica
 Profilaxia?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Mariana Siqueira
Interna - ESCS
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Multiplicação de patógenos na via urinária (dos
rins ao meato uretral)
 Pielonefrite pode ser acompanhada da
formação de cicatrizes renais
 Em grande parte das crianças coexistem
alterações anatomicas e/ ou funcionais
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Por isso é mandatório o estudo por
imagem após o tratamento
30% das crianças na fila de transplante,
têm como doença de base ITU de
repetição
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Epidemiologia
1º ano de vida: mais freqüente em meninos
 o restante em meninas: 3-5 X mais frequente
 Etiopatogenia
 Bacilos gram negativos
 70-80% - Escherichia coli
 Enterococus
 S. areus em meninos não circuncisados
 Lembrar de Proteus em meninos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Fatores de Risco
 Refluxo Vésico- Ureteral
 Bexiga Neurogênica
 Duplicação do trato urinário
 Válvula de uretra posterior
 Estenose pielo- ureteral
 Ureterocele
 Instrumentação do trato urinário
 Constipação intestinal
 Diabetes Melito
 Oxiuríase
 Hábitos higiênicos
 Gravidez e atividade sexual
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Vias de contaminação
 Hematogênica
 Ascendente
 Formas de apresentação
 Cistite
 Bacteriúria Assintomática
 Pielonefrite
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Quadro clínico
 Neonatos e lactentes : pouco específico
 Pré-escolares, escolares e adolescentes:
Disúria, polaciúria, urgência, incontinência, dor em
flanco, febre.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 EAS
 Densidade
 pH
 Albuminúria e hematúria
 Nitrito Positivo (sensibilid. 53% e especific. 98%)
 Piúria (sensibilid. 73% e especif. 81%)
 Cilindros
* A piúria está ausente em pelo menos 25% dos casos bem
documentados
 Bacterioscopia Direta (sensibilid. 81% e especific. 83%)
 Hemograma
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Urocultura
< 10. 000
10.000-100.000
> 100.000
NEGATIVO
Associar com a clínica
POSITIVO
Obs: para coletas de jato médio e saco coletor
 Cateterismo vesical: > 10.000 U de colônias
 Punção supra púbica: qualquer número de colônias ou 2000-3000
para Staphylococcus coagulase (-)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Tratamento
 Para a ITU não complicada (ambulatorial)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Tratamento
 Para a ITU complicada (Pielonefrite)
PARENTERAL:
• Gentamicina (3-5 mg/kg/dia : 1 a 3) + Ampicilina (100
mg/kg/dia : 4)
• Ceftriaxona ( 50 a 100 mg/kg/dia : 1)
• Cefotaxima (150 mg/ kg/dia : 3)
* A maioria das fontes recomenda duração entre 10 e
14 dias
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Quimioprofilaxia
Indicada após o 1º episódio de ITU até completar a investigação
diagnóstica por imagem
 e nos casos de disfunção ou mal formação do trato urinário já
diagnosticada
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Uroculturas Seriadas
 Novo exame 1 mês após o fim do TTO
 Seguida de urocultura trimestral por 3 vezes
 Semestral por 2 vezes
 Atenção para:
 crianças < 5anos
 meninos
 aquelas com o diagnóstico de alguma malformação ou disfunção do trato urinário
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
O Exames de Imagem devem responder:
RVU? Grau?
Bexiga- tamanho, forma e função
Obstrução? Grau?
Lesão Renal? Extensão?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Ultra-sonografia de Rins e vias Urinárias
Indicado para todas as crianças após o 1º
episódio de ITU
Pode evidenciar: hidronefrose; volume dos rins; diferenciação
córtico-medular; dilatação anômala da bexiga e/ ou ureteres; hipertrofia
vesical e ureterocele; rins anômalos ou hipertrofiados; tumores renais;
cálculos, abscessos
 Detecta 30% das cicatrizes renais
 40% dos casos de refluxo têm alterações no US
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Uretrocistografia Miccional
Indicada para os pacientes do sexo masculino; < 5
anos com ITU comprovada e todos os casos de ITU
com febre
 De ser realizado com a urina estéril
 paciente recebendo quimioprofilaxia
 Exame de escolha para afastar refluxo vésico- ureteral
 ou classificá-lo
 AVALIA TRATO URINÁRIO INFERIOR: DA BEXIGA PARA BAIXO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
REFLUXO VÉSICO- URETERAL
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 Urografia excretora
Indicada para avaliar trato urinário superior; nos casos
de suspeita de processo obstrutivo e inclusive nos
casos de refluxo
 Em desuso pela elevada carga de irradiação
 Principalmente após o surgimento da cintilografia com
DTPA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Cintilografia
 Com DTPA
Radiofármaco não absorvível que avalia o fluxo renal
 Indicado nos casos de suspeita de obstrução:
 avalia se há obstrução
 se é total ou parcial
 se orgânica ou funcional
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Cintilografia
 Com DMSA
Radiofármaco totalmente absorvível pelo túbulo
renal e que por isso mapeia o parênquima
Muito sensível para o diagnóstico de cicatrizes
renais
 e lesão de parênquima renal: nas fase aguda e crônica
OBRIGADA!