Um enfoque contextual para a mudança terapêutica steven

UM ENFOQUE
CONTEXTUAL PARA
A MUDANÇA
TERAPÊUTICA
Texto de
STEVEN C. HAYES -1987
Introdução
• Objetivo: mostrar uma maneira pela qual
a essência do behaviorismo radical pode
ser aplicada aos problemas clínicos de
adultos.
• Inicialmente: breve discussão
pressupostos filosóficos básicos.
dos
Introdução
• É importante distinguir os pressupostos
filosóficos
de
behaviorismo
dos
pressupostos encontrados na cultura
dominante.
• Há razões para acreditar que os
organismos verbais são muito diferentes
dos não verbais.
Essência do Behaviorismo
Radical
•
•
•
•
Contextualismo
Monismo
Funcionalismo
Anti-mentalista
O que a ciência pode estudar?
• É
comum
a
distinção
entre
comportamentos
e
pensamentos,
sentimentos, intenções, etc.
• Para compreender o contexto histórico
dessa distinção é preciso considerar as
mudanças ocorridas nos pressupostos
filosóficos do behaviorismo.
O que a ciência pode estudar?
• Behaviorismo Metodológico – indica que há uma
distinção a ser feita entre os pensamentos,
sentimentos e outros eventos privados por um
lado, e comportamento e outros eventos
observáveis publicamente, por outro.
• Só os eventos publicamente observáveis podem
ser considerados em ciência, devido os
requisitos da metodologia científica.
O que a ciência pode estudar?
• Outros tipos de eventos podem existir,
mas são cientificamente ilegítimos (não
analisáveis).
• Essa posição foi usada para excluir os
eventos “mentais” do estudo científico.
• O
Behaviorismo
Metodológico
é
implicitamente dualista.
Causalidade e a Análise do
Comportamento
• Que papel têm os pensamentos no
controle do comportamento humano?
Princípios Comportamentais
relevantes para o controle cognitivo
• Falar que os pensamentos são comportamentos
não é uma análise comportamental completa.
• Pensamentos, sentimentos, atitudes, intenções,
propósitos, planos, etc. são comportamentos
verbais.
• É possível considerar que o controle cognitivo
seja uma questão de controle verbal.
Princípios Comportamentais
relevantes para o controle cognitivo.
• Por que o controle verbal seria diferente de
qualquer outro tipo de controle?
• Para Skinner, todo comportamento, é, em última
instância, modelado pelas contingências, mas
um importante sub-conjunto de comportamentos
é modelado por regras.
• Uma regra é um estímulo verbal especificador
de contingências.
O efeito das regras
• O comportamento humano operante
difere significativamente, com freqüência,
do comportamento de outras espécies.
• Em muitas situações os humanos tendem
a ser relativamente insensíveis às
mudanças de contingências, enquanto
que os animais seriam totalmente
sensíveis.
O efeito das regras
• Variáveis descobertas evidenciam os
diferentes controles:
- Os humanos se comportam como os infrahumanos, em esquemas simples de
reforçamento, antes
de
adquirirem
habilidades de linguagem extensivas.
- Os
humanos
verbais
são
extraordinariamente sensíveis ao controle
instrucional.
O efeito das regras
• Por que as regras podem levar a efeitos
profundos e generalizados sobre as
maneiras pelas quais o meio ambiente
tem um impacto sobre o
comportamento humano?
• As regras podem gerar padrões de respostas
que impedem o contato efetivo com as
contingências.
• São as contingências atuais, e não as
contingências programadas, que influenciam o
comportamento.
• Assim, se somos levados por uma regra a nos
comportarmos de maneira que nos impeça de
contactar com o meio ambiente de forma
efetiva, não seria surpreendente ver efeitos a
longo prazo e generalizado das regras.
O cliente
• O cliente acredita que seus problemas são os
comportamentos
privados
(pensamentos,
lembranças, atitudes, crenças, etc.).
• Ele pode acreditar que ele não é bom o
suficiente para encarar uma situação, que é
uma pessoa ansiosa e por isso não consegue
enfrentar nada, que por ser uma pessoa
deprimida se isola socialmente, etc.
• Esse é o tipo de cliente ideal para se utilizar a
ACT.
O sistema
• Os clientes chegam à terapia com uma
bagagem.
• Eles não têm só problemas. Eles têm
lutado contra os problemas, atribuem
causas aos problemas, acreditam em
formas para resolvê-los ou acreditam que
seus problemas são insolúveis.
O sistema
• Essas ações e crenças originaram-se em
uma comunidade sócio-verbal – um
“sistema no qual seus problemas estão
sendo mantidos”.
• O
sistema
é
compartilhado
pela
comunidade verbal.
Premissas do sistema:
Silogismos
1. Todo comportamento é causado
• As
pessoas
acreditam
que
seus
comportamentos são controlados por algo.
• Existe
uma
causa,
que
explica
o
comportamento.
• Esse aspecto do silogismo não prejudica a
análise behaviorista.
2. Razões são causas
• Razões são explicações e justificativas verbais
que as pessoas dão por suas ações, crenças,
sentimentos, etc.
• Essas razões são oferecidas para explicar as
causas do comportamento (ou seja, são
tentativas de descrições das relações causais).
• Ex.: Por que você está restringindo suas
atividades? Por que não sinto vontade de fazer
mais nada.
2. Razões são causas
• Quando uma pessoa explica que brigou com o
marido porque ele a deixou “louca”, pode ser
que essa razão seja verdadeira, mas é uma
parte tão pequena do quadro que não explica
nada.
• Uma reação chamada raiva pode ter estado
presente, mas é funcionalmente falsa porque
não sabemos:
– 1) por que a raiva ocorreu;
– 2) o que mais, além da raiva, contribuiu para a briga;
– 3) como a raiva veio a controlar a briga dessa
maneira.
2. Razões são causas
• Esse segundo aspecto prejudica a análise
behaviorista.
• Existem problemas ao se considerar
razões como causas, simplesmente
porque essas razões são muito simplistas.
• As pessoas não têm acesso a grande
parte do material necessário para
entender seu próprio comportamento.
2. Razões são causas
• Uma resposta completa deveria analisar as
contingências filogenéticas e ontogenéticas
que
deram
lugar
a
todas
essas
considerações.
• Infelizmente, a maioria das pessoas não
consegue lembrar quais eventos no passado
remoto pertencem à sua história de
aprendizagem em relação a uma situação
determinada.
2. Razões são causas
• Mesmo se conhecêssemos TODOS os
eventos da vida de uma pessoa, ainda
assim não saberíamos como organizá-los
em unidades funcionais significativas.
• Por todos esses motivos parece
impossível que as razões possam ter
muito a ver com as causas.
3. Pensamentos e sentimentos
são boas razões
• Tipicamente, muitos problemas da vida real são
“explicados” através desses comportamentos
privados.
• Pensamentos e sentimentos são as razões mais
comuns dadas pelas pessoas (para seus
próprios comportamentos ou comportamentos
de outros) a comportamentos clinicamente
indesejáveis,
sendo
essas
consideradas
completamente válidas.
4. Os pensamentos e os
sentimentos são causas
• O propósito da análise de contingências é
permitir a predição, o controle e a compreensão
dos fenômenos.
• Se um comportamento for considerado como
causa de outro comportamento, isto pode levar
diretamente à predição, mas não ao controle.
• Não podemos manipular o comportamento
diretamente, somente podemos manipular os
eventos ambientais.
5. Para controlar o resultado
devemos controlar suas causas
• Conclusão: Para controlar o resultado devemos
controlar os pensamentos e sentimentos –
assim, acionamos a “armadilha”.
• A intenção de controlar os pensamentos e
sentimentos
é
freqüentemente
contraproducente, particularmente com as pessoas
que apresentam desordens clínicas.
5. Para controlar o resultado
devemos controlar suas causas
• Para controlar pensamentos ou sentimentos
(tidos como causas) usamos o seguimento de
uma regra : “não sinta X”.
• Na maioria das situações clínicas o sentimento
ou o pensamento que estamos tentando
controlar é visto como problemático e, assim, a
meta é livrar-se deles, ou de alguma maneira,
diminuí-los.
5. Para controlar o resultado
devemos controlar suas causas
• Existe um problema: ao estabelecer a meta de
eliminar pensamentos e sentimentos através do
seguimento de uma regra, isto pode ser
fundamentalmente falho.
• Não necessitamos mudar pensamentos e
sentimentos para mudar outros comportamentos
ou levar uma vida bem sucedida.
• Os pensamentos e sentimentos não são o
problema. Vê-los como “o problema” é, em si
mesmo, parte do problema.
Distanciamento Compreensivo
• Enfoque terapêutico baseado na intenção de
enfraquecer o “sistema”.
• Enfoque contextual em que diversas técnicas
podem ser incluídas.
• Propõe diversas metas que podem ser
arranjadas mais ou menos de acordo com a
seqüência normal em terapia.
• As pessoas chegam à terapia e apontam os
aspectos de suas vidas que devem ser
mudados.
• Geralmente os problemas são identificados e
são propostas soluções com base em nossa
história com uma comunidade verbal que nos
ensina a avaliar nossa vida e a modificar
eventos de acordo com isso.
• Em um enfoque contextual à mudança
terapêutica, não são necessariamente os
“problemas” que são problemáticos, mas o
contexto socioverbal em que ocorrem.
• Há três contextos maiores e relacionados
(conjunto de contingências) que são
estabelecidos
pela
comunidade
socioverbal.
Contexto socioverbal
• Contexto da literalidade – as palavras passam
a significar coisas além das que a elas se
relacionam diretamente e podem provocar
comportamentos
abertos
e
encobertos
desadaptativos, uma vez que a pessoa
respondendo literalmente, pode ignorar o
responder
com
base
na
utilidade
experimentada.
Contexto socioverbal
• Contexto de dar razões – a comunidade sócioverbal reforça relações entre pensamentos ou
sentimentos e ações, mantendo a idéia que os
eventos privados são as causas do
comportamento. Assim, as pessoas conseguem
obter ganhos secundários por atribuírem suas
mudanças comportamentais à ocorrência de
seus comportamentos encobertos.
Contexto socioverbal
• Contexto de controle – se as ações são
causadas pelos eventos internos, para se
conseguir uma mudança de ação, é
necessário,
primeiro,
controlar
os
pensamentos e sentimentos que as
geram.
Meta 1: Estabelecer um estado
de desesperança criativo
• A primeira meta na terapia é desafiar
esses contextos de literalidade, de dar
razões e de controle – comportando-se de
uma maneira que não se encaixe nesses
contextos.
Meta 1: Estabelecer um estado
de desesperança criativo
• O terapeuta deve mostrar ao cliente que
não fará o que ele (cliente) espera que o
terapeuta faça, pedindo permissão para
assumir o controle para conseguir um bom
trabalho.
Meta 1: Estabelecer um estado
de desesperança criativo
• O objetivo desta meta é mostrar ao cliente
que dentro do contexto no qual ele
trabalha, realmente não existe solução.
• Cria a necessidade de analisar
problema de uma outra perspectiva.
o
• Texto: Sessão de Hayes com metáfora
do homem no buraco
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
• A tentativa inapropriada de querer controlar os
comportamentos privados são, em si mesmos,
causas das principais dificuldades da vida.
• A regra: “Se você não quer alguma coisa,
calcule como livrar-se dela, e livre-se” –
funciona bem no domínio das coisas físicas.
• É o que chamamos de controle consciente.
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
• No mundo de nossa experiência privada a regra
muda de maneira fundamental: “Se você não
quer tê-lo, você o tem”.
• Ou seja, tentativas de controlar pensamentos e
sentimentos (como para livrar-se dos que são
“maus”) levará você a estar paralisado e
controlado por esses mesmos pensamentos e
sentimentos.
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
Alguém lhe disse que isto (tentar controlar) é o
que você precisa fazer. “Não tenha medo” – a
mensagem era que você podia controlar seus
sentimentos e pensamentos, e que devia fazêlo para ser bem sucedido.
Você olhava em volta e, com certeza, outras
pessoas pareciam ser capazes de conseguir
isto muito bem. Elas não pareciam estar
inseguras ou assustadas.
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
Existe uma história onde a tentativa de
controle parece funcionar: ao tentar livrarse de um mau pensamento distraindo-se,
parece que “ele vai embora”. Assim, o
efeito imediato parece confirmar a regra.
O problema é que ele volta, e
freqüentemente, volta mais forte.
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
• Usar uma regra para evitar certos estímulos
verbais privados (pensamentos) pode ser
perigoso:
1)A própria regra pode especificar esses
estímulos, e assim, a esquiva não pode ser
bem sucedida;
2)A própria esquiva estabelece uma função
controladora para os estímulos verbais
privados.
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
• Ex.: evitar o pensamento “sou mau”. Isto dá a
este pensamento uma função controladora
que é, em si mesma, consistente com a
classe “mau”. Se uma pessoa deve mudar
algo para ser boa, significa que
exatamente agora a pessoa não é boa.
Meta 2: O problema é o controle
dos eventos privados
• Se seguir regras é contra-produtivo, por
que não paramos?
Se seguir regras é contra-produtivo,
por que não paramos?
• Porque insistimos em controlar nossos
sentimento e pensamentos?
• É necessário compreendermos o
comportamento governado por regras.
Comportamento governado por
regras
• Três tipos básicos:
1)Aquele que está sob o controle de uma
aparente correspondência entre a regra e as
contingências naturais (rastreamento = seguir o
caminho).
Ex.: ensinar um caminho
 A regra é mais um estímulo discriminativo
acrescentado ao meio ambiente.
Comportamento governado por
regras
2) É o comportamento sob o controle de
conseqüências
aparentemente
mediadas
socialmente
e
arbitrárias
para
uma
correspondência
entre a regra
e o
comportamento relevante (acedimento =
submissão).
Ex.: “Vista sua jaqueta agora mesmo” – a pessoa
obedece não porque ficará aquecida, mas
porque serão liberadas conseqüências por
seguir ou não as instruções.
Comportamento governado por
regras
3) É
controlado
por
uma
operação
estabelecedora, que muda nossa motivação
em relação a uma determinada conseqüência.
•
Esses três tipos de comportamento governado
por regras devem ser considerados quanto ao
grau em que as regras são tomadas
literalmente.
Comportamento governado por
regras
• Os estímulos verbais são estímulos puramente
arbitrários.
• Temos histórias extensas da comunidade verbal
por manter uma equivalência grosseira entre
palavras e eventos.
• Somos encorajados a fazer análises formais de
situações e a responder a essas análises.
Comportamento governado por
regras
• Também temos histórias de nos comportarmos
de acordo (ou não) com nossas regras
estabelecidas.
• Quando pensamos algo, não é sempre óbvio
que é mesmo um pensamento.
Ex.: Se eu penso “este relacionamento me
machucará – tenho que acabar com isso”,
posso agir como se fosse literalmente verdade.
Como podemos desfazer esse
dano?
• Evitar a armadilha da literalidade de
maneira consistente é difícil, mas
possível.
Meta 3: Distinguir as pessoas
de seu comportamento
• O cliente deve aprender a discriminar que a
pessoa que ele chama de “eu” e o problema de
comportamento que quer eliminar são coisas
diferentes.
• É preciso separar os comportamentos das
pessoa que os emite.
• Separar o que sou do que faço, penso ou sinto.
Meta 3: Distinguir as pessoas
de seu comportamento
• Eu como contexto e não como
conteúdo – ao se promover a separação
entre a pessoa que se comporta e o
comportamento cria-se um contexto em
que se torna possível a aceitação de
reações emocionais indesejáveis.
• Ex.: metáfora do tabuleiro de xadrez.
Meta 3: Distinguir as pessoas
de seu comportamento
• É somente percebendo que não se tem
controle sobre os pedaços (sentimentos e
pensamentos) e que não se precisa ter
que a pessoa pode ter controle de sua
vida.
Meta 4: Permitir que a luta pare
• Deve-se abandonar a luta contra os
sentimentos e pensamentos, e aprender a
aceitá-los.
• É importante para o cliente vivenciar as
sensações, sentimentos e pensamentos
dos quais geralmente se esquiva, na
sessão terapêutica.
Meta 4: Permitir que a luta pare
• Adotar esta postura não é fácil. Existem
dois problemas:
 As avaliações – os clientes confundem o desejo de
experimentar determinados sentimentos (deixar o controle
de lado) com a avaliação de que a experiência é desejável.
Ex.: o cliente não precisa gostar de sua ansiedade, mas deve
ter boa vontade para senti-la quando ela aparecer.
 Uso da linguagem de que a luta é necessária – “eu quero ir
à alameda, MAS estou com medo”. A palavra “mas” denota
algum tipo de incompatibilidade entre um evento e outro.
Meta 5: Assumindo um
compromisso de ação
• O terapeuta deve ajudar o cliente a
comprometer-se com a ação, com a
mudança.
• Os eventos privados são desconsiderados
como justificativa para não agir.
Meta 5: Assumindo um
compromisso de ação
• O cliente, neste ponto, está mais
preparado para empreender uma ação
diretiva para mudar a qualidade de sua
vida.
• O compromisso de experimentar nossos
próprios sentimentos deve ser realmente
forte.
Meta 5: Assumindo um
compromisso de ação
• A
exposição
imaginária
é
uma
oportunidade tanto para sentir (ansiedade)
como para aprender a deixar de lutar com
a mesma.
O papel do terapeuta
• O terapeuta deve ser capaz de discernir e
reagir a fontes de controle sobre o
comportamento.
• Os contextos de literalidade, de dar
razões e de controle são os contextos
dominantes.
O papel do terapeuta
• Sabendo que a meta do distanciamento
compreensivo é mudar esses contextos,
não podemos nos apoiar na forma do
comportamento e sim discernir sua
função.
O papel do terapeuta
• O trabalho bem sucedido dentro desta
perspectiva requer:
1)Sensibilidade ao controle destrutivo por
regras;
2)Um enfoque rápido e flexível (mas não
dominante);
3)Colocar as técnicas em um contexto
apropriado;
4)Praticar o que pregamos.
1) Sensibilidade ao controle
destrutivo por regras
• Os clientes podem aprender a funcionar
dentro de uma perspectiva contextual,
mas não é fácil.
• Cuidado com a frase: “Finalmente estou
aprendendo a ignorar esta ansiedade” –
isso pode iniciar a luta para reduzir ou
eliminar a ansiedade.
1) Sensibilidade ao controle
destrutivo por regras
• Se a ansiedade cai depois que a “escala
de controle” caiu, esse é um momento
traiçoeiro – vendo que a ansiedade caiu,
os clientes freqüentemente agem como se
agora eles soubessem como controlar sua
ansiedade.
Os terapeutas devem ser muito sensíveis
aos estágios iniciais desse tipo de luta e
aos múltiplos caminhos que podem elevála.
2) Um enfoque rápido e flexível
• Os terapeutas devem ser capazes de
reagir rapidamente às suas observações.
• Deve ser capaz de expor de maneira
diferente as questões básicas de forma
que se adaptem à situação presente, sem
simultaneamente dominar o cliente.
• O terapeuta deve permitir que o cliente
descubra algumas destas coisas, mas
também deve ser flexível e criativo ao
fomentar essa descoberta.
2) Um enfoque rápido e flexível
• O uso criativo da metáfora pode ajudar,
pois permite ao cliente descobrir aspectos
importantes sem uma racionalidade linear.
• Trabalho
importante
do
terapeuta:
discriminar e reagir ao “ sistema” do
cliente, momento a momento.
3) Colocar as técnicas em um
controle apropriado
• É difícil adequar as técnicas e exercícios a
um contexto que não está bem
estabelecido dentro da nossa cultura.
• Terapeutas
inexperientes
geralmente
deslizam para o uso de técnicas que não
se ajustam dentro desse enfoque.
3) Colocar as técnicas em um
controle apropriado
• Frequentemente propõem um treino de
relaxamento para ajudar o cliente a
relaxar, em vez de usá-lo como uma
prática para permitir abandonar a luta.
• Terapeutas inexperientes dirão aos
clientes que ser mais assertivos fará com
que eles se sintam melhor, quando não é
esse o propósito nesse contexto.
4) Praticar o que pregamos
• É talvez a característica mais difícil porque
um enfoque contextual choca-se com o
ponto de vista da cultura dominante.
• O terapeuta que pretende praticar a partir
desse contexto não deve fazê-lo como
uma técnica, mas como um contexto para
o comportamento tanto do terapeuta como
do cliente.
O papel do terapeuta
• Podemos ser mais
sensíveis às
armadilhas que os outros colocam
somente quando percebemos algumas
das que nós mesmos colocamos.
• Um enfoque
técnica!
contextual
não
é
uma
Erros clínicos comuns
1º) Tomar o conteúdo, em vez do contexto,
como questão-alvo:
 Tomar o relato do cliente, do que
incomoda, como uma avaliação exata do
que necessita ser mudado, quando de fato
esse evento é problemático somente
dentro de um contexto determinando.
Ex.:
procedimentos
de
manejo
de
ansiedade.
Erros clínicos comuns
2º) Ver o cliente como se ele tivesse “quebrado”
ou “deficiente” em razão dos problemas que
está enfrentando:
 Tendência a dar conselhos desnecessários ou a
instruir pessoas acerca da FORMA que seu
comportamento deveria tomar.
 Assumir esse papel paternalista muitas vezes
incapacita as habilidades dos clientes para
experienciar as contingências.
Erros clínicos comuns
3º) Inconsistência:
 O contexto estabelecido na terapia deve
permanecer estável. Usar muitas técnicas
independentes umas das outras cria uma
inconsistência no contexto terapêutico.
Resistência
• O propósito da distância não é afastar os
eventos do cliente, mas para dar-lhe
espaço
para
experienciá-los
completamente como eles são, sem tomálos pelo que eles dizem que são
literalmente.
• A resistência pode ser impedida fazendo
com
que
os
clientes
assumam
compromissos pessoais para mudar.
Resistência
• As pessoas têm uma longa história de
engajar-se em análises formais e serem
reforçadas socialmente pela adequação
de tais análises.
• Ao longo do tempo “estar certo” fez-se um
reforçador muito poderoso. O problema é
que as conseqüências sociais de estar
certo podem superar as conseqüências
naturais do comportamento.
Resistência
• Assim, trabalharemos para manter a
aparente segurança de nossas análises,
mesmo que as conseqüências sejam
totalmente negativas.
• É importante mostrar ao cliente que se
desafia o sistema que o persegue, e não
ele.
Generalizações e manutenção
• Esse enfoque aplica-se a muitas situações
na vida das pessoas.
• As principais áreas de generalização
simplesmente emergem assim que a
natureza da similaridade se torna
evidente.
Generalizações e manutenção
• Quando os clientes finalmente “rompem” a
sustentação da cultura dominante de dar
razões e lutar contra as emoções, o
problema parece mudar.
• Uma vez que o sistema é visto
claramente, é difícil retornar a ele por
completo.
A relação terapêutica
• Para que o distanciamento compreensivo
dê certo, ele não deve ser apresentado
apenas como um conjunto de histórias, é
necessário ter o terapeuta para modelar o
cliente diretamente.
• É necessário respeitar o cliente.
A relação terapêutica
• Não há diferença real entre clientes e
terapeutas (aquele que sabe e aquele que
não sabe), a questão é que é
simplesmente mais fácil ver as armadilhas
do outro e não as nossas próprias.
• Ex.: escalada da montanha.
A relação terapêutica
• O terapeuta sustenta o cliente não a partir
de uma posição de superioridade, mas a
partir de uma posição de perspectiva
vantajosa.
Ambivalência
• A meta é permitir que o cliente experiencie
os dois tipos de sentimentos sem que um
tenha que se impor sobre o outro e, ao
mesmo tempo, escolher um curso
consistente de ação, sem levar em
consideração qual lado parece mais forte
no momento.
Encerramento
• O “final” da terapia é um ponto no qual um
processo
de
aprendizagem
é
estabelecido.
• Temos a esperança de que esse processo
sempre continuará.
Sucessos e fracassos
• Esse enfoque é bem sucedido no
tratamento de desordens de ansiedade e
depressão, com o uso de drogas ou
outros problemas de autocontrole.
• Tem ajudado os clientes a serem um
pouco
menos
controlados
por
pensamentos ilusórios e alucinações.
Sucessos e fracassos
• Nem todos os clientes são responsivos a
esse enfoque.
• Aqueles que não sofrem considerável dor
ou que não estão prontos para uma
grande mudança, não darão ao terapeuta
espaço necessário para tal desafio na
perspectiva em relação às coisas.
Terapia de Aceitação e
Compromisso
Acceptance and Commitment
Therapy – Steven Hayes
ACT - Acceptance and
Commitment Therapy
• Terapia de aceitação emocional e
compromisso de mudança
comportamental (com relação às ações)
• Nasceu como forma de evitar o controle
abusivo e destrutivo das regras sobre o
comportamento humano.
Faz parte da chamada terceira
onda das psicoterapias
comportamentais.
ACT – Terapia de Aceitação e
Compromisso (Hayes, 1987)
•A cultura ensina que o certo é estar bem
e a tristeza é um problema que deve ser
evitado
•Pela transformação de função de
estímulos relacionados, um evento
aversivo pode ser relacionado a inúmeros
outros, por serem verbais.
ACT – Terapia de Aceitação e
Compromisso (Hayes, 1987)
•Eventos privados não são passíveis de
controle de forma tão eficiente quanto os
públicos.
•A tentativa de fuga e esquiva de eventos
privados aversivos são a raiz de
problemas “psicopatológicos” (Esquiva
experiencial)
A linguagem gera sofrimento porque
ela “induz” a esquiva experiencial. A
esquiva experiencial é um processo
em que ocorre a tentativa de esquiva
de experiências privadas
(pensamentos, sentimentos,
lembranças, sensações corporais,
predisposições comportamentais).
Portanto, ao agir assim, o indivíduo
terá dificuldades a longo prazo, além
da intensificação e generalização de
respondentes. :
- Não ir a festas porque é um fóbico
social,
- Não se exercitar porque se sente
muito deprimido para sair da cama
De todos os processos
psicológicos conhecidos pela
ciência, a esquiva experiencial é
um dos piores .
Alvos da intervenção – problemas
clínicos
• Fusão cognitiva
• Evitar eventos aversivos/ Esquiva
experiencial
• Avaliar
• Dar razão
Fusão cognitiva é a crença de que
um pensamento que interpreta a
experiência é realmente verdade.
(Contexto de literalidade)
O processo da Act está focado em
minar os aspectos da comunidade
sócio-verbal que promovem esquiva
experiencial e fusão cognitiva.
Fusão cognitiva – identificação
com a mente
(indivíduo identifica-se com o
evento privado, como algo
inerente ao indivíduo)
Levam eventos privados muito a
sério e sofrem além do
necessário.
O Modelo Psicopatológico da
ACT
• A figura a seguir ilustra os processos
centrais considerados subjacentes à
psicopatologia. Cada um desses
processos emerge de características da
linguagem e cognição humanas, como
especificado pela Teoria do Quadro
Relacional.
Passado conceitual
e futuro temido
Baixo
autoconhecimento
Esquiva
experiêncial
Inflexibilidade
Psicológica
Falta de clareza
de Valores e
influenciabilidade
Inércia
Fusão
cognitiva
Atrelamento ao
self conceitual
Fusão cognitiva
A fusão cognitiva (que pode ser
compreendida como a fusão ao
pensamento ou às palavras) seria a
tendência do ser humano a interagir com
o mundo a partir das funções verbais que
lhe foram atribuídas (e.g., bom, ruim, feio,
melhor), distanciando-se dos eventos
propriamente ditos.
Desfusão
“A desfusão cognitiva e as técnicas de
conscientização têm o intuito de alterar as
funções indesejáveis de pensamentos ou outros
eventos íntimos, e não de cambiar sua forma,
freqüência e sensibilidade situacional. Dito de
outra forma, a ACT almeja mudar a maneira que
o indivíduo interage e se relaciona com os
pensamentos através da criação de contextos
nos quais as funções nocivas são diminuídas.
Desfusão
Há registros de tais técnicas que foram
desenvolvidas para uma vasta gama de
apresentações clínicas (Hayes & Strosahl,
2005). Por exemplo, um pensamento negativo
poderia ser observado sem nenhum
envolvimento emocional, repetido em voz alta
até que se apenas reste o seu som, ou
abordado como um evento externamente
observado ao conferi-lo forma, tamanho, cor,
velocidade e formato.”
• Exercício: leite
Era Chapeuzinho Amarelo.
Amarelada de tanto medo.
Tinha medo de tudo,
aquela Chapeuzinho.
Já não ria.
Em festa, não aparecia.
Não subia escada
nem descia.
Não estava resfriada
mas tossia.
Ouvia conto de fada
e estremecia.
Não brincava mais de nada,
nem de amarelinha.
Tinha medo de trovão.
Minhoca, pra ela, era cobra.
E nunca apanhava sol
Porque tinha medo de sombra.
Não ia pra fora pra não se sujar.
Não tomava sopa pra não ensopar.
Não tomava banho pra não descolar.
Não falava nada pra não engasgar.
Não ficava em pé com medo de cair.
Então vivia parada,
deitada, mas sem dormir,
com medo de pesadelo.
E de todos os medos que tinha
o medo mais que medonho
era o medo do tal do LOBO.
Um LOBO que nunca se via
que morava lá pra longe,
do outro lado da montanha,
num buraco da Alemanha,
cheio de teia de aranha,
numa terra tão estranha,
que vai ver que o tal do LOBO
nem existia.
Mesmo assim a Chapeuzinho
Tinha cada vez mais medo
do medo do medo do medo
de um dia encontrar um LOBO.
Um lobo que não existia.
E Chapeuzinho Amarelo,
de tanto pensar no LOBO,
de tanto sonhar com LOBO
de tanto esperar o LOBO,
um dia topou com ele
que era assim:
carão de LOBO, olhão de
LOBO, jeitão de LOBO
e principalmente um
bocão
tão grande que era capaz
de comer duas avós,
um caçador, rei, princesa,
sete panelas de arroz
e um chapéu de
sobremesa.
assim que encontrou o
LOBO,
a Chapeuzinho Amarelo
foi perdendo aquele medo,
o medo do medo do medo
de um dia encontrar um
LOBO.
Foi passando aquele medo
do medo que tinha do
LOBO.
Foi ficando só com um
pouco
de medo daquele lobo.
Depois acabou o medo
e ela ficou só com o lobo.
O lobo ficou chateado
de ver aquela menina
olhando pra cara dele,
só que sem o medo dele.
Ficou mesmo envergonhado,
triste, murcho e branco azedo,
porque um lobo, tirado o medo,
É um arremedo de lobo
É feito um lobo sem pelo
Lobo pelado.
O lobo ficou chateado
de ver aquela menina
olhando pra cara dele,
só que sem o medo dele.
Ficou mesmo envergonhado,
triste, murcho e branco azedo,
porque um lobo, tirado o medo,
É um arremedo de lobo
É feito um lobo sem pelo
Lobo pelado.
O lobo ficou chateado
E ele gritou: sou um LOBO!
Mas a Chapeuzinho,
nada!.
E ele gritou: sou um
LOBO!
Chapeuzinho deu
risada.
E ele berrou: Eu sou um
LOBO!!!
Chapeuzinho, já meio
Ele então gritou bem forte
aquele seu nome de
LOBO
umas vinte e cinco
vezes,
que era pro medo ir
voltando
e a menininha saber
com quem não estava
falando:
Aí,
Chapeuzinho encheu e disse :
"Pára assim! Agora! Já!
Do jeito que você tá!"
E o lobo parado assim
do jeito que o lobo estava
já não era mais um LO-BO
Era um BO_LO.
Um bolo de lobo fofo,
tremendo que nem pudim,
com medo da Chapeuzim.
Com medo de ser comido
com vela e tudo, inteirim.
LO-BO-LO-BO
Chapeuzinho não comeu
aquele bolo de lobo,
porque sempre preferiu
de chocolate.
Aliás, ela agora, come
de tudo,
menos sola de sapato.
Não tem mais medo de
chuva
nem foge de carrapato.
Cai, levanta, se machuca,
vai à praia, entra no
mato,
trepa em árvore rouba
fruta,
depois joga amarelinha
com o primo da vizinha
com a filha do jornaleiro
com a sobrinha da
madrinha
Mesmo quando está
sozinha,
inventa uma
brincadeira.
E transforma
em companheiro
cada medo que ela
tinha:
o raio virou orrái,
barata é tabará,
a bruxa virou xabru
e o diabo bodiá.
Estar presente
• A ACT promove contato constante e nãovalorativo com os eventos psicológicos e
do meio na medida em que estes
ocorrem. O objetivo é que os pacientes
experienciem o mundo mais diretamente
para que o seu comportamento se torne
mais flexível e suas ações mais
consistentes com seus valores.
“Usar a linguagem apenas como uma
ferramenta para a anotação e descrição
de eventos do que como instrumento para
a previsão e julgamento destes.”
Mindfulness
-Mindfulness
É uma percepção não julgadora do
presente momento; do que está
acontecendo dentro de nós e ao
nosso redor.
Estar consciente do momento
presente.
É consciência plena do momento.
Mindfulness
É um processo; é uma maneira
de estar em um momento que
vem e vai.
É perder o foco 100 vezes e
voltar a ele 101 vezes.
É um hábito: precisamos
praticar
Habilidades de mindfulness:
1)Percepção:o que estou
pensando, sentindo, cheirando,
ouvindo e degustando?
É necessário focar para
perceber melhor.
2) Observação não julgadora
Desenvolver compaixão com
relação às próprias experiências
internas,
observá-las sem julgá-las como
boas ou ruins.
3) Permanecer no momento.
Ficar no aqui e agora em vez de
no passado ou futuro.
Paciência para ficar no
presente. Participar das
experiências conforme elas
acontecem.
4) Mente de principiante
Observar as coisas como são,
sem interferência da nossa
opinião.
Abrir- se para novas
experiências.
• Exercício de Mindfulness
– Degustar
– Ouvir
Mindfulness
• Novidade ou não?
• Aspectos de Mindfulness na Terapia
comportamental clássica: exposição
(aceitação)
• Aspectos de Mindfulness na Terapia
cognitiva: pensamentos não são
confiáveis/racionais sempre
Eu processo
• O estar presente e a desfusão permitem
um auto-senso chamado “si como
processo” que é ativamente estimulado: a
descrição desfusa, ininterrupta e nãovalorativa de pensamentos, sentimentos e
outros eventos íntimos.
Eu contexto
“O eu como contexto é parcialmente importante
deste ponto de vista, já que o indivíduo pode
estar consciente de seu fluxo de experiências
sem necessariamente vincular-se a ele ou a
uma investida na qual experiências particulares
ocorram, sendo assim incitadas a desfusão e a
aceitação. O eu como contexto é estimulado
pela ACT através de exercícios de
conscientização, metáforas e processos
experienciais.”
Eu contexto
• Eu conteúdo X Eu processo X Eu
contexto
• Sou o lugar/perspectiva/contexto em que
os eventos privados acontecem
• Exercício da Perspectiva
• Metáfora do xadrez
• Metáfora do céu
Pilares da ACT
• Aceitação dos EP aversivos: para que
possam vir e ir sem sofrimento adicional
• Escolha: Escolhas consistentes baseadas
em nossa experiência/ história
• Ação: Na direção daquilo que pode ser
mudado
Pilares da ACT - Aceitação
Por aceitação, entende-se uma ação ativa e consciente de
experienciar todo e qualquer evento psicológico, sem
julgá-lo. Significa tratar “sentimentos como sentimentos;
(. . .) pensamentos como pensamentos; (. . .) sensações
como sensações”.
Ou ainda, é abandonar a luta pelo controle dos eventos
psicológicos. A escolha implica decidir fazer algo com o
que ocorre no presente, já que não se pode alterar a
história passada de um indivíduo. Por fim, a ação seria o
comprometer-se com as mudanças possíveis, de acordo
com o que cada um valoriza.
Aceitação
“A aceitação implica no envolvimento ativo e consciente
dos eventos pessoais sem tentativas desnecessárias de
mudar sua freqüência ou forma, uma vez que tal
empreendimento causaria danos psicológicos. Por
exemplo, pacientes com ansiedade são ensinados a
senti-la em sua totalidade e sem defesas; pacientes com
dor são instruídos com métodos que os estimulam a
desistir de lutar contra ela, e assim por diante. A
aceitação na ACT não possui um fim em si mesma, mas
é incitada como método para aumentar as ações
baseadas em valores.” (Hayes, 2008)
Metáfora: João Bão
Escolha de Valores
• Valores são qualidades escolhidas com o
propósito de que nunca possam existir
como objeto, mas sim como exemplos a
serem alcançados passo a passo (não
tangíveis ou materiais).
Escolha de Valores
• A ACT utiliza-se de uma variedade de exercícios
que auxiliam o paciente a escolher direções de
vida em vários domínios (e.g família, carreira
profissional, espiritualidade) ao reduzir
processos de verbalização que possam levar a
escolhas baseadas no evitamento, na
conivência social ou na fusão (e.g “Devo
valorizar X” ou “Uma boa pessoa valorizaria Y”
ou “Minha mãe quer que eu valorize Z”).
Valores
• Na ACT, a aceitação, a desfusão e o estar
presente não possuem um fim em si, mas
configuram-se como meios mais eficazes
para uma vida de valores mais
consistentes e cruciais.
Pilares da ACT - Ação
“Finalmente, a ACT estimula o desenvolvimento
de padrões mais abrangentes de ação efetiva
ligado aos valores escolhidos. Neste quesito, a
terapia em muito se assemelha à terapia
comportamental tradicional, e quase todo o
método de mudança de comportamento
coerente pode ser adaptado ao protocolo da
ACT, incluindo a exposição, aquisição de
habilidades, métodos de formação,
estabelecimento de objetivos e etc.”
Ação
• Objetivos concretos e consistentes com
valores podem ser alcançados, sendo que
os protocolos da ACT quase sempre
envolvem trabalho terapêutico e lições de
casa ligados à mudança de
comportamento de curto, médio e longo
prazo
Pilares da ACT - Ação
• Metáfora do ônibus
• Registros, estabelecimento de metas...
Passado conceitual
e futuro temido
Baixo
autoconhecimento
Esquiva
experiêncial
Inflexibilidade
Psicológica
Falta de clareza
de Valores e
influenciabilidade
Inércia
Fusão
cognitiva
Atrelamento ao
self conceitual
Momento presente
Valores
Aceitação
Flexibilidade
Psicológica
Ações
Desfusão
Self como
contexto
Carmen Luciano (2012)
• “Condutismo es igual al Contextualismo
Funcional” e substituir o primeiro termo
pelo segundo seria uma forma de esquiva
de todas as relações aversivas
construídas em torno do primeiro.
Nazaré Costa (2012)
“Alguns (ou muitos) incômodos podem advir
da literatura da ACT, sobretudo nos
contatos iniciais – este artigo é, aliás,
produto de alguns deles. Hayes e seus
colaboradores usam o termo“cognição” e
mesmo“mente” em suas publicações (algo
que um behaviorista radical, no mínimo,
evita); propõem interpretações incomuns
como separar o “eu” do comportamento e
ainda enfatizam, na intervenção, práticas
orientais, como o mindfulness [...]
Esses aspectos, dentre outros, aliados à
figura polêmica de Hayes, podem causar
confusão e aversão aos que escutam pela
primeira vez a proposta – como muitos
dos alunos da graduação com os quais a
autora tem contato, e, inclusive, com ela
própria [...]
...Sem entrar no mérito de um possível
apelo popular ligado à ACT e/ou à figura
do seu fundador e da leitura ainda
incipiente da autora (uma behaviorista
radical convicta) acerca da ACT e da RFT,
a proposta de intervenção da ACT, até o
momento, não se mostrou em nada
incompatível com os fundamentos da
Terapia Analítico-comportamental.[...]
A diferença fundamental talvez esteja na
ênfase dada pela ACT para à relação
entre linguagem (comportamento verbal) e
cognição (pensamento como resposta
encoberta) como fundamental no contexto
clínico. O debate está aberto.”
Nazaré Costa (2012)
Referências
Hayes, S. C. (1987). Um Enfoque Contextual para Mudança
Terapêutica. In: N.S. Jacobson. Psicoterapia na Prática Clínica:
Perspectivas Cognitivas e Comportamentais (pp. 327-387). New
York: Guilford.
Hayes, Pistorello, Nevada & Bigla (2008) Terapia de Aceitação e
Compromisso: modelo, dados e extensão para a prevenção do
suicídio. Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., Belo Horizonte-MG, Vol.
X, nº 1, 81-104
HAYES, S. C; KOHLENBERG, B. & MELANCON, S. (1989). Evitar e
Alterar o Controle por Regra como uma Estratégia de Intervenção
Clínica. Em: Steven C. Hayes (Ed.), Rule-Governed and Behavior –
cognition, contingencies, and intructional control. New York: Plenum
Press. Cap. 10
COSTA, Nazaré. (2012).Terapia de Aceitação e Compromisso: É uma
Proposta de Intervenção Cognitivista? Revista Perspectivas, vol. 03
n ° 02 pp. 117-126
• Hayes, S. C., & Smith, S. (2005). Get out
of your mind and into your life: The new
Acceptance and Commitment Therapy.
Oakland, CA: New Harbinger.