Cefaleias Primárias

CEFALEIAS PRIMÁRIAS
Denise Marvulle Tan – 4ª série Medicina Famema
Ambulatório de Neurologia da Famema – Prof. Dr. Milton Marchioli
CEFALEIAS
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Definição: dor que acomete desde os olhos até o final
da implantação dos cabelos.
Dor facial: abaixo dos olhos
Dor cervical ou nucal: abaixo da implantação dos
cabelos.
Sintoma mais frequentemente referido na prática
clínica.
80% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez
ao ano, um episódio de cefaléia.
CEFALEIAS
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Bases anatômicas: O QUE DÓI?
Todas as estruturas faciais superficiais ou profundas
Couro cabeludo
Periósteo craniano
Vasos sanguíneos extracranianos
Artérias do círculo de Willis (e suas porções prox.
extracerebrais)
Grandes seios venosos e suas tributárias
Parte basal da dura-máter
Nervos sensitivos
CEFALEIAS
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O QUE NÃO DÓI?
Ossos da calota craniana
Leptomeninges e a maior parte da dura-máter
Parênquima encefálico
Todos os vasos do interior do parênquima
CEFALEIAS
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1)
2)
Mecanismos envolvidos na produção das cefaléias:
Deslocamento, tração, distensão, irritação ou
inflamação das estruturas sensíveis à dor
Vasodilatação
CEFALEIAS
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CLASSIFICAÇÃO
- Sociedade Internacional de Cefaleia publicou
critérios diagnósticos em 1988, revisados em 2004.
CEFALEIAS
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PRIMÁRIAS: cefaleia constitui a própria doença,
não há uma doença desencadeadora.
Ex: enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em
salvas.
SECUNDÁRIAS: a cefaleia é um sintoma de outra
doença. Geralmente se associa a uma lesão
neurológica orgânica ou distúrbios sistêmicos.
Ex: meningite, neoplasia cerebral, HSA, dengue.
CEFALEIAS
PRIMÁRIAS
x
SECUNDÁRIAS
COMO DIFERENCIAR?
É sempre essencial diferenciar cefaleia
primária de secundária!
CEFALEIAS
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As cefaleias secundárias geralmente vem
acompanhadas de sinais de alerta:
- Início súbito
- Piora do padrão
- >50 anos
- Sinais neurológicos
- Doença sistêmica
- Trauma
- Gravidez
- Valsalva
- Esforço / Orgasmo
- Associada a disfunção cognitiva
- Acorda o paciente a noite
EXAME FÍSICO NAS CEFALEIAS
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Em uma 1ª consulta com queixa de cefaleia:
- Fundo de olho e sinais meníngeos (HIC, infecção)
- Otoscopia e percussão da mastoide (dor
irradiada)
- Percussão dos seios da face (sinusite aguda)
- Palpação do crânio (pontos dolorosos)
- Temperatura (infecções)
- Pressão arterial (pico hipertensivo)
- Exame neurológico completo (sinais de
localização)
CEFALEIAS
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Solicitar exames complementares na abordagem
inicial de um paciente com cefaleia somente na
presença de algum sinal de alarme.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
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3 principais:
- Enxaqueca
- Cefaleia Tensional
- Cefaleia em Salvas
ENXAQUECA (Migrânea)
ENXAQUECA (migrânea)
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Uma das causas mais comuns de cefaleia recorrente
(atrás, apenas, da cefaleia tensional)
Acomete cerca de 15% das mulheres e 6% dos
homens
Paciente típico: mulher, entre 30-50 anos, cujo
quadro iniciou-se na infância ou adolescência,
havendo um familiar próximo acometido em 6080% dos casos
80% Enxaqueca sem aura (comum)
20% Enxaqueca com aura (clássica)
ENXAQUECA (migrânea)
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FISIOPATOLOGIA
- Multifatorial
- Difícil consenso para um processo fisiopatológico
- Teoria neuronal e teoria vascular
- Avanços com biologia molecular e técnicas de
imagem
- Predisposição genética (modula limiar para
desencadear a crise) + Fatores ambientais
desencadeantes
ENXAQUECA (migrânea)
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COMPONENTE GENÉTICO:
- Fatores genéticos explicam cerca de 50% da
vulnerabilidade
- O risco de enxaqueca entre os familiares de 1º
grau é 1,9 e 3,8 vezes superior ao da população
em geral, respectivamente para a enxaqueca sem
aura e com aura
- Enxaqueca hemiplégica familiar: 3 mutações
genética encontradas – transmissão autossômica
dominante
ENXAQUECA (migrânea)
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PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES:
- Mudanças climáticas
- Estresse
- Calor
- Odores
- Alimentos
- Jejum
- Bebidas alcoólicas
- Fases do ciclo hormonal
- Alterações do sono
CRISE DE ENXAQUECA
Indivíduo com enxaqueca: fator genético + presença de desencadeante ambiental
(maior excitabilidade cortical e fraca habituação aos estímulos sensoriais)
Onda de despolarização
(excitação)
Alterações reversíveis da
parede vascular (liberação
de CGRP e substância P
nas terminações sensitivas
perivasculares)
Ativação sistema
trigêmino vascular
Diminuição da
atividade metabólica
cortical que não chega
a isquemia
Reflexo trigêmino
vascular
Vasodilatação,
aumento
permeabilidade
vascular,
inflamação
neurógena estéril
Alteração meio
extracelular
(liberação de K, NO e
glutamato)
Estímulo terminações
nervosas do trigêmio
Dor cefálica
Isabel Pavão MARTINS, Enxaqueca – da clínica para a etiopatogenia, Acta Med Port. 2009; 22(5):589-598
ENXAQUECA (migrânea)
QUADRO CLÍNICO
- Caracteriza-se por crises recorrentes, podendo ter
até 5 fases distintas:
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Enxaqueca
Pródromo
Aura
Dor
Sintomas
associados
Pósdromo
ENXAQUECA (migrânea)
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1- PRÓDROMO: pode surgir irritação, sono
agitado, avidez por doces e mal estar procedendo
a dor em até 24h
2- AURA: presente em 20% das crises, tem sinais e
sintomas neurológicos focais (escotomas,
escurecimento da visão, dormência ou parestesias)
que podem surgir antes, durante ou logo após a
cefaleia.
ENXAQUECA (migrânea)

3- DOR:
- cefaleia de forte intensidade
- pulsátil/latejante
- geralmente unilateral e na região frontotemporal
- tem duração de 4-72h
- pode ser agravada por atividade física
- melhora ao repouso, em ambiente silencioso e
pouco iluminado
ENXAQUECA (migrânea)
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4- SINTOMAS ASSOCIADOS: náuseas, vômitos,
fonofobia, fotofobia, osmofobia.
5- PÓSDROMO: fase se exaustão. Os pacientes
podem ficar astênicos e cansados, precisando de
um período de repouso.
DIAGNÓSTICO MIGRÂNEA SEM AURA
A- Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios abaixo.
B- Cefaleia com duração de 4-72h
C- Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes
características:
1- Localização unilateral
2- Qualidade pulsátil
3- Intensidade moderada ou grave
4- Piora com esforço físico
D- Durante o ataque pelo menos um dos seguintes:
1- Náusea e/ou vômito
2- Fotofobia e fonofobia
E- Quadro não atribuído a outra patologia
DIAGNÓSTICO MIGRÂNEA COM AURA
A- Pelo menos 2 ataques preenchendo item B abaixo.
B- Pelo menos 3 das 4 seguintes características:
1- Um ou mais sintomas de aura completamente
reversíveis, indicando disfunção cerebral.
2- Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se
gradualmente ao longo de 4 minutos ou mais, ou 2
ou mais sintomas ocorrem em sucessão.
3- Nenhum sintoma de aura dura mais de 60 min.
4- Cefaleia se segue à aura com intervalo livre de
menos de 60 min
Quadro não pode ser atribuível a outra patologia.
TRATAMENTO ENXAQUECA
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NA CRISE:
Triptanos:
- Causam Vasoconstrição dos vasos cerebrais e
meníngeos (agonistas seletivos dos receptores
serotoninérgicos 5-HT1)
- Contraindicados para HAS não controlada (risco
de vasoespasmo)
- Mais utilizado: Sumatriptano
TRATAMENTO ENXAQUECA
Derivados da Ergotamina:
- Agonistas não-seletivos dos receptores
serotoninérgicos
- Em desuso pelos efeitos adversos: mais grave é o
ergotismo (intoxicação)
- Nomes comerciais: Cefaliv e Cefalium
Outros vasoconstritores:
- Isomepteno (combinação com dipirona e cafeína =
Neosaldina)
Analgésicos comuns e AINE
TRATAMENTO ENXAQUECA
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OBERVAÇÕES:
- Pode-se acrescentar antieméticos para pacientes
com sintomas de pródromo e aura.
- No caso de falha terapêutica com os
medicamentos citados, pode-se usar um
neuroléptico como a Clorpromazina
- Estudo do BMJ em 2008 mostrou benefício do uso
de corticoesteroide para prevenção de recorrência
precoce das crises (Dexametasona)
TRATAMENTO ENXAQUECA
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PROFILÁTICO
Indicações:
- Presença de 3 ou mais crises por mês
- Ausência de resposta à terapia abortiva das crises
- Presença de efeitos colaterais importantes às
drogas do tratamento abortivo
Uma vez obtida estabilização eficaz, o tratamento
profilático é mantido durante 5-6 meses e então
retirado gradualmente.
TRATAMENTO ENXAQUECA
Beta-bloqueadores:
Drogas de primeira escolha
Propranolol e atenolol são os mais usados
Antidepressivos
Tricíclicos e Inibidores da recaptação de serotonina
Anticonvulsivantes
Valproato de sódio, Topiramato
Bloqueadores de canal de cálcio
Flunarizina, Verapamil (pouco utilizado)
CEFALEIA TENSIONAL
CEFALEIA TENSIONAL
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É a cefaleia mais frequente
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Prevalência de 40-70% da população
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Pico na quarta década de vida
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Predomínio no sexo feminino (2:1)
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Fisiopatologia pouco compreendida
CEFALEIA TENSIONAL
FISIOPATOLOGIA
(Ainda pouco compreendida)
Diminuição da produção de substância bloqueadora
de estímulos dolorosos
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Núcleos da Rafe
Dor generalizada
DIAGNÓSTICO CEFALEIA TENSIONAL
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Pode ser do tipo episódico ou crônico (>15
crises/mês)
O paciente deve apresentar pelo menos 2 das
seguintes características:
- Dor de leve a moderada intensidade
- Caráter opressivo (não pulsátil)
- Distribuição bilateral
- Sem piora com esforço físico
- Sem náuseas ou vômitos
- Fotofobia ou fonofobia
TRATAMENTO CEFALEIA TENSIONAL
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Analgésicos comuns e AINEs
Tricíclicos podem ser usados como tratamento
profilático
Evitar uso excessivo de analgésicos
Medidas de relaxamento, aconselhamento
psicológico e acupuntura
CEFALEIA EM SALVAS
CEFALEIA EM SALVAS
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Cefaleia incomum com incidência de 0,7 em
100.000 indivíduos
Mais comum em homens (9:1)
Entre a 3ª e 4ª décadas de vida
Comumente associada ao etilismo e tabagismo
Principal fator desencadeante é a ingestão
alcoólica (ocorre em até 70% dos indivíduos)
Fisiopatologia desconhecida
Episódio acontece comumente a noite, acordando o
paciente
QUADRO CLÍNICO CEFALEIA EM SALVAS
- Períodos de ataques recorrentes (2 meses) e períodos
sem ataques (1 ano)
- Dor quase sempre unilateral
- Localizada em região periorbital
- Forte intensidade (uma das piores dores conhecidas)
- Tipo “facadas”
- Curta duração (15-180minutos)
- Paciente fica agitado
- Clara associação com um ou mais dos seguintes
(ipsilaterais à dor): hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose,
ptose e edema palpebral
CEFALEIA EM SALVAS
TRATAMENTO CEFALEIA EM SALVAS
Recomenda-se o tratamento das crises e o
profilático:
Na crise:
- Oxigênio a 100% (máscara)
- Ergotamina
- Sumatriptano
- Se refratária: octreotide
Profilático:
- Verapamil
- Valproato de sódio
- Prednisona
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CEFALEIA EM SALVAS
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Observação:
Importante Dx diferencial com a Cefaleia
Hemicraniana Paroxística. Trata-se de outro tipo de
cefaleia primária, mais comum em mulheres, com
dor com as mesmas características da Cefaleia em
salvas. Diferencia-se por apresentar menor duração
na crise (2 a 45 minutos) e maior frequência diária
(5 a 6 episódios/dia), além de responder bem ao
tratamento com indometacina.
OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS
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Grupo heterogêneo segundo a Classificação
Internacional das Cefaleias
São pacientes geralmente com quadro típico de
cefaleia secundária, porém não confirmado após
investigação apropriada
1- Cefaleia primária em facadas
2- Cefaleia primária da tosse
3- Cefaleia primária do esforço físico
4- Cefaleia primária associada à atividade sexual
5- Cefaleia Hípnica
6- Cefaleia trovoada primária
7- Hemicraniana contínua
8- Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI)
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
PRINCIPAIS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
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Cefaleia associada a processo expansivo intracraniano (geralmente associada com outros sinais
focais)
Cefaleia pós-punção liquórica (início 24h após
punção liquórica)
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
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Cefaleia pós-traumática
Hemorragia subaracnoidea (geralmente
secundário a ruptura de aneurisma ou malformação
arteriovenosa)
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
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Atenção para o padrão temporal/evolutivo da
queixa álgica:
- Início súbito e mantido (ex: HSA, trombose venosa
cerebral, hidrocefalia aguda, dissecção carotídea)
- Progressiva de evolução em dias ou poucas
semanas (ex: meningite e lesões expansivas
intracranianas)
- Flutuante mantida (ex: pós-traumática, meningite
crônica)
RELEMBRANDO...
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Sempre investigar na presença de sinais de alerta!
Anamnese e exame físico são fundamentais para
diferenciar cefaleias primárias e secundárias.
Qualquer médico deve estar apto a fazer essa
triagem de forma eficaz.
REFERÊNCIAS
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
Isabel Pavão MARTINS, Enxaqueca – da clínica para a
etiopatogenia, Acta Med Port. 2009; 22(5):589-598
NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo
médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003
SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA
SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã
Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade
de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de
Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004
OBRIGADA!