Slide 1 - Waldir Cardoso
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PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1) Situação no Brasil CLÍNICA TRATAMENTO Criança e Recém-nascido Heloisa Helena S. Marques Instituto da Criança Unidade de Infectologia Histórico • 24 de abril, a Organização Mundial da Saúde (OMS) notificou os países membros da ocorrência de casos humanos de Influenza A(H1N1) no México, a partir de 18 de março. • 25 de abril, OMS declarou este evento como Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII). • Em 11 de junho, com quase 30.000 casos em 74 países a OMS estabelece a fase 6 de pandemia. PANDEMIA H1N1 OMS, 21 Agosto 2009 Região África Américas Mediterrâneo Leste Europa Sudeste Asiático Oeste Pacífico Total Total Cumulativo Casos* Mortes 1.469 3 105.882 1.579 2.532 8 > 32.000 53 13.172 106 27.111 50 > 182.166 1.799 •Número total subestimado: mudança critérios de notificação. Situação no Brasil • Até 31/07/09 havia >17.000 suspeitos – MSaúde:mudança nos critérios diagnósticos e de notificação • Em 19/08/09: www.portal.saude.gov.br • 20.820 casos notificados com doença respiratória grave • Muitos casos ainda aguardando PCR • 3712 confirmação laboratorial de Influenza A • 3087 ( 83%) confirmados H1N1 - 368 óbitos ( 12%) • Óbitos em gestantes (16%) • 58% em mulheres • Mediana idade: 26 anos (>ia entre 15 e 49anos). Duração do período epidêmico: 8 a 12 semanas Informe epidemiológico, no 2,agosto 2009 (data referência 15/08/09) INFLUENZA HUMANA Virus da Influenza: A, B e C Os Vírus A e B causam epidemias (quase todos os anos) O Vírus A tem sido o responsável por Pandemias. O Vírus C- raramente gripe humana- gripe canina. INFLUENZA HUMANA • Influenza A → classificado segundo as proteínas de superfície → hemaglutinina (H) e neuraminidase (N) • Hemaglutinina → facilita a entrada do material genético do vírus na célula • H1 a H15 • Neuraminidase → facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas • N1 a N9 INFLUENZA HUMANA Virus da Influenza A Variação antigênica Antigenic DRIFT: pequenas modificações , pontuais ( surtos epidêmicos anuais ) Antigenic SHIFT: grandes modificações , rearranjo genético (pandemias de influenza- a cada 10 a 40 anos) Mecanismos de emergência de cepa pandêmica do vírus da influenza A reservatório Infecção por Vírus aviário Vírus humano Vírus suíno Transmissão dos vírus suínos para humanos e vice-versa MECANISMOS DE REARRANJO VIRAL X PANDEMIA Nature Reviews, dezembro de 2006 Influenza Suína em Humanos- EUA • 1976, Fort Dix – ~500 infectados – 1 óbito – ~500 casos de síndrome de Guillian-Barré e 30 óbitos após aplicação de 40 milhões de doses de vacina • 1988, Wisconsin – 1 óbito • 2005 a início de 02/2009 – 12 casos • A partir de 04/2009: epidemia/ pandemia • A disseminação da gripe de 1918 demorou 6 meses, do atual quadro: 6 semanas. Pandemias de influenza H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 1895 1905 1889 Russian influenza H2N2 1915 Pandemic H1N1 H3N2 1925 1900 Old Hong Kong influenza H3N8 1955 1918 Spanish influenza H1N1 1965 1957 Asian influenza H2N2 1975 1985 H9* H5 H7 1980 1965 1975 1985 2005 2010 2015 2009 Pandemic influenza H1N1 1968 Hong Kong influenza H3N2 Novos vírus influenza aviária 1955 1995 1999 1997 2003 1996 1995 2002 2005 European Centre for Disease Prevention and Control, 2009 Animated slide: Press space bar PANDEMIAS NO SÉCULO XX 1918: GRIPE ESPANHOLA- H1N1- (20 A 40 MILHÕES) 1957: GRIPE ASIÁTICA- H2N2 (1 MILHÃO) 1968: GRIPE HONG KONG- H3N2 ( 700 MIL) Gripe Espanhola 1918/9 No Brasil → cerca de 65% da população infectada → cerca de 35.240 óbitos 2009 INFLUENZA A (H1N1) EM HUMANOS- 2009 • O novo subtipo do vírus de Influenza A(H1N1) foi classificado como (A/CALIFORNIA/04/2009) • Este novo subtipo do vírus é um rearranjo quadrúplo de genes humanos, aviários e suínos, não identificado anteriormente. Origem Genética do virus da pandemia (H1N1) 2009: rearranjo H1N1 Norte-americano (suíno/aviário/humano) H1N1 suíno Eurásia PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS Linhagem clássica suína EUA Linhagem aviária EUA Sazonal humano H3N2 Linhagem suína Eurásia PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS Influenza A (H1N1) • Potencial para ser tão ou mais grave que a influenza sazonal • Vírus novo → suscetibilidade mundial é elevada → pandemia • Circulação do vírus → recombinações genéticas com outros vírus influenza → possível aumento da letalidade http://sciencenow.sciencemag.org/cgi/content/full/2009/429/1 Taxa de doença clínica influenza sazonal x pandemia Taxa de doença clínica (%) 45% (Taxa de doença clínica na 1a. onda das epidemias) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Influenza sazonal 1918 New York State 1918 Leicester 1918 Warrington and Wigan 1957 SE Londres European Centre for Disease Prevention and Control, 2009 1968 Kansas City Comparação de Influenza sazonal X pandemia proporção das manifestações Mortes Hospitalização Mortes CLÍNICA Hospitalização CLÍNICA Assintomáticos SAZONAL ASSINTOMÁTICOS PANDEMIA European Centre for Disease Prevention and Control, 2009 Pandemia de Gripe Espanhola em 1918-19 • Primeira onda → Casos moderados de influenza • Segunda onda → elevada letalidade – Vírus sofreu mutações → aumentou sua virulência – Maioria dos óbitos → segunda onda • Principalmente na faixa de 20 a 40 anos • H1N1 atual pode retornar ano que vem – Necessário manter população informada – Serviços de saúde preparados Pandemia 1918/1919: A(H1N1) mortes, 3 ondas epidêmicas 18,000 Deaths in England and Wales 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 1918 Week no. and year 1918/19: Mortes Inglaterra e País de Gales A pandemia atingiu adultos jovens, crianças pequenas e idosos European Centre for Disease Prevention and Control, 2009 Courtesy of the Health Protection Agency, UK 18 16 14 12 10 8 6 4 2 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 31 29 27 0 1919 Transmissibilidade: número reprodutivo básico estimado (Ro) Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006) Enfermaria durante Pandemia de 1918, Camp Funstion, Kansas The National Museum of Health and Medicine, Washington, DC www.slate.com/id/2127872 PANDEMIA NO BRASIL 1918/9 Hospital na Bahia 1918/9 Clube Paulistano 1918/9 N Engl J Med June 2009: 361 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Febre Dor de garganta Letargia anorexia Tosse Náuseas Vômitos Diarréia PERÍODO DE CONTAGIOSIDADE A duração da replicação viral do novo vírus A (H1N1) É desconhecida. Duração estimada segundo a influenza sazonal DESDE 1 DIA ANTES DO INÍCIO DA DOENÇA E ATÉ A RESOLUÇÃO DOS SINTOMAS. CONSIDERAR EM MÉDIA: PARA ADULTOS: 1 A 2 DIAS ANTES ATÉ 7 DIAS APÓS INÍCIO CRIANÇAS E ESPECIALMENTE AS PEQUENAS: 10 DIAS OU + E TAMBÉM PESSOAS IMUNODEPRIMIDAS O período de contagiosidade relaciona-se com o de febre. www.cdc.gov/swineflu Sobrevida do Virus Influenza Superfícies e efeito da umidade e temperatura* • Superfícies não porosas 24-48 horas – Plástico, aço inoxidável • Recuperação por > 24 horas • Transferência para as mãos por até 24 horas • Superfícies contaminadas por sangue e fezes • Recuperação por 5 horas • Roupas, papel, tecidos – Recuperável por 8-12 horas – Transferência para as mãos até 15 minutos • Viável nas mãos ( não lavadas) por 5 – 30 minutos se títulos virais elevados – Potencial para transmissão por contato indireto * Umidade 35-40%, Temperatura 280C Bean B, et al. JID 1982;146:47-51 INFLUENZA- radiologia e tecido pulmonar www.medscape.com Curso natural da Gripe Temperatura oF 39,4oC 38,8oC 38,3oC 37,7oC Dias após início Coriza intensa Dor de garganta Mialgia Cefaléia Tosse Mal estar Carga viral (log10)/ ml de sangue MANIFESTAÇÕES EM CRIANÇAS Neonato Lactente/Pré-escolar Escolar/Adol Febre alta Letargia Anorexia Apnéia Sintomas GI Febre >39,5°C Anorexia Sintomas Respiratórios Mal estar Cefaléia Dor de garganta Início súbito Febre alta Tosse Calafrios Feigin RD, et al. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. MANIFESTAÇÕES GRAVES DA INFLUENZA A (H1N1) RELATO DE 18 CASOS DO MÉXICO Sexo: M=F Idade: média 38 anos < 5 anos (17%) 5-15 anos (12%) 15-50 anos (61%) > 50 anos (11%) óbitos (7/18= 39%) 0/3 2/2 4/11 1/2 Sintomas Febre, tosse, dispnéia: 100% Início súbito: 72% Mialgia ou artralgia: 44% Escarro com sangue: 33% Hipotensão e Ventilação > 50% Diarréia (só crianças) 22% N Engl J Med June 29 Achados lab anormais linfopenia < 1000cs 61% aumento CPK 62% aumento DHL 100% COMPLICAÇÕES DA INFLUENZA A (SAZONAL) A taxa de ataque em crianças saudáveis situa-se ao redor de 10% a 30% a cada ano, cerca de 1% das infecções = internação O risco de complicações no trato respiratório inferior é 0,2% a 0,5%. pneumonia, bronquite, bronquiolite, laringotraqueobronquite. É maior em crianças < 5 anos, especialmente < 2 anos. Taxa de complicações aumentadas em crianças portadoras de: hemoglobinopatias, asma, fibrose cística, displasia broncopulmonar cardiopatia congênita diabetes melito doença renal crônica neoplasias Red Book, 2006 COMPLICAÇÕES DA INFLUENZA A (H1N1) A taxa de ataque estimada > 25% CENÁRIOS POSSÍVEIS Taxa de ataque 25% 50% Internação 0,55% 3,7% Letalidade 0,37% 2,5% European Centre for Disease Prevention and Control, 2009 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL ESPÉCIME: ASPIRADO/ LAVADO NASOFARÍNGEO SWAB OROFARINGE ASPIRADO TRAQUEAL TECIDOS, OUTROS MÉTODOS: DETECÇÃO DE ANTÍGENO CULTIVO BIOLOGIA MOLECULAR Espécime preferencial : secreção de nasofaringe Fase aguda da doença – até o 5º dia Técnica de coleta: Aspirado nasofaringe Swab combinado Nasal Oral PESQUISA DIRETA POR IMUNOFLUORESCÊNCIA Vírus Respiratórios Sensibilidade Influenza A: 40-70% Positividade: coloração esverdeada(maçã verde) em células MÉTODO DE BIOLOGIA MOLECULAR- H1N1 DETECÇÃO QUALITATIVA DO VÍRUS DA INFLUENZA A (H1N1), SWAB PCR real time Primers do vírus A (H1N1) ou O-SIV (cedidos pelo CDC) Gene alvo : I - influenza A (universal) Gene alvo : II - influenza A (suíno) Gene alvo : III - H1 Interpretação: Se somente o alvo I for detectado: indica a presença do vírus da Influenza A (universal-sazonal) Se os alvos I e II forem detectados: indica a presença do vírus da Influenza A suína (não H1) Se os alvos I, II e III forem detectados: indica a presença do vírus da Influenza A suína H1 TRATAMENTO É recomendado para: Todos pacientes hospitalizados com quadro confirmado, provável ou suspeito de A (H1N1). Pacientes que têm alto risco de complicações para a influenza sazonal O H1N1 é resistente às adamantinas. Drogas indicadas: Oseltamivir, Zanamivir. No Brasil a disponível é Oseltamivir. CDC: SWINEFLU Baseado nos Guidelines IDSA, Clin Infect Dis 2009, 48: 1003-32. TRATAMENTO As evidências de benefício do tratamento antiviral baseadas nas observações da influenza sazonal são mais fortes se início < 48 horas. Todavia, alguns estudos com o tratamento com Oseltamivir em pacientes hospitalizados por gripe sazonal indicaram benefícios, incluindo redução na mortalidade ou na duração da hospitalização mesmo naqueles com início do tratamento depois de 48 horas. CDC: SWINEFLU Baseado nos Guidelines IDSA, Clin Infect Dis 2009, 48: 1003-32. PADRÃO DE RESISTÊNCIA DOS VIRUS INFLUENZA Relatos de resistência H1N1 na Dinamarca, Japão, Austrália Fonte: CDC, Atlanta DOSES DE OSELTAMIVIR IDADE/PESO < 1 ano < 3 meses TRATAMENTO (5dias) 12 mg 2x dia PROFILAXIA (10dias) Não recomendado 3-5 meses 6-11meses > 1 ano <15 kg 20 mg 2x dia 25 mg 2x dia 20 mg/ dia 25 mg/ dia 30 mg 2xdia 45 mg 2xdia 60 mg 2xdia 75 mg 2x dia 75 mg 2xdia 30mg/dia 45mg/dia 60mg/dia 75mg/dia 75 mg/dia 15-23 kg 23-40 kg >40 kg adultos Lembrar: solução empresa: 12mg/ml; solução HC: 15mg/ml Estudo Clínico Controlado Oseltamivir x Placebo em Crianças Eventos adversos • Generalmente bem tolerado • Eventos adversos com maior frequência com oseltamivir x placebo – Vômitos (15,0% x 9,3%); dor abdominal (4,7% x 3,9%); epistaxe (3,1% x 2,5%); – distúrbios auditivos, conjuntivite, menos frequentes • Não foram descritos eventos adversos graves • Baixa taxa de necessidade de suspensão do tratamento • Resistência 8,6% (9/105) Whitley RJ, et al. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:127-133. OSELTAMIVIR- Efeitos adversos Náuseas Vômitos Distúrbios neuropsiquiátricos transitórios: insônia, pesadelos OSELTAMIVIR- Efeitos adversos MANEJO DO RECÉM-NASCIDO RN assintomático e mãe estável - Avaliar sinais e sintomas - Quarto privativo, isolamento para gotículas (14 dias ou até a alta) - Considerar afastamento se mãe: síndrome gripal (< 48h tratamento, ainda com febre, tosse e secreções respiratórias intensas) - Mãe deve usar máscara cirúrgica para amamentar - Realizar coleta de secreção respiratória RN – 2º dia MANEJO DO RECÉM-NASCIDO RN assintomático e mãe na UTI (quadro suspeito ou confirmado) - Avaliar sinais e sintomas - RN incubadora, isolamento para gotículas (14 dias ou até a alta) - Realizar coleta de secreção respiratória RN – 2º dia MANEJO DO RECÉM-NASCIDO RN sintomático - UTI Neonatal - RN incubadora, isolamento para gotículas (14 dias ou até a alta) - Se necessário intubação e/ou aspiração vias aéreas: adotar precauções aerossóis - Iniciar Oseltamivir (função renal, hepática e GI) - Realizar coleta de secreção respiratória RN Dose sugerida: 2 mg/kg de 12/12 horas, durante 5 dias DoH (Department of Health): www.dh.gov.uk Vacina monovalente H1N1 CDC/ACIP • Recomendações 1) Identificação de 5 grupos-alvo - gestantes, - pessoas que vivem ou lidam com crianças < 6 meses, - profissionais de saúde e que trabalhem em áreas de emergência, - crianças e adultos jovens com idade entre 6 meses e 24 anos, - pessoas de 25-64 anos com fatores de risco para complicações de influenza. 2) Definir prioridade dentre esses grupo caso a disponibilidade da vacina seja inferior à demanda 3) Indicar o uso da vacina para o restante da população adulta caso a disponibilidade aumente. Crianças < 9 anos: 2 doses (intervalo > 21 dias) e tb para adultos jovens (provável). MMWR August 21, 2009; 58 (early release): 1-8 Vacina A(H1N1) no Brasil • Ministério da Saúde, agosto de 2009: - Até o final de dezembro 1 milhão de doses estarão disponíveis e prontas para serem utilizadas na população brasileira. - O Instituto Butantã (parceria com a empresa Sanofi Pasteur) irá produzir outras 17 milhões de doses para serem aplicadas no primeiro semestre de 2010, prevenindo contra uma possível segunda fase da gripe no inverno do próximo ano. (+ 15 milhões) • O Governo ainda não definiu quais grupos serão priorizados na vacinação que ocorrerá em dezembro, esta decisão será feita através da avaliação da evolução da gripe suína no Brasil. Medidas de Controle, Etiqueta da Gripe Devem ser estimuladas reiteradamente. FINALMENTE, A VINGANÇA DOS 3 PORQUINHOS OBRIGADA!
