Terapia Cognitivo Comportamental para Dor Crônica Uma Revisão Resumo da Aula • Introdução • A Terapia Cognitivo Comportamental • Objetivos • TCC e Dor • Domínios da experiência da dor crônica • Tratamento • Protocolo Fibromialgia • Conclusões Introdução • A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) para Dor Crônica parte do pressuposto que esta é uma experiência complexa que excede à fisiopatologia, e é compreendida também por cognições, afetos e comportamentos. • Acredita na presença de distorções cognitivas como preditores do aumento da dor, da inaptidão e das dificuldades de adaptação e enfrentamento em pacientes com dor crônica. A TCC • “O homem não é movido pelas coisas, porém, pela visão que tem delas.” Epictetus • Premissa básica: – O modo como as pessoas interpretam suas experiências determina o modo como se sentem e se comportam. • Foco – A Interpretação – O Sentido A TCC • Ao longo dos anos, especialmente na infância, desenvolvemos um sistema de processamento de informações, uma arquitetura cognitiva, que tem consistência interna, e é explicada pelos diversos sentidos que demos às experiências que nos acometeram. • Processo de formação da Personalidade. • Temos a tendência natural a acreditar sem questionamentos nas nossas interpretações. Situação Pensamento Automático Comportamento Emoção Significado Sentido Interpretação A TCC • Transformar os Pensamentos Automáticos em hipóteses, a serem verificados através de processo racional. • Modificar pensamentos disfuncionais, significa melhorar o enfrentamento e a funcionalidade do indivíduo. • Modificações mais duradouras implicam em mudanças nas camadas mais basais do indivíduo, especialmente na tríade cognitiva. Tríade Cognitiva Visão de si Visão do mundo / futuro Visão dos outros Pensamentos Automáticos Crenças Intermediárias Esquemas ou Crenças Centrais Interpretação Atitudes Regras Suposições Estabilidade Rigidez A TCC • Equívocos e distorções no sistema de processamento de informações causam equívocos sistemáticos nas cognições e no fluxo da consciência. – Ex.: interpretação incorreta de situação como hostil ou perigosa deixa de gerar estratégias adequadas para a solução dos problemas. Objetivos da TCC na Dor Crônica • Reconhecer as conexões nas respostas de cognição, afeto e comportamento, juntamente com suas conseqüências. • Capacitar os pacientes a monitorar o impacto que pensamentos e sentimentos negativos provocam na manutenção de encorajando-os a comportamentos disfuncionais, manterem uma orientação para solucionar problemas, desenvolvendo recursos. • Reduzir ou extinguir a influência de fatores que mantém comportamentos desadaptativos, crenças e padrões de pensamento. TCC e Dor: Três Componentes Básicos 1. Enfatiza o papel que o paciente pode ter no controle da dor. 2. Treinamento voltado para o desenvolvimento e aperfeiçoamento das enfrentamento da dor. habilidades para 3. Prevenção de recaídas. Técnicas manutenção dos ganhos obtidos. o de Domínios da experiência da Dor Crônica • Experiência da dor – Dor subjetivamente expressada em termos intensidade, qualidade sensorial e desprazer. de • Humor / Afeto – Depressão atual, ansiedade situacional ou ansiedade e depressão crônicas. Respostas específicas de medo, como o medo do movimento, são importantes de acessar. • Comportamento de dor – Comportamentos associados à dor podem ser avaliados como comunicação de sofrimento atual e como um fator eliciador de outras respostas de enfrentamento. Domínios da experiência da Dor Crônica • Comportamento de cuidado com a saúde – Fator crítico na experiência e tratamento da dor. Áreas importantes como uso da prescrição e superdosagem, consultas com clínicos gerais e a rotina de visitar clínicas de dor. • Modos de enfrentamento existentes – Os pacientes respondem à dor e ao tratamento de maneira relativamente ordenada e previsiva. Acessar estratégias de enfrentamento e habilidades como: passividade, negatividade, pensamentos catastróficos, habilidades em resolução de problemas Domínios da experiência da Dor Crônica • Funcionamento dos papéis sociais – A dor muda todo o funcionamento social. Áreas importantes que podem ser afetadas com o tratamento são; desempenho no trabalho, satisfação do cônjuge, sociabilidade, estresse no relacionamento parental e estratégias de enfrentamento familiares comprometidas. Tratamento em TCC • Os princípios do tratamento com a TCC podem ser encarados como responsabilidade equipe, e não de um profissional. • da A equipe deve ter uma postura que favoreça a reabilitação psicológica do paciente! Tratamento em TCC 1. Psicoeducação e Empoderamento 2. Comportamentos diretamente relacionados à dor 3. Comportamentos indiretamente relacionados à dor 4. Reforço positivo dos Comportamentos funcionais 5. Condição física e funcional 6. Reestruturação Cognitiva 7. Outros Aspectos do Tratamento 8. Protocolo Fibromialgia Psicoeducação e Empoderamento • Normalmente o primeiro estágio do tratamento é mostrar a razão pela qual ele funciona. Dá credibilidade e facilita a adesão ao tratamento. • Áreas essenciais: fisiopatologia, causas e conseqüências da dor, administrando a relação médico-paciente, anatomia e biomecânica, as regras da interação social e higiene do sono. Comportamentos diretamente relacionados à dor • Freqüentemente as conseqüências comportamentos associados à dor dos são prejudiciais para o paciente e aumentam seu sofrimento. • Envolve todos os comportamentos manifestos comunicar dor para os outros, como: tom e conteúdo de comportamento verbal, marcha e postura, expressão medicamentos. facial e uso de Comportamentos indiretamente relacionados à dor • A evitação comportamental é a forma mais comum de reforço à dor e disfunção. Os pacientes evitam situações que eliciem dor, acreditando que essa evitação é analgésica, enquanto promove, na verdade, mais dor. • Padrão de atividade associado ao sintoma: fazem muito quando estão se sentindo bem, e pouco quando estão com mais dor. Isso leva um declínio na atividade geral. • Reestruturar padrões: subsidiar os pacientes a se planejar para objetivos de vida e se comportar em função desses objetivos, de maneira mais funcional. Reforço positivo dos Comportamentos funcionais • É papel de toda a equipe reforçar comportamentos funcionais do paciente. Somos treinados para avaliar o problema, e ver o que está errado. Mas é fundamental saber reconhecer avanços, melhoras, e deliberadamente reforçar. Condição física e funcional • Pacientes com dor crônica normalmente estão fora de forma Consequentemente e são sedentários. apresentarão sintomas físicos do desuso. Melhorar a condição física geral diminui a relacionados a ela. fadiga e os sintomas Reestruturação Cognitiva • Pacientes são encorajados empaticamente a rever pensamentos automáticos e padrões de derrota e depreciação. • Testes de realidade com padrões de pensamento com objetivo de desenvolver estratégias para desafiar as premissas. • Através do princípio de metacognição é possível entender os efeitos dos pensamentos sobre as emoções e suas retroalimentações, o que subjaz uma série de conteúdos da terapia, como habilidades sociais, resolução de problemas, administração da raiva, redução do stress, e resposta de auto-relaxamento. Outros Aspectos do Tratamento • Relação com o Trabalho (antes e depois da dor) • Auto percepção da dor • Família e Dor • Sexualidade e Dor • Dor Protocolo para Fibromialgia • Psicoeducação sobre a Fibromialgia. • Metas realísticas para o tratamento, trabalho, atividades sociais e relacionamento familiar. • Adequação comportamental: evitar exageros e sedentarismo. • Relaxamento (muscular progressivo e respiração diafragmática). Protocolo para Fibrolmialgia • Identificação e reestruturação de padrões de pensamentos disfuncionais. • Treinamento em Assertividade. • Estratégias de aquisição, generalização de habilidades. • Prevenção de recaídas. manutenção e Principais Técnicas • Distração • Relaxamento • Diário da dor • Treino de Resolução de Problemas • Treinamento em Habilidades Sociais – Comunicação assertiva • Lista de Metas (curto, médio e longo prazo) Conclusões • Estudos mostram que para pacientes com dor crônica e persistente o tratamento indicado é TCC num centro de referência interdisciplinar. • A TCC tem ferramentas para melhorar a adesão ao tratamento, melhorar a experiência dolorosa e aumentar a qualidade de vida do paciente que sofre de dor crônica. • A equipe pode desempenhar um papel fundamental, tornando o ambulatório um espaço de promoção de valores e práticas que contribuam psicologicamente com o enfrentamento dos pacientes. Referências • Keefe, F. J. (1996). Cognitive behavioral therapy for managing pain. The Clinical Psychologist, 49(3), 4-5. • Role of psychology in pain management (2001). Ecclestone, C. • Pincus, et al. Cognitive-Behavioral Therapy and Psychosocial factors in low back pain (Spine, 2002) • Thorn & Kuhajda; Group Cognitive Therapy for Chronic Pain (Intersiense 2008) • Goossens, et al. Treatment expectancy affects the outcome of cognitive-behavioral interventions in chronic pain (Clin. Journal Pain, 2005) • Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia (2006). Bennett, R. e Nelson, D.