Sequência rápida de intubação

Sequência rápida de intubação
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Dra. Marta D. Rocha
Dr. Paulo R Margotto
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
Profs do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br – 26/6/2009

Introdução
O termo sequência rápida de intubação (SRI)
década de 1980 extensão da seqüência rápida de indução
anestésica.

Em 1990, Yamamoto relatou o uso com sucesso da seqüência
rápida de intubação em 19 pacientes pediátricos que
necessitaram de intubação traqueal de emergência.

Margotto, P ; Rocha.M


Sequência de Ações
Período de oxigenação a 100% com VPP sob máscara,

Um sedativo de ação rápida e curta,

Seguida por um bloqueador neuromuscular,
 Aplicação
de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick)
Margotto, P ; Rocha.M
•
•
Intubação Neonatal
A dor é um grande estressor que pode aumentar a morbidade e
mortalidade nos RN criticamente doentes.
•
Sendo a intubação e ventilação mecânica as maiores causas de
dor e estresse nos RN.
•
Apesar do amplo uso da analgesia e sedação nesta condição, as
evidências clínicas são limitadas quanto à eficiência e segurança
das drogas usadas.
Margotto, P ; Rocha.M

Ziegler e Todres em 1992 nos Estados Unidos,

84% nunca utilizavam e 97% raramente usavam sedativos/analgésicos ou
relaxantes musculares antes da intubação.

No Reino Unido, em 1998,

apenas 37% dessas unidades usavam alguma sedação/analgesia antes
da intubação e só 22% usavam relaxantes musculares. Protocolo escrito de
pré- medicação para intubação apenas 14% das unidades.
Margotto, P ; Rocha.M
•
Na França, em 2001, Simon e col
•sedação/analgesia
ocorreu em apenas 37,1% dos RN, sendo midazolam o
sedativo mais usado. A atropina era usada em 30% e os relaxantes
musculares em 3%.

Em 2002, um estudo prospectivo Canadense

“alguma”
pré-medicação
antes
da
IT,
em
68%,
76%
e
87%,
respectivamente para RN de menos de 30 semanas, com 30-37 semanas e
com mais de 37 semanas.
Margotto, P ; Rocha.M

Em Portugal, 2008, Eusébio e Fernandes

encontraram
que
em
40
(73%)
de
55
unidades
utilizam
sedação/analgesia, 18 por rotina e 22 de modo ocasional, sendo o fármaco
utilizado mais freqüentemente o midazolam, apesar de não ter efeito
analgésico. O relaxamento muscular em 22% sendo o vecurônio o mais
usado.
A
atropina é administrada em 36% das unidades. Entretanto a existência
de protocolo definido de uso em apenas 6 unidades (11%).
Margotto, P ; Rocha.M


O uso de pré-medicação é valido?
Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes
concluiu que a premedicação parece ser benéfica, seja em
atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir
a duração do procedimento e o seu uso é recomendado.

O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain
conclui que a intubação sem sedo-analgesia só deve ser realizada
na sala de parto e/ou em situações de risco de morte.5
Margotto, P ; Rocha.M
Fisiologia da intubação:
Reflexo simpático e parassimpático
que levam a respostas
cardiovasculares
músculos faríngeos - resistência a
laringoscopia – choro
↑ pressão intratorácica
↓ retorno venoso
↓ retorno venoso cerebral
↑ hipertensão venosa intracraniana
Alterações do fluxo sanguíneo cerebral
Hemorragia peri e
intraventricular
Margotto, P ; Rocha.M

Vários estudos descrevem as diferenças entre RN intubados
acordados com os que usaram sedação e analgesia.

Observou-se que a bradicardia vagal é suprimida, usando
atropina,

o uso de opióides ou anestésicos atenuam os aumentos da PA

O uso de mio-relaxante diminuem significativamente o tempo e o
número de tentativas necessárias para completar a intubação.
Margotto, P ; Rocha.M
Margotto, P ; Rocha.M


Porque não usar o midazolam isolado?
benzodiazepínico de ação rápida tem potente propriedade
amnésica (anterógrada).

Pouca informação a respeito da sua segurança na população
neonatal

Eliminação retarda nos RNPT em comparação com os outros RN
a termo e crianças. Devido a imaturidade hepática e renal
Margotto, P ; Rocha.M

•
Porque não usar o midazolam isolado?
Efeitos adversos neurológicos em RNT E PT
deficiente
nível
de
consciência,
movimentos
discinéticos,
mioclonia e atividade epileptiforme.
•
Bergman e cl - posturas distônicas, deficiente atenção visual,
deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram
uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias. Em estudo
retrospectivo a infusão prolongada de midazolam revelou seqüela
neurológica em 11,1%.
Margotto, P ; Rocha.M

Porque não usar o midazolam isolado?
Dois estudos têm relatado significante diminuição da velocidade
do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média após a administração
de um simples ataque de midazolam (12% no estudo de Harte e cl
e 25-43% no estudo de van Straaten e cl)
 Assim, parece que os efeitos neurológicos do midazolam podem
estar primariamente relacionados com hipoperfusão cerebral
transitória. Não têm sido conhecidos os efeitos a longo prazo.

o uso de infusão endovenosa de
midazolam não pode ser recomendado
para a população de RN pré-termos.
Margotto, P ; Rocha.M

Apesar da necessidade de mais estudos para definição da
associação de drogas assim com as suas doses.

A associação de fentanil, atropina e um relaxante muscular
parece ser até o momento a seqüência mais segura.
Margotto, P ; Rocha.M

Medicação
Ação
Dose
Via
Efeito Adverso
Atropina
Anticolinérgico
0,01 a 0,02
mg/Kg/dose
EV
Taquicardia, tremores e
inquietação
EV
Rigidez torácica, depressão
respiratória, aumento da
pressão intracraniana e
hipotensão
Analgésico
Narcótico
2a4
mcg/Kg/dose
Succinilcolina
Curarizante
1 a 1,5
mg/kg/dose
EV
Fasciculação muscular,
aumento da pressão arterial,
intracraniana, hiperpotassemia
Vecurônio
Bloqueador
neuromuscular
0,1 a 0,2
mg/Kg/dose
EV
Efeitos colaterais
cardiovasculares mínimos
Fentanil
Margotto, P ; Rocha.M
Sedoanalgesia

continua quando usar?
A Academia Americana de Pediatria define como sedação
consciente o estado no qual o nível de consciência é
minimamente deprimido, permitindo ao paciente manter, de
maneira independente, a permeabilidade das vias aéreas, além de
responder à estimulação física ou ao comando verbal.
Margotto, P ; Rocha.M

Escala de Ramsay
Estímulo utilizado = estímulo táctil moderado (leve tapa sobre os ombros).
Nível de sedação ideal = 2 a 3.
Margotto, P ; Rocha.M

o
Sedanalgesia continua quando usar
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
Medidas: físicas, cognitivas, maternas e ambientais.
o
Chupetas
o
Sacarose – o,1 ml efeito após 2 minutos
o
Posição prona
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
Todo RN ventilado necessita de manejo para dor?
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Ventilação
Mecânica
Diminuição das
beta-endorfinas
Dor crônica
Sedoanalgesia
Piora da
função
pulmonar
Aumento
do cortisol
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Adequada
analgesia
Efeitos
Adversos
Melhora da
função
pulmonar
Hipotensão e rigidez
torácica
Melhora dos
índices de
oxigenação
↑doenças cardiovasculares em adultos
HIV, leucomalacia periventricular
e Morte
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Margotto, P ; Rocha.M
Sequência rápida de intubação
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Margotto, P ; Rocha.M
Analgesia e sedação no
recém-nascido em
ventilação
mecânica/sequência
rápida de intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto,
Martha David Rocha
Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto