Brasil

Um Modelo de Pesquisa de
Colaboração Internacional
Estratégia de Prevenção do
HIV para Usuários de
Serviços de Saúde Mental
Associação
Brasileira
Interdisciplinar
de AIDS
NIMH 1 R01 MH65163-01
Columbia
University
Milton L. Wainberg, MD
Columbia University
2002-2006
• Agradeço o Congresso Brasileiro de
Psiquiatria pelo convite
• Desculpe… Portunhol!
Uma Parceria EUA-Brasil:
Quem somos…
Brasil:
• ABIA: Associação Brasileira
Interdisciplinar de AIDS
– Milton L. Wainberg, M.D. (PI)
US:
• Columbia University:
–
–
–
–
–
–
Francine Cournos, M.D.
Richard Parker, Ph.D
Robert Remien, Ph.D.
•
Karen McKinnon, M.A.
Ezra Susser, M.D., Dr.PH
Pamela Collins, M.D., M.P.H.
• Medical College of Wisconsin
– Laura Otto-Salaj, Ph.D.
• CP: Alfredo Gonzalez, PhD &
Clarissa Silva, MSW
– Veriano Terto, Ph.D.
– Carlos Passarelli, Ph.D.
– Cristina Pimenta, Ph.D.
IPUB: Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de
Janeiro
–
–
–
–
–
Paulo Mattos, M.D,Ph.D.
Diana Pinto, Ph.D.
Suely Oliveira-Broxado, S.W., M.S.
Claudio Mann-Gruber, R.N., M.S.
Claudia Simone dos Santos
• CP: Denise Feijo, MD
• RA: Tatiana Dutra, PhD; Carlos
Linhares, PhD; Fernanda Gomes,
PhD
HIV e Portadores de
Transtorno Mental Grave
(PTMG*)
EUA
*Esquizofrenia; T. esquizoafetivo; T. bipolar;
depressão maior com sintomas psicóticos; Psicose
não especificada
Dados de Soroprevalência do HIV nos
EUA: PTMG estão sob alto risco
• 13 estudos peer-reviewed (N=3.951) 1
• Elevada prevalência de infecção por HIV
– 3,1% a 23% (x=6,9%)
– População adulta americana 0,32% a 0,42%
• Homens 8,5% / Mulheres 7,2%
• Distribuição por idade e etnia semelhante à
população geral: <40 anos, minorias
• Lifetime Rate DST: 3 – 33%
– Co-factor da infecção pelo HIV
– Associado a álcool/drogas
1
Cournos F, McKinnon K, 1997; 2Rosenberg, 2001.
Recentemente…
Rosenberg et al (2001): Múltiplos contextos (N=931) 2
• Soroprevalência do HIV em
– Pequenas áreas não metropolitanas 1,7%
– Grandes áreas metropolitanas 5,0%
• HBV+= 23%
• HCV+= 19,6%
– Tem impacto:
• No curso da AIDS
• Na resposta ao tratamento do HIV
HIV Soroprevalência Segundo
Local
Dx Duplo
18,7%
População de rua
8,5%
Aguda
6,9%
Prisão
5,4%
Crônico
Risco do exposição ambiental:
4,0%
institucionalização, sexo na enfermaria, prisão,
população de rua
Dependendo do lugar, detecção: 12% a 68%
1a Hospitalização por Episodio Psicótico
Suffolk County, New York
N = 320
20-39 anos
• HIV: 3,8%
• Não fizeram teste para HIV
• AIDS foi a primera causa de morte
Susser 1985
Comportamento de Risco Sexual para o HIV:
PTMG têm Risco Substancial - EUA
Sexualmente ativo nos últimos 6m
Parceiros sexuais múltiplos no último ano
Parceiros sexuais de alto risco nos últimos 6-12m
Parceiros sexuais do mesmo sexo (masculino)
alguma vez na vida
Comercialização de sexo nos últimos 1-12m
Não usaram preservativos nos últimos 1m-5a
Uso de drogas injetáveis no último ano
Uso de drogas injetáveis alguma vez na vida
Laumann 1994, Carey 1997
PTMG
Pop.
Geral
>50%
-
20%-40%
17%
4%-10%
9%
13%-19%
9%
4%-31%
-
25%-50%
-
5%-8%
-
4%-35%
-
Diagnósticos Psiquiátricos e
Risco do HIV: EUA
Álcool e outras drogas (AOD) e infecção pelo HIV em PTMG1
• Lifetime Rate AOD: 40% a 60%2
• AOD é a comorbidade mais comum e clinicamente
significativa3
• Maior prevalência do HIV – Diagnóstico duplo (PTMG
& AOD):
– 18,7% dos pacientes são HIV-positivos4
• HIV + PTMG + AOD1:
– 33,8% em pessoas que usaram drogas injetáveis
– 15,4% em pessoas que usaram drogas não injetáveis
– 10,9% em pessoas que fizeram uso exclusivo de álcool
Transtorno Bipolar e Esquizofrenia: maior risco5
Eixo I + II oferecem maior risco que somente Eixo I6
1 McKinnon
3 Mueser
1997, Caetano 1995, Ericksen 1994, Mueser 1995; 2 Mueser 1990, 1992, 1995; Cuffel 1996; Kessler 1996; Regier 1990
1990, Carey 1997; 4 Krakow 1998, Silberstein 1994, Lee 1992; 5 Cournos 1997, Krakow 1998; 6 Otto-Salaj, 2001
Intervenções de Redução de Risco
em PTMG: Modelos Teóricos
• Treino em habilidades sociais e reabilitação
• Modelos testáveis de redução da infecção pelo HIV
–
–
–
–
Health Belief Model
Social Cognitive Learning Theory
Theory of Reasoned Action
Self-Efficacy
• NIMH - Consenso1: 3 requisitos
– Forte intenção positiva de adotar o comportamento
– Habilidades necessárias para adotar o comportamento
– Ambiente livre de barreiras para que o comportamento
ocorra
1Fishbein
M, Bandura A, Triandis HC: Factors influencing behavior and behavior change: Final report to NIMH.
NIMH Theorist's workshop, Rockville, MD, October 3-5, 1991 & McKinnon 1997.
IRRS testadas com PTMG:
• Ofereceram educação quanto aos riscos
• Fortaleceram comportamentos adequados bem como atitudes,
intenções e prontidão para mudanças de comportamento
• Ensinaram (através de modeling e role playing) habilidades
relacionadas à redução de riscos (uso de preservativos,
negociação de práticas sexuais seguras, assertividade)
• Treino em solução de problemas para lidar com fatores
associados a sexo de alto risco (uso de álcool e drogas)
• Reforçaram a manutenção das mudanças comportamentais
prévias
• Intervenções de prevenção não têm estudado:
– Fatores psiquiátricos ou condições associadas com
enfermidade psiquiátrica - comorbidade AOD (mediadores)
– Como as intervenções são experimentadas por PTMG cujos
sintomas ou uso de AOD são flutuantes
Intervenções de Redução de Risco
Sexual (IRRS) em PTMG: EUA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Susser, Cournos et al (1995):
– 6m: diminuição significativa no risco sexual – 1/3
– 18m: diferenças persistem; mas tendem a diminuir
Susser, Berkman, Cournos, McKinnon et al (em andamento)
Collins, Susser et al (em andamento)
Kalichman et al (1995):
– 1m: maior uso de preservativos do que na lista de espera
Kelly et al (1997):
– 3m: educação de pares mostrou maior redução de risco
Weinhardt L, Carey MP et al (1998):
– 4m: maior assertividade, conhecimento sobre HIV e frequência
de uso de preservativos
Otto-Salaj et al (2001):
– 9m: maior uso e atitude mais positiva em relação aos
preservativos; mulheres mostraram melhor resposta que
homens (12m: houve diminuição)
Resultados das IRRS
 Conhecimento sobre AIDS
 Auto-eficácia / intenção de mudança do
comportamento de risco
 Uso do preservativo
 Numero do parceiros
 Episodios de sexo sem preservativo
 Importante
– Adaptar linguagem, funcionamento cognitivo, valores
culturais
– Simples, da acordo as realidades
– Repetição, manutenção
– Distribuir preservativos gratis
Brasil…
Brasil e Rio de Janeiro
UNAIDS: Brasil - Fim de 2000:
• 610.000 indivíduos com HIV/AIDS
• Taxa de infecção em adultos 0,7%
 É improvável que os PTMG estejam em menor risco que o
restante da população
Estado do Rio de Janeiro: 2º em nº de casos de AIDS no Brasil
Cidade do Rio de Janeiro:
• Diferenças sociais/econômicas: Favelas (20.000-500.000/fav)
• 89,9% (25.719 casos) de todos os casos de AIDS reportados
- Julho 2.000
• Transmissão Sexual:
– HSH- homens que fazem sexo com homens - principal forma
de transmissão do HIV na região
– Aumento do impacto em pessoas de baixa renda e
heterossexuais
Dados Brasileiros de
Soroprevalência em PTMG
Ministério da Saúde 1996 –
3 hospitais psiquiátricos, Bahia (3/19 avaliados):
• HIV=0% a 1,46%1
Limitações:
• Estado da Bahia: 7º em cifras de AIDS (Estado do Rio
de Janeiro tem seis vezes mais casos de AIDS)2
• A metodologia do levantamento não foi
adequadamente descrita
– Ausência de critério na seleção e tamanho da
amostra
– Impossibilidade de obtenção de outras informações
1 Bina
de Araújo, 1996; 2 Ministerio da Saúde, Brasil, 1980-2000
Instituto Raul Soares
Hospital Público Psiquiátrico de Belo Horizonte - Jun 1997/Out 2000
Capanema de Almeida*
N= 751 internados em enfermaria masculina
• 422 (56,1%) comportamento ou situação de risco
• 314 dos 422:
– HIV= 1,6% (HIV Sudeste= 0,3-0,5%)
– Todas elevadas em comparação com pop. geral:
• Anti-HTLV 0,6%
• Anti-HBc 19,7%
• Anti-HCV 5,7%
• HBsAg 1,6
• VDRL 7,6%
• FTA-ABS 5,1%
*comunicação pessoal
Dados de Comportamento Sexual de Risco no
Brasil: Taxas Mais Altas do que nos EUA
Oliveira et al (1997): Entrevistou 109 pacientes
hospitalizados (IPUB) – atividade sexual:
• 63% sexualmente ativos no último ano
– 72% relataram não usar preservativos regularmente
– 49% relataram nunca usar preservativos
– 40% experimentaram drogas
– 25% utilizaram drogas regularmente
– 15,6% ingeriram álcool antes do sexo
– 38,7% das mulheres e 23,4% dos homens relataram
ter sido vítimas de coerção sexual
Dados de Comportamento Sexual de
Risco no Brasil: Registros do IPUB
• 1/3 de comorbidade psiquiátrica e AOD
– Uso de álcool e outras drogas não injetáveis
– Poucos pacientes são conhecidos por
injetarem drogas; número aumentando (?)
• Comercialização de sexo
– trocar sexo por drogas, cigarro, $...
HIV e PTMG: O que está sendo feito
atualmente no Brasil...
• Disponibilidade limitada de preservativo e educação
para o HIV
• Políticas hospitalares proíbem atividade sexual:
– Não há preocupação com educação de saúde sexual
– “Rapidinha”
• Mann (1997): Entrevistas semi-estruturadas com 11
PTMG/HIV+
– Estigma, discriminação (Sullivan et al, 1999-EUA)
– Resultados insatisfatórios dos serviços de saúde
e de cuidados médicos relacionados ao HIV
HIV e PTMG: O que está sendo feito
atualmente no Brasil...
Oliveira (1999) - IPUB:
• Um grupo não estruturado de uma hora semanal:
informação e atenção para sua saúde sexual
• Entrevistas semi-estruturadas (n=100):
– 78 assistiram pelo menos um grupo
• Não houve diferenças no conhecimento
• Resultados promissores na intenção de uso
de preservativos
 Necessidade de estudo científico com uma
intervenção estruturada
O que mais…
• Coordenação Nacional de DST e AIDS
– Lançamento de 3 publicações no Congresso
• Manual para Profissionais de Saúde Mental
• Guia Prático para Profissionais de Saúde Mental
• Cartilha do Usuário
• Mesa Redonda “Saúde Mental e AIDS”
• Novembro 2002- Congresso em Belo
Horizonte
– HIV e Saúde Mental
Resumindo: 10 anos de Pesquisa
Epidemiológica e Comportamental nos EUA
sobre HIV Demonstraram que PTMG
1.
2.
Estão sob risco desproporcional
Estão dispostos a falar sobre seu comportamento
sexual e de uso de drogas
3. Não sofrem reações adversas ao participar de atividades
de prevenção para infecção de HIV (não aumenta
atividade sexual e não aumenta sintomas psiquiátricos)
4. Podem se beneficiar de esforços específicos de
prevenção
•
Brasil: sim 2 e 3; 1 e 4 ?
•
EUA e Brasil - PTMG raramente recebem intervenções
para prevenção de infecção pelo HIV
•
Brasil: Resposta significativa contra a epidemia da AIDS
– PTMG? – necessidade de estudo científico
– Oportunidade pra uma colaboração internacional
Estratégia de Prevenção do
HIV para Usuários de Serviços
de Saúde Mental
E
SaM
Objetivo:
• Adaptar, refinar e testar (piloto) uma
intervenção eficaz de prevenção de infecção
pelo HIV, para homens e mulheres PTMG,
oferecida por qualquer profissional de saúde
mental (PSM)
• Os objetivos principais são:
– Capacitar PSM no Brasil para oferecer esta
intervenção nos seus pacientes
– Ajudar os pacientes a reduzir os
comportamentos de risco para infecção pelo HIV
– Capacitação de uma equipe de pesquisa
Nosso Estudo…
Fase I-Exequibilidade/Trabalho de Formação - Ano 1
•Comitê Assessor do Projecto-CAP
•Tradução - Treinamento
Fase II-Adaptação/Desenvolvimento –
•Desenvolvimento de Instrumento Qualitativo
Ano 2
•Trabalho de Formação:
Etnografia/Grupos Focais/
Entrevistas com informantes específicos
Fase III-Piloto - Anos 3-4
•Recrutar Facilitadores/Pacientes
•Avaliação Baseline
•Intervenção, I-Controle, Avaliações
•Entrevista de Seguimento de 3-meses
•Análise dos Dados
•Grupo de Trabalho:
Desenvolvimento da Intervenção
•Adaptação da Intervenção Controle/Avaliações
•Pré-Piloto
•Controle de Qualidade: Tradução/Back
•Disseminação em Conferência
Local
•Preparação de Estudo Clínico em
Grande Escala
Fase I-Exequibilidade/Trabalho de Formação –
Ano 1
• Comitê Assessor do Projeto-CAP
• Tradução -Treinamento
• Desenvolvimento do Instrumento
Qualitativo
• Trabalho de Formação:
• Etnografia
• Grupos Focais
• Entrevistas com Informantes Específicos
Trabalho de Formação:
Pesquisa Qualitativa
• Adaptação cultural
• Oferecimento de serviços de saúde mental
– Adesão dos pacientes aos cuidados de saúde
mental
• Identidade social e psicológica dos PTMG
– Estigma - PTMG, HIV e ambos
• Exequibilidade - Identificar procedimentos da
intervenção para a adaptação, implementação e
integração
• Definições culturais e mediadores do risco:
– Comportamentos de risco, práticas sexuais, AOD
Trabalho de Formação:
Observação Etnográfica
• Ajudará a dar forma aos grupos focais,
avaliações e a intervenção
• Identificar:
– Normas comunitárias, sentidos culturais e
experiências pessoais
– Logística específica: técnicas do tratamento,
frequência e duração; normas
Trabalho de Formação
• Grupos Focais de Discussão (GFD):
– Com PSMs e PTMG separados:
• mulheres, homens e mistos
• Entrevistas com Informantes Específicos
– Exploração aprofundada dos temas
• 3 tópicos:
– Comportamentos, experiências, significados,
valores, atitudes e normas relativas aos principais
riscos de contágio pelo HIV
– Preferências do conteúdo da intervenção,
atividades, timing, local e composição (gênero)
– Relevância, necessidade e conforto
Fase II-Adaptação/Desenvolvimento Ano 2
• Grupo de Trabalho: Desenvolvimento da
Intervenção
• Adaptar Intervenção Controle/Avaliações
• Pré-Piloto
• Controle de Qualidade: Tradução/Back
Fase II: Adaptação – Desenvolvimento da
Intervenção e Avaliações
• Objetivos: Grupos de Trabalho (GT)
– Revisar intervenções existentes
– Adaptar criando uma nova intervenção
– Selecionar, adaptar e validar avaliações e
intervenção controle (Atenção)
– Confeccionar o Manual para o piloto
• Composição do GT:
• Investigadores do Brasil e EUA
• 25 PSMs (ambos sexos/todas disciplinas)
• Propriedade, compromisso e parceria
Fase III - Piloto –
Ano 3-4
• Recrutar Facilitatores/Pacientes
• Avaliações Baseline
• Intervenção, Intervenção controle e
Avaliações
• Entrevista de seguimento de 3 meses
• Análise dos Dados
Fase III: Intervenção Piloto - Avaliação do
Impacto e Exequibilidade da Intervenção
• Aumentar:
– Identificação pessoal do risco pelo HIV
– Habilidade para responder ao alto risco
– Capacidade de Auto-Proteção contra o HIV
• Melhorar habilidades para alcançar sexo seguro:
– Negociar sexo seguro, uso de preservativos, maior
comunicação dentro das relações
• Objetivos:
– Efeito da intervenção grupal:
• 50 homens PTMG/50 mulheres PTMG - 10 grupos de 10
– Exequibilidade da intervenção controle:
• 10 homens PTMG/10 mulheres PTMG - 2 grupos de 10
Critérios de Inclusão
• Ambulatorial, idade entre 18 e 59, capaz de assinar termo de
consentimento informado
• Diagnósticos Psiquiátricos:
– Esquizofrenia; T. esquizoafetivo; T. bipolar; depressão maior
com sintomas psicóticos; Psicose não especificada
– Não estar agudamente psicótico
– Não possuir transtorno do desenvolvimento como diagnóstico
primário ou transtorno de AOD sem diagnóstico no eixo I
• Necessidade de pelo menos um item dos seguintes:
– DSTs no último ano
– Parceiro sexual que no último ano:
• Fez uso de drogas injetáveis ou
• Teve outros parceiros sexuais no último ano
– Mais de um parceiro sexual no último ano
– Homens que fazem sexo com outros homens
– História de uso de drogas injetáveis
Piloto – Avaliação dos
Resultados
• Fatores Psiquiátricos:
– Diagnóstico: Revisão de Prontuários
• piloto – sem necessidade de SCID DSM-IV
– PANSS, GAF and MMSE
• Comportamento de risco para o HIV:
– SERBAS (adaptado/validado)
– Entrevistas estruturadas que avaliam 3 meses
anteriores
• Direcionamento das associações entre:
– Comportamento de risco
– Fatores psiquiátricos
– Efeito da intervenção
• Outros: conhecimento, atitudes, estigma
SERBAS: Sexual Risk Behavior
Assessment Schedule
• Entrevista semi-estruturada
– Exploração do vocabulario
– Clarificação do termos
– Qualidade das respostas
• Dificuldades de memoria
• Interferencia dos sintomas psiquiátricos
• Conforto
– Analfabetismo
• McKinnon, Cournos, Meyer-Bahlburg, et al (1993)
– Validação e confiabilidade teste-reteste com PTMG
(risco sexual/AOD nos últimos 6m)
• Adaptação e validação - validação discordante
Piloto- Avaliação do Processo
Feedback dos participantes:
• Sessões e conteúdo da intervenção, materiais,
formato, exercícios
– Reações individuais
– Resistências e fraquezas
– Relevância, interesse, satisfação
– Conforto
• Escalas analógicas
Análise de Dados do Piloto
• Exequibilidade e eficácia a curto prazo da intervenção
• Desfechos Primarios:
– Número de ocasiões de sexo desprotegido na admissão
(Tempo 1) e após 3 meses da intervenção (Tempo 2)
– Testes T-student:
• Diferenças importantes entre Tempos 1 e 2
• Mudança do Tempo 1 para o Tempo 2 está na direção
desejada
• Não Testamos Eficácia:
– Tamanho da amostra não é baseado no poder de detectar
diferenças
– Não há comparação entre a intervenção e o controle
Fase III - Piloto –
Final Ano 4
• Conferência de Disseminação
Local
• Planejamento de Ensaio Clínico
Randomizado
Pesquisa Internacional: Recomendações
International & Cross-Cultural Perspectives in HIV/AIDS &
Sexuality Research, April 9-10, 2001
• Adaptação Rigorosa e Intensiva às realidades sociais, culturais e
econômicas do novo ambiente
• Tratar de temas abrangentes relacionados à comunidade para
sustentar mudanças comportamentais – CAP, ABIA, IPUB,
Conferência de Disseminação
• Entendimento do papel dos movimentos sociais locais – CAP,
ABIA
• Importância e legitimidade das pesquisas sobre sexualidade
humana – trabalho de formação, avaliações, intervenção
• Parcerias com pesquisadores locais, provedores de serviços e
pessoas vivendo com HIV – IPUB, ABIA, CAP
• Livre acesso aos dados e acesso a financiamento para futuras
pesquisas
• Alianças Institucionais para facilitar os aspectos administrativos
da pesquisa, troca e disseminação das informações – IPUB, ABIA
Obrigado!
Associação
Brasileira
Interdisciplinar
de AIDS
Columbia
University