Encefalites virais – definições

Meningite
É a inflamação das membranas que envolvem
o encéfalo e a medula espinhal
Definição
Causas
Fatores de risco
Transmissão
Sinais & Sintomas
Diagnostico
Treatmento
Prevenção
Meningite
• Meningite é mais comumente resultado de uma infecção
viral.
Principais agentes de meningite asséptica
Enterovírus(85% no Brasil):
: Polio, Echovírus & Coxsackievírus A& B 1 e 2
Herpesvírus (HSV1 e 2, VZV, EBV, CMV):
Segundo mais comum: Vírus do herpes simples (HSV)
Na adolescência avançada/início da idade adulta – usualmente EpsteinBarr (EBV).
Arbovírus: (No Brasil: já descritos: St Louis
Vírus do Sarampo
Vírus da Cachumba
Vírus da Coriomeningite Linfocítica
HIV
Adenovírus
Meningite Viral
A meningite viral é frequentemente menos severa do
que a meningite bacteriana.
Usualmente resolve sem tratamento.
No entanto, pode ser severa dependendo do vírus,
idade ou estado imune do paciente.
Fonte: http://www.cdc.gov/meningitis/viral.html
Meningites virais (CID 10: A87)
Também chamadas: Meningites assépticas ou serosas
Caracterizam-se por um quadro clínico de aparição súbita,
com cefaléia, fotofobia, rigidez da nuca, náuseas, vômitos, febre.
Estado geral bom do paciente, presença de sinais de irritação meníngea
Em geral, a evolução é benigna, rápida e sem complicações em
imunocompetentes.
Quando o agente é enterovírus: pode ser acompanhado ou precedido de
sinais gastrintestinais, respiratórios, mialgia ou erupção cutânea
Irritação meníngea
(meningismo- Wikipedia)
Rigidez da nuca — a incapacidade de flexionar a cabeça para frente devido à rigidez dos
músculos do pescoço.
Sinal de Brudzinski — o levantamento involuntário das pernas em irritação meníngea quando
levantada a cabeça do paciente.
OBS => Sinal observável na meningite aguda. Verifica estiramento ou compressão nervosa. Coloca-se o
paciente em decúbito dorsal, sobre uma superfície reta, com membros inferiores estendidos, apoia-se a região
occipital do paciente com as mãos e faz-se flexão do pescoço, se ocorrer flexão involuntária da perna sobre a
coxa e dessa sobre a bacia ao se tentar ante-fletir a cabeça, o sinal de Brudzinski será positivo.
Sinal de Kernig — resistência e dor quando o joelho é estendido com o quadril totalmente
flexionado. Os pacientes também podem apresentar espamo de todo o corpo que leva as pernas e
cabeça a se dobrarem para trás (opistótono), tornando o corpo arqueado para frente.
Causas de meningite viral
• Enterovírus (dos gêneros echo e coxsackie); entretanto, poucos
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infectados desenvolvem a doença.
Outras infecções virais possíveis:
Cachumba,
Os herpesvírus humanos: Epstein-Barr, vírus do herpes simples, vírus da
varicela-zoster;
Sarampo;
Influenza;
Vírus transmitidos por artrópodos (arbovírus);
Em raros casos, pelo vírus da coriomeningite linfocítica LCMV (lymphocytic
choriomeningitis virus), disseminado por roedores.
Fatores de risco
• Em bebês < 1 mês de idade e imunodeprimidos=> mais severa.
• Fatores que podem aumentar o risco de meningite:
• Idade:
– Geralmente menos de 5 anos de idade.
• Imunodeficiências:
•
Por doença ou medicação (quimioterapia, imunodepressão para
transplantes, administração de corticóides- muito usados como antiinflamatórios!)
Transmissão
• Enterovírus: pessoa-pessoa vira oro-fecal (troca de fraldas, não
lavar mãos após necessidades).
• Via secreções respiratórias (saliva, esputo, muco nasal) de um
infectado.
•
• Outros vírus, como cachumba e vários herpesvírus, podem ser
disseminados por contato direto ou indireto com secreções
infectadas.
• Contato com uma pessoa infectada pode aumentar as chances de
risco, mas pouco provável leva a meningite em pessoas hígidas.
Sinais e sintomas
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Febre
Dor de cabeça
Rigidez na nuca
Outros: náusea, vômito, fotofobia,
alterações de humor, irritabilidade
• Usualmente duram 7-10 dias tendendo à
recuperação.
Diagnóstico
• Suabes naso-faringeais, orofaringeais, retais,
fezes, líquido cérebro-espinhal, sangue, soro.
• É importante determinar a causa específica,
para direcionar o tratamento, que varia de
acordo com o agente envolvido.
• Os testes a serem aplicados vão depender
dependem do agente suspeito.
Tratamento
• Usualmente=> não há tratamento
específico.
• Herpesvírus => acyclovir e similares
• Antibióticos => inúteis
• A maioria se recupera em 7 a 10 dias.
• Hospitalização pode ser necessária.
Prevenção
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Não há vacinas para a maioria dos vírus potenciais causadores de
meningite.
Melhor: evirtar sua disseminação.
Às vezes pessoas infectadas estão assintomáticas e ainda assim
disseminar o vírus.
Lavar mãos (especialmente após trocar fraldas, higiene de idosos, higene
pessoal)
Desinfetar superfícies que são frequentemente tocadas, como maçanetas
de portas, controles remotos de TV.
Evite beijar ou dividir talheres e copos como doentes.
Mantenha seu calendário de vacinas em dia ( tríplice viral, bacteriana, etc
etc ;
Evitar picadas demosquitos em zonas onde ocorrem arboviroses.
Controlar ratos e camundongos. I
Fonte: http://www.cdc.gov/meningitis/viral.html
Encefalite virais
Encefalite: inflamação do encéfalo
Rara ocorre em: ~1/200.000 pessoas
Mais comum em crianças, idosos e imunodeprimidos
(HIV/AIDS, câncer, outros).
Mais frequentes no primeiro ano de vida
Frequência tende a diminuir com a idade – exceto
arboviroses e outras com nichos específicos.
Pessoas muito jovens e idosos são mais suscetíveis a
sofrer casos graves.
Patologia
• Virus penetra no sangue (viremia) atinge o
•
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parênquima do encéfalo
Inclusões são frequentes em neurônios e
células da glia
Infiltração de polimorfonucleares no espaço
perivascular
Degeneração neuronal proliferação glial difusa.
Edema cerebral comum
Trombose em pequenas artérias
Sinais e sintomas
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Em casos leves podem incluir:
Febre
Dor de cabeça
Anorexia
Fraqueza
Estado geral doentio
Em crianças: vomito, fonte cheia ou inchada full
or bulging fontanel choro que não para e priora
quando a criança é forçada a mover-se
• Rigidez do corpo
Causas virais de encefalite/encefalomielite aguda
Família (gênero)
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Vírus
Adenoviridae
Arenaviridae
Bunyaviridae
Filoviridae
Flaviviridae
Adenovírus
LCMV (vírus da coriomeningite linfocítica), Sabiá, Lassa
La Crosse, Rift Valley
Ebola, Marburg
St. Louis, Murray Valley, West Nile, Encefalite Japonesa B,
Tick-borne complex, Rocio,Iguape
Herpesviridae
Paramyxoviridae
(Paramyxovirus)
(Morbillivirus)
Picornaviridae
Reoviridae
Retroviridae
(Lentivirus)
Rhabdoviridae
(Lyssavirus)
Togaviridae
(Alphavirus)
HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6,HHV-7, EBV, CMV, Herpes B
Cachumba
Sarampo, Hendra, Nipah
Poliovirus, Coxsackie virus, Echovirus
Colorado tick fever
HIV
Raiva
Encefalites equinas Leste, Oeste, Venezuelana
Patogenia - encefalites virais
•
Os vírus neurotrópicos podem penetrar no hospedeiro por diferentes vias:
•
Respiratória (sarampo, VZV),
•
Gastrointestinal (enterovirus),
•
Trato genitourinario (HIV),
•
Pele/ tecidos subcutaneos (arbovirus),
•
Conjuntiva ocular (enterovirus 70),
•
Sangue ou órgãos (HIV; CMV).
Epidemiologia- encefalites virais
•
O vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) é a causa mais comum de encefalite
viral esporádica nos EUA em adultos (provavelmente ~ no Brasil)
•
O vírus da encefalite japonesa é a causa mais comum de encefalite viral no mundo
– mas não no Brasil.
•
Vírus específicos tendem a ocorrer em nichos geográficos e temporais
específicos.
Por ex: arboviroses são causadas por mosquitos.
Raiva: aproximadamente 60,000 mortes humanas /ano no mundo.
•
Em muitos casos, a infecção viral é assintomática ou subclínica.
•
Vacinação contra sarampo e pólio diminuiu drasticamente as encefalites
causadas por estes agentes, que eram comuns.
•
Ocasionalmente podem ser identificados casos dessas infecções, especialmente
com outros enterovírus não-pólio.
.
Sinais – encefalites virais
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Febre
Dor de cabeça,
Fotofobia,
Fraqueza
Convulsões
Menos comuns:
Rigidez da nuca
Rigidez dos membros
Movimentos vagarosos
Tosse
Ataxia
Os sinais de encefalite são decorrentes da tentativa do hospedeiro de
combater a infecção.
Herpes simples – encefalite
•
•
Epidemiologia:
HSV é a mais comum causa tratável de encefalite viral
•
É também a causa mais comum de encefalites esporádicas.
•
É quase sempre (96%) causada por HSV-1.
•
HSV-2 mais tipicamente produz meningite asséptica, mas pode causar
encefalites em neonatos com doença disseminada, quando a disseminação
ao SNC pode se dar por via hematógena.
•
Encefalites por HSV-1 ocorrem tanto em adultos como crianças, sem
apresentar sazonalidade.
coronal T2-weighted MR
image shows high signal in
the temporal lobes
including hippocampal
formations and
parahippogampal gyrae,
insulae, and right inferior
frontal gyrus. A brain
biopsy was performed and
the histology was
consistent with
encephalitis. PCR was
repeated on the biopsy
specimen and was positive
for HSV
Encefalite por herpesvírus
ENCEFALITE
por CITOMEGALOVÍRUS- CMV
Lesão Neuronal:
Inclusões eosinofílicas intranucleares
Imunocompetentes: “Mononucleose-like”
Imunodeprimidos: Encefalite Subaguda
Polimieloradiculopatia subaguda e neuropatia multifocal
TC/RNM : Hiper-sinal Periventricular
Tratamento: Ganciclovir / Foscarnet
HIV e encefalopatia
•
PATOGENIA:
•
HIV cruza a barreira hematocefálica em monócitos.
•
Monócitos são ativados e transformam-se em macrófagos, que ativados liberam
vírions no tecido nervoso, próximos aos microvasos no encéfalo.
•
Vírions atraem a microglia e macrófagos perivasculares iniciando uma cascata de
sinalização intracelular no endotélio e pode dar origem a danos na própria barreira
hematocefálica.
•
Encefalites provavelmente ocorrem ocasionalmente ao longo do curso da AIDS e
podem ser precursores da demência associada ao HIV.
O HIV como causa de encefalites
Poliomaviridae: BKV & JCV
• Os poliomavírus JC e BK estão amplamente distribuidos
na população mundial.
• Infecções primárias ocorrem na infância e permanecem
latentes;
• JCV associado à LMP
• A reativação da infecção por BKV pode levar a
nefropatia em imunocomprometidos e à rejeição de
transplantes em recipentes de transplantes
Encefalites por poliomavírus
Gênero Polyomavirus, familia Polyomaviridae
(semelhantes aos papilomavírus)
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)
É uma infecção subaguda, desmielinizante, caracterizada por imunodepressão
profunda, hiperplasia astrocitária e perda neuronal.
A infecção é muito comum, porém a doença rara => somente em
imunodeprimidos
Ocorre em a 4-7% AIDS - CD4 < 100/mm³
Sinais Multifocais, Distúrbio Límbico, Ataxia, Distúrbios Visuais
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL
PROGRESSIVA
RNM:
Múltiplas lesões Hipodensas
Substância Branca subcortical
Tratamento: Melhora Imunológica
Sobrevida: 9 meses 80 %
Fonte: http://www.pathology.vcu.edu
Molecular detection and
characterization of BK and JC
polyomaviruses in urine samples
of kidney transplant recipients.
• Comerlato, Juliana. 1*, Campos, Fabrício.S.1, Oliveira, MarthaT.1,
Cibulski, Samuel.1, Corrêa, Lilian.2, Kulmann, Marcos I.R.1, Arantes,
Thalita.S.1; Hentges, Lucas P.1, Spilki, Fernando.R. 2, Roehe,
Paulo.M.1, Franco, Ana.C.1.
• Journal of Medical Virology 2013 (accepted)
•
Virologia, DEMIP- ICBS- UFRGS, 2012
Família: Arenaviridae
- Pleomórficos (globulares) 50-300 nm
- Envelopados
- Duas fitas simples de RNA (L e S)
- Contem ribossomos
- Usualmente são vírus latentes de roedores
Gênero Arenavirus
ex.: - Coriomeningite linfocítica
- Febre Lassa
- Febres hemorrágicas
Argentina e Boliviana
- Sabiá
Lassa virus virions
Virus classification
Group:
Group V ((-)ssRNA)
Family:
Arenaviridae
Genus:
Arenavirus
Arenaviridae
Dois grupos:
Vírus do “velho mundo”
LCMV-Lassa virus (Old World) complex:
Gbagroube virus
Ippy virus
Kodoko virus
Lassa virus
Lujo virus
Luna virus
Lunk virus
Lymphocytic choriomeningitis virus
Merino Walk virus
Menekre virus
Mobala virus
Mopeia virus
Vírus do “novo mundo”
Tacaribe virus (New World) complex:
Amapari virus
Chapare virus
Flexal virus
Guanarito virus
Junin virus
Latino virus
Machupo virus
Oliveros virus
Paraná virus
Pichinde virus
Pirital virus
Sabiá virus
Tacaribe virus
Tamiami virus
Whitewater Arroyo virus
Arenavírus das américas
Coriomeningite linfocitária ou linfocítica (LCM)
A coriomeningite linfocítica ou linfocitária (LCM); meningite linfocitária
benigna; menigoencefalite linfocitária; meningite linfocitária serosa:
Infecção viral das meninges e medula espinhal, seguidamente com infiltração
linfocitária no plexo coróide e com linfocitose.
- É causada por um arenavírus que tem como hospedeiro primário os roedores,
capaz de causar meningite e outras condições assépticas em seres humanos.
Os roedores: camundongo doméstico (Mus musculus) e o
hamster (mesocricetus auratus)- desenvolvem infecções com
viremia crônica e disseminam o vírus pela urina.
Fêmeas dessa espécies transmitem o vírus verticalmente.
Já foi identificado em colônias de camundongos de laboratório.
Macacos, cães, camundongos selvagens e cobaias podem ser infectados.
Coriomeningite linfocitária ou linfocítica (LCM)
Contaminação de humanos:
- Inalação de urina, fezes ou saliva;
- Ingestão de alimentos contaminados;
- Contaminação das mucosas com fluídos corporais
infectados;
- Exposição direta de lesões abertas ao vírus.
Coriomeningite linfocítica (LCM) – sinais
Ampla variação de sinais; podendo inclusive ser assintomática em
imunocompetentes.
Apresenta-se tipicamente 1-2 semanas após a exposição , como uma
doença febril bifásica.
Na primeira fase (prodrômica, que pode durar até uma semana): febre,
anorexia, dor de cabeça e musculares, mal estar, náusea e/ou vômito.
Menos frequente: dor de garganta, tosse, dores no peito, articulações e na
parótida.
Achados patológicos na primeira etapa : leucopenia e trombocitopenia
A segunda fase: tipicamente 15-21 dias após a 1a, surgem sinais de
meningite or encefalite.
Achados: [proteína] elevada, [linfocitos] muito aumentados
[glicose] diminuida no líquido cerebro-espinhal.
Coriomeningite linfocítica (LCM) – sinais
- LCM: preocupação em obstetrícia=> transmissão vertical pode
ocorrer em humanos.
- Para as mães imunocompetentes, não há risco significativo,
- Se a infecção ocorre durante o primeiro trimestre da gestação, há
um aumento no risco de aborto espontâneo.
- O vírus pode afetar o feto.
- Infecções congênitas mais tarde podem causar malformações
como corioretinite, calcificações intracraniais, hidrocefalia, micro
ou macrocefalia, retardo mental, e convulsões.
Outros achados: cicatrizes corioretinais, atrofia ótica, e cataratas.
- Mortalidade entre bebês é ~30%. Entre os sobreviventes, 2/3 terão
anormalidades neurológicas de longa duração.
- Se a mãe entrou em contato com roedores durante a gestação, e
sinais de LCM se manifestam, testes laboratoriais (IFI IgM /IgG)
podem determinar o status da infecção.
- História prévia de infecção não apresenta risco para futuras
gestações.
E os flavivírus?
Os mais comuns no Brasil:
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•
Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, (DENV-4),
Vírus da Febre Amarela
Vírus Ilhéus
Vírus Iguape,
Vírus Rocio,
Vírus da encefalite Saint Louis (SLEV) - raro,
mas identificado em casos negativos para
Dengue e Febre Amarela
Ref: Mondini et al, Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 13, No. 1, January 2007 p. 176-178
Culex spp.
Encefalite equina do Leste
(“Eastern equine encephalitis”, EEE)
Eletromicrografia de transmissão (TEM) de uma
glândula salivar de mosquito infectado com pelo vírus
da encefalite equina do leste (Eastern equine
encephalitis; EEE).
Partículas virais são coloridas em vermelho
aumentadas 83.900 vezes.
O vírus da encefalite equina do leste (EEE) é um
mebro da família Togaviridae, genero Alphavirus.
É uma arbovirose .
O nome se orihgina da parte leste dos EUA, onde ela
ocorre.
Devido a sua alta taxa de fatalidade, é considerada
uma das mais sérias arboviroses nos EUA.
O vírus é transmitido às pessoas pela picada do
mosquito. O ciclo principal envolve pássaros e
mosquitos.
Muitas espécies de mosquitos podem ser infectadas
com o vírus da EEE, sendo o mais importante no ciclo
pássaro- mosquito a espécie Culiseta melanura.
Cavalos podem ser afetados gravemente, com
altyamortalidade.
Source: Public Health Image Library
Diagnóstico – Vírus da Encefalite do Oeste do Nilo
(WNEV)
• Isolamento viral: em cultivos celulares ou animais de laboratório
(cadgs)
• Punção lumbar: LCR: Pleocitose linfocitica, proteina elevada,
glicose e ácido lático elevados;
• Demonstração de IgM específica no soro ou LCR
Slide: Luis Tadeu Figueiredo, FMRP
Vírus da encefalite de Saint Louis
(SLEV)
• Isolado
em
epidemia
meningoencefalite, EUA, 1932
SLEV no Brasil
de
Culex declarator
Culex coronator
• Aves migratórias de longa distância são
reservatórios
Monath TP, Virology 1995
SLEV da estirpe Brasil 68 se agrupa
filogeneticamente
com vírus norte-americanos
Aves silvestres,
macacos, preguiças,
tatús e marsupiais
Travassos da Rosa A et al, 1998
Isolado de 2 pacientes
ictéricos na Amazônia
(década de 60)
Twiddy SS, Holmes EC. The extent of homologous recombination
In members of the genus Flavivirus. J Gen Virol 84:429-40, 2003.
Lasar Segall
Two flavivirus, Saint Louis encephalitis (SLEV) and dengue type 3 (DENV3), causing
simultaneous outbreaks in Brazil Adriano Mondini, Eduardo Lázaro, Izabela Lídia S Cardeal, Silva H Nunes,
Cibele C Moreira, Paula Rahal, Luiz Tadeu M Figueiredo, Roberta Vieira M Bronzoni, Franscisco Chiaravalloti Neto, Maurício
Lacerda Nogueira. Emerging Infectious Diseases 13:176-8, 2007.
Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo, FMRP
Surto de SLEV
em SJ Rio Preto,
2006
Caso de DFA
2009
Caso de DFA
2004
Vírus isolado
SLEV no Estado de São Paulo, 2004-2009
Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo
Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo
Árvore filogenética de SLEV
(NS5), por Neighbor-Joining,
com bootstrap de 500 réplicas
incluindo
sequências brasileiras
Padronização de uma RT-PCR em tempo real para Flavivirus, vírus Mayaro e vírus Oropouche,
e sua aplicação no diagnóstico de pacientes. Maia FGM, Figueiredo LTM, 2010.
Pesquisa de infecções por Flavivirus da encefalite de Saint Louis, Rocio e Oeste do Nilo em
cavalos, por inquérito sorológico e isolamento viral. Silva JR, Figueiredo LTM, 2010
753 cavalos
36.36%
20%
52.43%
20.5%
SLEV
30.05%
Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo
Caso de infecção por SLEV
em Ribeirão Preto, 2009
Felipe Gonçalves M. Maia,
Juliana Helena Chavez,
Benedito Antonio L. Fonseca,
Luiz Tadeu M. Figueiredo
Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo
Padronização de uma RT-PCR em tempo
real para Flavivirus, vírus Mayaro e vírus
Oropouche, e sua aplicação no diagnóstico
de pacientes. Maia FM, Figueiredo LTM,
2010.
Raiva
Epidemiologia:
2,5 bilhões de pessoas
expostas
50- 60 mil mortes humanas/
ano
Família: Rhabdoviridae
Gênero: Lyssavirus
Ác. Nucleíco: RNA
Reservatórios:
Morcegos, Cães e Gatos
Raiva em humanos
Incubação: 2 a 8 semanas
Período Prodrômico:
Inespecífico.
Período Excitatório:
Hipersensibilidade Sensorial,
Alucinações, Convulsões,
HIDROFOBIA
Período de Paralisia :
Respiratória, Morte
Raiva – Diagnóstico
Método de eleição p/ diagnóstico: Imunofluorescência direta com conjugado anti-rábico
marcado com FITC
Biópsia cerebral – post-mortem
Ante-mortem ( em humanos) :
Tecidos da região da nuca
Impressões de córnea
Diagnóstico confirmatório: Inoculação em camundongos ou cultivos celulares
Líquor: Pleiocitose Linfocítica
Identificação de anticorpos no líquor
Tratamento e Profilaxia:
Tratamento sintomático. 100% LETALIDADE
Vacina,
Se grave a mordedura, combinar com aplicação de
SORO ANTI-RÁBICO – 50% no local , 50% IM