AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA MAMA

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
DA MAMA
Dra. Lorena Oliveira Meni Gonçalves
Hospital Felício Rocho - BH
Clínica Sul Mineira de Radiologia
Objetivos
Reconhecer os diferentes métodos de
imagem que permitem a detecção precoce
do câncer de mama e como / quando
indicá-los.
 Reconhecer a limitação de cada método
diagnóstico.
 Compreender a importância da
uniformização da classificação das mamas
através do modelo BI-RADS.

Câncer de Mama
Uma em cada dez mulheres vai apresentar esta
patologia no decorrer da vida.
 A incidência desta neoplasia aumentou
significativamente nos últimos 20 anos.
 Parte do aumento se deve à aplicação cada vez
mais rotineira de técnicas diagnósticas como
mamografia e ultrassom e mudanças de padrão
reprodutivo feminino ocorrido nos últimos
cinquenta anos.

Câncer de Mama
Ciclo menstrual: primeira fase predomínio
estrogênico; segunda fase predomínio da
progesterona.
 Estudo nas populações americanas e européias
mostra que a menarca no início do século XX
acontecia em média aos 17 anos e a menopausa
aos 40 anos; a gravidez acontecia em idades
mais precoces, em maior número e juntamente
com a amamentação determinavam períodos de
amenorréia mais prolongados durante a vida
fértil da mulher.

Câncer de Mama
Atualmente a fase reprodutiva da mulher é
mais longa, menarca aos 11 anos e
menopausa aos 50 anos em média.
 Menor número de gestações expõe a
mulher a ciclos menstruais por longos
períodos.
 O impacto provocado pela ação hormonal
nas mamas determina maior risco de
câncer de mama.

Fatores de risco

-
-
Inevitáveis:
Idade: 75 a 80% dos casos ocorrem em
mulheres acima de 50 anos.
História familiar positiva: 90% dos casos
são esporádicos mas 10% são ligados à
predisposição genética ( maior em
parentes de primeiro grau; duplica/ triplica
o risco).
Fatores de risco
- Menarca precoce/ antes dos 11 anos triplica o
risco;
- Menopausa tardia/ após 54 anos duplica o risco;
- Primeira gravidez após os 40 anos triplica o risco;
- Biópsia prévia em nódulo mamário com resultado
de hiperplasia atípica aumenta de 4 a 5 vezes o
risco;
- Câncer de mama prévio aumenta de 4 vezes o
risco na mama contralateral.
Fatores de risco modificáveis
- Peso corpóreo: IMC acima de 35 na menopausa
duplica o risco.
- Consumo exagerado de alimentos gordurosos
aumenta o risco em 1,5 vezes.
- Consumo excessivo de bebida alcoólica aumenta
o risco em 1,3 vezes.
- Radioterapia prévia.
- Uso continuado de ACO/ 1,24 vezes.
- Terapia de reposição hormonal/ 1,35 vezes.
Avaliação das mamas
Mamografia, ultrassom e RM das mamas
são os principais métodos radiológicos.
 Outras tecnologias como PET,
espectroscopia, TC, tomossíntese e ultrasonografia com contraste estão em estudo
e necessitam de melhor avaliação de
custo/ benefício e aplicação.

Mamografia
Técnica de imagem mais importante na
avaliação das mamas.
 Exame de escolha para rastreamento
populacional do câncer de mama em pacientes
assintomáticas e também avaliação inicial das
alterações clínicas mamárias.
 Reduz a mortalidade do câncer de mama em
mulheres assintomáticas.
 Detecção precoce aumenta as opções
terapêuticas, a probabilidade de sucesso no
tratamento do câncer de mama e da sobrevida.

Mamografia
Convencional: conjunto filme-écran.
 Digital: receptores digitais.
 Diferença dos métodos: o modo de
obtenção da imagem mamográfica.
 Filme como meio de aquisição, exposição
e armazenamento da imagem; resolução
espacial/ contraste satisfatórios mas sem
margem para melhorias.

Mamografia digital
Os processos de aquisição, exposição e
armazenamento são separados podendo ser
aperfeiçoados individualmente.
 A análise da imagem mamográfica em estação
de trabalho com monitor de alta resolução
permite uma série de recursos que podem
melhorar o contraste das imagens.
 Acurácia maior em subgrupo específico:
menores de 50 anos, mamas densas, pré ou
perimenopausa.

Mamografia
Preconizada a cada1 ou 2 anos acima de 40
anos e anualmente acima de 50 anos.
 Grupo de risco início em idade mais precoce.
 Fator limitante de sensibilidade mais importante
é a densidade radiológica das mamas.
 Nas mamas densas em pacientes com próteses
de silicone métodos complementares devem ser
empregados (ultra-sonografia/ RM).

Padrão de apresentação
mamográfica
O padrão mamográfico depende da distribuição
dos elementos estruturais mamários (ductos,
alvéolos, estruturas fibrosas e adiposas), que
sofrem influências genéticas e ambientais.
 À medida que a quantidade desses elementos se
modifica com a idade, estimulada pela ação dos
hormônios sexuais, fornece aspectos da imagem
compatíveis com cada período.

Padrão de apresentação
mamográfica

Com a menopausa, ocorre involução no epitélio
glandular e no tecido acinolobular. Tornam-se
atróficos e são substituídos por células adiposas.
Essa involução é progressiva, porém não
uniforme, pois algumas mulheres mantêm um
padrão mamográfico denso, traduzindo-se em
predomínio de tecido fibroglandular. Essa
densidade radiológica elevada assume
importância, pois é considerada por alguns como
um dos fatores de risco independentes para
câncer de mama.
Mamas densas

Sendo a densidade mamográfica uma
medida do parênquima e estroma, é
possível que mamas mais densas tenham
mais risco para câncer mamário por
apresentarem maior quantidade de células
epiteliais.
Mamas densas


A importância da densidade mamográfica como fator de
risco é evidente quando sua magnitude (risco relativo
entre 2-6) é comparada com a de outros fatores (como
doença proliferativa benigna, história familiar de câncer
e alcoolismo), que apresentam risco de 2-4, e com
aqueles que possuem valores < 2 (como nuliparidade,
menarca precoce, menopausa tardia e câncer
ginecológico prévio). Embora apresente valores de risco
consideráveis, a densidade mamária ainda tem sido
pouco valorizada.
Uma outra preocupação, ao se analisar esse tipo de
mama, vem da grande dificuldade para detectar tumores
em estágio precoce, pois a elevada densidade mamária
determina diminuição na sensibilidade mamográfica.
Ultra-sonografia/ aplicações
Principal método adjunto da mamografia e do exame
físico na detecção e diagnóstico das doenças mamárias.
 Caracterização de nódulos e determinar se são de
natureza líquida ou sólida.
 Orientar procedimentos invasivos na mama.
 Análise de implantes mamários.
 Complicação de mastites/ abcessos.
 Avaliar assimetrias focais que podem ser nódulos.
 Avaliar resposta à quimioterapia neo-adjuvante.
 Complementar a mamografia em mamas densas.

Ultra-sonografia/ limitações
Principal limitação: avaliação de
microcalcificações que é a forma de
apresentação mais comum do carcinoma
ductal in situ.
 Limitações na detecção de distorções de
arquitetura e de nódulos em áreas que
predominam tecido adiposo.

Ressonância magnética



Outro método adjunto cada vez mais utilizado.
Alta sensibilidade para detecção do câncer de mama,
inclusive de lesões ocultas ao exame físico e aos outros
métodos convencionais.
Rastreamento de grupo de risco, pesquisa de neoplasia
sincrônica, investigação de neo oculta em caso de
metástases axilares, caracterização de achados
duvidosos a outros métodos, extensão local do câncer de
mama, verificar doença residual quando margem
cirúrgica é positiva, resposta à quimioterapia
neoadjuvante, diferenciar cicatriz cirúrgica e recorrência
tumoral local e avaliação da integridade de próteses
mamárias.
Conscientização/ esclarecimento
Papel do médico na conscientização da
população feminina dos métodos
diagnósticos.
 O auto-exame das mamas não substitui a
necessidade de avaliação das mamas por
profissional da área de saúde qualificado
para este fim anualmente ( nódulo
palpável-1 cm).

Modelo BI-RADS
Modelo internacional adotado pelo Colégio
Americano de Radiologia/ Breast Imaging
Reporting and Data System.
 Consenso que permite uniformização do
laudo mamográfico e facilita comparação
entre diferentes métodos e estudos
científicos.
 É preditor de malignidade e indicador de
conduta.

Modelo BI-RADS/ adotado no BR
desde 1998


O ACR BI-RADS é um sistema dinâmico, que tende a se modificar
constantemente com o surgimento de novos conhecimentos nas
doenças da mama ou como adaptação às necessidades diárias.
O laudo ou relatório mamográfico precisa ser conciso, organizado,
claro e sem ambigüidades, devendo conter os seguintes tópicos:
A. Indicação clínica para a mamografia (para ajudar na condução do
exame e para fins de auditoria anual);
B. Descrição da composição mamária, já que esta é um indicador da
sensibilidade do exame;
C. Descrição dos achados radiográficos;
D. Interpretação desses achados mamográficos, expressos em
categorias . Recomendação da conduta adequada para cada
categoria.
BI-RADS
Categoria I:Mamografia normal/ achados negativos para
malignidade.
 Categoria II: achados mamográficos benignos.
 Categoria III: achados mamográficos provavelmente
benignos.
 Categoria IV: achados mamográficos suspeitos/
subdivisão em A, B e C.
 Categoria V: achados mamográficos altamente suspeitos.
 Categoria VI: achados com malignidade confirmada.
 Categoria 0: necessita avaliação adicional/ U.S.,
compressão/magnificação ou incidência complementar.

Categoria II BI-RADS

Calcificações vasculares, cutâneas, com
centro lucente, fibroadenoma calcificado,
cisto oleoso ( necrose gordurosa),
calcificações de doença secretória,
calcificações redondas maiores de 1mm,
calcificações tipo leite de cálcio, fios de
sutura calcificados, linfonodo
intramamário.
Categoria III BI-RADS
Nódulos de baixa radiodensidade,
contornos regulares e limites bem
definidos e dimensões não muito grandes.
 Agrupamento de microcalcificações
monomórficas e isodensas.

Categoria IV BI-RADS
Nódulo de contorno bocelado ou irregular
e limites pouco definidos.
 Microcalcificações com pleomorfismo
incipiente.
 Densidade assimétrica.
 Lesões espiculadas.

Categoria V BI-RADS
Nódulo denso e espiculado.
 Agrupamento de microcalcificações
pleomórficas, em trajeto ductal,
ramificadas e tipo letra chinesa.

Ressalvas
Categoria I e II, dispensam avaliação adicional/
mamografia anual de rotina/ VPN 100%.
 Categoria III, controle evolutivo em menor
intervalo de tempo ( 3 ou 6 meses )/
probabilidade de malignidade baixa; VPP de 0,5
A 5%.
 Categorias IV e V: prosseguir investigação com
estudo histopatológico; VPP de 34% e 81%
respectivamente.

Risco de malignidade e plano de tratamento referente à categoria BI-RADS
Categoria
Descrição
Risco de malignidade
Conduta
1
Negativo
5 em 10.000
Continuar com mamografia
preventiva anual para
mulheres a partir dos 40
anos.
2
Achado benigno, não
canceroso
5 em 10.000
Continuar com mamografia
preventiva anual para
mulheres a partir dos 40
anos. Esta categoria referese a casos tipicamente
caracterizados por achados
benignos (por exemplo,
cistos, fibroadenoma).
3
Possível achado benigno
< 2%
Em geral, realiza-se
mamografia de
acompanhamento em seis
meses. A maioria das
alterações de categoria 3 não
são avaliadas com biópsia.
4
Alteração suspeita
25 a 50%
A maioria das alterações de
categoria 4 são benignas,
mas podem ser
encaminhadas para biópsia.
5
Indicativo importante de
malignidade
75 a 99%, a depender da
definição individual dos
radiologistas sobre as
categorias 4 e 5.
O mamograma revela sinais
clássicos de câncer. Em
geral, todas as alterações de
categoria 5 são avaliadas
com biópsia; se os resultados
são benignos, repete-se a
biópsia para garantir a
amostragem correta.