Apresentação do PowerPoint - |+ Instituto Aloisio Neiva +|

• ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO
TRATO GENITAL INFERIOR
FEMININO E COLPOSCOPIA
• Dr José Benedito de Lira Neto
• CONDUTA NAS CITOLOGIAS
ALTERADAS
Diretrizes do Comitê de PTGIC da
SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC
• Dr José Benedito de Lira Neto
PREVENÇÃO DO CÂNCER
GINECOLÓGICO
SCREENING: identificação de uma doença não
manifesta, através de propedêutica clínica ou armada,
em pessoas aparentemente saudáveis, contidas ou não
em um grupo de risco para determinado tipo específico
de doença
Objetivo: simples aplicação de exames a baixo custo,
visando a cobertura de uma grande percentagem de
pessoas, na tentativa de detectar o maior número de
doentes possível.
GUIDELINE FOR THE EARLY DETECTION OF
CERVICAL NEOPLASIA AND CANCER AMERICAN
CANCER SOCIETY
A Cancer Journal for Clinicians – nov/dec - 2002
2001 Consensus Guidelines for the
Management of Women With
Cervical Cytological Abnormalities
JAMA – april, 2002
SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES
TRATMENT GUIDELINES 2002
Center for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia - USA
Colpocitologias alteradas - Diretrizes do
Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap.
Mineiro da SBPTGIC
• OBJETIVOS:
–
–
–
–
–
–
Rastreamento precoce: CIN e Ca
Novas recomendações para rastreamento
Quando interromper o rastreamento
Mulheres histerectomizadas
Intervalo de rastreamento
Uso da biologia molecular (PCR, CH)
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• CONSIDERAÇÕES:
– Citologia de Papanicolaou tem limitações.
– Sensibilidade para HSIL: 70-80%
– Fatores limites: lesões pequenas,
localizações inacessíveis, presença de
poucas células anormais, presença de
células inflamatórias e/ou sanguineas.
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– Rastreamento:
• Início: 03 anos após o início da vida sexual
• Pode-se iniciar mais tarde em mulheres com menos de
21 anos de idade
• Evidencias mostram baixo risco para CIN nos tres
primeiros anos de exposição ao HPV
• Possibilidade de sobre-tratamento quando realizado
antes
• Desnecessário realizar rastreamento quando ainda
não iniciou vida sexual ativa completa
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– Rastreamento:
• Regressão de LSIL em adolescentes mais frequentes
que em mulheres adultas
– 13 a 21 anos: 90 %
– Acima de 21 anos: 50-80%
• LSIL em mulheres jovens – 81% contem HPV-HR –
progressão para HSIL: 3% em 3 anos
• Citologia LSIL, em adolescentes, somente 1,7% terá
um diagnóstico histológico de HSIL
Moscicky et al (Ped Acad S A M – jul/2002
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– Rastreamento:
• Tempo de progressão de CIN II
para Ca in situ ou invasor:
– Abaixo de 25 anos: 54 a 60 meses
– De 26 a 50 anos: 41 a 42 meses
– Acima de 51 anos: 70 a 80 meses
Nasiell, et al
Obstet Gynecol, 1983
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– Rastreamento – quando interromper
• Acima de 70 anos de idade com colos normais com 3 ou
mais citologias satisfatórias sem alterações ou com
citologias sem alterações nos últimos 10 anos
– Manter:
» Mulheres que nunca fizeram citologia
» Mulheres com passado de Neoplasia cervical
» Mulheres com história de exposição ao DES
» Mulheres imunocomprometidas
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– Rastreamento – mulheres histerectomizadas
• Não indicado em casos de doenças benignas do útero
• Manter:
– Histerectomias subtotal
– Quando não foi possível descartar a possibilidade de CIN previamente:
realizar 3 rastreamentos consecutivos – interromper se normais sem
história previa de citologias alteradas nos últimos 10 anos
– Histerectomias por CIN II/III: citologias a cada 4-6 meses. Com 3
citologias consecutivas normais e satisfatórias, desde que com citologias
negativas 18 a 24 meses – interromper o rastreamento
– História de Cancer cervical
– Exposição ao DES
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– Rastreamento – intervalo
• Anual: citologia de Papanicolaou
• a cada dois anos: citologia em base líquida
• Mulheres após os 30 anos, com 3 citologias normais e
satisfatórias podem ser rastreadas a cada 2/3 anos,
exceto nas expostas ao DES, HIV (+),
imunossuprimidas
• Sem dados suficientes quanto ao beneficio de
aumentar a freqüência do rastreamento nas fumantes,
acima de 30 anos de idade.
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– Rastreamento – intervalo
• Coorte de 5.862 coletas vaginais
após histerectomias por doenças
benignas:
– 79 mulheres (1,1%) com células
anormais
– Tempo médio de seguimento: 19 anos
– VPP: zero
Pearcek. F. et al, N Engl J Med, 1996
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• Rastreamento – citologia em base líquida
• Indicações:
1. Follow-up de citologias convencionais com diagnóstico
de ASC ou LSIL, antes de encaminhar para
colposcopia
2. Vantagens: coleta em colos com sangramento e/ou
inflamação; utilização de material residual para testes
de biologia molecular quando necessário
3. VPP maior e menor índice de falsos-negativos para
alterações de células glandulares
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• I. ASC-US - Inclui alterações sugestivas mas não
definitivas para no máximo lesão de baixo grau.
- associado a processo inflamatório e/ou atrofia:
corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas
após
- sem processo inflamatório e/ou atrofia:
encaminhar para a colposcopia
1. Colposcopia anormal – biopsiar
2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados
anormais – solicitar revisão de lâmina:
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• a.
Revisão mantendo o diagnostico –
a.1 realizar biologia molecular (quando disponível)
 BM (+) para vírus de alto risco: repetir
citologia e colposcopia a cada 6 meses dois controles
subsequentes negativos – controle habitual
 BM (+) para vírus de baixo risco ou (-):
controle habitual
a.2 citologia e colposcopia a cada 6 meses (quando
biologia molecular não disponível). Dois controles
subseqüentes negativos – controle habitual
• b. Revisão mostra citologia sem alterações: controle
habitual
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II) ASC-H – Inclui alterações sugestivas mas não
conclusivas para Lesão de Alto Grau (HSIL).
- associado a processo inflamatório e/ou atrofia:
corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas
após.
- sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar
para a colposcopia
1. Colposcopia anormal – biopsiar
2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados
anormais – solicitar revisão de lâmina
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a. Revisão mantendo o diagnostico –
a.1 realizar biologia molecular (quando disponível)
· BM (+) para vírus alto risco repetir citologia
e colposcopia em 3 a 6 meses
· BM (+) para vírus de baixo risco ou (-)
repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses
a.2 Revisão mostra citologia sem alterações:
repetir citologia em 6 meses
b. repetir citologia 3 a 6 meses (biologia molecular
não disponível)
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• 3. Colposcopia insatisfatória – JEC não visualizada
a. Revisão mantendo o diagnostico – realizar
biologia molecular
· BM (+) para vírus alto risco: repetir citologia e
colposcopia em 3 a 6 meses
. BM (+) para vírus de baixo risco ou (-)repetir
citologia e colposcopia 6 a 12 meses
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• III) AGC - AGUS (“Atypical glandular
cells of undetermined significance” =
Células glandulares atípicas de
significado indeterminado)
Compreendem espectro morfológico que
vai da possibilidade de um processo
reativo benigno, até o adenocarcinoma
“in situ”.
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• DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS:
–
–
–
–
–
–
–
–
Endometriose cervical,
Deciduose,
Metaplasia tubária,
Ductos de Gartner,
Hiperplasia microglandular endocervical,
Pólipo endocervical e endometrial,
Reação de Arias-Stella e
Infecção clamidial
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• Conduta: fazer revisão de lâmina sempre.
AGC - ENDOCERVICAL
. associada a processo inflamatório e/ou
atrofia – tratar e repetir em 45 dias
· associado a DIU: retirar o DIU e repetir em
45 dias
· manutenção do diagnostico: encaminhar
para colposcopia
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• 1.
Colposcopia com JEC e canal bem visualizado
a. Sem anormalidade: escovado de canal ou
curetagem de canal
a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia
intra-epitelial: cone clássico
a.2 curetagem com resultado negativo para
neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses
a.2.1 negativos: quatro resultados
trimestrais subseqüentes negativos passar a controle
habitual
a.2.2 qualquer resultado positivo: cone
clássico
b. Alterada: biopsiar
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• 2.
Colposcopia insatisfatória: curetagem de canal
a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia intraepitelial: cone clássico
a.2 curetagem com resultado negativo para
neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses
a.2.1 negativos: quatro resultados
trimestrais subseqüentes negativos passar a controle
habitual
a.2.2 qualquer resultado positivo: cone
clássico
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- AGC - ENDOMETRIAL
Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia
– histeroscopia – curetagem uterina)
- AGC - OUTROS
Mesmo esquema para os acima
- Presença de células endometriais fora do período
menstrual:
Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia
– histeroscopia – curetagem uterina)
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• IV) LSIL (Low grade squamous intraepitelial
lesions)
- associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as
alterações – repetir a citologia 4 semanas após
- sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a
colposcopia
1. Colposcopia anormal – biopsiar
a. LSIL
· Lesão no ectocervice: acompanhar ou tratar com
métodos destrutivos
· Lesão adentrando o canal –
a.1 limite endocervical visível: acompanhar ou
fazer excisão ampla da ZT com CAF
a.2 limite endocervical não visualizado: excisão
ampla da ZT com CAF
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b. biópsia: HSIL (ver conduta adiante)
2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais
– solicitar revisão de lâmina
a. Mantem diagnostico: controle semestral
b. Sem alterações: controle habitual
3. Colposcopia insatisfatória sem anormalidades visíveis:
repetir citologia e colposcopia 3-6 meses
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• V) HSIL (Hight grade squamous intraepitelial lesion)
- associado a processo inflamatório e/ou atrofia:
corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas
após
- sem processo inflamatório e/ou atrofia:
encaminhar para a colposcopia
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• 1. Colposcopia anormal – biopsiar
a. LSIL – rever citologia/colposcopia e anatomo-patológico
· Revisão da citologia mostra LSIL : conduta item III
· Revisão da citologia mantem diagnostico de HSIL–
procedimento excisional com CAF
b. HSIL – cirurgia de alta freqüência
Exame da peça confirma HSIL ou menor, com margens
livres ou comprometidas: controle com citologia e colposcopia de 3
a 6 meses por dois anos; controle habitual após
Exame da peça mostra invasão: estadiar
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2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais
– revisão de lâmina
a. Mantém diagnostico: realizar cone clássico ou por
CAF
b. Sem alterações: controle habitual
3. Colposcopia insatisfatória: revisão de lâmina
a. Confirmado diagnostico: realizar cone clássico ou
por CAF
b. Citologia sem anormalidades: controle habitual
• Dr José Benedito de Lira Neto