Leishmaniose Visceral

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Leishmaniose Visceral
Programa de Residência Médica em
Infectologia Pediátrica
Sylvia Ma L. Freire
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de dezembro de 2010
Leishmaniose visceral
• Calazar – febre negra
• 1903 – William Leishman – autópsia de soldado
indiano
• 1903 – Charles Donovan – descrição semelhante
do baço de pacientes falecidos por malária
crônica
• 1913 – Mignone – Paraguai – paciente
proveniente do Brasil
Etiologia
• Protozoário da família
Trypanosomatidae ,
gênero Leishmania:
- L. infantum
- L. donovani
- L. chagasi
• Intra-celular
Epidemiologia
•
•
•
OMS: 7 endemias de prioridade absoluta
500.000 novos casos a cada ano
Zoonose x antropozoonose ?
América Latina: 90% - Brasil
Transmissão
Fisiopatologia e Imunologia
• Destruição das promastigotas – sistema
complemento + resposta inata
• Infecção dos macrófagos: moléculas de
superfície (gp63 ; LPG) + receptores do
complemento , fibronectina e manose fucose
Fisiopatologia e Imunologia
ESTADO IMUNOLÓGICO DO
HOSPEDEIRO
Fisiopatologia e Imunologia
• Destruição das promastigotas – sistema
complemento + resposta inata
• Infecção dos macrófagos: moléculas de
superfície (gp63 ; LPG) + receptores do
complemento , fibronectina e manose fucose
Fisiopatologia e Imunologia
• Comprometimento do sistema retículoendotelial
 hipertrofia e hiperplasia
- Fígado
- Baço
- Medula
Manifestações Clínicas
Forma
Assintomática
Forma
Oligossintomática
Forma Clássica
Manifestações Clínicas
•
•
•
•
•
febre,
hepatoesplenomegalia,
astenia, emagrecimento
tosse
diarréia
Procedência de zona
endêmica
Resposta ao
tratamento empírico
CASO
CONFIRMADO
Manifestações Clínicas
Critérios de Gravidade
•
•
•
•
Idade: < 6 meses ou > 65 anos
Desnutrição grave
Comorbidades
Icterícia, manifestações hemorrágicas, edema
generalizado e sinais de toxemia.
Diagnóstico Diferencial
• Forma oligossintomática: esquistossomose
mansônica, febre tifóide
• Brucelose, tuberculose, malária e mononucleose
infecciosa
• Encardite infecciosa
• Doenças hematológicas malignas
Diagnóstico Laboratorial
• Provas inespecíficas
• Provas específicas:
- demonstração do parasito;
- provas sorológicas;
- técnicas de biologia molecular
Demonstração do Parasito
• Exame direto de preparações coradas (Giemsa,
Leishman):
-
Baço: 95 - 98%
Fígado: 76 – 91%
Medula óssea: 52 – 89%
Linfonodo: 52 – 69%
• Cultura: meio NNN
• Inoculação em animais
• Histopatológico
Métodos Sorológicos
• Intradermorreação de Montenegro: extrato
antigênico de promastigotas
- hipersensibilidade tardia
- Inquérito epidemiológico
• Aglutinação indireta
- S 91 a 100% E 72 a 100%
- Reatividade cruzada
- Não diferencia infecções recentes e tardias
Métodos Sorológicos
• Imunoflorescência indireta
- promastigotas de L. donovani
- requer microscópio de imunoflorescência
- Alta sensibilidade, especificidade moderada
- Positividade precoce
• ELISA
- Mais sensível e menos específico
- Antígenos purificados
- Pouca precisão em casos subclínicos
Métodos Sorológicos
• Imunocromatografia – “teste rápido”
-
Antígeno recombinante: rK39
Fácil execução
Resultado em cerca de 10 minutos
Sangue periférico: S 91 – 95% E 100%
Identifica casos de “doença ativa”
K26 – potencialização da sensibilidade
Biologia Molecular
• Reação de cadeia de polimerase
- Detecta a presença de DNA da Leishmania a partir da
utilização de oligonucleotídeos de seqüências
conservadas de espécies
- Sensibilidade de 94%
- Alto custo
Exames Auxiliares
• Hemograma: pancitopenia
• Provas de função hepática e função renal
• Proteínas totais e frações:
hipergamaglobulinemia
• TAP: alargado nos quadros graves
• EAS
Tratamento
TRATAMENTO DE SUPORTE
TRATAMENTO ESPECÍFICO
• Tratamento prolongado
• Drogas tóxicas
• Dificuldade de realização de tratamento
ambulatorial
Tratamento Específico
•• Antimoniais
pentavalentes
Contra-indicações
-- Inibem
a via
e a oxidação de ácidos
graxos
Pacientes
emglicolítica
uso de betabloqueadores
e drogas
--
antiarrítmicas
Pentostan
Portadores de
insuficiência–renal
e hepática
Glucantime:
20mg/kg/dia
20 dias
nos dois primeiros
-Gestantes
via de administração:
IM ou IV trimestres
- efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada
Tratamento Específico
• Pentamidinas
- Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de
poliaminas
- Via de administração: IM ou IV
- Menor eficácia
- Maior toxicidade
Tratamento Específico
• Anfotericina B
- via de administração: IV
- Altera a síntese de fosfolípides de membrana
desoxicolato
Contra indicações: cardiopatias,
neforpatias e hepatopatias
Forma lipossomal
Maior dose diária
Alto custo
Droga de escolha nos casos considerados graves
Tratamento Específico
• Miltefosine
- Via de administração: oral
- Agente anti-neoplásico
- Utilizado na Índia – para casos refratários
- Estudos em fase III e IV – resultados insatisfatórios em
populações nacionais
- Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva masculina
Tratamento Específico
• Outras drogas:
- Alopurinol – resultados insatisfatórios
- Tamoxifeno – estudos em fases iniciais
Tratamento de Suporte
• Antibioticoterapia
- Pacientes neutropênicos – terapia empírica
• Suporte hemoterápico
• Suporte nutricional
Resposta ao Tratamento
• Parâmetros clínicos:
- desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de tratamento
- ganho ponderal: primeiras semanas
- redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas
primeiras semanas. Regressão total após meses.
- normalização das proteínas séricas: meses*
Seguimento
• MS (2009): 6 meses
• Crianças: 3º; 6º; 12o mês
- avaliação clínica
- HC, função hepática, proteínas totais e frações.
Medidas de Controle
Diagnóstico precoce
Tratamento dos casos humanos
Eliminação dos reservatórios
Letalidade
Morbidade
Risco de transmissão
Eliminação do vetor
Vigilância entomológica e
aspersão de inseticidas
Eliminação do Reservatório
•-Calazar
canino
 calazar humano
Tratamento
canino:
aminosidina,
anfotericina
B
- alopurinol,
Manifestações
variáveis:
início insidioso
e
evolução lenta
- Presença de parasitas após o tratamento 
- indução
Ausência
de sintomas
de resistência
- Recomendação de eutanásia: OMS e Ministério
da Saúde
Eliminação do Reservatório
• Medidas de controle:
- Vacina
- fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de
isolados de L. donovani
- liberação pelo Ministério da Agricultura (2003);
- proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses
- infectividade potencial do cão vacinado
- Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina
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