Visão Geral sobre Terapia Renal Substitutiva (TRS)
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Visão Geral sobre Terapia Renal Substitutiva (TRS) na DRCt Jocemir Ronaldo Lugon HUAP/UFF Sociedade Brasileira de Nefrologia TRS Conceito e Modalidades • Terapias destinadas a substituir a função de rins em situação de falência funcional • Modalidades – Métodos de depuração extra-renal • Falência renal aguda (IRA) • Falência renal crônica (DRCt) – Transplante renal • Falência renal crônica (DRCt) Métodos de depuração extra-renal Generalidades • Técnicas que se destinam a substituir a função excretora dos rins. • Princípios básicos: – Trocas através de membranas • Principais modalidades – Métodos de depuração extra-corporal ou de hemodepuração (hemodiálise, hemofiltração, hemoperfusão etc) – Diálise peritoneal Conceitos Básicos em DER Princípios de troca • Difusão • Convecção • Adsorção HUAP/UFF Difusão Gradiente de concentração Movimento exclusivo de soluto permeante a favor de um gradiente de concentração Difusão Gradiente de concentração I II HUAP/UFF Difusão Gradiente de concentração I II HUAP/UFF Difusão Gradiente de concentração I II HUAP/UFF Difusão Gradiente de concentração I II HUAP/UFF Difusão Gradiente de concentração I II HUAP/UFF Conceitos Básicos em HD • Difusão • Convecção • Adsorção HUAP/UFF Convecção • Movimento da moléculas de água (e dos solutos que atravessam a membrana - efeito de draga ou arrasto do solvente) decorrente de um gradiente osmótico ou hidráulico • A concentração dos solutos retirados por convecção pura não seria alterada HUAP/UFF Convecção Gradiente osmótico H 2O Soluto não-permeante HUAP/UFF Convecção Gradiente osmótico H 2O Soluto não-permeante HUAP/UFF Convecção Gradiente osmótico H 2O Soluto não-permeante HUAP/UFF Convecção Gradiente hidrostático H 2O Soluto não-permeante HUAP/UFF Convecção Gradiente hidrostático H 2O Soluto não-permeante Soluto permeante HUAP/UFF Convecção Gradiente hidrostático H 2O Soluto não-permeante Na+=140 Soluto permeante Na+=140 HUAP/UFF Parte I Conclusões • A retirada de substâncias em HD dependem dos movimentos difusivos dos solutos e do movimento convectivo da água que arrasta consigo solutos permeantes • In vivo, esses fenômenos ocorrem simultaneamente dificultando a antecipação do resultado final • A adsorção de macromoléculas às membranas pode contribuir à sua retirada mas o fenômeno é autolimitado HUAP/UFF MDER Princípios básicos • Diálise peritoneal: peritônio (10% dos pts) – Difusão – Convecção por gradiente osmótico • Hemodiálise: membranas artificiais (90% dos pts) – Difusão – Convecção por gradiente hidráulico Diálise Peritoneal • Acesso Peritoneal • Solução de troca • Esquemas de tratamento • Máquinas Acesso peritoneal Emergencial Eletivo DP: soluções de troca • Tradicional – Osmolaridade propiciada por variações na glicose do banho – Tampão lactato • Busca de soluções mais fisiológicas – Bicarbonato – produtos de degradação da glicose – Icodextrina DP: esquemas de tratamento • Intermitente (DPI) • Ambulatorial contínua (do inglês, CAPD) – 4 trocas/24h • Automática (DPA) – 3-5 trocas noturnas, cavidade cheia durante o dia DP: Cicladoras Hemodiálise Hemodiálise • Acesso vascular • Material e equipamentos – Dialisador – Solução de troca • Concentrado • Água – Máquina HD – Acesso Vascular • Emergencial – Cateter de duplolúmen de curta permanência • Eletivo – Fístula artério-venosa – Enxerto vascular – Cateter de duplolúmen de longa permanência Hemodiálise • Acesso vascular • Material e equipamentos – Dialisador – Solução de troca • Concentrado • Água – Máquina Hemodialisadores Sangue banho HUAP/UFF Dialisador Capilar HUAP/UFF Hemodialisadores Membranas - biocompatibilidade • de Celulose – regenerada – substituída: acetato, diacetato e triacetato – semi-sintéticas: hemophan (dietilaminoetil) • Sintéticas: polissulfona, PAN, PMMA etc HUAP/UFF Dialisadores: permeabilidade (fluxo) Critérios do NIH-Hemo Study Baixa Média Alta Clearance de KUF 2 (ml/min) ml/h/mmHg < 10 <8 10-20 8-14 >20 >14 HUAP/UFF Hemodiálise • Acesso vascular • Material e equipamentos – Dialisador – Solução de troca • Concentrado • Água – Máquina HD – solução de troca • Concentrado – Fração ácida – Fração básica / cartuchos de HCO3- • Água em diálise – Ingestão habitual: 1,5L/d x 30=45 Kg/mês – Em diálise: 120L/sessão x13,5=1,6 Ton/mês – Tratamento por osmose reversa • Ultrafiltração da água que a livra de >90% dos solutos – Controle físico-químico e microbiológico Hemodiálise • Acesso vascular • Material e equipamentos – Dializador – Solução de troca • Concentrado • Água – Máquina Máquinas de HD Finalidade Promover a chegada do sangue e do banho ao dialisador de modo mais fisiológico possível e devolver o sangue purificado ao paciente sangue x banho HUAP/UFF Modelo Kolff-Brigham HUAP/UFF Máquinas de HD Esquema de uma máquina de HD HUAP/UFF HD – esquemas de tratamento Esquemas Convencional Longa duração Diária diurna Diária noturna Convencional + 1 extra Periodicidade (x/sem) 3 3 6-7 6-7 Duração da sessão (h) 4 6-8 1,5-3 6-8 4 3-4 Transplante renal Transplante Renal • • • • • Aspectos cirúrgicos Tipos de doadores Quando fazer? Aspectos imunológicos Imunossupressão Tx renal – aspectos cirúrgicos Tx Renal - Doadores • Vivos – Aparentados – Conjugues – Não aparentados • Falecidos (morte cerebral) – Inscrição em fila de transplante (política no Brasil) Tx Renal - quando fazer? • Pacientes em diálise – Maior tempo em diálise tem pior prognóstico noTx • Antes do início da diálise (pre-emptivo) Tx Renal - Imunologia • Pesquisa de anticorpos pré-formados – Contra um pool (reatividade contra painel) – Doador específico (cross-match) • Determinação dos HLAs – A, B e DR (maior identidade, melhor prognóstico) Tx Renal - imunossupressão • Indução – Anticorpos monoclonais – Anticorpos policonais • Manutenção: esquema tríplice – Esteróide – Azatioprina / MMF – Ciclosporina / tacrolimus – Sirolimus (?) Tx Renal Problema a ser superado • Nefropatia crônica do enxerto • Responsável por 20-30% dos casos na lista de transplante nos EUA • 80% funcionantes aos 5 anos se doador vivo • 65% funcionantes aos 5 anos se doador falecido TRS - resumo • As modalidades de TRS não são mutuamente exclusivas • Pode-se começar por DP, HD ou Tx • O Tx oferece a melhor qualidade de vida • A escassez de doadores não permite pensar Tx como solução única • Espanha, máximo de 40 Tx pmp/ano. Incidência de DRCt nos EUA, p.ex., 350 casos novos pmp/ano Obrigado
