questionário
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Nome do Paciente: _______________________________________________________ Idade: __________ Telefone: ____________ Exame agendado para: _______/_______/______ Exame a ser realizado: _________________________________________________ Médico solicitante: ____________________________________________________ Informações fornecidas por: ____________ Grau de parentesco: __________ 1) Tem alergia a algum tipo de medicamento? Quais? ( ) sim ( ) não ( ) não sei informar 2) Já fez algum exame radiológico com contraste endovenoso como Tomografia Computadorizada, Urografia Excretora ou Angiografia? ( ) sim ( ) não ( ) não sei informar 3) Apresentou algum tipo de reação após a injeção do contraste radiológico? ( ) sim ( ) não ( ) não sei informar 4) Tem asma brônquica e/ou rinite alérgica? ( ) sim ( ) não ( ) não sei informar 5) Você tem doença renal ou cardíaca grave que necessite de medicação? Que tipo? ( ) sim ( ) não ( ) não sei informar 6) Você faz uso de insulina e/ou hipoglicemiante oral para controle de diabete? ( ) sim ( ) não ( ) não sei informar 7) Motivo do seu exame: ___________________________________________________
