questionário

Nome do Paciente: _______________________________________________________
Idade: __________
Telefone: ____________
Exame agendado para: _______/_______/______
Exame a ser realizado: _________________________________________________
Médico solicitante: ____________________________________________________
Informações fornecidas por: ____________
Grau de parentesco: __________
1) Tem alergia a algum tipo de medicamento? Quais?
( ) sim
( ) não
( ) não sei informar
2) Já fez algum exame radiológico com contraste endovenoso como Tomografia
Computadorizada, Urografia Excretora ou Angiografia?
( ) sim
( ) não
( ) não sei informar
3) Apresentou algum tipo de reação após a injeção do contraste radiológico?
( ) sim
( ) não
( ) não sei informar
4) Tem asma brônquica e/ou rinite alérgica?
( ) sim
( ) não
( ) não sei informar
5) Você tem doença renal ou cardíaca grave que necessite de medicação? Que tipo?
( ) sim
( ) não
( ) não sei informar
6) Você faz uso de insulina e/ou hipoglicemiante oral para controle de diabete?
( ) sim
( ) não
( ) não sei informar
7) Motivo do seu exame: ___________________________________________________