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Pós Operatório de Cirurgia
Cardiovascular
Matheus Ferber
R3 Cirurgia Cardiovascular
Biocor Instituto – Belo Horizonte
Introdução
 O suporte cardiovascular
 Sangramento, trombose e estratégias para transfusão
 O suporte respiratório
 O suporte metabólico e renal
 As complicações relevantes
Introdução
 Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar
 Evolução
- Ótima: cuidados de rotina
- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)
- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)
Alterações Decorrentes do Ato Cirúrgico
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Diagnóstico (alterações hemodinâmicas)
•
Procedimento realizado (parâmetros esperados)
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Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais)
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Anestésicos utilizados (depressão miocárdica)
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CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hídrica)
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Tempo de oclusão aórtica
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Volume recebido de sangue e hemoderivados
•
Volume de diurese transoperatória
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Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações)
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Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia
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Dificuldade de intubação
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Presença de secreções na árvore brônquica
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Infecções no paciente antes de ir para a cirurgia
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Outros diagnósticos ou malformações associadas
Monitorização
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Ritmo cardíaco
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Pressão arterial
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Pressão venosa central (PVC)
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Débito urinário
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Sonda nasogástrica
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Drenos de mediastino e/ou pleurais
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Temperatura
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Parâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)
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Pressão de átrio esquerdo (função VE)
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Pressão de artéria pulmonar (HP)
•
Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz)
•
Ecocardiografia bidimensional ou doppler
•
Marcapasso
O Suporte Cardiovascular
 Avaliação Hemodinâmica
- estabilidade hemodinâmica
- função cardíaca e eventos per operatórios
- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos
 Avaliação Inicial
- medicamentos, FC, ritmo cardíaco, PAM, PVC, ECG
- PAP, PAE, débito cardíaco
O Suporte Cardiovascular
 Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:
- Pré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e
espaço pleural, diurese, sangramento)
- Pós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor,
agitação)
- Contratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função
valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.
- Freqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios
- Disfunção diastólica Hipertrofia
Fibrose
Edema miocárdico
- Hematócrito > 21% , SatO2 > 92%
O Suporte Cardiovascular
 Índice Cardíaco
O Suporte Cardiovascular
 Tempo de isquemia miocárdica
O Suporte Cardiovascular
 O manejo hemodinâmico:
- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH
estratégias diferentes
uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos
- Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte
inotrópico e tratar arritmias
O Suporte Cardiovascular
 O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:
- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso
- avaliar distúrbio eletrolítico
- β-bloqueadores, amiodarona, lidocaína
- Cardioversão elétrica
- Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): β-bloqueador
- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação
O Suporte Cardiovascular
 A isquemia e o infarto no pós operatório:
- proteção miocárdica inadequada
- enxerto com trombose, espasmo, “kink”
- vasos endarterectomizados trombosados
- embolização por ar ou debris aterosclerótico
- suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST,
novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas
- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico
- considerar anticoagulação, β-bloqueador, nitroglicerina, balão intra
aórtico
O Suporte Cardiovascular
 IVD e hipertensão pulmonar:
- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar
- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc
- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP
- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores
O Suporte Cardiovascular
 Doenças Valvares:
- Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, β-bloqueador, ↑
pós carga
- Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte
inotrópico
- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico
- Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência
vascular pulmonar
Sangramento, Trombose e Transfusão
 Evolução Pré Operatória:
- história de sangramentos ou trombose
- coagulograma, eritrograma, plaquetas
- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)
 Estratégias Per Operatórias:
- antitrombolíticos (ácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina)
- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado
 Sangramento Pós Operatório:
- evitar hipotermia ≤ 35°C
- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h
- cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, ácido
aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa
recombinante, protamina, Protromplex
Sangramento, Trombose e Transfusão
 Reexploração mediastinal:
- drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e
200 mL/h na 4ª hora
- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica
 Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS
 Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e
pulmonar - infundir <7.0 g/dL
O Suporte Respiratório
 Fisiologia Pulmonar
- CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão
endotelial)
O Suporte Respiratório
 Avaliação na Admissão:
- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)
- ventilação, gasometrias seriadas
- radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter
central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)
 Hipóxia:
- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)
- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)
- tratar broncoespasmo
- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )
O Suporte Respiratório
 Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam)
evitar excesso de sedação e hipotensão
 Extubação
- pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria
- A/C → VMI → PSV → Y → extubação
- considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória,
ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes,
sangramentos, AVC
- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)
 Ventilação Prolongada e Traqueostomia :
- estenose de traquéia e infecção
- traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame
seguro, toilet pulmonar)
O Suporte Respiratório
 Derrame Pleural
- mais comum à esquerda (tempo e diurese)
- BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia,
pneumonia e embolismo pulmonar
- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos
- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia
 Pneumonia:
- altamente associada à mortalidade
- infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose,
febre
- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção
O Suporte Respiratório
 Embolia Pulmonar
- incidência 0,5 – 3,5 %
- suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância
ao exercício
- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)
- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal
O Suporte Renal e Metabólico
 Insuficiência Renal Peri operatória:
- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade
- IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de
sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital,
mortalidade
- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações
- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias
O Suporte Renal e Metabólico
 Efeitos da CEC na Função Renal:
tempo de CEC
fluxo CEC >1,6 L/min
Hipotermia
↓ IRA
Hemodiluição
PAM>60mmHg
diurese > 0,5mL/kg
- uso de manitol e furosemida
- trauma nos constituintes do sangue
- 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão
oncótica)
- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)
O Suporte Renal e Metabólico
 Distúrbios Eletrolíticos:
- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão
Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,
sepse e politransfusões
- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução
Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise
Hipocalemia: ↑ arritmias
- Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular,
regulação do potássio intracelular
Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação
atrial e torsades de pointes
O Suporte Renal e Metabólico
 Alteração Endócrina:
- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas
Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina
Insulina continua: < infecção na ferida operatória
manter < 150 mg/dL
- Disfunção Adrenal:
stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol
Insuf. Adrenal sub clínica > 20%
Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada
Dosar cortisol, teste de resposta glandular
- T3 ↓ no 1° DPO
Complicações Relevantes
 Neurológicas centrais:
- AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop.,
cirurgia valvar
- Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea,
duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar,
debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas,
hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia
profunda
- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)
 Neurológicas periféricas:
- lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno,
posicionamento dos mmss)
- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)
- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)
Complicações Relevantes
 Gastrointestinais:
- isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç
vascular periférica) → 48% a 99% mortalidade
- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons
- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%)
↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática
- colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardio
- íleo paralitico
- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)
Complicações Relevantes
 Infecções:
- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)
- infecções por cateteres
- febre (bacteremia 3,2%)
- sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos)
mortalidade (20 a 50%)
- fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade
hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico,
insuf. renal)
- mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70%
(obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina)
(tempo CEC, reop, aa. mamárias bilateral, hiperglicemia)
→ reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com
músculo ou epíplon)
Complicações Relevantes
 Nutrição:
- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção
- IMC < 17 ↑ morbidade
- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)
- considerar dieta enteral / parenteral