Splenic Incidentalomas

Sameer Ahmeda, Karen M. Horton, MDb,*,
Elliot K. Fishman, MDc
Radiol Clin N Am 49 (2011) 323–347
Residente: Larissa Ribeiro Nunes Lopes – MR2
Introdução
Baço – o orgão esquecido
 Pouca investigação científica envolvendo o
baço.
 Lesões incidentais são frequentemente
encontradas em TC de tórax e abdômen.

Lesões esplênicas incidentais
Dados sobre prevalência são limitados.
 Estudos em centros especializados em
trauma

 Granuloma – 1,38%
 Baço acessório – 0,1%
 Cisto e hemangioma - < 0,08%
 Total de achados – 1,0%
Aspecto normal do baço
Orgão intraperitoneal envolvido por fina
serosa.
 Fissuras esplênicas

 Não confundir com laceração ou infarto prévio.

Baço acessório
 Não confundir com adenopatias, implantes ou
massas.
Fissuras esplênicas
Baço
acessório
Aspecto normal do baço
Poupa branca e vermelha
 Rotas circulatórias variáveis
 Perfusão heterogênea pós-contraste

 Injeção rápida de contraste, hipertensão portal,
venoclusão, falência cardíaca.

Pode obscurecer massas e lacerações e
pode simular lesões focais.
Aspecto normal do baço

Fase sem contraste
 Calcificação, hemorragia e densidade basal de
uma eventual lesão.

Fase arterial – 30s
 Vascularização, artéria esplênica

Fase venosa – 60 a 70s
 Avaliação do parênquima

Fase tardia – casos selecionados
Perfusão normal do baço
Caso 1
Mulher, 30 anos, submetida a TC sem
contraste devido a dor em flanco direito e
suspeita de cálculo renal.
 Múltiplas calcificações puntiformes são
observadas no baço.

Caso 1
Granulomas residuais
Mais comumente associados a histoplasmose na
América do Norte.
 Podem ser encontradas calcificações no fígado,
linfonodos abdominais, mediastinais e hilares.

Calcificações

Pacientes imunocomprometidos
 Pneumocystis carinii
 Mycobacterium avium-intracellulare
 Pequenas e múltiplas calcificações no fígado e
baço durante a doença ativa e resolvida,
associada a esplenomegalia.
Pneumocistose
Outras calcificações
Doença falciforme
 Infartos prévios
 Calcificações podem ocorrer em cistos,
hamartomas, hemangiomas, hidatidose ou
abscessos resolvidos.
 Considerar história clínica

Doença falciforme
Infartos prévios
Dicas
•
•
•
•
Calcificações puntiformes e múltiplas no
baço são comuns.
Frequentemente associadas a calcificações
no fígado e linfonodos.
Na maioria das vezes representam
granulomas residuais associados a
histoplasmose ou tuberculose.
PCP disseminada tem aspecto semelhante
mas é raramente vista.
Caso 2
Mulher, 43 anos, com ITU recorrente e
hematúria. Realizada TC com contraste.
 Foi encontrada incidentalmente uma lesão
esplênica de baixa densidade, bem definida,
medindo 3 cm, sem realce após injeção de
contraste.

Caso 2
Cisto simples
A maioria são achados incidentais.
 Cistos grandes podem apresentar sintomas
gastrointestinais.
 Complicações raras

 Hemorragia
 Ruptura
 Infecção
Cisto simples
•
Cistos verdadeiros
– Apresenta revestimento epitelial – 20%
– Não parasitários – Cisto epidermóide
• Trabeculações – 86%
• Calcificações – 14%
– Parasitários - Mais comuns (raro nos EUA)
• Echinococcus granulosus (principais sítios: pulmão
e fígado)
• Alta densidade – debris, hydatid sand ou
inflamação
• Calcificação – morte do parasita
Cisto simples
•
Cistos falsos – Pseudocistos pós-traumáticos
– Sem revestimento epitelial – 80%
• Trabeculações – 17%
• Calcificações – 50%
– Fase final de um hematoma
– 30% não referem trauma prévio
– Infarto ou infecção prévia
•
Importante diferenciar de abcessos e
neoplasias malignas.
Pseudocisto com calcificação
periférica
Fig. 10. 50-year-old woman with remote history of cervical cancer. CT was performed for evaluation of left upper
quadrant pain. (A, B) CT reveals a 9-cm splenic cyst with dense peripheral calcification, compatible with a pseudocyst.
Because of persistent pain and gastric compression, splenectomy was performed. Investigation revealed
a pseudocyst related to a calcified hematoma. The patient denied history of trauma.
Cisto simples

Tratamento
 Cistos sintomáticos ou maiores que 5cm
○ Cirugia minimamente invasiva com preservação do
baço.
 Cistos grandes e sintomáticos
○ Esplenectomia
 Cistos pequenos e assintomáticos
○ Sem significado clínico.
Dicas
•
•
•
•
Cistos esplênicos são achados incidentais comuns.
Geralmente não é possível nem importante
diferenciar cistos verdadeiros de falsos.
Devem ser relatados como cistos benignos.
Abscesso esplênico pode parecer um cisto
– Realce periférico ou gás no interior.
– Paredes espessadas e mal definidas.
– Pacientes gravemente enfermos.
•
Outras lesões císticas
Abscesso esplênico
Caso 3

Homem, 61 anos realizou TC de abdome
devido a alterações nos marcadores de
função hepática. TC revelou lesão esplênica
de 3cm com realce. Essa lesão já estava
presente em estudo realizado há 5 anos.
Não haviam outras lesões no baço ou
fígado.
Caso 3
Hemangioma esplênico
Neoplasia primária benigna mais comum do
baço – 0,3 a 14% em autópsias
• Origem congênita a partir do epitélio
sinusoidal.
• Hemangioma cavernoso – subtipo
predominante em pacientes de 30 a 50 anos.
• Angiomatose sistêmica
•
– Klippel-Trenauney-Weber
– Beckwith-Wiedemann
– Síndrome de Turner
Síndrome de Klippel-TrenauneyWeber
Hemangioma esplênico
Crescimento lento - entre 1 e 2 cm
• Geralmente é um achado incidental.
• Prevalência desconhecida
• Pacientes podem apresentar dor ou
distúrbio gastrointestinal.
• Grandes lesões podem estar associadas a
anemia, trombocitemia e coagulopatia.
• Complicações
•
– Ruptura podendo causar risco de morte.
Hemangioma esplênico
•
Aparência
– Espectro: Sólido  Cístico
– Sem contraste – hipo ou isodensa
– Após contraste – realce da periferia para o
centro
•
Hemangioma cavernoso
– Componentes sólidos e císticos com realce da
parte sólida.
•
Lesões grandes
– Fibrose, infarto ou necrose (degeneração cística)
Hemangioma esplênico
Dicas
Lesão hipervascular incidental geralmente
representa um hemangioma.
 A aparência pode ser similar ao
hemangioma hepático, mas tipicamente
não é.
 Na ausência de sintomas, não é necessário
seguimento.
 Pacientes sintomáticos ou com lesões
hepáticas associads devem ser seguidos.

Caso 4

Paciente de 64 anos, submetido a TC para
avaliação de aumento das enzimas
hepáticas. TC revelou uma lesão de baixa
densidade no polo superior do baço, melhor
identificada na fase precoce.
Caso 4
Hamartoma esplênico
Raro tumor benigno – 0,024 a 0,13%
 Aparência nodular sólida bem circunscrita
 Não tem capsula e podem infiltrar o tecido
adjacente e causar fibrose focal ou difusa.
 Dois subtipos

 Lesão da poupa branca – tecido linfóide
aberrante
 Lesão da poupa vermelha – complexo irregular
de sinusoides e cordões
Hamartoma esplênico
A maioria é uma mistura dos 2 tipos.
 Associação com Esclerose tuberosa e
Síndrome de Wiskott-Aldrich-like.
 Rara associação com sequestro causando
anemia e trombocitopenia.
 Geralmente assintomático. Podem cursar
com desconforto abdominal, febre, malestar, esplenomegalia e hipertensão portal.

Hamartoma esplênico

Aparência
 Irregularidade no contorno esplênico
 Pré-contraste: Iso ou hipoatenuantes
 Pós-contraste: realce prolongado
 Massa bem circunscrita com bordas lisas,
geralmente sem infiltração do parênquima
circunjacente.
 Pacientes sintomáticos ou ruptura 
esplenectomia
Dicas
Hamartomas esplênicos são raros
 Devem ser considerados em pacientes com
esclerose tuberosa e síndrome de WiskottAldrich-like e em pacientes jovens com
trombocitopenia.
 Lesões malignas como linfoma e metástases
podem ser similares. Considerar história
clínica.

Caso 5

Mulher, 46 anos, submetida a histerectomia
por miomas. Durante o procedimento foi
observada esplenomegalia com múltiplas
lesões. TC mostrou esplenomegalia com
múltiplas lesões císticas sem realce.
Avaliação hematológica revelou mínima
função esplênica residual. A paciente
queixou-se de dor leve. Foi realizada
esplenectomia.
Caso 5
Linfangiomatose
Linfangioma é um raro tumor benigno.
 Mal-formação linfática.
 3 subtipos: cístico, capilar e cavernoso
 Únicos ou múltiplos
 A maioria é microcística ou sólida e podem
apresentar cicatriz central.
 A linfangiomatose pode envolver vários
orgãos

Linfangiomatose
Geralmente são assintomáticos.
 Pode ser sintomático quando grande.
 Complicações: hipertensão portal,
hemorragia, coagulopatia e
hiperesplenismo.
 Localização geralmente sub-capsular.
 Massas hipoatenuantes, com margens bem
definidas e paredes finas.
 Realce pouco significativo, dificulta a
detecção.

Linfangiomatose
Subtipo cístico - calcificações parietais
curvilíneas.
• Aspecto moteado com lesões mal-definidas
antes e após contraste.
• Esplenomegalia
• Lesões grandes sintomáticas
•
– Esplenectomia
•
Pequenos e solitários
– Manejo conservador.
Dicas
Linfangioma esplênico isolado são raros em
adultos. A maioria são diagnosticados em
crianças.
• Localização tipicamente subcapsular
• Aparência cística sem realce significativo
• Não precisa ser ressecado a menos que
cause sintomas ou efeito de massa.
• Linfangiomatose pode envolver múltiplos
orgãos (figado, linfonodos e ossos).
•
Caso 6

Mulher, 59 anos, submetida a TC para
seguimento de lesões esplênicas incidentais
indeterminadas identificadas em estudo
prévio (não disponível) há 5 anos. A TC
mostra múltiplas lesões esplênicas de baixa
densidade de vários tamanhos (6,5cm a
maior). Sem outras lesões em abdome ou
pelve. Foi submetida a esplenectomia que
mostrou:
Caso 6
Littoral cell angioma
Rara neoplasia vascular
 Geralmente assintomática, mas pode cursar
com anemia, trombocitopenia ou
esplenomegalia.
 A maioria é benigna mas há relatos de
lesões malignas.

Dicas
Aparência na TC: Múltiplas lesões de baixa
densidade de tamanhos variados.
 Realce após contraste podendo se tornar
isodenso ao parênquima esplênico nas fases
tardias.
 Não há aspecto específico

Caso 7

Homem, 74 anos, com história de
alcoolismo admitido por pneumonia
multifocal. TC de tórax realizada para avaliar
a extensão da pneumonia. Foi observado
um defeito em forma de cunha de baixa
densidade.
Caso 7
Infarto esplênico
Resulta de dano arterial ou venoso.
 Causas: doenças hematológicas,
tromboembólicas, vasculares e trauma
 Maioria é sintomática com dor e febre.
 Trinta a 50% são assintomáticos.
 O aspecto da lesão depende do tempo
decorrido e da causa.

 Hemorragia  fibrose  calcificação
Infarto esplênico

Aspecto classico:
 Àreas hipodensa melhor evidenciada após
contraste.
 Podem ser múltiplas
 Na fase aguda, bordas mal definidas
 Na fase subaguda, bordas bem definidas

Raramente pode ocorrer infarto global,
resultando em realce apenas da capsula.
Infarto esplênico
Infarto esplênico
Dicas
•
•
•
•
É importante não confundir os infartos com
massas ou abscessos.
História clínica ajuda a identificar potenciais
causas tromboembólicas, incluindo história
de endocardite.
Presença de outros infartos ajuda a
confirmar o diagnóstico.
Avaliação cuidadosa da vasculatura ajuda a
indentificar a causa.
Caso 8

Mulher, 47 anos. TC de tórax c/ contraste para
avaliação de dor torácica mostrou uma massa no
mediastino anterior de 5cm sugestiva de timoma
e uma imagem de baixa densidade (57 HU após
contraste) medindo 8mm no baço. O restante do
tórax abdome e pelve, sem achados. Não foram
obtidas imagens pré-contraste e não havia
exame anterior. A paciente foi submetida a
toracotomia e a biópsia confirmou timoma T2
N0.
Caso 8
Caso 8
A paciente realizou RT adjuvante.
 TC de seguimento realizada após 2 anos
mostrou que a lesão esplênica manteve o
mesmo tamanho e aparência.
 Esse é um cenário comumente encontrado
na prática.
 Qual a probabilidade de uma lesão
esplênica isolada representar metástase
sem acometimento de outros sítios?

Lesões esplênicas isoladas





Embora o baço seja o maior orgão do sistema
retículo-endotelial, não é um local comum de
metástases – cerca de 1,45%
Escassez de linfáticos aferentes.
Tipicamente, quando há metástases no baço, já
há envolvimento de muitos outros orgãos.
Mais comuns: pulmão, melanoma e mama.
Mais frequentes: tumores de células
germinativas, melanoma e oat cell.
Metástase de melanoma
Sarcoma de Kaposi
Em paciente com
SIDA, Sarcoma
de Kaposi
comumente
envolve o baço,
mas sempre a
doença
disseminada em
outros orgãos.
Lesões esplênicas isoladas
Metástases esplênicas isoladas são raras –
aproximadamente 40 casos na literatura.
 Via hematogênica pela artéria e raramente
pela veia esplênica.
 Via retrógrada a partir de linfonodos.
 Implantes capsulares: carcinomatose
(ovário, TGI e pâncreas).
 Invasão direta: estomago, pâncreas e rim
esquerdo.

Dicas
Se não houver sinais de metástases em
outros orgãos, lesões esplênicas isoladas
são provavelmente benignas.
 Comparação com exames anteriores é útil.
 Se houver algum sinal suspeito na lesão, PET
em casos selecionados ou biópsias podem
ser úteis. Na prática, quase nunca é
necessário.

Caso 9

Mulher, 41 anos, afro-americana, com
história de hipertensão boderline há 2 anos,
admitida na emergência com dor torácica.
Foi realizada TC que mostrou múltiplas
lesões esplênicas de baixa densidade.
Caso 9
Caso 9

O radiologista sugeriu a possibilidade de
sarcoidose. Foi realizada broncoscopia com
biópsia que revelou granuloma não caseoso,
compatível com sarcoidose.
Sarcoidose
Envolvimento esplênico na sarcoidose é
comum – 24 a 59%.
 Pode estar associado a envolvimento
hepático.
 Envolvimento esplênico isolado é raro.
 Maioria é assintomática, sem sinais de
disfunção. Mas pode ocorrer
esplenomegalia, febre, perda de peso,
anorexia e dor abdominal.

Sarcoidose
Sarcoidose
Pacientes assintomáticos com
esplenomegalia leve não necessitam de
intervenção, mas devem ser monitorados.
 Pacientes sintomáticos respondem bem a
corticoterapia.
 Considerar esplenectomia caso haja
esplenomegalia importante sem resposta a
terapia medicamentosa ou com
complicações hematológicas.

Sarcoidose
Aspecto na TC: Nódulos hipodensos com
realce periférico.
 Diagnóstico diferencial inclui linfoma,
doença metastática difusa e infecção
granulomatosa.
 Multiplos nódulos – 100% (média de 0,9cm)
 Adenopatia – 76%
 Lesões hepáticas semelhantes – 50%
 Massa necrótica com calcificações – 16%

Sarcoidose
Dicas
Esse é um quadro não muito raro.
 Mulher de meia idade que realiza TC por
sintomas vagos e são encontrados mútiplas
lesões esplênicas de baixa densidade.
 Considerar sarcoidose quando as leões
esplênicas forem isoladas, principalmente
quando são achados incidentais.
 TC de tórax pode mostrar adenopatia.

Infecções
Uma variedade de infecções pode atingir o
baço por via hematogênica.
 Abscessos e microabscessos.
 Doença esplênica sem envolvimento
hepático é raro.
 Geralmente não são achados incidentais
pois os pacientes apresentam febre, dor
abdominal, náuseas e vômitos.

Infecções

Pacientes imunocomprometidos
 Infecção fúngica disseminada
○ Candida, aspergillus, cryptococcus e
histoplasmose
○ Multiplas pequenas lesões nodulares de baixa
densidade na fase venosa.
○ Algumas vezes há halo de realce na fase arterial.
○ As lesões podem parecer císticas
○ Envolvimento do fígado e baço
○ Os rins podem estar envolvidos.
Infecção por candida
Peliose






Condição rara que afeta mais frequentemente
o fígado e ocasionalmente, o baço.
Causa desconhecida.
Associação com infecção, esteroides
anabolizantes e malignidades hematológicas.
Peliose esplênica isolada é rara.
Os pacientes são geralmente assintomáticos.
Há relatos de ruptura esplênica espontânea
Peliose
Múltiplas pequenas lesões bem definidas de
baixa densidade ou císticas.
 Podem ser hiperdensas se houver
hemorragia.
 Pode ter nível líquido (efeito de
hematócrito)
 Vários padrões de realce

 Realce periférico precoce
 Realce centrípeto tardio
SIDA e peliose
Dicas

Considerar peliose quando houver múltiplas
lesões esplênicas hemorrágicas,
especialmente quando associadas a lesões
hepáticas.
Quase nunca são incidentalomas.
Os pacientes são sintomáticos.
Angiosarcoma

É a neoplasia maligna não-linfóide mais
comum do baço (mas é raro).
 Derivada do endotélio dos sinusóides
Pacientes > 40 anos
 Pacientes geralmente são sintomáticos

 Febre, fadiga e perda de peso
 Anemia, trombocitopenia e coagulopatias

Ruptura esplênica complica 1/3 dos casos.
Angiosarcoma
Envolvimento difuso do baço
 Lesões solitárias com áreas de hemorragia e
necrose.
 Tumor extremamente agressivo

 Apenas 20% de sobrevida em 6 meses
 Metástase para o fígado – 70%
Outros sítios: pulmão, osso e sistema linfático.
 Associação com QT, RT e exposição a Thorotrast.

Angiosarcoma

Achados
 Esplenomegalia
 Metástase presente ao diagnóstico
 Massa esplênica mal definida que pode
apresentar realce focal imediato com realce
centrípeto progressivo.
 Mútiplos nodulos de vários tamanhos
 Massa solitárias com áreas císticas e sólidas
Angiosarcoma
Angiosarcoma

Fase sem contraste
 Lesões hipoatenuantes com áreas focais
hiperatenuantes em sítios de hemorragia e
depósitos de hemossiderina.

Thorotrast
 Aumento da densidade do fígado, baço e
linfonodos.

Áreas de calcificação puntiformes ou
extensas.
Angiosarcoma
Dicas
Não é comum encontrar um angiosarcoma
como lesão incidental.
 Considerar a possibilidade de angiosarcoma
em lesão esplênica com hemorragia e
calcificação não usual, especialmente se
houver lesões hepáticas vascularizadas.

Linfoma
Malignidade mais comum do baço.
 Raramente é achado incidental.
 Dor e sensação de plenitude, perda de peso,
mal-estar e febre.
 Associada ao linfoma de Hodgkin ou NãoHodgkin.
 Maioria é manifestação de doença sistêmica
 Menos de 2% - lesão esplênica isolada

Linfoma

Aspectos na TC
 Esplenomegalia homogênea, sem massas.
 Múltiplos nódulos miliares (<1cm)
 Múltiplas lesões entre 1 e 10cm
 Massa solitária
 Lesões hipoatenuantes melhor caracterizadas
após contraste.

Esplenomegalia é comum, no entanto, mais
de 1/3 dos casos tem tamanho normal.
Linfoma
Linfoma
Dicas
O linfoma raramente é encontrado como
achado incidental.
 A maioria dos casos apresenta
envolvimento de outros sítios e adenopatia.
 Estudos adicionais e biópsia podem ser
necessários.

Biópsia esplênica
É relativemente segura, mas nem sempre
necessária.
 Tem considerável valor diagnóstico em
lesões incidentais suspeitas.
 Principal complicação: hemorragia
 Aspiração percutânea é geralmente indicada
em pacientes febris com lesões
hipoatenuantes.

PET e outras modalidades

Suspeita de malignidade
 (FDG)-PET e PET-CT
○ Falsos positivos

CEUS
 Sensibilidade alta e especificidade baixa

RM
 Padrões de vascularização
 Contrastes específicos
Conclusão
Incidentalomas esplênicos são comuns na
prática.
 A maioria das lesões isoladas são benignas.
 É importante o radiologista de familiarizar
com os aspectos de uma larga variedade de
condições.
 Comparação com exames anteriores e
correlação com dados clínicos são sempre
úteis.
