anatomia cirúrgica do pâncreas

Anatomia Cirúrgica do Fígado,
Pâncreas e Vias Biliares
Clínica Cirúrgica
Caroline Del Castanhel
Laís Fernanda Bozza
Lucas Henrique Vieira
Lucas Vatanabe Pazinato
Marília Porto Bonow
Sheila Liebl
FÍGADO
Maior glândula do organismo
1.200-1.500 g
12 a 15 cm no plano coronal
15 a 20 cm no plano transversal
5º espaço intercostal e margem costal
direita
Adulto: 1,8% a 3% do peso corporal total
Criança: 5% do peso
O ligamento hepatoduodenal recobre: artéria hepática,
veia porta, ducto biliar, vasos linfáticos e nervos no hilo
hepático.
HILO
HEPÁTICO
DUCTO BILIAR À DIREITA
ARTÉRIA HEPÁTICA À ESQUERDA
VEIA PORTA POSTERIORMENTE
Lobos anatômicos
A fissura lobar principal divide o fígado em 2 lobos -> D e E
Essa fissura corresponde a uma linha que vai desde a veia
cava até a fossa vesicular e não coincide com a linha
habitualmente descrita nos livros de anatomia, onde sua
posição é dita coincidir com o ligamento falciforme.
A fissura interlobar e a fissura intersegmentar E são as únicas
referências anatômicas durante as ressecções hepáticas
Irrigação sanguínea
1.500ml de sangue/min (30% do débito cardíaco)
suprimento sanguíneo duplo ->Veia porta (70%) e artéria hepática
(30%)
Veia porta
– Sangue rico em nutrientes
– Formada pela confluência das veias esplênica e mesentérica superior
– Os territórios de irrigação dos ramos D e E da veia porta são
independentes entre si e cada um de seus ramos irriga um território
próprio
– * irrigação de outras veias da circulação esplâncnica ->Sistema venoso
parabiliar de Couinaud (veias pancreatoduodenal e piloroduodenal)
– Anomalias são raras
Artéria hepática
– Segundo maior ramo do tronco celíaco
– Inicialmente, artéria hepática comum até o ponto onde
dará o ramo gastroduodenal, passando a ser artéria
hepática própria.
– Cursa com a porção superior do pâncreas para a direita
– A subdivisão da a hepática, em ramo D e E, descrita em
livros básicos de anatomia é encontrada em apenas 55%
dos indivíduos
– É importante um estudo arteriográfico pré-operatório,
pois ramificações da das artérias hepáticas acessórias D
ou E podem ser encontrados como ramos da AMS e da a
gástrica E
VEIAS HEPÁTICAS
– Drenagem p/ a circulação sistêmica: veias hepáticas: direita,
média e esquerda
– A veia hepática D é a maior delas e em muitos casos ela não
constitui um tronco único, mas sim um feixe de veias de calibre
aproximadamente igual
– Maioria dos casos, veias esquerda e média se unem antes de
entrar na veia cava, enquanto a direita tem conexão direta
– Cada ramo da v hepática que se localiza entre 2 segmentos
portais drena sempre para os 2 segmentos adjacentes
– Na cirurgia hepática referências às ramificações portais, arteriais
e ductais devem ser obrigatoriamente complementadas com
considerações acerca das veias hepáticas
Segmentação funcional
Linha de Cantlie - passa da fossa da vesícula biliar até a veia cava inferior
– Divisão coincide com a divisão dos ramos direito e esquerda da veia porta.
Lobos direito e esquerdo são divididos em 4 segmentos menores
Fígado direito é dividido verticalmente e horizontalmente em 4 partes iguais
(segmentos V - VIII)
Lobo esquerdo é dividido em anterior e posterior (segmento II e III)
O segmento IV se localiza entre o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o
ligamento falciforme e a linha de Cantlie.
A numeração dos segmento inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no
sentido horário até o segmento VIII.
VIAS BILIARES
Ducto hepático esquerdo
– drena segmentos 2, 3 e 4.
– 2 – 5cm
Ducto hepático direito
– Drena segmentos 5 + 6 (ducto posterior D) e 7 + 8 (ducto
anterior D)
– Confluência extra-hepática (68%)
– Curto (1cm) e vertical
– Pode estar ausente em 12% -> ductos anterior e posterior
confluem no Esquerdo.
Segmento 1 é drenado pelos 2 ductos.
Ducto colédoco:
– Distal a desembocadura do ducto cístico -> variável
– 8cm
– 3 partes: supraduodenal, retroduodenal e
intrapancreática.
– Une-se ao ducto pancreático principal -> ampôla
de Vater
Triângulo de Calot: ducto hepático comum +
face inferior do lobo D do fígado + ducto
cístico
VESÍCULA BILIAR
Aproximadamente 7cm
30 – 50mL
9a cartilagem costal
Fundo, corpo, infundíbulo e colo
Bolsa de Hartmann: divertículo no
infundíbulo. Pode ter relação com colelitíase
Prega espiral: presentes no ducto cístico
VESÍCULA BILIAR
Vascularização:
– Artéria cística: ramo da hepática direita (80%).
Cruza ducto hepático comum posteriormente
(84%)
Drenagem venosa:
– Parênquima hepático
Drenagem linfática
– Linfonodos hepáticos
ANATOMIA CIRÚRGICA DO PÂNCREAS
Órgão retroperitoneal.
Estende-se do duodeno ao hilo do baço.
Contato posteriormente com a veia cava, a veia e
a artéria renais direitas.
Relação íntima: Veia porta, o processo uncinado se
insinua por trás da mesma.
Contato com: Aorta, veia renal esquerda, o rim e
supra-renais esquerdas.
Face anterior está em contato com o mesocólon e
o estômago.
Veia esplênica caminha junto com a artéria
esplênica na face posterior do órgão.
Pode ser dividido em cinco porções: cabeça, colo,
processo uncidado, corpo e cauda.
Vascularização
Derivada do tronco celíaco e artéria mesentérica superior.
Cabeça do pâncreas e do duodeno estão intimamente unidas
através da sua vascularização.
Duas arcadas vasculares fundamentais irrigam o
duodeno e o pâncreas.
Arcada anterior
Arcada posterior
Devemos estar atentos a anatomia normal durante
uma cirurgia mas sempre tendo em mente que podem
ocorrer variações anatômicas.
Distribuição arterial e drenagem venosa
do pâncreas
Vascularização
Artéria pancreática dorsal ou superior pode nascer do
tronco celíaco ou de seus ramos principais.
Pode-se praticar uma pancreatectomia subtotal e ligar as
artérias pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem
que produza isquemia duodenal. A secção de ambas as
pancreatoduodenais superiores conduz a necrose
duodenal.
Artéria hepática é ramo da artéria mesentérica superior e
passa pela face posterior do pâncreas, podendo ser
inadvertidamente
ligada
durante
a
duodenopancreatectomia subtotal pode conduzir a
isquemia duodenal.
Vascularização
Não há ramos venosos e arteriais na face anterior da veia
porta e artéria mesentérica superior, respectivamente, o que
possibilita a dissecção do colo da glândula, neste nível, com
relativa facilidade.
A artéria hepática durante a duodenopancreatectomia
deve ser cuidadosamente identificada e isolada, pois, em
algumas situações, tal vaso passa através do parênquima
pancreático, sendo facilmente lesada em tais circunstancias.
Tipos de vascularização do pâncreas
Drenagem linfática
Diversos
linfonodos
pâncreas.
grupos
drenam
de
o
Grupos:
Celíaco,
suprapancreático,
subpilórico,
subepático,
mesentérico
superior,
aórtico e esplênico.
Estes nodos devem ser
excisados durante a cirurgia
de ressecção pancreática
para
tratamento
de
neoplasias malignas.
Inervação
Nervos autônomos.
Se originam do plexo celíaco e mesentérico superior.
Importância no tratamento da dor pancreática crônica.
Nervos simpáticos  Vasomotores. Fibras aferentes de
sensibilidade dolorosa.
Plexo celíaco situa-se anteriormente a aorta no nível da
primeira vértebra lombar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. 3.
ed. São Paulo: Atheneu, c2005. 2v., il. col. (Gastrenterologia e
hepatologia). Inclui bibliografia e índice. ISBN 8573797096 (enc.)
Surgical anatomy of the biliary tract. Denis Castaing HPB:
The official journal of the International Hepato
Pancreato Biliary Association, 1477-2574.
TÉCNICA cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e
técnicas da cirurgia. Fábio Schmidt Goffi, Erasmo Magalhães
de Castro Tolosa. 4. ed. São Paulo: Atheneu, c2004. 822 p., il.
(Clínica cirúrgica e cirurgia geral). Inclui bibliografia e índice.
ISBN 8573794615 (enc.).