trauma mecânico como fator facilitador para o
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5 FABÍOLA CRISTIANE CALDERAN TRAUMA MECÂNICO COMO FATOR FACILITADOR PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER BUCAL – RELATO DE CASOS CLÍNICOS. LONDRINA 2014 5 FABÍOLA CRISTIANE CALDERAN TRAUMA MECÂNICO COMO FATOR FACILITADOR PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER BUCAL – RELATO DE CASOS CLÍNICOS. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. Orientador: Prof. Lauro T. Mizuno LONDRINA 2014 5 FABÍOLA CRISTIANE CALDERAN TRAUMA MECÂNICO COMO FATOR FACILITADOR PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER BUCAL – RELATO DE CASOS CLÍNICOS. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. COMISSÃO EXAMINADORA ________________________________ Prof. Lauro T. Mizuno Universidade Estadual de Londrina _______________________________ Prof. Édna H.F.Mizuno Universidade Estadual de Londrina Londrina, 09 de outubro de 2014. 0 AGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer ao meu pai e a minha mãe, Sebastião e Joana, por serem exemplos de integridade, amor, solidariedade e alegria. Agradecer também por me incentivarem e apoiarem incondicionalmente em minhas decisões. Aos meus irmãos Rafael e Nicole, agradeço o amor e a amizade. Agradeço também a minha cunhada Amanda pela amizade e por nos felicitar com a chegada de Lorenzo. Amo vocês! Quero agradecer as minhas amigas Camila, Daiana, Erika, Letícia, Neiva e Polyane pela amizade, pelo apoio, pelo companheirismo, pelo amor e por todo o carinho. Agradeço ao meu orientador, Prof. Lauro Mizuno, exemplo de profissional, ético e comprometido. Obrigada não só pela orientação neste trabalho, mas, sobretudo, pela amizade. Um agradecimento especial a Prof (a). Nezinha por todo o apoio nesses cinco anos de graduação, pelo convívio, pelo carinho, pela educação e amizade. Muito obrigada. Agradeço a todos os estudantes do movimento estudantil pelas diferentes experiências vividas em conjunto e pelo aprendizado. Agradeço a esta Universidade, seu corpo docente, direção, administração, servidores, estudantes e pacientes que contribuiram para a minha formação em Odontologia. Muito obrigada. 0 Eu creio na alma Nau feita para as grandes travessias Que vaga em qualquer mar e habita em qualquer porto Eu creio na alma imensa A alma dos grandes mistérios A grande alma que em vão busquei sufocar Eu creio na alma eterna A alma boa, a alma pura, a alma singela A alma que possui o espaço A alma que não possui o tempo A grande alma sozinha Capaz de conter toda a humanidade Senhor! Eu creio nela Eu creio na minha alma extraordinária Ela era como o templo Onde os vendilhões mercadejavam Ela expulsou os vendilhões, Senhor! E os pássaros cantaram. Eu creio na alma grande Em busca dum élan que a lance sempre Para o eterno movimento A alma espelho das águas Onde o céu reflete os pássaros que voam Eu creio em ti, Senhor Porque és a alma que é o céu onde os pássaros voam E que se reflete no espelho das águas Porque és a grande alma que paira Eu creio em mim, Senhor Porque sou alma feita à tua semelhante Grande alma onipotente Que no começo era o nada O nada - vazio das almas O nada cheio de treva e maldição Mas o espírito erguia-se do caos E a treva fez-se luz A luz cheia de átomos de vida A luz - a grande luz que sobe sempre. Vinicius de Moraes 1 CALDERAN, Fabíola. Trauma mecânico como fator facilitador para o desenvolvimento do câncer bucal – relato de casos clínicos. 2014. 23 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014. RESUMO O câncer bucal representa um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Entre os tumores malignos da cavidade oral, o Carcinoma Espinocelular (CEC) é o tumor mais frequente, correspondendo a mais de 90% dos casos de câncer na cavidade oral. A etiologia do câncer bucal é multifatorial e o fumo e o álcool são os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessa condição patológica. Atualmente, lesões traumáticas crônicas em mucosa oral têm instigado pesquisadores e clínicos a suspeitarem do fator irritante crônico como promotor e/ou facilitador no desenvolvimento da carcinogênese. O objetivo desse trabalho é relatar dois casos de pacientes que apresentaram áreas submetidas a trauma constante e desenvolveram câncer bucal. Paciente de 58 anos, gênero feminino, foi fumante por 20 anos e fazendo uso de prótese dentária desde os 14 anos. Paciente de 52 anos, gênero masculino, sem histórico de uso de tabaco ou bebidas alcoólicas e apresentava o elemento 46 com fratura coronária e bordos cortantes, causando trauma constante em bordo de língua. Nos dois casos, na região de trauma constante, os pacientes apresentavam, lesão ulcerada e dolorida. Na análise histopatológica concluiu-se carcinoma espinocelular, em ambos os casos. O traumatismo crônico tecidual causado na mucosa bucal pode ser fator desencadeador e/ou facilitador para o desenvolvimento do câncer bucal, sendo necessária a remoção do trauma e avaliação minuciosa da relação trauma constante e alterações na mucosa bucal. Palavras-chave: Câncer Oral, trauma crônico, fatores de risco 5 CALDERAN, Fabíola. Mechanical trauma as a facilitator fator for the development of oral câncer – case reports. 2014. 23 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014. ABSTRACT The oral cancer represents a public health problem in Brazil and worldwide. Among malignant tumors of the oral cavity, the Squamous Cell Carcinoma (SCC) is the most frequent tumor, accounting for over 90% of cancers in the oral cavity. The etiology of THIS oral cancer is multifactorial and tobacco and alcohol are the main risk factors for the development of this pathological condition. Currently, the chronic traumatic lesions of the oral mucosa have instigated researchers and clinicians to suspect chronic irritant as a promoter and / or facilitator in the development of carcinogenesis. The aim of this study is to report two cases of patients who had areas subjected to constant trauma and developed oral cancer. A 58 years old female was smoker for 20 years and uses dental PROSTHESIS since 14 years. A 52-year-old male with no history of tobacco or alcohol USE had the element 46 with coronary cutting AND edge fracture, causing constant trauma on THE board OF THE TONGUE. In both cases, the region of constant trauma, THE patients had ulcerated and painful injury. Histopathology indicate squamous cell carcinoma in both cases. The chronic tissue injury caused in the oral mucosa may be a triggering factor and / or facilitator for the development of oral cancer, the removal of trauma requiring thorough evaluation of the constant trauma and changes in the oral mucosa Key words: Oral Cancer, Chronic trauma, risk factors 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 9 2. RELATOS DE CASOS CLÍNICOS ................................................................ 10 2.1. Caso 1 ............................................................................................................ 10 2.2. Caso 2 ............................................................................................................ 12 3. DISCUSSÃO...15 4. CONCLUSÃO ............................................................................................... 19 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 21 9 1. INTRODUÇÃO O câncer de boca ou bucal é a denominação dos cânceres de lábio e de cavidade oral incluindo mucosa jugal, gengivas, palato duro, língua, assoalho da boca e região de trígono retromolar. Esse tipo de câncer representa cerca de 4% de todas as neoplasias malignas (ROBBINS, Stanley L et al., 2001), (TOMMASI et al.,1980), (NEVILLE. Brad W et al., 2009), (BORAKS, Silvio, 2001), (CASTRO, Acyr Lima et al.,2000), (MATEUS, Fernanda Oliveira, 2008). Entre os tumores malignos da cavidade oral, o carcinoma espinocelular (CEC) também denominado epidermóide ou de células escamosas é o tumor mais frequente, corresponde a 90 – 95% dos casos (TOMMASI et al.,1980), (SHAFER, Willian G. et al., 1987), (AGUIAR, Luciana Tibiriça. et al., 2006). Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) o número de mortes por câncer de boca em 2010 foi de 4.891, sendo 3.882 homens e 1.009 mulheres. A estimativa do número de casos novos para o ano de 2014 é de 15.290, sendo 11.280 casos novos em homens e 4.010 casos novos em mulheres. O câncer é uma doença multifatorial e diversos agentes estão relacionados no seu desenvolvimento. Esses agentes são: Físicos: radiação solar, higiene bucal deficiente, próteses mal adaptadas e irritação por dentes dilacerados em contato com língua e bochechas. Químicos: tabagismo, alcoolismo, medicações, dieta alimentar e fatores ocupacionais relacionados ao trabalho, por exemplo: mineração, marcenaria, mecânica, entre outros onde os trabalhadores são expostos a substâncias carcinogênicas como arsênio, cianeto, poeira de madeira, derivados do petróleo, etc. Biológicos: hereditariedade, imunossupressão, infecção pelo HPV (papiloma vírus humano), gênero masculino, alterações no genoma e idade superior a 40 anos. 10 Devido ao seu aspecto multifatorial, o objetivo desse trabalho é dar ênfase nas alterações teciduais causadas por traumatismo na mucosa bucal que pode evoluir e se transformar em uma neoplasia maligna e estimular práticas de medidas preventivas no diagnóstico precoce do câncer bucal. 2. RELATOS DE CASOS CLÍNICOS 2.1. Caso 1 Paciente A.E.B, 58 anos, gênero feminino, cozinheira, caucasiana, compareceu ao Pronto Socorro Odontológico da Universidade Estadual de Londrina (PSO/UEL) no dia 24 de julho de 2013 com quadro de dor na região posterior de mandíbula esquerda. Na anamnese relatou ser usuária de prótese total superior e inferior desde os 14 anos de idade e que há um mês não fazia o uso da prótese inferior “joguei a prótese no lixo, a prótese machucava”. Também informou ser tabagista durante 20 anos sendo que nos últimos 2 anos o consumo diário do fumo era de 1 ou 2 cigarros por dia após o café da manhã. A paciente apresentava bom estado de saúde geral. Ao exame clínico foi encontrada uma lesão ulcerada, com bordos elevados, centro avermelhado e placa branca com aproximadamente 5 cm em região posterior de mandíbula esquerda. Amolecida a palpação com história de trauma por prótese na região, correspondente ao bordo da dentadura. 11 A conduta clínica foi a realização da biopsia incisional da lesão e posterior exame histopatológico. Ao exame macroscópico o espécime constava de dois fragmentos medindo 04x03x02mm e 07x04x03mm de coloração cinza-acastanhada e consistência friável. Diagnóstico: de carcinoma espinocelular bem diferenciado e com presença de invasão perineural. 12 2.2. Caso 2 Paciente M.S., 52 anos, gênero masculino, pedreiro, negro, compareceu a Clínica Odontológica Universitária (COU/UEL) na disciplina de Estomatologia no dia 12 de novembro de 2003. Na anamnese relatou que a 2 anos apareceu uma lesão pequena no “tamanho de grão de arroz” dolorida e de “aspecto de coração” localizada em assoalho bucal direito e a lesão foi crescendo em direção à garganta e a dor aumentou. Dois meses antes de procurar o setor de Estomatologia, procurou um médico que prescreveu benzetacil via intramuscular. Não observando melhora, o 13 paciente foi encaminhado para a COU/UEL na disciplina de Estomatologia. Paciente com bom estado de saúde geral. Ao exame clínico a lesão apresentava uma úlcera de aproximadamente 3 cm, localizada no assoalho bucal, próxima a carúncula direita e ventre de língua, avermelhada com fissuras sangrantes, mesclada com áreas amareladas, consistente a palpação e dolorida. Na região da lesão também foi observado que havia contato da ferida com o bordo cortante do dente 46 (primeiro molar inferior lado direito). Enfartamento ganglionar estava ausente. A conduta clínica foi a realização da biópsia incisional da lesão e posterior exame histopatológico. Ao exame macroscópico o espécime apresentava fragmento único, irregular medindo 09x05x03 mm, de coloração parda acastanhada, fibroelástico. Diagnóstico de carcinoma epidermóide invasivo/carcinoma espinocelular. 14 15 3. DISCUSSÃO O câncer bucal apresenta-se clinicamente como úlceras com bordos elevados e endurecidos, esbranquiçadas ou avermelhadas. O diagnóstico clínico baseia-se no relato de uma lesão (geralmente única) de crescimento progressivo e indolor podendo ser ulcerada, eritoplásica, ou mistas, sendo sempre confirmado pelo resultado histopatológico. A sintomatologia é mais comum em casos mais avançados (NEVILLE. Brad W et al., 2009), (BORAKS, Silvio. 2001), (CASTRO, Acyr Lima de et al., 2000), (MATEUS, Fernanda Oliveira. 2008). Os principais sinais e sintomas do câncer de boca são: úlceras na boca que não cicatrizam em no prazo de uma semana; dor e aparecimento de nódulos no pescoço; área avermelhada ou esbranquiçada nas gengivas, língua, amígdala ou revestimento da boca; sensação de corpo estranho na garganta e dificuldade para mastigar, engolir e falar; emagrecimento acentuado (NEVILLE. Brad W et al., 2009), (SHAFER, Wilian G et al., 1987). O tabaco é a principal causa do câncer bucal, quer fumado (cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha), mascado (fumo de rolo) ou aspirado (rapé). O risco de desencadear carcinoma nas partes moles da cavidade oral é cerca de 8 vezes maior para fumantes do que para não fumantes. Além disso, o tempo (anos) de duração do vício e a quantidade de fumo consumida aumenta o risco de desenvolver a doença (FRANCO, E. L et al., 1998), (GABRIEL, João G. et. al., 2004), (TOMMASI, Antônio Fernando. et al. 1980). O cigarro apresenta mais de 4.700 substâncias químicas, das quais 43 são carcinogênicas. Além da ação das substâncias cancerígenas, a exposição contínua ao calor desprendido pela combustão do fumo potencializa as agressões sobre a mucosa da cavidade bucal (REIS, Silvia Regina de Almeida. et al. 1997). Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que 75% a 90 % de todos os cânceres que acometem a região de cabeça e pescoço sejam 16 consequência do tabagismo (NEVILLE. Brad W et al., 2009), (BORAKS, Silvio. 2001). A associação do fumo e o consumo de bebidas A associação do fumo e o consumo de bebidas alcoólicas têm efeito maior do que cada um destes fatores isoladamente. Dos pacientes com câncer bucal, estima-se que 95% são fumantes e 76% fumam e consomem bebidas alcoólicas regularmente (TOMMASI, Antônio Fernando et al. 1980), (NEVILLE. Brad W et al., 2009), (AGUIAR, Luciana Tibiriça et al., 2006), (REIS, Silvia Regina de Almeida et al. 1997). O consumo de álcool e seu efeito isolado no desenvolvimento do câncer de boca, não estão claro na literatura. O acetaldeído primeiro metabólito do álcool parece ser um facilitador da passagem de substâncias carcinogênicas através das membranas celulares uma vez que modifica a permeabilidade da mucosa oral, além de ter a capacidade de causar mutações no DNA das células (GABRIEL, João G. et al., 2004), (REIS, Silvia Regina de Almeida et al. 1997). Os estudos do efeito do álcool na cavidade oral encontram dificuldades uma vez que os indivíduos são imprecisos ao informar a quantidade de doses e o tempo de duração do hábito e pelas características individuais que determinam a velocidade de transformação do álcool em acetaldeído e de algumas pessoas desenvolverem câncer e outras não. A partir de fatores de risco do câncer bucal descritos na literatura, como o tabaco e o consumo de álcool, outros fatores de risco emergentes têm sido mencionados, como a irritação crônica da mucosa oral (MATEUS, Fernanda Oliveira. 2008), (PIEMONTE, Eduardo David et al., 2010). O trauma crônico da mucosa oral é o resultado da ação irritativa mecânica constante de um agente de lesão intra-oral sobre as células epiteliais. Esses agentes podem ser representados por mordida da mucosa, irritação por prótese removível, lesão por escova dental, exposição da mucosa a uma borda aguda de cárie dentária ou ação de qualquer outro irritante externo, podendo evoluir 17 para malignidade (REIS, Silvia Regina de Almeida et al. 1997), (PIEMONTE, Eduardo David et al., 2010), (MATEUS, Fernanda Oliveira. 2008). As úlceras traumáticas acometem principalmente a mucosa jugal, lábios, gengiva, palato, fundo de sulco e língua. São lesões de fácil diagnóstico e etiologia multifatorial (GOIATO, Marcelo Coelho et al. 2005). Clinicamente as lesões são únicas com uma área eritematosa que circunda uma membrana removível, central, amarelo-brilhante, fibrinopurulenta. A lesão pode desenvolver um alo esbranquiçado hiperceratótico, adjacente à área de ulceração (NEVILLE. Brad W et al., 2009). Assim como a mucosa bucal cumpre importante função como órgão protetor dos tecidos adjacentes e subjacentes, porém a experiência clínica tem mostrado que a mucosa é muito mais susceptível ao trauma e à inflamação do que a pele. A resultante de procedimentos profissionais de natureza iatrogênica é a causa mais comum em pacientes portadores de prótese total mucossuportada (NEVILLE. Brad W et al., 2009). As úlceras traumáticas, ou de outra origem, mas que venham a ser traumatizadas constantemente tem possibilidade de evoluir para um tumor maligno, o carcinoma espinocelular (BORAKS, Silvio. 2001). O papel causal da irritação crônica da mucosa na carcinogênese oral é controvérsia (NEVILLE. Brad W. et al., 2009), (SHAFER, Wilian G et al., 1987), (AGUILAR, Luciana Tibiriça et. Al., 2006). O fator irritante pode agir em sinergismo com outro ou atuar como um fator independente carcinogênico (BORAKS, Silvio. 2001), (SHAFER, Wilian G et al., 1987). Tem sido proposto que as úlceras bucais, mesmo que transitórias, permitem o contato mais direto das substâncias cancerígenas do tabaco, favorecendo agressões mais profundas e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda maior de câncer da boca entre tabagistas que usam próteses mal ajustadas ou que apresentem outras condições que os levam a ter 18 úlcera na mucosa bucal (SHAFER, Wilian G et al., 1987), (VELLY, A. M et.al., 1998), (BORAKS, Silvio. 2001). Estudos experimentais sugerem que o trauma crônico em mucosa aumenta a produção de mitose na tentativa de reparar a lesão tecidual, o que coloca em risco as células do DNA por outros agentes carcinogênicos. Um outro mecanismo possivelmente envolvido poderia ser por causa da inflamação crônica na mucosa oral lesionada que através de mediadores químicos poderia induzir a alterações genéticas, danos no DNA, inibindo sua reparação, alterando fatores de transcrição, a fim de prevenir a apoptose e estimular a angiogênese contribuindo em todos os estágios da carcinogênese. (GABRIEL, João G et. al., 2004), (PIEMONTE, Eduardo David et. al., 2010). Teste genético de rastreamento de agentes com potencial mutagênico tem sido adotado como alternativa para identificar e avaliar os diversos fatores que podem trazer algum dano ao DNA de diferentes tecidos. Dentre elas, o Teste de Frequência de Micronúcleos que mede o dano citogenético. O micronúcleo é um núcleo acessório, originado a partir de fragmentos cromossômicos ou de cromossomos inteiros que não são incluídos ao núcleo da célula-filha. O teste de micronúcleos tornou-se uma ferramenta amplamente utilizada nos mais diversos campos da pesquisa para aferir a segurança de inúmeras substâncias, classificando-as ou não como carcinogênicos. Em estudo realizado com estudantes de odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa-PR, verificou a prevalência de micronúcleos em células epiteliais da mucosa oral comparando grupos de alunos abstêmios, usuários de aparelho ortodôntico, fumantes assim como em fumantes alcoolistas. Os resultados apontaram uma correlação positiva entre presença de micronúcleos e alterações cromossômicas predisponentes a neoplasias no grupo dos usuários de aparelho ortodôntico, fumantes, fumantes alcoolistas, quando comparados ao grupo controle. 19 A análise de células micronucleadas também verificou uma maior prevalência de MN em usuários de aparelho ortodôntico constatando que a ação física de trauma permite uma similaridade de situações bucais em que também temos a presença constante de trauma como, por exemplo, próteses mal adaptadas, próteses quebradas, borda aguda de cárie dentária entre outros irritantes externos e consequentemente alterações cromossômicas predisponentes a neoplasias. É evidente que o teste de micronúcleo pode ser um importante instrumento no diagnóstico e na prevenção de carcinogênese oral. É difícil imaginar como uma célula normal passa ter as características do tumor. De fato, pode existir uma interação dos agentes traumáticos com alterações imunológicas, anormalidades metabólicas, alteração no comportamento de reprodução celular, presença de vírus entre outras causas. 4. CONCLUSÃO A formação do câncer é multifatorial. Apesar de ainda não haver uma clara compreensão da etiologia do câncer, vários fatores determinantes têm sido detectados e investigados. O conhecimento dos fatores de risco constitui a base para uma prevenção efetiva da doença. O tabaco e o álcool são os dois fatores de risco mais importantes não só para o desenvolvimento da neoplasia, como para seu prognóstico. O mecanismo pelo qual se pensa que o trauma crônico de mucosa possa contribuir para a carcinogênese não está claramente identificado. A influência do trauma crônico da mucosa oral juntamente com outros fatores é um importante fator de risco, no entanto é necessária a realização de estudos epidemiológicos, 20 moleculares, de tipo de caso-controle, para de fato estabelecer a relação causal entre trauma crônico de mucosa oral e câncer. Sendo assim, a remoção do trauma crônico causado por prótese mal adaptadas ou qualquer outro agente irritativo na mucosa oral deve ser considerada como boa conduta pelo cirurgião-dentista. 21 REFERÊNCIAS ______. ABDO, Evandro Neves. Câncer de boca e prótese oral. 2013. Disponível em: http://revistaonco.com.br/wp-content/uploads/2013/11/estomatologia.pdf. Acesso em: 23 de janeiro de 2014. ______.ABDO, Evandro Neves. Fatores dentais como risco para o desenvolvimento de carcinoma epidermoide de boca. Arquivos em Odontologia. 2008. ______. AGUIAR, Luciana Tibiriça. 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