Linfonodo Sentinela no Câncer de Mama

Parecer do
Grupo de Avaliação de
Tecnologias em Saúde
GATS
25/07
Tema: Linfonodo sentinela no
câncer de mama
I – Data:
27/09/2007
II – Grupo de Estudo:
Izabel Cristina Alves Mendonça; Célia Maria da Silva; Christiane Guilherme
Bretas; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim;
Sandra Avelar Sapori de Oliveira; Silvana Márcia Bruschi Kelles.
III – Tema:
Critérios para indicação de pesquisa de linfonodo sentinela no câncer de mama
IV – Especialidade envolvida:
Mastologia
V – Questão Clínica / Mérito:
Quais os critérios para indicar a pesquisa de linfonodo sentinela no
estadiamento axilar do câncer de mama?
VI– Enfoque:
Diagnóstico
VII – Introdução:
A abordagem cirúrgica da axila no câncer de mama tem como objetivos
principais o estadiamento e controle local da doença.
A biópsia do linfonodo sentinela é o procedimento ideal para o estadiamento
cirúrgico da axila no câncer de mama, sendo método de acurácia semelhante à
do esvaziamento axilar e de menor morbidade (acurácia 97,1%, Sensibilidade=
90,2% e Especificidade= 96,1%)2.
Nesta síntese, estabeleceram-se os critérios para a realização da pesquisa do
linfonodo sentinela, baseada em evidência da literatura atual.
VIII– Metodologia
1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (LILACS,
MEDLINE e Biblioteca Cochrane ), PubMed.
2. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Linfonodos- Lymph Nodes,
Biópsia de linfonodo sentinela- Sentinel lymph node biopsy.
3. Desenhos dos estudos procurados: Ensaios clínicos randomizados, revisão
sistemática.
4. Período da pesquisa: 1995-2007
5. Resultados da seleção bibliográfica:
[ x ] Estudos clínicos em humanos:
[ x ] estudos randomizados: 2
[ x ] Revisão narrativa: 1
[ x ] Guidelines : 1
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001XX
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com
1A
homogeneidade)
homogeneidade)
de Ensaios Clínicos Controlados e
Randomizados
1C
2A
Coorte validada, com bom padrão de
Randomizado com Intervalo de
referência Critério Diagnóstico testado em
Confiança Estreito
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
um único centro clínico
Sensibilidade e Especificidade próximas
nada”
de 100%
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com
homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos de Coorte
de estudos diagnósticos de nível > 2
Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
B
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Ensaio Clínico Controlado e
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
diferentes centros clínicos
A
1B
Diagnóstico
Coorte Exploratória com bom padrão de
Referência Critério Diagnóstico derivado
ou validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
3A
3B
(outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com
homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Caso-Controle
de estudos diagnósticos de nível > 3B
Seleção não consecutiva de casos, ou
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de
Caso-Controle de menor qualidade)
referência pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo
fisiológico ou estudo com animais)
População incluída: mulheres com carcinoma mamário invasivo e
carcinoma ductal in situ de mama, com axila clinicamente negativa.
IX – Estudos analisados:
Veronesi et al.1 conduziram estudo randomizado, comparando o linfonodo
sentinela com a dissecção axilar rotineira no câncer de mama (esvaziamento
axilar) para determinação de estadiamento e controle local da doença.
Foram alocadas 516 pacientes com câncer de mama primário, sendo 259 para
o grupo de esvaziamento axilar e 257 pacientes para o grupo do linfonodo
sentinela.
Foram incluídas pacientes que apresentavam tumores
2cm de diâmetro.
Pacientes com tumores multicêntrico foram excluídas, além daquelas que se
submeteram à biópsia prévia e naquelas em que não houve revelação do
linfonodo sentinela à cintilografia.
Foram encontrados 83 espécimes (83/257= 32,3%) positivos para o grupo de
esvaziamento axilar e 92 espécimes para o grupo com a pesquisa do linfonodo
sentinela (92/259 = 35,5%). No grupo de esvaziamento axilar o linfonodo
sentinela apresentou acurácia geral de 96,9%, sensibilidade de 91,2% e
especificidade de 100%.
Conclusão: a biópsia do linfonodo sentinela é um método seguro e acurado
para rastreamento de linfonodos axilares com metástases em mulheres com
tumores pequenos de câncer de mama1.
Comentário do GATS
Estudo randomizado com grande número de pacientes e metodologia
adequada.
Nível de evidência: 1 Grau de recomendação: A
Guideline Associação Americana de Oncologia Clínica(2005)2 recomenda ou
não a pesquisa do linfonodo sentinela (LS) em câncer de mama em estadio
precoce com o objetivo de reduzir o número de linfadenectomias axilares
desnecessárias e a morbidade. A biópsia de LS se mostra adequada para
todos os nódulos clinicamente negativos de pacientes com câncer de mama
invasivo T1-T2 (menores que 3 cm), tumor multicêntrico, carcinoma ductal in
situ, quando a mastectomia ou a reconstrução imediata for planejada, para
idosas ou obesas, em homens com câncer de mama e biópsia excisional
prévia.
O método é aplicável, com limites e critérios, para as cirurgias mamárias de
extensão mínima, inclusive após uma prévia cirurgia para linfonodo sentinela,
radioterapia prévia ou quimioterapia neo-adjuvante. O uso do LS nestes casos
dependerá de avaliação cirúrgica individualizada e requer um procedimento de
mapeamento inequívoco.
O guideline não recomenda a pesquisa de linfonodos sentinela para câncer de
mama com tumores grandes ou doença invasiva, localmente avançada(T3 e
T4), câncer de mama inflamatório, carcinoma ductal in situ, quando se realizar
a cirurgia de mama conservadora, gravidez, cirurgia de mama ou axilar não
oncológica e na presença de linfonodos palpáveis suspeitos.
Quando a identificação do linfonodo sentinela é positiva, o esvaziamento axilar
padrão está indicado.
Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: D
Krag et al3 avaliaram os resultados da biópsia de LS comparado com os
resultados das linfadenectomias axilares pós biopsia de LS. Foram
randomizadas, 5.611mulheres com câncer de mama invasivo, para biópsia de
LS, seguida de linfadenectomia padrão (n=2807 mulheres), grupo 1 e para
biópsia de LS somente (n=2804 mulheres), grupo 2. As mulheres do grupo 2,
seriam também submetidas a linfadenectomia padrão, caso não fosse
encontrado nenhum linfonodo ou os linfonodos fossem positivos no exame
citológico intra-operatório ou no exame histológico subseqüente. Nos
desfechos primários estariam incluídos: sobrevida, controle regional e
morbidade, ainda não relatados nessa publicação. Os desfechos secundários
foram acurácia e sucesso da técnica descritos nessa publicação.Os resultados
mostram que a técnica foi efetiva em 97,2% das pacientes (5.379 de 5.536). A
identificação dos pontos captantes na pré-incisão contribuiu também para
maior sucesso da técnica. Dos 13.171 linfonodos retirados, 1,4%(189) tinha
localização fora do nível I e II, 65,1% (8.571) estavam marcados com corante
azul e radioisótopo, 3,9% (515), foram identificados a palpação. A acurácia da
biópsia do LS foi de 97,1% com uma taxa de falso negativo de 9,8%. A
localização do tumor, o tipo de biópsia e o número de linfonodos retirados
influenciam a taxa de falso positivos.
Nível de evidência: 1
Grau de recomendação: A
van Deurzen et al4. fizeram revisão da literatura para avaliar o papel do
linfonodo sentinela em pacientes com carcinoma ductal in situ (CDIS) da
mama.
O carcinoma ductal in situ da mama é definido como uma proliferação clonal de
células epiteliais malignas das unidades ductais mamárias, sem evidência de
invasão da membrana basal.
De acordo com a literatura encontrada não está definido o papel para o
linfonodo sentinela no carcinoma ductal in situ da mama, embora haja risco
potencial de invasão linfonodal, podendo ocorrer em 1 a 2% dos casos. Os
carcinomas de alto grau, presença de massa à mamografia ou com microinvasão predispõem ao carcinoma invasivo.
A maioria dos casos de acometimento linfonodal (70%) é detectada por meio
de técnica de imunohistoquímica.
Baseados na literatura atual encontrada, concluíram que a indicação para a
utilização do linfonodo sentinela no CDIS, deverá incluir os seguintes critérios:
Presença de micro-invasão, classificação tumoral de alto grau, massas
grandes (> 1,6 cm ou 2 cm), presença de massa palpável, microcalcificações
detectadas à mamografia, pacientes submetidas à mastectomia pós-biópsia
excisional diagnóstica4.
Comentário do GATS
Revisão narrativa da literatura.
Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: D
X – Parecer do GATS
Diante das evidências detectadas na literatura avaliada, o GATS sugere os
seguintes critérios para a realização do método de linfonodo sentinela, no
câncer de mama, para estadiamento e controle de doença local:
1.Biópsia do linfonodo sentinela nos casos de carcinoma invasor estadiado
como T1-T2 (tumores até 3 cm), com axila clinicamente negativa, incluindo
doença multifocal e multicêntrica, para mulheres idosas ou obesas, em
homens com câncer de mama e biópsia excisional prévia2.
2. Biópsia de linfonodo sentinela em cirurgias mamárias de extensão
mínima, especialmente após uma prévia cirurgia para linfonodo sentinela,
radioterapia prévia ou quimioterapia neo-adjuvante. O uso do LS nestes
casos dependerá de avaliação individualizada e requer um procedimento de
mapeamento inequívoco. Se a identificação do linfonodo sentinela é
duvidosa pelos critérios estabelecidos o esvaziamento axilar padrão é
aconselhado.
3. A indicação para a utilização do linfonodo sentinela no CDIS, deverá
incluir os seguintes critérios: quando o tratamento cirúrgico de escolha for a
mastectomia total, presença de micro-invasão, classificação tumoral de alto
grau, massas grandes (> 1,6 cm ou 2 cm), presença de massa palpável,
microcalcificações detectadas à mamografia, pacientes submetidas à
mastectomia pós-biópsia excisional diagnóstica.
Nos casos de linfonodo sentinela para CDIS, a imunohistoquímica dos
linfonodos retirados deve ser realizada4.
XII – Referências Bibliográficas:
1. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimbert V et al. A
randomizide comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary
dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349(6): 546-53.
2 . Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB, Bodurka DC, Burstein
HJ, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations
for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol
2005;23(30): 7703-20.
3. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Ashikaga T, et al.
Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional
axilliary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative
breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial.
Lancet.Oncol 2007;8(10): 881-8.
4 van Deurzen CHM, Hobbelink MGG, van Hillegersberg R, van Diest PJ. Is
there an indication for sentinel node biopsy in patients with ductal carcinoma
in situ of the breast? A review. Eur J Cancer 2007;43(6): 993-1001